Pengantar Administrasi Klaim RS Dengan INA-DRGPusat Pembiayaan Dan Jaminan Kesehatan

Disampaikan Pada:Pelatihan Pemantapan Implementasi INA DRG Bagi RS Untuk Program Jamkesmas

Secara sederhana sistem pembiayaan kelompok diagnosis terkait (DRG) adalah sistem atau cara pembayaran oleh penyandang dana kepada penyelenggara pelayanan kesehatan (health provider) untuk pelayanan yang diselenggarakannya, yang besar biayanya tidak dihitung berdasarkan jenis ataupun jumlah pelayanan kesehatan yang diselenggarakan untuk tiap pasien, melainkan berdasarkan kesepakatan harga menurut kelompok diagnosis penyakit dimana pasien yang sedang ditangani tersebut berada.( Estaugh, 1981; Weeks, 1979; feldstein, 1983 ).Pengertian DRG

INA-DRGDeskripsi :Sistem pembayaran pelayanan kesehatan berbasis kasus campuran; Pasien diklasifikasikan ke dalam kelompok yang sejenis dengan gejala klinis yang sama serta biaya perawatan yang relatif sama.Pengklasifikasian setiap tahapan pelayanan kesehatan sejenis kedalam kelompok yang mempunyai arti relatif sama;

Tahap Keparahan/Severity Level

Tahap Keparahan PasienDeskripsi Tahap Keparahan Pasien

1Tanpa Komorbiditi & Komplikasi signifikan2Dengan Komorbiditi & Komplikasi signifikan3Dengan Major komorbiditi & Komplikasi Signifikan

Klaim JAMKESMAS Dengan Menggunakan SoftwareProgram (software) INA-DRG Yanmed difokuskan pada pemasukan data diagnosa dan grouping INA-DRGData luarannya terbatas dan belum memenuhi syarat klaim dari RSDibuatkan software untuk alat bantu melengkapi data yang diperlukan serta sebagai lembar kerja verifikator

3 Subsistem pada Pola Tarif INA-DRGSubsistem 1 Modul Pemasukan Data Dikembangkan oleh Dirjen YanmedDalam bentuk installerVersi terakhir : 1.5Tidak memerlukan license

3 Subsistem pada Pola Tarif INA-DRGSubsistem 2 GrouperDikembangkan oleh Dirjen Yanmed bekerja sama dengan 3MKebutuhan OS : harus Windows XP Service Pack 2Butuh lisensi

3 Subsistem pada Pola Tarif INA-DRGSubsistem 3 Modul VerifikasiDalam bentuk ExcelTerdiri dari 2 subsistemUntuk Pelayanan RS fungsinya untuk menambahkan informasi yang berhubungan dengan klaim ( No. SKP, rujukan, dokter yang menegakkan diagnosa, keberadaan tanda tangan dokter)Untuk Verifikator Independen fungsinya untuk melakukan verifikasiTidak membutuhkan lisensi

TujuanMelakukan proses pelengkapan data, terkait dengan klaim atas seorang pasien yang mendapatkan pelayananMelakukan proses pembuktian atau verifikasi terhadap kelengkapan berkas, kelengkapan penegakan diagnosa dan tarif klaimMelakukan proses rekapitulasi klaim dimana selanjutnya berkas rekapitulasi tersebut dikirimkan ke P2JK sebagai bahan dasar dalam melakukan pembayaran klaim Rumah Sakit.

INA-DRG Yanmed dan Verifikasi P2JKDua domain yang berbedaINA-DRG Yanmed Producing grouping INA-DRG dan tarifP2JK pelengkapan berkas administratif pasien layak bayar (SKP, tanda tangan dokter, berkas berkas penunjang lainnya)

Alur Kerja (Workflow)Coder/TIAdm Keu RSVerifikator IndependenP2JKData dasar PasienDiagnosa & TindakanINA-DRGTarifData dasar PasienDiagnosa & TindakanINA-DRGTarifPelengkapan Berkas PenunjangAdministrasi KlaimTerkemas dalam sebuah Txt fileEntry:14 variablesLengkapi Data tamb.- Nilai Kelengkapan- Cek

Lingkup Kerja Verifikasi Lanjutan oleh Verifikator IndependenPemeriksaan kecocokan berkas pendukung Surat Keabsahan Peserta dengan No. SKP yang sudah dimasukkan untuk seorang pasien tertentu. Berkas pendukung Surat Keabsahan Peserta harus ditanda tangani oleh petugas Askes yang berwenangPemeriksaan kecocokan identitas pasien di bukti pelayanan dengan identitas pasien di SKP.Pemeriksaan kecocokan nomor rekam medis di bukti pelayanan dengan nomor rekam medis di berkas Laporan Data per Pasien Pemeriksaan kecocokan berkas pendukung bukti pelayanan terhadap isian nama dokter pemeriksa, isian status keberadaan tanda tangan dokter dan isian status keberadaan pengesahan dari komite medis (khusus untuk pasien rawat inap dengan severity level 2 dan 3).Pemeriksaan kecocokan kode diagnosa dan, jika ada, kode prosedur di Laporan Data per Pasien dengan kode diagnosa dan, jika ada, kode prosedur di berkas pendukung lainnya seperti Surat Bukti Pelayanan atau semacamnya.

Karakteristik Modul Verifikasi P2JKDibuat dalam bentuk Excel, baik untuk petugas administrasi RS dan petugas Verifikator IndependenMasukan utama (main input) dari SW INA-DRG YanmedTIDAK mengintervensi operasional dan keluaran dari SW INA-DRG sama sekali

Karakteristik Modul Verifikasi P2JKSinggungan antara modul INA-DRG Yanmed dengan Modul Verifikasi adalahOutput text file (soft copy)Berkas rekapitulasi (hard copy)

Persiapan Implementasi INA-DRG Dalam Jamkesmas Pada Tingkat Internal RSPersiapan dan implementasi software INA-DRG (SDM, key security, license code, aktivasi dan operasionalisasi)Persiapan berkas klaim berdasarkan hasil software INA-DRG dengan menggunakan form yg telah ditentukan /teknis pengisian form klaim klaim INA-DRG 1A (Outpatient/RJTL) serta form INA-DRG 2A (inpatient/RITL) Persiapan verifikator (instrumen software verifikasi klaim, teknis pemeriksaan lembar kerja verifikasi, prosedur kerja, penilaian)

Administrasi Klaim INA-DRG (1)Proses penyiapan berkas dan prosedur penilaian kelayakan pembayaran klaim yang berkaitan dengan kelengkapan dokumen sesuai penghitungan biaya menggunakan software INA-DRG sampai dengan pencairan klaim/pembayaran kepada PPKAdministrasi klaim merupakan satu kesatuan utuh dimulai dari proses di RS proses di verifikator dan proses di Tim Pengelola Pusat (Depkes)Administrasi klaim RS dilakukan dengan form yang telah ditentukan (Form INA-DRG 1A dan 2A)

Administrasi Klaim INA-DRG (2)RS menggunakan software INA-DRG untuk perhitungan biaya klaimRS menyiapkan dan menyampaikan dokumen klaim dalam format yang ditentukan kepada verifikator.Verifikator melakukan penilaian kelaikan (laik kepesertaan, laik medik dan laik bayar)Verifikator mengirimkan hasil verifikasi yang memerlukan perbaikan kepada RS dgn Berita AcaraRS melengkapi/melakukan perbaikan dan mengirimkan kembali kepada verifikator

Administrasi Klaim INA-DRG (3)Verifikator melakukan telaah kembali dan apabila telah sesuai, (koordinator) menandatangani lembar rekapitulasi bersama Direktur dan mengajukannya kepada Tim Pengelola Pusat/Depkes .Realisasi pembayaran klaim (surat perintah membayar) setelah dilakukan penilaian akhir

Proses Dalam DRGMedical Record Case-mix TeamHISIR-DRG GrouperDRG GROUPS & TARIFCoded:Diagnosis: Primary SecondaryIntermediate software Procedure: Primary SecondaryENTRY PELAYANANGROUPING

File Digital Pelayanan(Luaran Dari Software INA-DRG)Berkas Digital Pelayanan

Print Out Laporan Data Per-PasienData Per Pasien:Nama RSNo Kode RSTgl Masuk

No Rekam MedikTgl Lahir/UmurJenis KelaminKelas PerawatanJenis perawatanTgl KeluarCara PulangLOSDiagnosa Utama/Sekunder (Kode)

Print Out Rekapitulasi LaporanRekapitulasi Laporan: Nama RS No Kode RS Tgl Masuk

No Rekam Medik INA DRG Deskripsi Tarif Jumlah

Diperlukan informasi tambahandari RS untuk klaim memenuhiakuntabilitas klaim & berjalannya proses verifikasi klaim oleh ierifikator independen

Sistem ini ditujukan sebagai alat bantu petugas klaim Rumah Sakit dan petugas verifikator independen dalam rangka: Melakukan proses pelengkapan data, terkait dengan klaim atas seorang pasien yang mendapatkan pelayanan Melakukan proses pembuktian atau verifikasi terhadap kelengkapan berkas, kelengkapan diagnosa dan tarif klaim Melakukan proses rekapitulasi klaim dimana selanjutnya berkas rekapitulasi tersebut dikirimkan ke P2JK sebagai bahan dasar dalam melakukan klaim Rumah Sakit.

Software Administrasi Klaim INA-DRG

Pelaksanaan INA-DRG di RS (1)A.Langkah-Langkah Pada Dokter yang bertanggung jawab dalam pelayanan pasien tersebut.Menuliskan nama dokter secara jelasMenuliskan diagnosa utama dan sekunder secara jelas menurut ICD-10 dan ICD-9 CMPada kasus-kasus dengan severity 3 perlu dilengkapi dengan pengesahan komite medik RS Menandatangani setiap diagnose

Pelaksanaan INA-DRG di RS (2)B. Langkah-Langkah oleh Coder/TIMemasukkan data pasien (No. MR, Diagnosa utama, diagnosa penunjang, Prosedur Utama, Prosedur penunjang dll) dalam program (software) INA-DRGMencetak file rekapitulasi untuk 1 hari tertentu dan ditanda tangani oleh pihak RS yang berwenangMencetak file detail setiap pasien untuk 1 hari tertentu (optional kalau pasien banyak, untuk menghemat kertas mungkin bisa dibuat dalam format PDF)Membuat sebuah file digital untuk 1 hari tertentu dengan cara melakukan pemanggilan menu Report Text di program INA-DRGMenyerahkan point b, c dan d ke petugas klaim RS

Pelaksanaan INA-DRG di RS (3)C.Langkah-langkah yang dilakukan oleh bidang keuanganMenerima laporan data per pasien dan rekapitulasi pelayanan harian serta file text digitalnya dari bagian rekam medik/coder.Melakukan pemindahan/migrasi data file text digital tersebut sehingga menjadi lembar kerja verifikator berupa spread sheet RS menurut jenis pelayanan yakniRJTL dengan form Klaim INA-DRG 1ARITL dengan Form Klaim INA- DRG 2A

Screen Shot Modul Pemasukan Data Tambahan di Bagian Administrasi RS

Pelaksanaan INA-DRG di RS (4)D.Langkah-langkah yang dilakukan verifikatorMenerima file digital berisi klaim form klaim INA-DRG 1A dan form klaim INA-DRG 2A dan memverifikasi RJTL & RITL dgn mengecek sbb:- Nama, No.MR, Umur & Jenis kelamin.- Keabsahan peserta dengan memeriksa SKP- Nama dokter dan tanda tangan- Kode diagnosa antara hasil luaran/print out software INA-DRG dengan form klaim INA-DRG 1A dan 2A. - Pengesahan komite medik untuk kasus Sev.Level-3 (RITL)Melakukan komunikasi dgn RS thd ketidak sesuaian

Screen Shot Modul Verifkasi untuk Verifikator Independen

Screen Shot Rekapitulasi Klaim

Alur Administrasi Klaim RS Dengan INA-DRGFORM KLAIM(1A dan 2A)LEMBAR KERJA(1B dan 2B)FORM A Rev1FORM B Rev1FORM A Rev2FORM B Rev2/ FinalFORM CREKAPITULASI&FORM-31234567PROSES DI RSPROSES DI VIBAG KEU/KLAIMCODER(MEDREC)Pusat/Depkes

AMHP (Blm Termasuk Paket)-- IOL- J Stent (Urologi)- Stent Arteri (Jantung)- VP Shunt (Neurologi)- Mini Plate (Gigi)- Implant Spine dan Non Spine (Orthopedi)- Prothesa (Kusta)Standar Yanmed

Pelayanan Medik Lainnya yang belum ada INA-DRG Standar Yanmed

Alternatif Klaim INA-DRG Non SoftwareLuaran data/informasi dari Software INA-DRG dipindahkan ke dalam tabel excel biasa yang dibuat mengacu pada Form INA-DRG 1A dan 1BTabel manual INA-DRG 1A dan 2A dilengkapi dengan beberapa data tambahan (nama, SKP, nama dokter & TT serta pengesahan Komdik utk SL-3) Verifikator menggunakan Tabel manual INA-DRG 1A dan 2A menjadi lembar kerja verifikator (form INA-DRG 1B & 2B) dan bersama RS membuat form rekap dan ditanda-tanganiCatatan: Penggunaan tabel manual mempunyai potensi upcoding yg besar !!

PenutupProgram Jamkesmas 2009 mensyaratkan pemberlakuan INA-DRG di RS secara menyeluruh Pelaksanaan INA-DRG untuk program Jamkesmas di RS di RS melibatkan coders/TI, petugas adm keuangan/klaim RS serta verifikator independen. Alur kerja secara keseluruhan harus dipahami oleh verifikator independen.RS dan verifikator harus terampil mengunakan software verifikasi klaim dengan INA-DRG. Verifikator independen harus memahami cara kerja untuk melakukan verifikasi.

*