pendarahan saluran makan bagian atas

Post PSMBA ec Gastritis Antrum +Anemia ec pendarahan +

PJA

PSMBA

IDENTITAS PASIENNama : NH No.Rek Medis : 09.1655Usia : 48 tahunKelamin : Perempuan Status : sudah menikahAlamat : Dusun 1Pekerjaan : PetaniAgama : IslamSuku : BatakTanggal masuk : Senin, 27-05-2013Tanggal keluar : Senin, 03-06-2013

KU : BAB berwarna hitam Telaah : BAB berwarna hitam dialami os sejak 1

minggu yang lalu dan berlendir.Os juga mengeluh demam,demam dialami os sejak 3 minggu ini demam bersifat naik turun.menggigil (-), sakit kepala (+) sejak 3 minggu yang lalu,mual(+), muntah (+).keluhan lain yang dialami os jantung berdebar-debar dan sesak,os juga mengeluh nyeri uluh hati sudah sejak 2 bln ini,sakit sendi-sendi(+), bibir pecah-pecah(+), dan os terlihat pucat dan sangat lemah.

BAB: Hitam 3 minggu, BAK (+)N RPO: bodrex,jamu RPT: sakit kepala

Vital Sign

Sens : CMTD : 90/60 mmhgPols : 100x/i reg, t/v cukupRR : 28x/iTem : 38,3˚C

Pemeriksaan FisikKepala :

- mata : RCp(+/+), pupil isokor ka-ki, anemis (+)- lidah : Anemis(+)pucat kering

Leher : -Trakea medial, TVJ R-2 cmH2O, KGB normal

Thorax - Pulmo :

Inspeksi : bentuk simetris fusiform,palpasi : stem fremitus ka=kiperkusi : sonor ka-ki, BPH relatif/absolute ICR 5/6auskultasi : SP : vesikuler , ST : (-)

-Jantung :Inspeksi : iktus kordis tak terlihatPalpasi : iktus kordis tidak terabaPerkusi : BJA : ICR 3,

BJKa : ICR 5 parasternalis dex, BJKi : ICR 5 1cm medial LMCS,

Auskultasi : HR : 100x/i.reg, desah (-)Abdomen : inspeksi : ka=ki simetris, asites (-),

palpasi : soepel, nyeri tekan epigastrium (+), Hepar 3 jari/L/R ttb

Perkusi : timpani Auskultasi: peristaltik (+)

Genitalia : – PerempuanExt : - pucat (+)

Pemeriksaan klinis...Pemeriksaan Lab: (27-mei-2013)HB : 1,3 %gr%Eritrosit : 0,84 gr%Hematokrit : 4,9 gr %LED : 79 mm/jamTrombosit :406 mm 3

MCH : 15,4 flMCHC : 26,5 %Faal GinjalUreum : 67 mg/dlUric Acid : 9,9 mg/dl

Diagnosa : PSMBA ec Gastritis Erosiva DD :- Ulcer bleeding

- Anemia ec Pendarahan + Febris

- Ulkus peptikum

- GERD

- Serosis Hepati

Terapi Bed rest Diet M2 IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i guyur 2 fls Inj.Pantoprazole 2 viral dalam piggy bag NaCl 0,9% Inj.Asam traneksamat 1 amp/8 jam Inj.cefriaxone 1 gr/12 jam Inj.paracetamol drop (jika tem >38,3c) Sucrafat syr 3x1 Transfusi WB 2 bag

Perencanaan terapiPRC 3 bagInj.Kalmetason 1 ampCek urinalisaCek feses rutin

Follow upHari/

tanggalKeluhan Vital

signterapi

Selasa,28-5-13 S:Os mengelu sakit kepala sedikit berkurang,lemas,nyeri ulu hati,Kebas pada kakiO:Os lemas pucat(+)A:masalah belum teratasiP:terapi dilanjutkanTransfusi WB 1 bag 16.00

Sens:CmTD:100/70Pols:80x/iRR:28x/iTem:37,5

Bed restDiet M2IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i guyur 2 flsInj.Pantoprazole 2 viral dalam piggy bag NaCl 0,9%Inj.Asam traneksamat 1 amp/8 jaminj.cefriaxone 1 gr/12 jamInj.paracetamol drop (jika tem >38,3c)Sucrafat syr 3x1

Rabu,29-5-13 S:Os mengeluh masih lemas,demam,sesak,nyeri ulu hati,kaki kebasO:os demam(+),sesak(+)lemas pucat(+)A:masalah belum teratasiP:terapi dilanjutkan>>Transfusi WB ke-2 bag 20.00>>R-USG(batal


Bed restO2 4 literDiet M2IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i guyur 2 flsInj.Pantoprazole 2 viral dalam piggy bag NaCl 0,9%Inj.Asam traneksamat 1 amp/8 jaminj.cefriaxone 1 gr/12 jamInj.paracetamol drop (jika tem >38,3c)Sucrafat syr 3x1

Hari/tanggal

Keluhan Vital Sign

Terapi

Kamis,30-5-13 S:os mengeluh masih lemas,BAB(-)4hr,nyeri uluh hatiO:os terlihat masih pucat,terdengar desah sistolik di mitralis,hepar teraba 1 jariA:masalah belum teratasi>>PSMBA ec Anemia ec gastritis antrum + PJAP:terapi dilanjutkan>>Transfusi PRC 1 bag 15.00Cek DL, ureum/creatinin(RFT)


Bed restDiet M2IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/iInj.Pantoprazole 2 viral dalam piggy bag NaCl 0,9%Inj.Asam traneksamat 1 amp/8 jaminj.cefriaxone 1 gr/12 jamInj.paracetamol drop (jika tem >38,3c)Sucrafat syr 3x1Inj.furosemide 1 amp/12 jam

Hasil faal ginjal: Ureum : 10 mg/DL, Creatinin:0,50 mg/dl, Uric acid : 2,3 mg/dl

Jumat,31-5-13 S:os mengeluh sakit perut ulu hati masih,lemas,BAB(-)5 hrO;os lemas A:masalah belum teratasiP:terapi dilanjutkan>>Rencana USGTransfusi PRC ke-2


Bed restDiet M2IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/iinj.cefriaxone 1 gr/12 jamInj.paracetamol drop (jika tem >38,3c)Sucrafat syr 3x1Omeprazole 2x1 tab

Hasil USG :Liver:normal,pancrea,spleen,normal

Hari/tanggal Keluhan Vital Sign Terapi

Sabtu,1-3-13 S:os mengeluh masih lemas, sakit perut ,BAB(-)6 hrO;os lemas A:masalah belum teratasiP:terapi dilanjutkan>>Rencana endoscopy:seninTransfusi PRC ke-3


Bed restDiet M2IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/iinj.cefriaxone 1 gr/12 jamPCT 3x1 tab (jika tem >38,3c)Sucrafat syr 3x1Omeprazole 2x1 tab

Endoscopy :Esofagitis distal dan Gastritis antrum

Minggu,2-3-13 S:os mengeluh sajit perut uluh hati(-), lemas, BAB(+)NO;os sedikit lemas A:masalah belum teratasiP:terapi dilanjutkan>>cek darah post transfusi


Bed restDiet M2IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/iinj.cefriaxone 1 gr/12 jam PCT 3x1 tab(jika tem >38,3c)Sucrafat syr 3x1Omeprazole 2x1 tab

Hasil pem.hematologi: HB 8,1. Etitrosit:4,2. HT:23,3

Hari/tanggal

Keluhan Vital Sign Terapi

Senin,3-5-13

S:os nyeri perut uluh hati(-)O;Vital signA:masalah sudah teratasiP:PBJ


Diet M2Sucrafat syr 3x1Omeprazole 2x1 tabPCT 3x1 tab (jika tem >38,3c)

Perdarahan saluran cerna bahagian adalah perdarahan yang terjadi di disaluran makanan proksimal dari ligamentum Treitz pada duodenum distal.

PSMBA Hematemesis

Melena

Hematokesia

Penyebab PSMBA menurut LokasiESOFAGUS OESOPHAGEAL VARICES MALLORY – WEISS TEAR OESOPHAGEAL CARCINOMA REFLUX OESOPHAGITIS FOREIGN BODYLAMBUNG PEPTIC ULCER EROSIONS/GASTRITIS GASTRIC VARICES PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY GASTRIC CARCINOMA LYMPOMA LEIOMYOMA ANGIODYSPLASIA (INCLUDING OSLER’S DISEASE) DIEULAFOY’S EROSION

Penyebab PSMBA menurut Penyakit ESOPHAGEAL VARICES ESOPHAGOGASTRIC MUCOSAL TEAR (MALLORY-WEISS SYNDROME) GASTRIC EROSIONS GASTRIC ULCER DASTRIC VARICES DUODENAL ULCER ANGIODYSPLASIA (INCLUDING OSLER’S DISEASE) DIULAFOY’S EROSION

ESOPHAGITIS ESOPHAGEAL CARCINOMA GASTRIC DUODENAL NEOPLASMS(CARCINOMA, LYMPHOMA, POLYPS) GASTRIC MUCOSAL VASCULAR ECTASIAASSOCIATED WITH CIRRHOSIS DUODENITIS ANASTOMIC ULCER SUBMUCOSAL NEOPLASMS(LEIOMYOMA, MOST COMMON) VASCULAR-ENTERIC FISTULA (USSUALY FROM ANAORTIC ANEURYSM GRAFT)

NASAL OR PHARYNGEAL BLEEDING HEMOPTYSIS ESOPHAGEAL REPTURE (BOERHAAVE’S SYNDROMA) HEMOBILIA

Gastritis Gastritis adalah inflamasi mukosa

lambung. Gastritis erosif akut adalah pendarahan

mukosa lambung dimana terdapat kehilangan karateristik lambung dan lesi peradangan.

Etiologi: -Helicobakter pylori-OAINS dan Alkohol-Stres Ulkus

Tanda dan Gejala-Mual-Muntah-Nyeri uluh hati-Sendawa-Rasa penuh/cepat kenyang-Gejala Anemia-Nafsu makan

Pendarahan

Anemia

HB dan O2

Jantung memompa lebih cepat

Hipertrofi otot jantung

PJA

Peptic ulcer

Gastritis ulcer

a.Gastric Varices ,

b.Esophangeal variceal ligation,related ulcer

Gastroesopangeal Varices

Penatalaksanaan

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Radiologi

Dengan pemeriksaan esofagogram dilanjutkan pemeriksaan double contras lambung dan duodenum. Pemeriksaan Endoscopy Pemeriksaan Ultrasonografi dan

scanning Hati

pendarahan saluran makan bagian atas

Documents