ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. “AA” DENGAN Ca MAMAE

DI RUANG ANGSOKA 2 RSUP SANGLAH

TANGGAL 9-11 SEPTEMBER 2015

Pengkajian dilakukan pada hari Rabu, 9 September 2015 pukul 09.00

WITA di Ruang Angsoka 2 RSUP Sanglah. Data diperoleh melalui sumber data

pasien, keluarga pasien, dan catatan medik pasien dengan No. RM 14043352 yang

dilakukan dengan metode wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik.

I. Identitas Diri Klien

Nama : Ny. AA

Tempat/Tanggal Lahir: Tabanan, 02 Mei 1969

Umur : 46 tahun

Agama : Hindu

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Lama Bekerja : -

Status Perkawinan : Kawin

Suku : Bali

Alamat : Banjar Tinungan Baturiti, Tabanan

Tanggal Masuk RS : 08 September 2015

Sumber Informasi : Pasien dan keluarga pasien.

Penanggung Jawab : Suami Pasien

Nama Penanggung : Tn. WS

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

Alamat : Banjar Tinungan Baturiti, Tabanan

Alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat

alergi baik terhadap makanan, obat, maupun lingkungan.

Keluhan Utama : pada saat pengkajian pasien mengatakan

merasakan nyeri pada seluruh tubuhnya seperti kesemutan. Pasien

mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri yang dirasakannya.

Riwayat Penyakit : pasien mengatakan merasakan sakit pada

payudaranya semenjak 3 tahun yang lalu tetapi pasien baru

memeriksakannya sejak satu setengah tahun yang lalu. Pasien mengatakan

pertama kali berobat ke Rumah Sakit Tabanan tetapi dokter mengatakan

tidak menemukan penyebeb sakit yang dirasakannya, kemudian pasien

pindah berobat ke Rumah Sakit Wangaya tetapi hasil dari pemeriksaan

pun sama. Kemudian pasien berobat ke RSUP Sanglah selama 3 bulan

baru diketahui hasilnya pasien dikatakan menderita penyakit kanker

payudara/mamae.

1. Kebiasaan : Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan

minum kopi, merokok, maupun mengonsumsi obat-obatan dan

alkohol. Pasien hanya minum kopi sesekali saja jika sangat ingin.

2. Obat – obatan :

a. Tamoxifen 20 mg : @ 24 jam/ rute I O

b. Paracetamol 750 mg : @ 8 jam / rute I O

c. Codein 20 mg : @ 8 jam / rute I O

d. Zometa 4 mg dalam NaCl 0,9 % 100 cc habis dalam 1 jam

3. Pola Nutrisi :

Frekuensi/porsi makan : pasien mengatakan dapat menghabiskan

makanan satu porsi. Pasien mengatakan biasa makan 3 kali sehari.

Sebelum dan sesudah masuk rumah sakit pasien mengatakan tidak ada

perubahan porsi makan. untuk minum, pasien mengatakan biasa

minum seperti biasa sebanyak 1000 ml air putih. Jenis Makanan yang

disajikan dari rumah sakit saat ini adalah makanan yang berupa nasi

lembek. Pasien tidak memiliki makanan khusus yang disukainya

ataupun makanan yang tidak disukainya. Pasien juga mengatakan tidak

mempunyai makanan pantangan yang tidak boleh dimakan.

Nafsu makan : Pasien mengatakan nafsu makannya baik dapat

menghabiskan makanan satu porsi yang disediakan dari rumah sakit.

Perubahan BB 3 bulan terakhir : Pasien mengatakan berat badannya

selama 3 bulan terakhir ini tidak mengalami penurunun.

4. Pola Eliminasi :

a. Buang air besar :

Pasien mengatakan BAB nya tidak mengalami gangguan. Pasien

biasanya BAB sebanyak 1 – 2 kali sehari dengan konsistensi

lembek berwarna kuning kecoklatan.

b. Buang air kecil :

Pasien terpasang kateter karena pasien mengatakan saat pertama

kali kemoterapi pasien tidak bisa berjalan karena kedua kakinya

lemas maka dari itu pasien menggunakan kateter untuk BAK.

Pasien mengatakan jika pasien di rumah juga menggunakan kateter

untuk BAK dan di ganti selama 2 minggu sekali.

5. Pola Tidur dan Istirahat :

Pasien mengatakan sulit untuk tidur karena nyeri yang dirasakannya

dengan skala 3(0-10). Pasien hanya tertidur selama 5-6 jam perhari.

Biasanya pasien mengatakan tertidur selama 7-8 jam perhari.

Terkadang pasien terbangun tengah malam baru tertidur satu jam

pasien terbangun dan kembali tidur. Jika tidur siang biasanya pasien

bisa tertidur selama 2 jam tetapi saat ini pasien hanya tertidur selama

30 menit terkadang hingga satu jam.

6. Pola Aktivitas dan latihan :

a. Kegiatan dalam pekerjaan :

Pasien mengatakan sebelum sakit pasien adalah seorang ibu rumah

tangga. Tidak ada pekerjaan khusus yang di lakukan oleh pasien.

Pasien hanya melakukan pekerjaan rumah sehari-hari saja seperti

membersihkan rumah dan membantu anaknya.

b. Olah raga :

Pasien mengatakan tidak pernah melakukan aktivitas berolahraga.

Pasien hanya melakukan aktivitas yang dianggapnya olahraga yaitu

melakukan perkerjaan rumah yang sering dilakukannya.

c. Kegiatan di waktu luang :

Pasien mengatakan hal lain yang biasa dilakukan pada waktu

luangnya adalah mejejahitan seperti membuat ceper, nanding

canang, dan membantu pekerjaan rumah.

d. Kesulitan/keluhan dalam hal :

Pasien mengatakan kesulitan yang dialami saat ini adalah sulit

berjalan karena kakinya terasa lemas dan terpasang kateter tetapi

pasien mengatakan kakinya masih dapat digerakan.

7. Pola Kerja :

Pasien mengatakan jenis pekerjaan yang dilakukannya sehari-hari

sebelum MRS hanyalah melakukan pekerjaan rumah tangga biasa

seperti membersihkan rumah dan mengurus anak dan suaminya.

Disamping itu pasien juga sering mejejahitan seperti membuat ceper

dan nanding canang.

II. Riwayat KeluargaGenogram :

Keterangan:

: Wanita : Pasien

: Laki-laki : Meninggal

Pasien mengatakan sebelumnya saudara pasien tidak pernah menderita penyakit

yang sama seperti yang diderita pasien saat ini.

III. Riwayat Lingkungan

Kebersihan Lingkungan :

Pasien mengatakan lingkungan tempat tinggalnya dalam keadaan cukup

bersih. Tidak ada bahaya yang serius dilingkungan tempat tinggalnya, serta

tidak terdapat polusi yang membahayakan atau mengancam kesehatan.

IV. Aspek Psikososial :

1. Pola pikir dan persepsi

a. Alat bantu yang digunakan:

Pasien saat ini mengguanakan alat bantu kateter untuk membantu BAK

pasien karena pasien mengatakan kakinya masih terasa lemas tetapi

dapat digerakkan.

b. Kesulitan yang dialami :

Pasien mengatakan saat ini kesulitan yang dialaminya adalah pasien

mengatakan sulit untuk BAK ke kamar mandi kerena kakinya lemas.

2. Persepsi diri

Hal yang dipikirkan saat ini : Pasien mengatakan bahwa saat ini pasien

sedang memikirkan agar penyakitnya bisa lekas sembuh dan tidak

menderita penyakit kanker lagi.

Harapan setelah menjalani perawatan : Pasien mengatakan bahwa pasien

sangat berharap setelah menjalani perawatan di Ruang Angsoka 2 RSUP

Sanglah pasien dapat segera sembuh dan dinyatakan terbebas dari kanker

payudara.

3. Suasana hati

Pasien mengatakan suasana hati yang dirasakannya saat ini adalah pasien

merasa gelisah dan tidak nyaman karena nyeri yang dirasakannya.

4. Hubungan komunikasi :

a. Bicara

Pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan keluarga dengan baik

dan jelas. Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari dengan keluarga

adalah bahasa indonesia dan bahasa bali, sedangkan komunikasi

dengan teman serta keluarga menggunakan bahasa bali.

b. Tempat tinggal

Pasien mengatakan tinggal bersama keluarganya yaitu bersama suami,

anak, dan menantunya di Banjar Tinungan Baturiti, Tabanan. Pasien

juga mengatakan kondisi tempat tinggalnya saat ini cukup bersih dan

nyaman.

c. Kehidupan keluarga

Adat istiadat yang dianut

Pasien mengatakan adat istiadat yang dianutnya adalah adat istiadat

kekeluargaan dan musyawarah, dimana pasien dan keluarganya

selalu saling bertukar pikiran dan memecahkan masalah dengan

cara bermusyawarah bersama.

Pembuatan keputusan dalam keluarga

Pasien mengatakan di dalam keluarganya semua anggota keluarga

berperan dalam pembuatan keputusan. Sebelum pembuatan

keputusan diambil, terlebih dahulu keluarga membicakan masalah

yang ada kemudian membuat keputusan dengan cara musyawarah

mufakat.

Pola komunikasi

Pasien mengatakan pola komunikasi yang dianut dalam keluarga

pasien adalah komunikasi terbuka dimana jika terdapat anggota

keluarga yang memiliki masalah atau kesulitan akan langsung

dibicarakan bersama keluarga.

Keuangan

Pasien mengatakan kondisi keuangan dalam keluarga cukup

memadai.

d. Kesulitan dalam keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki kesulitan dalam berhubungan

dangan keluarga ataupun orang lain.

5. Kebiasaan seksual

a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :

Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan hubungan seksual. Pasien

saat ini tidak lagi berhubungan seksual bersama suaminya karena

penyakit yang dideritanya.

b. Pemahaman terhadap fungsi seksual

Pasien mengatakan memahami terhadap fungsi seksualnya.

6. Pertahanan koping

a. Pengambilan keputusan

Pasien mengatakan jika mengambil keputusan yang dapat dilakukan

sendiri maka pasien dapat mengambil keputusan sendiri tanpa bantuan

orang lain. Tetapi jika pasien sedang menghadapi masalah yang

membuatnya tidak bisa mengambil keputusan sendiri, maka pasien

meminta pertimbangan dari suami dan keluarga besarnya dalam

pengambilan keputusan.

b. Yang disukai tentang diri sendiri

Pasien mengatakan tidak ada yang disukainya dari dirinya sendiri.

c. Yang ingin dirubah dari kehidupan

Pasien mengatakan tidak ada hal yang ingin dirubah dalam

kehidupannya. Pasien hanya berharap dapat merubah penyakitnya agar

bisa sembuh kembali.

d. Yang dilakukan jika sedang stress

Pasien mengatakan jika sedang stress, hal yang sering dilakukan

adalah bertukar pikiran dengan suami dan anaknya.

7. System nilai kepercayaan

a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan

Pasien mengatakan yang menjadi sumber kekuatannya selama ini

adalah suami dan kedua anaknya.

b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda

Pasien mengatakan bahwa pasien menganut Kepercayaan, Tuhan, dan

Agama adalah hal yang sangat penting di dalam kehidupan.

c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan

frekuensi) sebutkan :

Pasien mengatakan selalu melakukan persembahyangan setiap sore

bersama keluarganya di merajan rumahnya. Pada saat hari raya besar

seperti Galungan, Kuningan, dan yang lainnya pasien biasanya pergi

bersembahyang ke Pura bersama keluarganya.

d. Kegiatan Agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di

rumah sakit, sebutkan :

Berdoa dalam hati meminta kepada Tuhan agar bisa cepat sembuh dan

segera pulang.

V. Pengkajian Fisik

A. Vital sign

Tekanan darah : 110/700 mmHg

Suhu : 36℃

Nadi : 80x/menit

Pernafasan : 20x/menit

B. Kesadaran : Compos Mentis GCS :

Eye : 4

Verbal : 5

Motorik : 6

C. Keadaan umum :

Sakit/nyeri : Pasien mengatakan saat ini pasien merasakan nyeri

pada seluruh tubuhnya seperti kesemutan. Nyeri yang dirasakan

pasien hilang timbul dan akan lebih terasa nyeri jika di gerakkan.

Skala nyeri yang dirasakan pasien adalah 3 (0-10).

Status gizi : IMT = BB

(TB)2dalammeter

BB : 45 kg TB : 155 cm

IMT = 45

(155)2m = 18,73

Maka pasien termasuk dalam katerogi status gizi normal

Sikap : Pasien tampak gelisah dan memiring-miringkan

tubuhnya untuk meringankan nyeri yang dirasakannya.

Personal hygiene : Keadaan pasien tampak bersih

Orientasi waktu/tempat/orang : Baik

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala

Bentuk : Mesochepale

Lesi/luka : (-)

2. Rambut

Warna : Hitam

Kelainan : (-)

3. Mata

Penglihatan : Normal

Sclera : Ikterik (-)

Konjungtiva : Pucat

Pupil : Isokor

Kelaianan : (-)

4. Hidung

Penghidu : Normal

Secret/darah/polip : Tidak ada

Tarikan caping hidung : Tidak ada

5. Telinga

Pendengaran : Normal

Skret / cairan/darah : Tidak ada

6. Mulut dan Gigi

Mukosa bibir pasien tampak pucat dan kering, mulut dan gigi pasien

tampak bersih. Tidak terdapat stomatitis pada mulut, gusi, dan lidah

pasien.

7. Leher

Pada leher pasien tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan

kelenjar tyroid. Tidak terdapat lesi di leher pasien.

8. Thorax

Jantung : 1. Nadi : 80x/menit

: 2. Kekuatan : kuat

: 3. Irama : teratur

Paru : 1. Frekuensi nafas : teratur

: 2. Kwalitas : normal

: 3. Suara nafas : vesikuler

: 4. Batuk : ada (-)

: 5. Sumbatan jalan nafas : (-)

Retraksi dada : tidak ada

9. Abdomen

Pada daerah abdomen pasien tidak merasakan nyeri tekan. Perut pasien

juga tidak kembung dan asites (-). Peristaltic usus pasien dalam batas

normal yaitu 10x/menit.

10. Genetalia

Pimosis : tidak ada

Alat bantu : menggunakan kateter

Kelainan : tidak ada

11. Kulit

Turgor kulit pasien tampak kering dan kurang elastis. Warna kulit

pasien coklat sawo matang.

12. Ekstrimitas

Kekuatan otot : 555 555

444 444

R O M : Terbatas

Hemiplegi/parase : Tidak

Akral : Hangat

C R T : < 3 detik

Edema : tidak ada

VI. Data Penunjang

a. Pemeriksaan penunjang : Laboratorium Patologi Klinik pada tanggal 8

September 2015.

Parameter Hasil Nilai Normal

WBC = 5,96 [10^3/uL] 4,1-11,0

NEU = 3,66 [10^3/uL] 2,50-7,50

LYM = 1,49 [10^3/uL] 1,00-4,00

MONO = 0.473 [10^3/uL] 2,0-11,5

EOS = 0.25 [10^3/uL] 0,00-5,0

BASO = 0,87 [10^3/uL] 0,00-1,5

RBC = 3.01 [10^6/uL] 4,0-5,2

HGB = 8.58 [g/dL] 13,5-17,5

HCT = 25.5 [%] 41,0-53,0

MCV = 84.8 [fL] 80,0-100

MCH = 28.5 [pg] 26,0-34,0

MCHC = 33,6 [g/dL] 31,0-36,0

RDW = 11.3 [%] 11,5-14,5

PLT = 224 [10^3/uL] 140-440

MPV = 5.11 [fL] 6,80-10,0

b.

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

KIMIA KLINIK

SGOT 22,6 U/L 11-27

SGPT 10,5 U/L 11,0-34,0 Rendah

Albumin 3,39 g/Dl 3,40-4,80 Rendah

BUN 16 mg/dL 8,00-23,00

Creatinin 0,71 mg/dL 0,50-0,90

Uric acid 3 mg/dL 2,00-5,70

Natrium (Na) 141 mmol/L 136-145

Kalium (K) 3,8 mmol/L 3,50-5,10

A. ANALISA DATA

No. Data focus Analisis Masalah

1. Data Subjektif :

- Pasien mengatakan saat

ini pasien merasakan

nyeri pada seluruh

tubuhnya seperti

kesemutan. Nyeri yang

dirasakan pasien hilang

timbul dan akan lebih

terasa nyeri jika di

gerakkan.

- Pasien mengatakan skala

nyeri yang dirasakan

adalah 3 (0-10)

Data Objektif :

- Pasien tampak gelisah

menahan sakit.

- Pasien tampak

memiring-miringkan

Faktor predisposisi dan risiko

tinggi. Hiperplasia pada sel mamae

Mendesak sel saraf

Interupsi sel saraf

Nyeri

Nyeri Akut

tubuhnya dan untuk

meredakan sakit yang

dirasakannya.

- Tekanan darah : 110/70

mmHg

- Suhu : 36℃

- Nadi : 80x/menit

- Pernafasan : 20x/menit

2. Data Subjektif :

- Pasien mengatakan sulit

untuk tidur karena nyeri

yang dirasakannya

dengan skala 3(0-10).

- Pasien hanya tertidur

selama 5-6 jam perhari.

- Pasien mengatakan

terbangun tengah malam

baru tertidur satu jam

pasien terbangun dan

kembali tidur.

- Pasien mengatakan jika

tidur siang biasanya

pasien bisa tertidur

selama 2 jam tetapi saat

ini pasien hanya tertidur

selama 30 menit

terkadang hingga satu

jam.

Data Objektif :

- Pasien tampak lemas.

- Wajah pasien tampak

pucat.

Faktor predisposisi dan risiko

tinggi. Hiperplasia pada sel

mamae

Mendesak sel saraf

Interupsi sel saraf

Nyeri

Gangguan pola tidur

Gangguan Pola

Tidur

- Kantong mata pasien

berwarna hitam.

- Tekanan darah : 110/70

mmHg

- Suhu : 36℃

- Nadi : 80x/menit

- Pernafasan : 20x/menit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH1. Nyeri akut berhubungan dengan agen biologis ditandai dengan Pasien

mengatakan saat ini pasien merasakan nyeri pada seluruh tubuhnya seperti

kesemutan. Nyeri yang dirasakan pasien hilang timbul dan akan lebih

terasa nyeri jika di gerakkan. Pasien mengatakan skala nyeri yang

dirasakan adalah 3 (0-10). Pasien tampak gelisah menahan sakit. Pasien

tampak memiring-miringkan tubuhnya dan untuk meredakan sakit yang

dirasakannya. Tekanan darah : 110/70 mmHg, Suhu : 36℃, Nadi :

80x/menit, Pernafasan : 20x/menit

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ditandai dengan Pasien

mengatakan sulit untuk tidur karena nyeri yang dirasakannya dengan skala

3(0-10). Pasien hanya tertidur selama 5-6 jam perhari. Pasien mengatakan

terbangun tengah malam baru tertidur satu jam pasien terbangun dan

kembali tidur. Pasien mengatakan jika tidur siang biasanya pasien bisa

tertidur selama 2 jam tetapi saat ini pasien hanya tertidur selama 30 menit

terkadang hingga satu jam. Pasien tampak lemas. Wajah pasien tampak

pucat. Kantong mata pasien berwarna hitam. Tekanan darah : 110/70

mmHg, Suhu : 36℃, Nadi : 80x/menit, Pernafasan : 20x/menit

Mengetahaui,

Nama Pembimbing / CI, Nama Mahasiswa,

L. Putu Vidia Darmayanthi D

NIP. NIM. P07120213033

Nama Pembimbing / CT,

Ns. Drs. I Made Oka Bagiarta, S. Kep.

NIP. 195201261978031003