PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

PENGKAJIAN FISIK PADA KASUS GINEKOLOGI

No. Reg. Ibu:

Nama mahasiswa :

Tgl MRS:

Tgl Pengkajian:

I. BIODATA

A. Identitas ibu

:1. Initial

: 2. Umur

:3. Suami

:

4. Umur

:

5. Suku

:

6. Agama

:

7. Pendidikan

:

8. Pekerjaan

:

9. Lamanya menikah : 10. Alamat

:

B. Data Biologis / Fisiologis

a. Riwayat penyakit sekarang

1. Keluhan utama

: 2. Riwayat keluhan utama

:a. Mulai timbulnya

:

b. Sifat keluhan

:c. Lokasi

:d. Factor pencetus

:e. Keluhan lain yang menyertai:f. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/ fungsi tubuh:g. Usaha klien untuk mengatasinya:b. Riwayat masa lalu :

1. Penyakit yang pernah diderita

:

2. Riwayat opname (kapan/alasan)

:3. Riwayat trauma (kapan/ alasan)

:4. Riwayat operasi (kapan /alasan)

:5. Riwayat transfusi darah (kapan/ alasan) :6. Riwayat alergi (makanan/ obat/ dll)

:

7. Riwayat indikasi (obat /rokok/ lakohol) :8. Kebiasaan spesifik (makanan/ minuman) :c. Riwayat Keluarga

1. Riwayat penyakit menular :

2. Riwayat penyakit keturunan *( Lampiran genogram ) 3. Pengaruh lingkungan psikososial serumah ( genogram ) C. Riwayat Reproduksi

1. Riwayat haid

a. Menerche

:

b. Siklus haid

:c. Durasi haid

:

d. Perlangsungan haid

:

Dismenore

:

Polimenore

:

Oligimenore

:

Menometroragia

:

Amenore

: 2. Riwayat Obsetric

a. Kehamilan, persalinan dan nifas lalu

: b. Riwayat Ginekologi

: c. Riwayat Keluarga Berencana

: D. Riwayat Aktivitas Sehari hari1. Kebutuhan NutrisiKebiasaan :a. Pola makan ibu

:

b. Frekwensi makan

:

c. Kebutuhan minum/ cairan :

Karbohidrat

:

Protein

:

Lemak

:

Besi / asam folat

:

Kalsium

:

Iodine

:

Nafsu makan

:

Masalah dengan gigi:

Makanan yang disenangi:

Makanan yang dipantang:

Kebutuhan minum/ cairan.:

Perubahan lain

:

3. Kebutuhan Eliminasi

:

Kebiasaan

:

Frekwensi Bak

:

Warna / bau khas

:

Gangguan eliminasi BAB :

Warna/ konsistensi

:

Gangguan eliminasi BAK:

Setelah MRS / Operasi

Poliuri

:

Inkontinensia urin

:

Dysuria

:

Hemoroid

:

Perubahan kandung kencing :

Perubahan lain

:3. Kebutuhan Kebersihan Diri sendiri

Kebiasaan

:

Kebersihan mulut

:

Kebersihan badan

:

Kebersihan genetalia / anus :

Kebersihan kuku tangan / kaki :

Kebersihan pakaian

:

Perebahan setelah MRS / Operasi :

4. Kebutuhan istirahat / tidur

:

Kebiasaan

:

Istirahat / tidur siang

:

Istirahat / tidur malam

:

Pekerjaaan RT dilakukan

:

Setelah MRS / Operasi

:

Perubahan

:

Peranan keluarga dalam membantu ibu istirahat :

E. Pemeriksaan Fisik Umum :

1. Penampilan ibu KU:

2. Kesadaran :

3. Tinggi / Berat badan :

4. Tanda vital :

Tekanan darah :

Denyut jantung :

Temperatur :

Respirasi :

1. Kepala dan rambut

Keadaan rambut :

Kebersihan rambut :

2. Wajah / muka :

Edema wajah / muka :

Ekspresi wajah / muka :

3. Mata:

Kebersihan:

Konjungtiva :

Sklera :

4. Hidung :

Kesimetrisan :

Sekret hidung :

5. Mulut :

Mukosa bibir :

Lidah :

Karies :

6. Inspeksi telinga :

Kebersihan telinga :

Secret telinga : Keadaan telinga luar :

7. Leher :

Pembersaran kelenjar gondok :

Pembersan vena jugularis :

Pembesaran arteri karotis ;

8. Dada / perut :

Payudara : simetris

Kesimetrisan buah dada :

Bentuk buah dada :

Ukuran buah dada ;

Kesimetrisan putting :

Retraksi putting : Jantung :

Ictus cordis :

Bunyi tambahan :

Paru :

Bunyi pernafasan :

Bunyi tambahan :

Abdomen :

Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

Massa :

Nyeri tekan :

Konsistensi :

9. Panggul / vagina / serviks :

Dengan inspekulo

Keadaan dinding vagina :

Prolapsus uterus ;

Keadaan serviks ;

10. Genitalia vulva / anus

11. Pemeriksaan rectal :

Massa antara rectum dan vagina :

Lesi anata rectum dan vagina :

12. Tungkai bawah :

Tampak kesimetrisan :

Varises ;

II. Data Psikologis / Sosiologis

1. Reaksi emosional setelah diagnose penyakit diketahui :

a. Respon ibu

b. Respon suami :

c. Respon anak :d. Respon keluarga :

e. Jenis pertolongan yang diinginkan :

2. Peranan ibu dalam keluarga :

a. Pengambilan keputusan :

b. Konsultasi kesehatan :

c. Lain lain :

III. Data Spritual

1. Usaha ibu berdoa terhadap penyakitnya ::

2. Pantangan menurut keyakinan ibu selama di RS :

3. Keharusan menurut keyakinan ibu selama di RS :