PENGKAJAN KEPERAWATAN JIWAMASALAH PSIKOSOSIAL

I. INFORMASI UMUM

Inisial klien

: Nn. MUsia

: 23 tahunJenis kelamin

: PerempuanSuku

: SundaBahasa dominan

: Bahasa SundaStatus perkawinan: belum menikahAlamat

: Dusun Kalipandan RT 11/RW 02 Desa Sukaluyu

Kecamatan Telukjambe Kabupaten Karawang

II. KELUHAN UTAMANn. M mengeluh takut akan perubahan pada kondisi tubuhnya (bertambah gemuk). Klien mengatakan merasa cemas karena akhir-akhir ini berat badannya meningkat. Klien juga mengatakan sudah berusaha menggunakan obat pencahar dan mengurangi porsi makan bahkan kadang-kadang klien tidak makan agar postur tubuhnya tetap stabil. Klien mengatakan bahwa dia tidak menerima kondisi tubuhnya sekarang karena sudah tidak langsing seperti dulu dan dia stress dengan hal ini. Klien merasa bahwa dia tidak berguna lagi dan dia tidak mampu untuk melakukan sesuatu. Saat pengkajian klien tampak gelisah , cemas, malu-malu dan kontak mata kurang.III. PENAMPILAN UMUM

a. Fisik

Oksigenasi

Tanda-tanda vital : TD: 130/80 mmHg, RR:24x/m,N: 90x/m, S: 36,1oCRitme

: RegulerNutrisi

BB

: 70 KgTB

: 164 CmPola Makan : 2 3 kali dalam sehari, setiap hari tidak lepas dengan mengkonsumsi tempe, tahu, sayuran, nasi dan laukAlergi

: Tidak ada

Eliminasi

Pola BAB/BAK: Baik, Pola BAB 1x/hari, BAK 3-5x/hariNyeri

: Tidak ada keluhan nyeri Aktivitas dan istirahat Pelaksanaan ADL : Aktivitas dalam keseharian Nn.M hanya berdiam diri dirumah, klien tidak punya banyak teman dan hanya dekan dengan saudara kandungnya.Pola Tidur : Setiap siang hari Nn. M tidur selama 1-3 jam dan pada malam hari tidur selama 7-8 jam. Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada kebiasaan yang dilakukan Proteksi

Status imunisasi : status imunisasi lengkap Riwayat pengobatan fisik

Tidak pernah ada riwayat pengobatan fisik Hasil pemeriksaan laboratorium/ visum/ dll

Tidak ada hasil laboratoriumDiagnosa keperawatan:tidak ada masalahb. Penampilan

1. Cacat fisik: Tidak ada

2. Kontak mata: Kurang3. Pakaian

: Memakai pakaian rapih dan sesuai dengan penggunaannya.4. Perawatan diri: Nn. M melakukan mandi 3x/hari, dengan meng- gunakan shampo, sabun, dan sikat gigi pasta gigi

Diagnosa keperawatan: tidak ada masalahIV. KELUARGA

a. Genogram

KETERANGAN :

=Perempuan = Klien

= Pria

=meninggal

=perkawinan

=Keturunan / sedarah

=Tinggal dalam satu rumah.

b. Tipe keluarga

Keluarga inti. Terdiri dari Ayah, ibu, dan Anak dalam satu rumahc. Pengambilan keputusan Pengambilan keputusan dilakukan oleh kepala keluarga tetapi di diskusikan bersama-sama

d. Hubungan klien dengan kepala keluarga

Nn. N berperam sebagai anake. Kebiasaan yang dilakukan bersama keluargaTidak ada aktivitas atau kebiasan yang dilakukan bersama keluarga secara bersama-samaf. Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat

Tidak ada kegiatan yang dilakukan oleh keluargaDiagnosa keperawatan : V. RIWAYAT SOSIAL

1. Pola sosial

a. Teman/ orang terdekatSaudara kandungnya b. Peran serta dalam kelompok

Klien tidak mengikuti kegiatan yang diadakan disekitar rumahnya karena malas dan merasa malu.c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien jarang bicara dengan orang lain dan tidak mempunyai teman hanya dekat dengan saudara kandungnya2. Obat-obat yang dikonsumsi

a. Adakah obat herbal/obat lain yang dikonsumsi diluar resepTidak mengkonsumsi obat-obatanb. Obat-obat yang dikonsumsi klien saat iniTidak adac. Apakkah klien menggunakan obat-obat dan alkohol untuk mengatasi masalahnya Tidak Diagnosa keperawatan :tidak ada masalahVI. KULTURAL DAN SPIRITUAL

1. Agama yang dianuta. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?

Klien kadang-kadang shalat meskipun melaksanakannya didalam rumahb. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya setelah mengalami kekerasan penganiayaan?

Tidak mengalami kekerasanc. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu?

Klien mengatakan jika mempunyai masalah klien sering merasa nyaman jika sudah melakukan shalat.2. Budaya yang diikutiKomunikasi

Non verbal

PerilakuPerilakuPerilaku

Kontak mataMencegah kontak mata(Penuh kasih sayang

Merangkul Sentuhan Ekspresif (

Hangat Orientasi pada orang lainPemalu (

Sopan Pendiam (Senyum & anggukan

Nada

Nada Nada Nada

Keras Animated Tenang (

Muluk-mulukKeras pada pesan pentingEkspresif

Berubah sesuai emosi(Lembut Hormat (

Diagnosa keperawatan : PENGKAJIAN ANSIETAS

1. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien tidak mempunyai pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan, tetapi sewaktu kecil klien selalu dilarang maen keluar oleh orang tuanya.2. Keluhan fisik

keluhan takut akan perubahan pada kondisi tubuhnya (bertambah gemuk). 3. Alam perasaan

Klien mengatakan merasa cemas karena akhir-akhir ini berat badannya meningkat. 4. Mekanisme koping

AdaftifMal adaptif(

Bicara dengan orang lainMinum alkohol

Mampu menyelesaikan masalahReaksi lambat/cepat

Teknik relaksasiBekerja berlebihan

Aktivitas konstruktifMenghindar(

Olah ragaMencederai diri

Lain-lain : mendiamkan sajaLain-lain :

Diagnosa Keperawatan:tidak ada masalahPengkajian Gangguan Citra Tubuh1. Keluhan Fisik

Keluhan takut akan perubahan pada kondisi tubuhnya (bertambah gemuk). 2. Alam PerasaanCemas dan gelisah

3. Kosep diri

a. Citra tubuh:

Nn. M takut akan perubahan pada kondisi tubuhnya (bertambah gemuk). Klien mengatakan merasa cemas karena akhir-akhir ini berat badannya meningkat dan Klien juga mengatakan bahwa dia tidak menerima kondisi tubuhnya sekarang karena sudah tidak langsing seperti dulu.b. Identitas :

Nn. M adalah seorang lulusan SMA , usia 23 tahun.c. Peran

:

Nn. M adalah anak bungsu dari 2 bersaudara.d. Ideal diri:

Nn. M ingin tubuhnya langsing seperti dulu.e. Harga diri:

Nn. M merasa bahwa dia tidak berguna lagi dan dia tidak mampu untuk melakukan sesuatu

4. Mekanisme kopingAdaftifMal adaptif(

Bicara dengan orang lainMinum alkohol

Mampu menyelesaikan masalahReaksi lambat/cepat

Teknik relaksasiBekerja berlebihan

Aktivitas konstruktifMenghindar(

Olah ragaMencederai diri

Lain-lain : mendiamkan sajaLain-lain :

Pohon Masalah

Ansietas

HDR situasional

Koping individu tidak efektif

Intervensi KeperawatanNo.Dx. KepTujuanRencana TindakanTTD/Nama

TUMTUK

1. Ketidakefektifan koping Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 minggu, 3 x pertemuan, 1x 60 menit, koping klien dapat menjadi efektif dengan kriteria hasil :

1. Klien tidak mengeluhkan fisiknya.

2. Klien mengetahui cara mengurangi stress berlebihan.Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama 1 minggu, 3x pertemuan, 1x60 menit, diharapkan klien menggunakan koping yang efektif dengan kriteria hasil:

1. Klien mengatakan stres berkurang

2. Klien mengatakan merasa nyaman dan tampak bersemangat.

Anxiety Reduction

1. Bina hubungan saling percaya

2. Jelaskan prosedur yang akan dijalankan.

3. Dengarkan penjelasan klien secara aktif.

Coping Enhancement

4. Bantu klien mengidentifikasi dan menguraikan perasaan akan kondisinya.

5. Gali cara pasien menurunkan ansietasnya dimasa lalu

6. Berikan dukungan kepada keluarga untuk selalu menggunakan koping yang adaptif

7. Berikan informasi kepada klien tentang treatment yang tepat untuk kondisinya (baik fisik maupun psikis).8. Beri reinforcement positif apabila klien kooperatif dan telah dapat mempraktikkan treatment yang tepat.

2.Resiko harga diri rendah situasional (Faktor risiko terkait penyakit fisik : hipertensi dan rematik).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 minggu, 3 x pertemuan, 1x60 menit, klien mempunyai konsep diri yang positif dengan kriteria hasil :

1. Dapat membina hubungan saling percaya

2. Klien dapat menyusun rencana atau cara-cara menyelesaikan masalah yang dihadapiSetelah dilakukan tindakan Keperawatan selama 2 minggu, 3 x pertemuan, 1x 60 menit, klien diharapkan dapat meningkatkan performa perannya dengan kriteria hasil :

1. Klien mengatakan tidak malu dengan kondisinya.

2. Klien dapat menunjukkan kemampuan berperan yang baik di masyarakatRole Enhancement

1. Identifikasi dan harapan klien yang terlibat

2. Beri kesempatan pada klien mengungkapkan perasaannya.3. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki.4. Memilih salah satu pilihan, berdasarkan etika situasi dan lebih condong ke arah yang baik

Implementasi KeperawatanNO. DxTanggal/ JamImplementasiEvaluasi FormatifTTD/Nama

29 April 201510.45 WIB

11.00 WIB

11.05 WIB

11.15 WIB

11.20 WIB

1. Membina hubungan saling percaya

2. Menjelaskan prosedur yang akan dijalankan.

3. Mendengarkan penjelasan klien secara aktif.

4. Membantu klien mengidentifikasi dan menguraikan perasaan akan kondisinya.

5. Membantu klien mengindentifikasi dan menguraikan perasaan yang mendasar.

6. Memberikan reinforcement positif atas sikap kooperatifnya.

7. Mendiskusikan agenda pertemuan selanjutnya.

S: Nn. M mengatakan dapat menerima kehadiran mahasiswa

Klien mengatakan takut akan perubahan pada kondisi tubuhnya (bertambah gemuk) Klien mengatakan bahwa dia tidak menerima kondisi tubuhnya sekarang karena sudah tidak langsing seperti dulu dan dia stress dengan hal iniO: Klien tampak murung

Klien tampak sedih saat bercerita

Kontak mata kurang

A: ketidakefektifan koping

P :

Melibatkan anggota keluarga dalam proses perawatan