pengkajian gerontik2.docx
TRANSCRIPT
Pengkajian 1
PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
I. IDENTITAS
Nama: Ny.S
Alamat: Jl. Ikan Tombro Barat no. 42
Jenis kelamin:
(1) Laki – laki
(2) Perempuan
Umur: 67 tahun
(1) Middle (antara 54-59 tahun)
(2) Elderly (60 -74 tahun)
(3) Old (antara 75-90 tahun)
(4) Very old (diatas 90 tahun)
Status:
(1) Menikah
(2) Tidak menikah
(3) Janda
(4) Duda
Agama:
(1) Islam
(2) Protentas
(3) Hindu
(4) Katolik
(5) Budha
Suku:
(1) Jawa
(2) Madura
(3) Lain – lain, sebutkan ..........................
Tingkat pendidikan:
(1) Tidak tamat SD
(2) Tamat SD
(3) SMP
(4) SMU
(5) PT
(6) Buta huruf
Lama tinggal di tempat ini:
(1) < 1 tahun
(2) 1-3 tahun
(3) > 3 tahun
Sumber pendapatan :
(1) Ada, Klien sering di suruh untuk membuat lontong oleh para masyarakat
sekitar .
(2) Tidak ada ,Jelaskan ...................................................
Keluarga yang dapat dihubungi :
(1) Ada, jelaskan cucu dari adik kandung Bu Suminah yang tinggal satu rumah
dengan beliau.
(2) Tidak, jelaskan ...........................................................
Genogram :
Keterangan :
- Ny.s Umur 65 tahun , tidak bekerja . Ny. S tidak punya anak , beliau ditinggal suami meninggal ketika masih umur 38 thun .
- Beliau punya saudara , NY.St . Ny.st mempunyai anak dan cucu . karena Ny.St dan anaknya sibuk bekerja , anaknya di titipkan dirumah Ny. S.
- Ny. S sekrang tinggal serumah dengan cucu dri Ny.ST .- Hubungan Ny.S dengan tetangga sangat baik . beliau juga rajin sholat . - Hubungan klien dengan cucu- cucunya sangat baik .
RIWAYAT KESEHATAN
Keadaan Umum : baik/cukup/buruk
Kesadaran : CM/Apatis/Somnolen
TTV : TD : 120/75 mmHg
Nadi : 63 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 36,5 oC
A. Keluhan yang dirasakan saat ini:
(1) Nyeri dada
(2) Pusing
(3) Batuk
(4) Panas
(5) Sesak
(6) Gatal
(7) Diare
(8) Nyeri sendi (Femur Dextra)
PQRST
P: klien mengatakan tidak tahu penyebabnya .
Q: pasien mengatakan nyerinya seperti ditusuk – tusuk , cenut cenut
dan sering terjadi.
R : klien mengatakan nyeri di bagian femur dextra .
S : pasien tampak biasa biasa saja .
T : klien mengatakan terjadi di pagi hari , ketika habis duduk trus
berdiri , dan ketika mau tidur
(9) Jantung berdebar
(10)Penglihata kabur
Keluhan
- Klien mengeluh malas makan .- Klien mengeluh terdapat nyeri bagian femur Dextra .- Klien mengeluh makan 1-2 kali sehari.- Pasien mengeluh nyeri ketiga pagi hari , siang dan mau tidur .
- Pasien ketika nyeri biasanya di abaikan dengan beraktifitas sehingga lupa akan rasa nyerinya .
B. Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir:
(1) Nyeri dada
(2) Pusing
(3) Batuk
(4) Panas
(5) Sesak
(6) Gatal
(7) Diare
(8) Nyeri Abdomen
(9) Jantung berdebar
(10)Penglihata kabur
(11)Lain-Lain : gastritis
C. Penyakit saat ini:
(1) Sesak nafas / PPOM
(2) Nyeri sendi / rematik
(3) Diare
(4) Penyakit kulit
(5) Jantung
(6) Mata
(7) DM
(8) Hipertensi
D. Kejadian penyakit tiga bulan terakhir:
(1) Sesak nafas / PPOM
(2) Nyeri Abdomen
(3) Diare
(4) Penyakit kulit
(5) Jantung
(6) Mata
(7) DM
(8) Hipertensi
II. STATUS FISIOLOGIS
A. Bagaimana postur tulang belakang lansia :
(1) Tegap
(2) Membungkuk
(3) Kifosis
(4) Skoliosis
(5) Lordosis
B. Tanda – tanda vital dan status gizi
Sebelum :
(1) Suhu : 36, 5 ° C
(2) TD : 115/80 mmhg
(3) Nadi : 63 x/menit
(4) Respirasi : 24 x/menit
(5) TB : 153 cm.
(6) BB : 42 kg
Sesudah :
TTV :
TD : 125 /75 mmHg
Nadi : 60 x /menit
RR: 29x /menit
Suhu : 36 o C
TB : 153cm
BB : 41 kg
PENGKAJIAN HEAD TO TOE
1. Kepala
a. Kebersihan : kotor / bersih
b. Kerontokan rambut : ya / tidak
c. Keluhan : ya / tidak
d. Jika ya, jelaskan : ...............
2. Mata
a. Konjungtiva : anemis / tidak
b. Sklera : ikterik / tidak
c. Strabismus : ya / tidak
d. Penglihatan : Kabur sebelah kanan / tidak
e. Peradangan : Ya / tidak
f. Riwayat katarak : ya / tidak
g. Keluhan : ya / tidak
h. Jika ya, Jelaskan : pada lansia mempunyai keluhan kabur karena lansia
masih mempunyai riwayat katarak dan buta huruf .
i. Penggunaan kacamata : ya / tidak
3. Hidung
a. Bentuk : simetris / tidak
b. Peradangan : ya / tidak
c. Penciuman : terganggu / tidak
d. Perbafasan cuping hidung: (-)
e. Jika ya, jelaskan : ...............
4. Mulut dan tenggorokan
a. Kebersihan : baik / tidak
b. Mukosa : kering / lembab
c. Peradangan/stomatitis : ya / tidak
d. Gigi geligi : karies / tidak, ompong / tidak
e. Radang gusi : ya / tidak
f. Kesulitan mengunyah : ya / tidak
g. Kesulitan menelan : ya / tidak
Keluhan lansia mengalami kesulitan menguyah apabila makan makanan yang keras.
5. Telinga
a. Kebersihan : bersih / tidak
b. Peradangan : ya / tidak
c. Pendengaran : terganggu / tidak
d. Jika terganggu, jelaskan: ...........
e. Keluhan lain : ya / tidak
f. Jika ya, jelaskan : ...............
6. Leher
a. Pembesaran kelenjar thyroid : ya / tidak
b. JVD : ya / tidak
c. Kaku kuduk : ya / tidak
Keluhan…………………….
7. Dada
a. Bentuk dada : normal chest / barrel chest /pigeon chest /
lainnya ......
b. Retraksi : ya / tidak, daerah
c. Wheezing : +/- +/-
d. Ronchi : +/- +/-
e. Suara jantung tambahan: ada / tidak
f. Ictus cordis : ICS
Keluhan.................................
8. Abdomen
a. Bentuk : distend / flat / lainnya ...
b. Nyeri tekan : ya / tidak
c. Hypersonan/sonan : ya / tidak
d. Supel : ya / tidak
e. Bising usus : ada / tidak,
BU : 19x /menit
f. Massa : ya / tidak, regio ..........
9. Genetalia
a. Kebersihan : baik / tidak
b. Haemoroid : ya / tidak
c. Hernia : ya / tidak
Keluhan.......................
10. Ekstremitas
a. Kekuatan otot : (skala 1-5)
b. Kekuatan otot
0 : Lumpuh
1 : Ada kontraksi
2 : Melawan grafitasi dengan sokongan
3 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
Hasil 5, kekuatan otot penuh
c. Postur tubuh : skoliosis / lordosis / tegap (normal)
d. Rentang gerak : maksimal / terbatas
e. Deformitas : ya / tidak,
Keluhan…………………….
f. Tremor : ya / tidak
g. Edema kaki : ya / tidak
: pitting edema / tidak
Edema tipe………………………..
h. Penggunaan alat bantu : ya / tidak, jenis: ................
i. Refleks
Area Kanan Kiri
Biceps + +
Triceps + +
Knee + +
Achiles + +
Keterangan :
Refleks + : normal
Refleks - : menurun / meningkat
11. Integumen
a. Kebersihan : baik / tidak
b. Warna : pucat / tidak
c. Kelembaban : kering / lembab
d. Gangguan pada kulit : ya / tidak , jelaskan .......................................
Pengkajian II
A. PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN (Sullivan)
No Tes koordinasi Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal 4
2 Berdiri dengan postur normal, menutup mata 4
3 Berdiri dengan kaki rapat 4
4 Berdiri dengan satu kaki 4
5 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral 4
6 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 4
7 Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki didepan jari
kaki yang lain
3
8 Berjalan sepanjang garis lurus 4
9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 4
10 Berjalan menyamping 4
11 Berjalan mundur 4
12 Berjalan mengikuti lingkaran 4
13 Berjalan pada tumit 3
14 Berjalan dengan ujung kaki 4
Jumlah 54
Keterangan
4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3: mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktifitas
Nilai
42-56 : mampu melakukan aktifitas
28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan
14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal
14 : tidak mampu melakukan
Kesimpulan: Total hasil pengkajian sulivan berjumlah total 54, jadi klien mampu
melakukan aktifitas
B. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Hubungan dengan orang lain dalam di rumah:
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama
2. Hubungan dengan orang lain di luar rumah:
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama
3. Kebiasaan lansia berinteraksi ke keluarganya:
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah
4. Stabilitas emosi:
(1) Labil
(2) Stabil
(3) Iritabel
(4) Datar
Jelaskan : pada saat pengkajian selalu menjawab pertanyaan sesuai apa yang di tanyakan
Motivasi penghuni panti:
(1) Kemampuan sendiri
(2) Terpaksa
5. Frekuwensi kunjungan keluarga:
(1) 1 kali/bulan
(2) 2 kali/bulan
(3) Tidak pernah
6. Tingkat kerusakan intelektual
a. SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner)
Benar Salah Nomo
r
Pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini? (klien ingat saat tanggal
membayar listrik jadi ditambahkan tanggalnya )
2
3
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini?
4
5
Dimana alamat anda?
Nomer rumah anda?
6
7
Kapan anda lahir?
Siapa presiden indonesia?
8
9
Siapa presiden indonesia sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun ( klien diberi
pertanyaan tentang membeli tempe berapa potong dan
dimakan sisa berapa potong )
Jumlah 8
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini:
Interpretasi:
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan: total hasil pengkajian SPSMQ pada klien berjumlah total 8, jadi klien
mempunyai fungsi intelektual utuh
b. MMSE (Mini Mental Status Exam)
No . Aspek
kognitif
Nilai
maksimal
Nilai
klien
Kriteria
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
Tahun : 2013
Musim : hujan
Tanggal : 21
Hari : selasa
Bulan : mei
2. Orientasi 5 4 Dimana sekarang kita berada?
Negara : Jawa
Propinsi : tidak tahu
Kabupaten/Kota : Malang
Rumah : ikan tombro barat
RT/RW : 03/ 04
3. Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama objek (kursi, meja,
kertas) kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab
a. Magic com
b. Dandang
c. Televisi
4. Perhatian dan
kalkulasi
5 2 Meminta klien berhitung mulai dari 100,
kemudian dikurangi 7 sampai 5 tingkat
a. 93
b. 86
c. 79
d. 72
e. 65
5. Mengingat 3 3 Meminta klien untuk menyebutkan objek
pada poin ke 2 (tiap poin nilai 1):
a. Magic com
b. Dandang
c. Televisi
6. Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjuk benda tersebut)
Meminta klien untuk mengulangi kata
berikut: “tak ada, dan, jika, atau, tetapi”.
Klien menjawab -, dan, atau, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah.
Ambil ballpoint di tangan anda, ambil
kertas, menulis saya mau tidur
1. Ambil kertas
2. Lipat dua
3. Taruh di lantai/di meja
Perintahkan klien untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
“tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis
kalimat dan menyalin gambar
Total 30 26
Interpretasi hasil :
24-30 : Tidak ada gangguan kognitif
17-23 : Probable gangguan koqnitif
0-16 : Definitif gangguan koqnitif
Kesimpulan : Jumlah hasil pengkajian MMSE berjumlah total 26, jadi klien
mempunyai kemampuan koginitif yang masih normal atau tidak ada gangguan kognitif
c. Inventaris Depresi Beck (IDB)
Skore U r a i a n
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih /tidak bahagia dimana saya takdapat menghadapinya.
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan. Menghadapinya .
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai sebagai orang tua.(suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas.
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah.
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri.
2 Saya muak dengan diri saya sendiri.
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
1 Saya berusaha mengambil keputusan.
0 Saya membuat keputusan yang baik.
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
2 Saya merasa bahwa aada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan
saya dan ini membuat saya tak menarik.
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik.
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada
sebelumnya.menerima perubahan diri .
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya.
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali.
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Penilaian
0 – 4 : Depresi tidak ada atau minimal.
5 – 7 : Depresi ringan.
8 – 15 : Depresi sedang.
>16 : Depresi berat.
Kesimpulan: Jumlah hasil pengkajian IDB berjumlah total 2, jadi klien mempunyai
depresi minimal atau tidak ada
8. Apgar Keluarga
1. Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya untuk membantu pada
waktu sesuatu menyusahkan saya. (adaptasi) 2
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya membicarakan sesuatu dan
mengungkapkan masalah dengan saya. (hubungan) 0
3. Saya puas bahwa keluarga (teman) saya menerima dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktifitas. (pertumbuhan) 1
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi saya, seperti marah, sedih, atau mencintai. (afek) 2
5. Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-sama.
1
Penilaian:
a. Pernyataan yang dijawab:
Poin 2 : selalu
Poin 1 : kadang-kadang
Poin 0 : hampir tidak pernah
b. Nilai
< 3 : disfungsi keluarga sangat tinggi
4-6 : disfungsi keluarga sedang
Kesimpulan Jumlah hasil pengkajian Apgar keluarga berjumlah total 6, jadi
klien mengalami disfungsi keluarga sedang
9. Pengkajian ADL
Nutrisi Cairan : tidak sering, 8 – 10 gelas / hari + teh tiap pagi hari
Makanan : 1- 2 x / hari makanan setengah piring , makan dengn tahu
dan tempe kadang juga telor dan ikan laut.
Eliminasi BAB : 1 – 2 kali / hari , tekstur , padat , dan sedikit .
BAK : 2- 3 kali sehari , warna kuning , jumlah tidak tau .
Kebutuhan Tidur 6- 7 jam per hari
Aktifitas score
Makan
0 Bantuan penuh 0 5 10
5 Bantuan untuk memotong, mengoles mentega,
modifikasi diet
10 independent
Mandi
0 Membutuhkan bantuan 0 5
5 Independent (menggunakan shower)
Berdandan
0 Perlu bantuan 0 5
5 Independent berbedak/menyisir/gosok gigi/mencukur
Memasang baju
0 Dengan banatuan 0 5 10
5 Dengan bantuan 50%
10 Independent (mengancing baju, resleting)
Buang hajat (BAB)
0 Incontinensia Alvy (menggunakan barium enema) 0 5 10
5 Kadang tidak tertahan
10 Dapat mengontrol
Buang Air Kecil
0 Menggunakan kateter 0 5 10
5 Kadang mengompol
10 Bisa mengontrol
Ke toilet
0 Butuh bantuan penuh 0 5 10
5 Butuh bantuan 50%
10 Independent (menghidupkan, dressing, wiping)
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur
0 Bantuan penuh 0 5 10 15
5 Saat berpindah membutuhkan 2 orang untuk
membantu
10 Bantuan miniminal 1 orang
15 Independent
Berjalan di jalan yang datar
0 Immobilisasi 0 5 10 15
5 Selalu menggunakan kursi roda
10 Berjalan dengan bantuan 1 orang
15 Independent (but may use any aid; for example, stick)
> 50 yards
Berjalan di tangga
0 Bantuan penuh 0 5 10
5 Dengan bantuan (verbal, physical, carring aid)
10 independent
Total (0-100) 100
Pengkajian Fungsional Berdasarkan Barthel Indeks
Penilaian
0-20 :
ketergantungan
penuh
21-61 :
ketergantungan
berat/sangat
tergantung
62-90 : ketergantungan moderat
91-99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri
Kesimpulan: total pengkajian ADL dan bathel indeks berjumlah total 100 di mana
pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari dengan mandiri.
No Kriteria Dengan
bantuan
Mandiri
1 Makan 5 10
2 Aktivitas Toilet 5 10
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat
tidur dan sebaliknya , termasuk duduk
di tempat tidur
5-10 15
4 Kebersihan diri mencuci muka
menyisir rambut menggosok gigi0 5
5 Mandi 0 5
6 Berjalan dipermukaan datar 10 15
7 Naik turun tangga 5 10
8 Berpakaian 5 10
9 Mengontrol defekasi 5 10
10 Mengontrol berkemih 5 10
Total 100
GERONTIK 2
KUNJUNGAN KELUARGA
OLEH :
KELOMPOK 1
RIO HARDIATMA (09060018)
HERU TRI WAHYUDI (09060005)
SAFIRA S. MARASABESSY (09060045)
WULAN SUCIATININGSIH (07060003)
ARIF LAMANIA (09060055)
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
S1 – KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG