pengkajian

Irwan,GenenralAssessment.Doc

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STATUS EPILEPTIKUS DI RUANG HND ANAK RS Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Nama Mahasiswa NIM

: Dini Prastyo.W : 0710723009

Tempat Praktik Tgl Praktik

: Ruang HND Anak : 20-22 Februari 2012

I. PENGKAJIAN A. Identitas Klien Nama Usia Jenis Kelamin Alamat No. RM Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Sumber Informasi : An. Safa Wijiutami : 2 tahun 3bulan : perempuan : Kepanjen :1205220 : 19-2-2012 : 20-2-2012 : ibu klien dan status klien Ayah : Imam Ibu : Shanti

Keluarga yang bisa dihubungi :

B. Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan saat MRS : Pasien datang ke UGD pukul 04.00 WIB dengan keluhan kejang 30 menit sebelum MRS 2. Keluhan saat Pengkajian : anak sempat menggigil kemudian diberi lampu dan suhu terakhir 37C 3. Riwayat Penyakit Sekarang : Anak kejang pertama saat usia 1 tahun kemudian diperiksaan ke dokter spesialis anak mendapat terapi depakene, Saat usia 2 tahun masih kejang dan rawat inap di RS


Bangil selama 6 hari . Karena tidak ada perkembangan kesehatan pasien dirujuk ke RSSA atas advice dr. Masdar, Sp.A Anak mempunyai riwayat mengalami perlambatan tumbuh kembang sejak usia 4 bulan anak belum bisa mengangkat kepala. Catatan : Saat pengkajian tanggal februari 2012 anak mengalami demam naik turun dan mendapatkan terapi antipiretik dan antibiotik dan masalah teratasi dengan suhu terakhir 37oC 4. Diagnosa Medis : Status Epileptikus pada tanggal 19 Februari 2012 C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU 1. 2. Penyakit yang pernah dialami Kejang sejak satu tahun lalu Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk Kecelakaan Lahir/Persalinan, Bila pernah: Jenis dan Waktu, siapa Penolong kelahirannya.) : Ibu klien mengatakan pasien yaitu an. S lahir normal dan cukup bulan dengan dibantu bidan desa dan tidak penah mengalami kecelakaan atau trauma saat kehamilan sampai melahirkan. Tetapi sebelumnya ibu mengami keguguran usia kehamilan 5 bulan. 3. 4. 5. Operasi (Jenis dan Waktu) : pasien tidak pernah menjalani operasi apapun sebelumnya Penyakit kronis/akut : - kejang Terakhir kali MRS : ( MRS yang ke 2 setelah dirawat d rumah sakit bang il 6 hari yg lalu tanggal 12 februari 2012) 6. Imunisasi : (DPT, BCG, Polio, campak, hepatitis) Hepatitis + polio + BCG+ campak +DPT D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1. Penyakit yang pernah diderita keluarga :


-

Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan

klien dan tidak ada yang mengalami penyakit kronis maupun degenerative (DM, TBC, Hipertensi) 2. 3. 4. Lingkungan rumah dan komunitas : Rumah klien dekat jalan raya Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Keluarga mengandalkan pengobatan alternatif Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : Orang tua pasien mengekspresikan keluhan mengenai kodisi kesehatan klien terutama ketika kejangnya kambuh sampai dibawa ke pengobatan alternatif E. POLA NUTRISI-METABOLIK Item Jenis diet/makanan/ Komposisi menu di Rumah 1. Susu formula 2. Nasi 3. Sayur 4. Lauk pauk yang lain Frekuensi/pola Porsi/jumlah Pantangan Nafsu makan Peningkatan/Penurunan BB 6 bulan terakhir Sukar menelan 3 kali sehari 1 porsi lahap Terpasang NGT Terdapat kenaikkna bb sejak sakit 1,8 kg Deskripsi di Rumah Sakit 1. Air sedikit-sedikit (puasa)

F. POLA ELIMINASI Item BAB Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau Kesulitan Upaya mengatasi Deskripsi di Rumah 1 kali sehari Lunak kuning Tidak ada kesulitan di Rumah Sakit Belum BAB -


BAK Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau Kesulitan Upaya mengatasi

5 sampai 7 kali perhari, tipa kali BAK kira-kira 20cc Cair Kuning jernih -

DC (+) PU 400cc/10 jam Cair Kuning Terpasang kateter

G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

BB saat ini TB BB sebelum sakit Bb lahir LLA

9,8 kg 82 cm -8kg 2500 gr : 14,5 cm

Pengkajian Perkembangan Tahap otonomi versus rasa malu dan ragu (1-3 tahun) - Anak belum bisa mandiri dalam tugas tukem seperti dalam motorik kasar,halus : berjinjit , memanjat, berbicara dll.

H. GENOGRAM

Keterangan: Perempuan Perempuan meninggal Laki-laki

Klien Garis tinggal serumah


H.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaaan Umum Kesadaran GCS Nadi Suhu RR

: lemah : somnolen : 255 : 98 x/menit : 37 oC : 28 x/menit

1. Kepala.: Bentuk microchepal, rambut bersih, persebaran rata, berwarna hitam, tidak rontok, tidak terdapat lesi, ubun-ubun menutup normal. 2. Mata : Simetris, ikterus (-), Anemis (-), edema palpebra (-) 3. Hidung Bentuk normal, simetris tidak ada lesi, warna sama dengan wajah, tidak ada pengeluaran sekret, terpasang NGT, menggunakan nasal canule tetapi oksigen sudah dimatikan 4. Mulut dan Tenggorokan Mukosa bibir kering, lesi (-), lidah kotor berwarna putih 5. Telinga Simetris, tidak terdapat lesi, tidak ada pengeluaran sekret 6. Leher Tidak terdapat lesi, warna kulit merata 7. Dada Inspeksi Bentuk thorak Normal Palpasi Pergerakan dada simetris antara dextra dan sinistra Vocal fremitus Seimbang d/s Perkusi sonor Auskultasi Paru Suara Nafas Deskripsi Bronkial Normal Bronkovesikuler Normal Vesikuler Normal Suara Ucapan Dextra Sinistra Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni Tidak terkaji Suara Tambahan Dextra Sinistra Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Friction Klien tidak mengeluarkan sputum.


Pemeriksaaan Jantung Inspeksi dan Palpasi Prekordium Area Aorta-Pulmonum Area tricuspid-Ventrikel kanan Letak Ictus Cordis Perkusi Batas jantung Suara

Pulsasi: tidak ada Pulsasi: tidak ada Ictus cordis tidak nampak ICS 2 sternalis kiri-kanan ICS 4 sternalis kiri ICS 5 midclavicula kiri ICS 3 sternalis kiri

Auskultasi Bunyi Jantung I Bunyi Jantung II Bunyi Jantung III Bunyi Jantung IV Keluhan

(+) tunggal (+) tunggal (-) (-) (-)

8. 9.10.

Punggung : Tidak terdapat lesi, masa, radang dan kelainan tulang belakang Mamae dan Axila: Tidak ada benjolan/massa dan nyeri (-) Abdomen Soefl Peristaltik 15 x/menit Tidak teraba adanya massa, pembesaran hati (-) Timpani -

Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Lain-lain

11. Genetalia Pengkajian Inspeksi Palpasi Keluhan Lain-lain Data/Gejala Deskripsi Lesi Scar Massa Distensi Nyeri tekan Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada (-) (-) (-)

12 Ekstremitas


Lesi Atas

Scar Kontraktur Deformitas Edema Nyeri

Clubbing finger Reflek Babynski +/+ Reflek Babynski +/+, Reflek patologis +/+

Bawah Kekuatan Otot Ekstremitas Atas 5/5 Ekstremitas Bawah 3/3 baik

13. METABOLISME/INTEGUMEN Warna Suhu Turgor Akral : Pucat (+), Sianotik (-), ikterik (-) : 37 C : baik, CRT < 2 detik : hangat

Edema : Memar : (-) Kemerahan : (-) Pruritus : (-) 14. NEUROSENSORI 1). Reaktif pupil thd cahaya: Kanan:(+) Kiri (+) Uraikan: saat pupil diberi cahaya senter maka pupil bereaksi mengecil 2). Reflek-reflek

a. b. c. d. e.f.

Menghisap Menoleh Menggenggam Ada kejang Babinsky Patologis Patella

(+) (+) (+) (-) (+) (+) (tidak terkaji: anak belum bisa duduk)

g.15. TERAPI

a. O2 b. IVFD c. Injeksi IV

: nasal canule 2 lpm : D5 I/2 NS - 10 tetes/menit atau : 2 x 500 gr 3mg (jika kejang)

Ceftriaxone Diazepam


Vascon Fenitan d. Per oral :

0,04 mg/l/menit 10/jam 3 x 20mg

1,5 mg dalam 10 cc kec 0,8

Depakene

2x2 cc(20 mg/kg/hr)

16. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lainlain) Pemeriksaan Lab (19 februari 2012) Darah lengkap Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit 17.200 U/L (3.500-10.000) 10,6 gr/dL (11-16,5) 29,7% (35-50) 222.000 U/L (150.000-390.000)

Pemeriksaan Faal Hemostasis (19 februari 2012) Suhu: 37,5C PH PO2 : 7,25 :113,4 mmHg :96,5% :-17,1 m mol/l PCO2 : 22,6 mmHg HCO3 :10,1 m mol/l O2 saturasi arterial Base excess

Pemeriksaan Faal Hemostasis (19 februari 2012) PPT = 13,4 detik (k=11,8) APTT = 28,2 detik (k=27,5) Hasil pemeriksaan Darah (19 februari 2012) Analisa elektrolit Natrium Kalium Chloride Lain-lain 143mmol/l (136-145) 3,93 mmol/l (3,5-5) 106 mmol/l (98-106)


-Albumin -Ureum -Kreatinin

3,39 g/dL (N: 3,5-5,5) 15,0 mg/dL 0,36 mg/dL Malang, 20 Februari 2011

( Dini Prastyo Wijayanti)

ANALISIS DAN SINTESIS DATA

NO 1. DS : DO :

DATA

ETIOLOGI Infeksi ekstrakranial: suhu tubuh meningkat gangguan keseimbangan membrane sel neuron difusi Na dan Ca berlebih

PROBLEM Resiko injury

- leukosit 17.200 U/L - reflek patologis (+), - GCS 252 somnolen - kepala microcephal Hasil Kalium Chloride dikaji analisa elektrolit 143mmol/l 3,93 mmol/l 106 mmol/l :

kejang kesadaran menurun

Natrium

Reflek patella tidak bisa karena anak belum Injury (resiko) bisa duduk Reflek-reflek: menghisap + menoleh + menggenggam +


kejang babinsky + patologis +

2

DO: ibu mengatakan anak belum bisa bicara,

Infeksi ekstrakranial: suhu tubuh meningkat gangguan keseimbangan membrane sel neuron difusi Na dan Ca berlebih kejang gangguan peredaran darah hipoksi permeabilitas kapiler meningkat

Gangguan tumbuh kembang

duduk atau mengenali mama /papa Saat umur 4 bulan anak S belum bisa mengangkat kepala Ibu mengatakan pernah foto yang ronsen lalu 1 tahun terdapat

cairan pada otak Do: Kepala : microcephal Gangguan berjinjit Somnolen GCS 252 3 DS : keluarga mengatakan sudah membawa anaknya ke pengobatan alternative (dukun bayi tradisionL) DO : - keluarga banyak tanya - secara verbal keluarga kognitif tidak bisa duduk, berdiri sendiri,

sel nuron rusak gangguan tumbuh kembang

Epilepsi Kejang Perubahan status kesehatan anak Respon maladaptif orangtua terhadap kondisi anak

Cemas


mendeskripsikan tentang penyakit anaknya yang sala - Ibu/ saudara ibu menangis ketika membicarakan kondisi anak safa Cemas

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko injury b/d kejang berulang 2. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan kerusakan sel otak dan aktivitas kejang sekunder terhadap epilepsi. 3. Cemas keluarga b/d perubahan status kesehatan anak.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DX1.KEP Resiko injury b/d kejang berulang TUJUAN Tidak terjadi injury selama masa perawatan Kriteria hasil

1. tidak terjadi injury selama kejang 2. keluarga mempraktekkan tindakan yang harus dilakukan saat klien kejang.Rasional Mandiri1.

Identifikasi faktor resiko pre Singkirkan benda benda yang

konvulsif untuk penyakit kejang.2.

1. Kejang bisa diakibatkan multifaktor. Kegagalan autoregulasi menyebabkan kerusakan vaskuler

ada di sekitar anak yang dapat


melukainya.3.

serebral.

Monitor cardiopulmonal 1-4 jam

2. Gerakan yang tak terkoordinasidan kacau berpotensi terhadap anak dalam mengalami trauma.

pertama atau 4-8 jam kedua terutama saat kejang.4. 5.

Kaji kadar gula darah. Sediakan dan dekatkan peralatan Sediakan O2 sesuai dengan

3. Pada fase-fase tsb anak bisajatuh dalam kondisi di fatal otak bila yang pantauan rutin diabaikan.

suction dan tongue spatel.6.

indikasi. Kolaborasi :1. 2.

4. Peradangangula darah

didukung oleh penurunan kadar dapat memperberat kerusakan jaringan otak.

Pemberian obat anti konvulsi Diet via NGT selama fase kejang ditemukan

5. Saat kejang lidah anak bisajatuh ke belakang dan menutup jalan nafas.

6. Pada kondisi ME kebutuhan O2jaringan meningkat.

DX2.KEP

Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan kerusakan sel otak dan aktivitas kejang sekunder terhadap epilepsi.TUJUAN Keluarga menunjukkan memahami tumbuh kembang anak usia 2 tahun. KRITERIA

Keluarga menunjukkan anusias untuk mencari tahu tahap-tahap tumbuh kembang.

Secara verbal keluarga mengerti setelah dijelaskan. Intervensi Rasional

Mandiri

a. Ajarkan orang tua tentang tugas perkembangan yang sesuai dengan kelompok usia. b. Observasi dan berikan kesempatan pada anak untuk memenuhi tugas perkembangan sesuai dengan usia.

a. memberikan gambaran tentang pola perkembangan anak sesuai dengan perkembangan di kelompok usianya b. mengetahui sejauh mana perkembangan anak yang dapat


dicapai.

dan

membandingkan

dengan pola perkembangan sesuai kelompok usia perkembangan

DX3.KEP Cemas keluarga b/d perubahan status kesehatan anak. TUJUAN Keluarga menunjukkan perubahan perilaku setelah 1-2 jam pemberian edukasi. KRITERIA

Keluarga menunjukkan rileks.

Secara verbal keluarga menyatakan ketenangan setelah dijelaskan. Intervensi Rasional Mandiri1.

Jelaskan dan

kembali

mengenai penyakit perlunya dalam

1.Memberikan

kesempatan

untuk

patofisiologi/prognosis pengobatan/penanganan indikasi2.

mengklarifikasi kesalahan persepsi dan keadaan penyakit yang ada sebagai seseuatu yang dapat ditangani dalam cara hidup yang normal.

jangka waktu yang lama sesuai Tinjau kembali obat-obat yang

2.Tidak adanya pemahaman terhadapobat-obat yang didapat merupakan penyebab dari kejang yang terus menerus tanpa henti. Keluarga perlu mengetahui risiko timbulnya kejang sebagai efek akibat dari menghentikan kebutuhan dosis/obat pengunaan obat antikonvulsan.

didapat, dan tidak menghentikan pengobatan dokter.3.

tanpa Termasuk

pengawasan petunjuk

pengurangan dosis. Diskusikan mengenai samping secara khusus, seperti mengantuk, hiperaktif, gangguan tidur, mual/muntah4.

3.Dapatakan pilihan

mnegindikasikan perubahan yang dalam lain,

meningkatkan

Tekankan melakukan

perlunya evaluasi

untuk yang

keterlibatan/partisipasi dalam proses pengambilan keputusan dan menyadari efek panjang dari obat dan untuk memberikan kesempatan

teratur/melakukan dengan indikasi,

pemeriksaan seperti darah

laboratorium yang teratur sesuai lengkap dan munculnya demam.

mengurangi/mencegah komplikasi.

4.Kebutuhan terapeutik dapat berubahdan/atau efek samping obat yang serius dapat terjadi.


IMPLEMENTASI TGL,JAM 20-2-2012 10.00 WIB DX.KEP DX1 NO 1. 2. 3. 0730 WIB 07.00 WIB 08.00 wib 12.0 WIB 4. 5 TINDAKAN KEPERAWATAN Mengidentifikasi faktor resiko pre konvulsif Menyingkirkan benda benda yang ada di sekitar anak yang dapat melukainya. Menyediakan dan dekatkan peralatan suction Menyediakan O2 sesuai dengan indikasi : nasal canule 2 lpm Mengambil darah diagnostik IUVD: D51/2 NS --------10 tpm Injeksi: Fenitan 3x 20 mg 13.00 WIB Oral: Depakene: 2 x 2 cc (20mg/kg/hr) untuk pemeriksaan PARAF

20-2-201211.00 WIB

DX2

1.

Mengajarkan usia.

orang

tua

tentang

tugas

perkembangan yang sesuai dengan kelompok

2. 11.10 WIB

Mengobservasi dan memberikan kesempatan pada anak untuk memenuhi tugas perkembangan sesuai dengan usia.

20-2-2012 13.05 WIB

Dx 3

1 Menjelaskan informasi terkait dengan penyakit anaknya sesuai dengan kebutuhan klien 2 Memberikan kesempatan orang tua mengekspresikan keluhan atau ketidak tahuan tentang penyakit yang diderita pasien. Mengkaji tingkat pengetahuan orang tua pasien mengenai pemahaman mengenai penyakit

13.15 WIB

13.30 WIB

3


S N: 96 x/m S:361C Data

O Resiko Injury

P CATATAN PERKEMBANGAN 21 FEBRUARI 20121.

I

E

Identifikasi faktor resiko pre konvulsif untuk penyakit kejang.

1. Mengidentifikasi faktor S: resiko pre konvulsif 2. Singkirkan sekitar benda O: b1: napas spontan rr:

Irwan,GenenralAssessment.Doc RR:25x/m

2.

Singkirkan benda benda yang ada di sekitar anak yang dapat melukainya.

benda yang ada di 25x/m (aff o2) anak yang B2: IUVD D51/2 tetes LPM, injeksi (belum masuk) N:96x/m B3; ku lemah, kes somnolen gcs 252 NS --------10 B4:DC(+) PU 50cc Jam 10.00 aff kateter B5: puasa (+) B6: duduk(-), A: Masalah teratasi dapat melukainya. 3. Melepas (aff kateter)

laboratorium:terbaru Reflek patella tidak bisa dikaji karena anak3.

Monitor cardiopulmonal 1-4 jam pertama atau 4-8 jam kedua terutama saat kejang.

belum bisa duduk Reflek-reflek: menghisap + menoleh + menggenggam + kejang babinsky + patologis belum ada4. 5.

4. Aff O2 NC 2 Lpm5. IUVD: D51/2 tpm Injeksi: Fenitan 3x 20 mg Oral:

Kaji kadar gula darah. Sediakan dan dekatkan peralatan suction dan tongue spatel.

6. Sediakan O2 sesuai dengan indikasi

Depakene: 2 x 2 cc sebagian dan pasien pindah ruang kelas II (20mg/kg/hr) P: lanjutkan intervensi di operkan pada perawat ruang 7A (1,2,5)

Saat umur 4 bulan S bisa mengangkat kepala Ibu anak belum Kepala : microcephal bisa duduk, berdiri

Gangguan tumbuh Gangguan kognitif tidak kembang sendiri, berjinjit Somnolen GCS 252 Dx medis 19/2/2012

1.

Ajarkan tentang

orang

tua tugas yang

1. mengajarkan orang tua tentang perkembangan usia 2 tahun 2. mengobservasi dan berikan kesempatan pada tugas S: yang O:b1: napas spontan rr: 25x/m (aff o2) B2: IUVD D51/2 tetes LPM, injeksi (belum masuk) N:96x/m

perkembangan usia 2 tahun2.

sesuai dengan kelompok Observasi dan berikan kesempatan pada anak

sesuai dengan kelompok


Nama klien :An. V No. Reg : 1202992 Diagnosa medis : PJB Dx. Kep S O A

RESUME

Tanggal

: 21 Februari 2012

P

I

E


1.

klien batuk grok Ketidakefektifan grok namun Bunyi nafas bersihan jalan sudah tidak tambahan Ronchi nafas terlalu sering (+) dikanan kiri paru - anak batuk tapi tidak bisa mengeluarkan dahak

1.

Kaji ketat

1. Mengkaji dengan kelancaran napas 2. Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada 3. Mengkaji sign klien 4. Memberikan O2 tambahan via masker 6 lpm 5. Kolaborasi pemberian nabulizer tiap 6 jam 6. Injeksi: saat Cefo: 3x300mg Lab sample darah (air sesuai vital jalan

S:ketat O: Pergerakan dinding dada simetris Ronchi (+) TTV RR: 30x/menit O2 NRBM 6Lpm Nabulizer 1/3 ventolin setiap 6 jam A: kelemahan dan ketidakkemampuan anak batuk menyebabkan akumulasi yang cenderung stasis P: terusan intervens 2-5

dengan napas 2. dan dada 3.

kelancaran jalan Evaluasi auskultasi Tingkatkan

pergerakan dada

hidrasi hangat) 4. 5.

batas toleransi Lakukan Berikan fisioterapi dada postural drainase teruatama batuk 6. Lakukan


pengisapan lendir waktu dengan kurang

dari 15 detik. Tingkatkan oksigenasi. 7. Kolaborasi pemberian nabulizer


EVALUASI TGL 21 Februari 2010 JAM 12.00 DX.KEP DX1 CATATAN S: O: b1: napas spontan rr: 25x/m (aff o2) B2: IUVD D51/2 tetes LPM, injeksi (belum masuk) N:96x/m B3; ku lemah, kes somnolen gcs 252 B4:DC(+) PU 50cc Jam 10.00 aff kateter B5: puasa (+) B6: duduk(-), A: Masalah teratasi sebagian dan pasien pindah ruang kelas II P: lanjutkan intervensi di operkan pada perawat ruang 7A PARAF

12.15

Dx 2

S: O: b1: napas spontan rr: 25x/m (aff o2) B2: IUVD D51/2 tetes LPM, injeksi (belum masuk) N:96x/m B3; ku lemah, kes somnolen gcs 252 B4:DC(+) PU 50cc Jam 10.00 aff kateter B5: puasa (+) B6: duduk(-), A: Masalah teratasi sebagian dan pasien pindah ruang kelas II B6: mobilisasi (-) dibantu ROM pasif oleh fisioterpist P: lanjutkan intervensi di operkan pada perawat ruang 7A

12.30

DX3

S:ibu dan mengatakan cemas sedikit berkurang dengan kondisi anaknya yang membaik O: Ibu mengerti terjadinya kejang dan peningkatan


suhu paa anak Ibu bisa menerapkan ROM pasif A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi pada perawat 7A (2,3)

pengkajian

Documents