BAB I

PENDAHULUAN

Pendarahan adalah keluarnya darah dari pembuluh darah ke dalam ruang extra

vaskuler, karena hilangnya kontinuitas pembuluh darah. Pendarahan ini bisa diklasifikasikan

berdasarkan banyaknya jumlah darah yang hilang, WHO, dan asal pendarahannya.

Dalam kedokteran gigi apabila, pendarahan ini dapat terjadi pada saat setelah dilakukan

ekstraksi. Darah keluar setelah ekstraksi merupakan suatu hal yang wajar, namun apabila

sangat banyak darah yang keluar dan terjadi dalam waktu lama maka hal ini merupakan suatu

komplikasi. Bisa juga terjadi pendarahan akibat infeksi ataupun trauma pada rongga mulut.

Komplikasi pendarahan ini apabila terjadi, hendaknya seorang dokter gigi tetap tenang dan

cekatan dalam mengatasinya. Kemudian melakukan penanganan sesuai dengan prosedur yang

berlaku.

Trauma jaringan lunak adalah hilang atau rusaknya jaringan lunak yang meliputi kulit,

otot, saraf, atau pembuluh darah akibat trauma. Trauma jaringan lunak dapat disebabkan oleh

benda tumpul atau tajam, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, gigitan hewan.

Cedera jaringan lunak biasanya dibagi beberapa kelompok dan karakteristiknya pun

beragam. Cedera ini bisa dilihat di luar (kulit) dan di dalam mulut (gingival dan mukosa oral).

Trauma jaringan lunak atau luka secara garis besar dibagi menjadi dua yaitu luka terbuka dan

luka tertutup. Luka terbuka terbagi atas luka lecet / abrasion, luka robek / laceration, dan luka

avulsi / avulsion. Sedangkan luka tertutup tebagi atas luka memar dan hematoma.

Dalam perawatan trauma jaringan lunak harus diperhatikan golden rule: “Examine from

outside toward inside—treat from inside toward outside”. Empat langkah utama pada

manajemen gawat darurat trauma jaringan lunak adalah cleansing, debridement, hemostasis,

dan closure.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. PENDARAHAN

Pendarahan adalah hilangnya darah dari sistem sirkulasi.

Klasifikasi perdarahan

a. Berdasar banyaknya jumlah darah yang hilang

Perdarahan dikelompokkan menjadi empat macam oleh American College of Surgeons'

Advanced Trauma Life Support

1. Kelas 1

Jumlah darah yang hilang mencapai 15% dari volume darah dalam tubuh. Dalam hal

ini tidak ada perubahan pada tanda vital dan resusitasi cairan tidak diperlukan.

2. Kelas 2

Jumlah darah yang hilang mencapai 15-30% dari volume darah dalam tubuh. Dapat

diberikan resusitasi cairan kristaloid (larutan saline). Transfusi darah tidak diperlukan.

3. Kelas 3

Jumlah darah yang hilang mencapai 30-40% dari volume darah dalam tubuh. Tekanan

darah pasien menurun, denyut jantung menigkat, syok peripheral hipoperfusi.

Resusitasi cairan dan transfuse darah perlu diberikan.

4. Kelas 4

Jumlah darah yang hilang mencapai >40 % dari volume darah dalam tubuh. Tubuh

memerlukan kompensasi transfuse dan resusitasi cairan yang tinggi untuk menghindari

kolaps system kardiovaskular.

2

Respon fisiologis terhadap perdarahan

Hilangnya darah Respon vascular Tanda dan Gejala

15% (ringan) Kontraksi vena besar Biasanya sementara

30% (sedang) Kontraksi arteriole, dengan

menurunnya aliran darah

ke kulit dan otot.

Menurunnya keluaran

jantung, denyut nadi

meningkat, takikardi.

Haus, hipotensi, ortostatik,

takut, lemah, pucat, kulit

dingin, hiperventilasi

45% (parah) Semua yang terjadi pada

kelas 3. Keluaran jantung

kurang dari 50% normal.

hipotensi

Sesak napas, tidak sadar.

b. WHO

Grade 0 Tidak ada perdarahan

Grade 1 Petechiae

Grade 2 Kehilangan darah ringan

Grade 3 Kehilangan darah banyak

Grade 4 Kehilangan darah fatal dikaitkan dengan perdarahan retinal atau cerebral

c. Berdasarkan asalnya

1. Mulut

- Hematemesis: muntah darah segar

- Hemoptysis: batuk darah yang berasal dari paru-paru3

2. Hematochezia: darah dari rectal

3. Hematuria: darah di urin

4. Kepala

- Hemoragi intracranial

- Hemoragi cerebral

- Hemoragi intracerebral

- Hemoragi subarachnoid

5. Paru-paru

6. Ginekologi

7. Gastro intestinal tract

Etiologi dari perdarahan

Etiologi perdarahan dapat dikelompokkan menjadi:

a. Perdarahan karena kondisi medis

Perdarahan terjadi karena kerusakan pada :

1. Dinding sel darah

2. Trombosit, baik kualitas maupun kuantitas

3. Factor pembekuan

Tampilan klinis Gangguan factor koagulasi Gangguan system vaskuler

Petechiae Jarang Karakteristik

Hematom Karakteristik Jarang

Ekimosis Sering, besar, soliter Karakteristik, kecil,

multiple

Hemarthrosis Karakteristik Jarang

Perdarahan occult Sering Jarang

4

Gambar: Petechie pada mukosa oral

Gambar: Petechiae dan ekimosis

Kondisi medis tertentu juga dapat menyebabkan pasien rentan terhadap perdarahan.

Kondisi tersebut merupakan kondisi yang mengganngu fungsi “hemostatis” dari tubuh

yang terdiri dari system hemostasis termasuk platelet dan system koagulasi.

Platelet merupakan komponen yang bertanggung jawab pada pembekuan darah.

Platelet memproduksi substansi yang menstimulasi produksi dari bekuan darah. Klasifikasi

perdarahan akibat kelainan platelet dikelompokkan menjadi jumlah platelet normal yaitu

nontrombositopeni purpura dan tombositopeni purpura. Nontrombositopeni purpura dapat

disebabkan oleh perubahan pada dinding pembuluh darah akibat sumbatan, infeksi,

kimiawi, dan alergi. Penyebab lain adalah gangguan fungsi platelet akibat defek genetik

5

(Bernard-Soulier disease), obat-obatan (aspirin, NSAIDs, alkohol, antibiotik beta laktam,

penisilin, dan cephalosporin), alergi, penyakit autoimun, von Willebrand’s disease, dan

uremia.

Trombositopeni purpura terbagi menjadi primer/idiopatik dan sekunder. Penyebab

sekunder akibat faktor kimia, fisik (radiasi), penyakit-penyakit sistemik, metastase kanker

pada tulang, splenomegali, obat-obatan (alkohol, obat diuretika, estrogen, dan gold salts),

vaskulitis, alat pacu jantung, infeksi virus dan bakteri.

Sedangkan faktor koagulasi merupakan faktor yang berinteraksi dengan proses yang

kompleks untuk membentuk bekuan darah. Gangguan koagulasi ini dapat menganggu

pembekuan darah. Kelainan faktor koagulasi dapat bersifat diturunkan seperti hemofili A

yaitu difisiensi faktor VIII, hemofili B defisiensi faktor IX atau Christmas’s disease dan

dapatan (penderita penyakit liver, defisiensi vitamin, obat-obat antikoagulasi,

disseminated intravascular coagulation, dan fibrinogenolisis primer).

b. Perdarahan surgical

Yaitu perdarahan karena trauma diantaranya abrasi, excoriasi, hematoma, laserasi, insisi,

kontusi, puncture, kecelakaan.

Penatalaksanaan di Bidang Kedokteran Gigi

Metode pemeriksaan yang sebaiknya dilakukan oleh dokter gigi saat mengidentifikasi

pasien dengan kelainan perdarahan adalah membuat riwayat penyakit secara lengkap,

pemeriksaan fisik, skrining laboratoris, dan observasi terjadinya perdarahan yang luas setelah

tindakan pembedahan.

Riwayat penyakit pasien harus dibuat selengkap mungkin. Pertanyaan-pertanyaan

hendaknya disusun secara berurutan dimulai dari pengalaman-pengalaman pasien terdahulu.

Beberapa penyakit gangguan perdarahan dapat diturunkan, sehingga pertanyaan juga perlu

6

diarahkan ke anggota keluarga yang lain. Pengelompokan pertanyaan dilakukan sesuai

dengan jenis-jenis penyakit gangguan perdarahan yang mungkin dapat terjadi. Adapun

pertanyaan tersebut meliputi: apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan

perdarahan, apakah pernah mengalami perdarahan yang cukup lama setelah dilakukan

tindakan pembedahan seperti operasi dan cabut gigi, apakah pernah terjadi perdarahan yang

cukup lama setelah mengalami trauma, apakah sedang meminum obat-obatan untuk

pencegahan gangguan koagulasi atau sakit kronis, riwayat penyakit terdahulu, dan apakah

pernah mengalami perdarahan spontan.

Berikut ini adalah cara mendeteksi pasien dengan riwayat perdarahan :

1. Riwayat Penyakit Lengkap

a. Riwayat keluarga yang memiliki gangguan perdarahan

b. Gangguan perdarahan setelah dilakukan operasi dan pencabutan gigi

c. Gangguan perdarahan setelah mengalami trauma

d. Konsumsi obat-obatan yang menimbulkan masalah perdarahan seperti aspirin,

antikoagulan, pemakaian antibiotika jangka panjang, dan obat-obat herbal

e. Penyakit-penyakit yang berhubungan dengan gangguan perdarahan seperti leukemia,

penyakit liver, hemofilia, penyakit jantung bawaan, penyakit ginjal

f. Perdarahan spontan dari hidung, mulut, telinga, dan lain-lain

2. Pemeriksaan Fisik

a. Jaundice dan pallor

b. Spider angiomas

c. Ecchymosis

d. Ptechiae

e. Oral ulcers

f. Hyperplastic gingival tissues

7

g. Hemarthrosis

3. Skrining laboratoris

a. PT

b. aPTT

c. TT

d. PFA-100

e. Jumlah Platelet

4. Tindakan pembedahan yang pernah dialami sehingga menimbulkan gangguan perdarahan

Skrining laboratoris perlu dilakukan terutama pemeriksaan PT, aPTT, TT, PFA-100 dan

platelet count. Jenis pemeriksaan yang dilakukan disesuaikan dengan pengelompokan

gangguan perdarahan.

Tindakan untuk mengontrol perdarahan yaitu:

a. Penekanan adalah tindakan segera, baik tekanan dengan tangan atau tekanan tidak

langsung dengan perban.

b. Menutupnya dengan spons kasa atau Gelfoam bertekanan.

c. Klem atau pengikatan digunakan untuk mengontrol peradarahan dari pembuluh darah.

d. Klip hemostatik, digunakan untuk mengontrol perdarahan dari pembuluh yang sulit diikat.

e. Elektrokauterisasi, untuk perdarahan dari pembuluh darah kecil atau rembesan

Adapun bahan-bahan hemostatik yang dipakai untuk menghentikan perdarahan yaitu

a. Spons gelatin penyerap (Gelfoam) yang menyerap darah dengan aksi kapiler dan

menimbulkan beku darah.

8

b. Selulosa yang dioksidasi (Surgicel), yang secara fisik mempercepat pembentukan bekuan

darah.

c. Hemostat kolagen mikrofibrilar (Avitene, Helistat) yang memicu agregasi platelet.

d. Thrombin hewan topical (Thrombinar, Thrombostat) yang membekukan fibrinogen dengan

segera.

Pendarahan akibat Komplikasi Pencabutan Gigi

Ekstraksi gigi adalah tindakan yang paling sederhana di bidang Bedah Mulut dan merupakan

tindakan yang sehari-hari dilakukan oleh seorang dokter gigi. Walaupun merupakan tindakan

yang biasa dilakukan, tetapi kemungkinan terjadinya komplikasi pasca pencabutan gigi dapat

terjadi setiap saat.

Salah satu komplikasi yang mungkin dapat terjadi pasca ekstraksi gigi adalah perdarahan.

Sebagaimana telah kita ketahui bersama bahwa perdarahan pasca ekstraksi dapat terjadi

karena faktor lokal maupun karena faktor sistemik. Sebagai seorang dokter gigi, kita dituntut

untuk mempunyai pengetahuan dan kemampuan yang memadai dalam melakukan pencegahan

dan penatalaksanaannya.

Perdarahan pasca ekstraksi umumnya disebabkan oleh faktor lokal, seperti :

a. trauma yang berlebihan pada jaringan lunak

b. mukosa yang mengalami peradangan pada daerah ekstraksi

c. tidak dipatuhinya instruksi pasca ekstraksi oleh pasien

d. tindakan pasien seperti penekanan soket oleh lidah dan kebiasaan menghisap-hisap

e. kumur-kumur yang berlebihan

f. memakan makanan yang keras pada daerah ekstraksi

9

Faktor lokal

Setelah tindakan ekstraksi gigi yang menimbulkan trauma pada pembuluh darah, hemostasis

primer yang terjadi adalah pembentukan platelet plug (gumpalan darah) yang meliputi luka,

disebabkan karena adanya interaksi antara trombosit, faktor-faktor koagulasi dan dinding

pembuluh darah. Selain itu juga ada vasokonstriksi pembuluh darah. Luka ekstraksi juga

memicu clotting cascade dengan aktivasi thromboplastin, konversi dari prothrombin menjadi

thrombin, dan akhirnya membentuk deposisi fibrin.

Perdarahan pasca ekstraksi gigi biasanya disebabkan oleh faktor lokal, tetapi kadang adanya

perdarahan ini dapat menjadi tanda adanya penyakit hemoragik.

Pendarahan akibat kelainan sistemik

Beberapa penyakit sistemik yang mempengaruhi terjadinya perdarahan :

1. Penyakit kardiovaskuler

Pada penyakit kardiovaskuler, denyut nadi pasien meningkat, tekanan darah pasien naik

menyebabkan bekuan darah yang sudah terbentuk terdorong sehingga terjadi perdarahan.

2. Hipertensi

Bila anestesi lokal yang kita gunakan mengandung vasokonstriktor, pembuluh darah akan

menyempit menyebabkan tekanan darah meningkat, pembuluh darah kecil akan pecah,

sehingga terjadi perdarahan. Apabila kita menggunakan anestesi lokal yang tidak

mengandung vasokonstriktor, darah dapat tetap mengalir sehingga terjadi perdarahan pasca

ekstraksi. Penting juga ditanyakan kepada pasien apakah dia mengkonsumsi obat-obat

tertentu seperti obat antihipertensi, obat-obat pengencer darah, dan obat-obatan lain karena

juga dapat menyebabkan perdarahan.

3. Hemofilli

10

Pada pasien hemofilli A (hemofilli klasik) ditemukan defisiensi factor VIII. Pada hemofilli

B (penyakit Christmas) terdapat defisiensi faktor IX. Sedangkan pada von Willebrand’s

disease terjadi kegagalan pembentukan platelet, tetapi penyakit ini jarang ditemukan

4. Diabetes Mellitus

Bila DM tidak terkontrol, akan terjadi gangguan sirkulasi perifer, sehingga penyembuhan

luka akan berjalan lambat, fagositosis terganggu, PMN akan menurun, diapedesis dan

kemotaksis juga terganggu karena hiperglikemia sehingga terjadi infeksi yang

memudahkan terjadinya perdarahan.

5. Malfungsi Adrenal

Ditandai dengan pembentukan glukokortikoid berlebihan (Sindroma Cushing) sehingga

menyebabkan diabetes dan hipertensi.

6. Pemakaian obat antikoagulan

Pada pasien yang mengkonsumsi antikoagulan (heparin dan walfarin) menyebabkan PT

dan APTT memanjang. Perlu dilakukan konsultasi terlebih dahulu dengan internist untuk

mengatur penghentian obat-obatan sebelum pencabutan gigi.

Pencegahan kemungkinan komplikasi perdarahan karena faktor-faktor sistemik

Anamnesis yang baik dan riwayat penyakit yang lengkap

Kita harus mampu menggali informasi riwayat penyakit pasien yang memiliki tendensi

perdarahan yang meliputi :

1. bila telah diketahui sebelumnya memiliki tendensi perdarahan

2. mempunyai kelainan-kelainan sistemik yang berkaitan dengan gangguan hemostasis

(pembekuan darah)

3. pernah dirawat di RS karena perdarahan

4. spontaneous bleeding, misalnya haemarthrosis atau menorrhagia dari penyebab kecil

11

5. riwayat keluarga yang menderita salah satu hal yang telah disebutkan di atas, dihubungkan

dengan riwayat penyakit dari pasien itu sendiri

6. mengkonsumsi obat-obatan tertentu seperti antikoagulan atau aspirin

7. Penyebab sistemik seperti defisiensi faktor pembekuan herediter, misalnya von

Willebrand’s syndrome dan hemofilia

Kita perlu menanyakan apakah pasien pernah diekstraksi sebelumnya, dan apakah ada

riwayat prolonged bleeding (24-48 jam) pasca ekstraksi. Penting untuk kita ketahui

bagaimana penatalaksanaan perdarahan pasca ekstraksi gigi sebelumnya. Apabila setelah

diekstraksi perdarahan langsung berhenti dengan menggigit tampon atau dengan penjahitan

dapat disimpulkan bahwa pasien tidak memiliki penyakit hemoragik. Tetapi bila pasca

ekstraksi gigi pasien sampai dirawat atau bahkan perlu mendapat transfusi maka kita perlu

berhati-hati akan adanya penyakit hemoragik.

Bila ada riwayat perdarahan dalam (deep haemorrhage) didalam otot, persendian atau kulit

dapat kita curigai pasien memiliki defek pembekuan darah (clotting defect). Adanya tanda

dari purpura pada kulit dan mukosa mulut seperti perdarahan spontan dari gingiva,

petechiae.

Perawatan Perdarahan Pasca Ekstraksi

Yang pertama harus kita lakukan adalah tetap bersikap tenang dan jangan panik.

Berikan penjelasan pada pasien bahwa segalanya akan dapat diatasi dan tidak perlu khawatir.

Alveolar oozing adalah normal pada 12-24 jam pasca ekstraksi gigi. Penanganan awal yang

kita lakukan adalah melakukan penekanan langsung dengan tampon kapas atau kassa pada

daerah perdarahan supaya terbentuk bekuan darah yang stabil. Sering hanya dengan

melakukan penekanan, perdarahan dapat diatasi.

12

Jika ternyata perdarahan belum berhenti, dapat kita lakukan penekanan dengan tampon

yang telah diberi anestetik lokal yang mengandung vasokonstriktor (adrenalin). Lakukan

penekanan atau pasien diminta menggigit tampon selama 10 menit dan periksa kembali

apakah perdarahan sudah berhenti. Bila perlu, dapat ditambahkan pemberian bahan

absorbable gelatine sponge (alvolgyl / spongostan) yang diletakkan di alveolus serta lakukan

penjahitan biasa.

Bila perdarahan belum juga berhenti, dapat kita lakukan penjahitan pada soket gigi yang

mengalami perdarahan tersebut. Teknik penjahitan yang kita gunakan adalah teknik matras

horizontal dimana jahitan ini bersifat kompresif pada tepi-tepi luka. Benang jahit yang

digunakan umumnya adalah silk 3.0, vicryl® 3.0, dan catgut 3.0.

Perdarahan yang sangat deras misalnya pada terpotongnya arteri, maka kita lakukan

klem dengan hemostat lalu lakukan ligasi, yaitu mengikat pembuluh darah dengan benang

atau dengan kauterisasi.

Pada perdarahan yang masif dan tidak berhenti, tetap bersikap tenang dan siapkan

segera hemostatic agent seperti asam traneksamat. Injeksikan asam traneksamat secara

intravena atau intra muskuler.

Pendarahan akibat Infeksi

Infeksi pascabedah maupun pascaekstraksi merupakan penyebab utama terhambatnya

penyembuhan luka. Infeksi merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada ekstraksi gigi

namun biasanya ditemukan pada pengambilan tulang.

Sebagai upaya kontrol infeksi pascabedah, teknik asepsis dan debridmen luka

pascaoperasi harus dilakukan sebaik mungkin dengan cara memberikan irigasi larutan saline

pada daerah operasi dan seluruh debris harus dihilangkan dengan menggunakan kuret.

Antibiotik dapat diberikan sebagai profilaksis pada pasien immunocompromised.

13

Pendarahan Trauma pada Rongga Mulut

Salah satu komplikasi pada proses ekstraksi gigi adalah terjadinya trauma jaringan

lunak rongga mulut. Hal tersebut biasanya disebabkan oleh gaya yang tidak terkontrol dan

berlebihan pada saat proses ekstraksi gigi.

Beberapa jenis trauma jaringan lunak yang sering ditemukan pascaekstraksi adalah:

1. Flap mukosa yang tersobek akibat flap envelope yang tidak cukup lebar.

2. Trauma akibat instrumen yang selip (contoh: bein)

3. Luka abrasi atau terbakar pada bibir atau sudut mulut karena penggunaan bor.

Trauma jaringan lunak ini dapat diatasi dengan penjahitan, namun biasanya trauma jaringan

lunak ini memperlama waktu penyembuhan. Luka abrasi dapat ditangani dengan pemberian

salep antibiotik dengan waktu penyembuhan yang relatif lebih singkat.

II. TRAUMA JARINGAN LUNAK

Trauma jaringan lunak atau sering disebut luka, adalah hilang atau rusaknya jaringan

lunak yang meliputi kulit, otot, saraf, atau pembuluh darah akibat trauma. Beberapa

komplikasi yang dapat terjadi yaitu perdarahan, kelumpuhan serta berbagai gangguan lainnya

sesuai dengan penyebab dan beratnya trauma yang didapat.

Pada kedokteran gigi

Sejumlah besar dental trauma berhubungan dengan luka pada bibir, gingiva, dan

mukosa oral. Sepertiga dari semua pasien cedera oral dirawat pada keadaan dental emergensi

dan lebih dari setengah semua pasien yang dirawat di rumah sakit pada keadaan darurat

berhubungan dengan cedera pada jaringan lunak.

Gigi geligi terlindung oleh bibir. Energi trauma akan diserap oleh jaringan lunak

sehingga cedera pada gigi tidak terlalu parah. Namun, hal ini akan mengakibatkan berbagai

14

jenis trauma pada jaringan lunak tergantung dari kekuatan, bentuk dan ukuran dari benda

yang menyebabkan trauma.

Apalagi, ketika seorang pasien mengalami trauma, gigi juga bisa menyebabkan cedera

pada jaringan lunak sekitarnya, yang paling sering ditemukan yaitu menembus ke bibir, tapi

terkadang juga tembus pada pipi dan lidah. Ketika gigi dislokasi, gingival sewaktu-waktu

akan robek. Pengobatan utama yang tidak benar akan menyebabkan bekas luka yang buruk.

Etiologi

Trauma jaringan lunak dapat disebabkan oleh benda tumpul atau tajam, perubahan

suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, atau gigitan hewan.

Trauma fisik

Luka ini biasanya disebabkan oleh benda-benda tumpul, tajam, kecelakaan lalu lintas,

tembakan olahraga dan tawuran/perkelahian. Biasanya lukanya berupa sobekan, sayatan dan

memar.

http://www.weltec.ac.nz/make-up-artistry-work/SE_album/slides/Bullet%20wound%20effect%20by%20Rebecca%20Henely%20%20(on%20Casey).jpgTrauma akibat zat kimia

Luka akibat zat kimia biasanya merupakan luka bakar. Ini dapat terjadi akibat

kelengahan, pertengkaran, kecelakaan kerja, dan kecelakaan di industri atau di laboratorium,

dan akibat penggunaan gas beracun dalam peperangan. Kerusakan yang terjadi sebanding

dengan kadar dan jumlah bahan yang mengenai tubuh, cara dan lamanya kontak, serta sifat

15

dan cara kerja zat kimia tersebut. Zat kimia akan tetap merusak jaringan sampai bahan

tersebut habis bereaksi dengan jaringan tubuh.

Zat kimia seperti kaporit, kalium permanganate, dan asam kromat dapat bersifat

oksidator. Baham korosif seperti fenol dan fosfor putih, serta larutan basa, seperti kalium

hidroksida dan natrium hidroksida menyebabkan denaturasi protein. Denaturasi akibat

penggaraman dapat disebabkan oleh asam formiat, asetat, tanat, fluorat, dan klorida. Asam

sulfat merusak sel karena bersifat cepat menarik air. Gas yang dipakai dalam peperangan

menimbulkan luka bakar dan menyebabkan anoksia sel bila berkontak dengan kulit atau

mukosa. Beberapa zat dapat menyebabkan keracunan sistemik. Asam fluoride dan oksalat

dapat menyebabkan hipokalsemia. Asam tanat, kromat, formiat, pikrat, dan fosfor dapat

merusak hati dan ginjal kalau diabsorbsi. Lisol menyebabkan methemoglobinemia.

http://www.burnsurgery.com/Betaweb/Modules/BurnWound/images/full_thick_admis.jpg

Luka radiasi dan ionisasi

Radiasi adalah pancaran dan pemindahan energi melalui ruang dari suatu sumber ke

tempat lain tanpa perantaraan massa atau kekuatan listrik. Energi ini dapat berupa radiasi

electromagnet, seperti cahaya, sinar Rontgen, sinar gamma, dan radiasi partikel yang

merupakan sinar alfa, beta, proton, neuron atau positron.

Pemindahan energi, selain menimbulkan panas yang tidak berarti, juga merangsang

molekul sel dan menimbulkan reaksi ionisasi yang bersifat destruktif bagi sel, terutama bagi

DNA.

16

Gejala dan tanda luka radiasi ini berupa luka bakar. Luka bakar ini dapat

menyebabkan eritem ringan sementara yang berlangsung 2-3 jam. Eritem ini menimbulkan

rasa hangat. Eritem yang menetap timbul setelah gejala ringan ini hilang, dan disebabkan oleh

radiasi kekuatan sedang. Kerusakan subkutan serupa dengan luka bakar derajat tiga. Ujung

saraf, folikel rambut, kelenjar keringat, dan pembuluh kapiler hilang.

http://www.kenniederbaumer.com/fx/Thumbnails/19.jpg

Klasifikasi

Cedera jaringan lunak biasanya dibagi beberapa kelompok dan karakteristiknya pun

beragam. Cedera ini bisa dilihat di luar (kulit) dan di dalam mulut (gingival dan mukosa oral).

Trauma jaringan lunak atau luka secara garis besar dibagi menjadi dua, yaitu:

1. Luka Terbuka

Cedera jaringan lunak disertai kerusakan/terputusnya jaringan kulit yaitu rusaknya kulit

dan bisa disertai jaringan bawah kulit. Luka terbuka dapat diklasifikasikan sesuai dengan

objek yang menyebabkan luka. Jenis luka terbuka adalah :

a. Luka lecet / abrasion

Terjadi biasanya akibat gesekan dengan permukaan yang tidak rata. Cedera ini biasanya

dilihat pada lutut dan siku pada anak-anak dan pada bibir, pipi, dagu atau ujung hidung.

Gesekan antara objek dan permukaan jaringan lunak menghilangkan lapisan epitel dan

17

papiler, dan juga lapisan retikuler. Abrasi superficial cukup menyakitkan karena

mengenai ujung saraf.

b. Luka robek / laceration

Luka ini memiliki ciri tepi yang tidak beraturan, biasanya terjadi akibat tumbukan

dengan benda yang relatif tumpul dan tajam. Luka sobek melibatkan jaringan epitel dan

subepitel dan jika lebih dalam bisa mengganggu pembuluh darah, saraf, otot dan

kelenjar saliva. Luka robek yang banyak pada mulut disebabkan oleh trauma yang

terlihat pada bibir, mukosa oral dan gingival. Paling jarang terlibat yaitu lidah.

http://www.cnehomehealth.org/healthGate/images/si55551558.jpg

c. Luka avulsi / avulsion

Luka ini ditandai dengan bagian tubuh yang terlepas, namun masih ada bagian yang

menempel. Cedera avulsi (hilangnya jaringan) jarang ditemukan, tapi terlihat karena

gigitan ataupun abrasi yang dalam. Cedera ini sangat kompleks dari cara pemilihan

18

perawatan pada fase darurat, apakah dipotong dan ditutup dengan cangkokan primer

(jika cacat yang besar) atau menunggu untuk sembuh dengan sendirinya (jika cacat

kecil).

http://www.orthosupersite.com/images/content/OT/200705/38_image1.jpg

2. Luka tertutup

Cedera jaringan lunak tanpa kerusakan/terputusnya jaringan kulit, yang rusak hanya

jaringan di bawah kulit. Jenis luka tertutup, yaitu:

a. Luka memar

Terjadi akibat benturan dengan benda tumpul, biasanya terjadi di daerah permukaan

tubuh, darah keluar dari pembuluh dan terkumpul di bawah hulit sehingga bisa terlihat

dari luar berupa warna merah kebiruan. Luka memar juga disebabkan oleh gangguan

tulang fraktur pada cedera maksilofasial. Luka memar bisa menunjukkan sebuah fraktur

tulang.

http://www.empowher.com/files/ebsco/images/si55550372.jpg

b. Hematoma (darah yang terkumpul di jaringan)

19

Prinsipnya sama dengan luka memar tetapi pembuluh darah yang rusak berada jauh di

bawah permukaan kulit dan biasanya besar, sehingga yang terlihat adalah bengkak,

biasanya besar yang kemerahan.

http://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/medicine/pulmonar/pdself/Lymphatics/

Hematoma.jpg

Manajemen Gawat Darurat

Manajemen gawat darurat terhadap trauma jaringan lunak membutuhkan pendekatan yang

sistematis. Perawatan intraoral dilakukan terlebih dahulu, kemudian penjahitan ekstraoral

(bibir) dilakukan setelah perawatan intraoral dilakukan. Hal ini kontras dengan prosedur

pemeriksaan dimana kita memulai dengan pemeriksaan ekstra oral sebelum kita melakukan

pemeriksaan intraoral. Terdapat suatu golden rule: “Examine from outside toward inside—

treat from inside toward outside”.

Sebaiknya menggunakan anastesi lokal untuk memanipulasi luka tanpa rasa sakit. Anastesi

topikal lebih sering digunakan. Laporan baru-baru ini menyatakan bahwa anastesi topikal

yang engandung kombinasi prilocaine/lidocaine efektif untuk mengurangi rasa sakit, jadi

mungkin untuk menutup laserasi minor tanpa menggunakan injeksi.

20

Terdapat empat langkah utama pada manajemen gawat darurat trauma jaringan lunak:

cleansing, debridement, hemostasis, dan closure.

Pembersihan luka (cleansing &debridement)

Salah satu tujuan pembersihan luka adalah untuk membuang atau menetralisir

mikroorganisme, yang mengkontaminasi permukaan luka, agar supaya tidak terjadi infeksi.

Detergen luka membantu menghilangkan kotoran biologis.

Keberadaan benda asing dalam luka meningkatkan resiko infeksi dan menghambat

penyembuhan luka. Benda asing juga berpengaruh pada menimbulkan bekas luka. Hal ini

menunjukkan pentingnya pembersihan yang adekuat akan semua benda asing sebelum

penjahitan.

Penutupan Luka (closure)

Jahitan dan strip adalah metode tradisional untuk menutup luka pada kulit wajah.

Prinsip umum penutupan luka pada perawatan luka adalah mendekatkan tepi luka pada tepi

lainnya supaya jaraknya berkurang dan meningkatkan kecepatan penyembuhan. Pejahitan

dengan jumlah yang lebih sedikit dan diameter benang yang lebih kecil, dan terakhir,

pelepasan jahitan yang awal (3-4 hari untuk jaringan mulut)m biasanya dalam dua tahap, 3

dan 6 hari dianjurkan. Tape dan strips dapat digunakan untuk mengurangi tegangan atau

menjadi alternatif untuk menutup luka yang dangkal dan kecil.

Profilaksis antibiotik

Berdasarkan penemuan, profilaksis antibiotik digunakan untuk pada luka jaringan lunak pada

situasi sebagai berikut:

a. saat luka terkontaminasi berat dan pembersihan luka tidak optimal

21

b. saat pembersihan luka tertunda (lebih dari 24 jam)

c. luka tusuk yang mengenai jaringan bibir

d. ketika terdapat fraktur rahang pada dan reduksi terbuka dilakukan sebagai tahap

perawatan

e. ketika sistem pertahanan umum pasien terganggu (Compromised, penyakit sistemik)

f. gigitan manusia atau hewan

Antibiotik yang pertama diusulkan adalah penisilin, pada orang dewasa dianjurkan 2 juta unit

(1,2g) secara oral dalam sekali waktu, kemudian 2 juta unit(1,2g) secara oral 3 kali dalam 1

hari. Untuk anak-anak diberikan berdasarkan berat badan. Jika pasien memiliki alergi

penisilin, maka klindamisin dianjurkan sebagai alternatif. Dosisnya 600 mg secara oral dalam

sekali minum, kemudian 300 mg 3 kali satu hari. Pada anak-anak dosisnya 15mg/kg BB

diberikan 3 kali 1 hari.

Tetanus profilaksis

Profilaksis tetanus harus selalu diberikan pada kasus luka yang terkontaminasi. Pada pasien

yang telah diimunisasi (lebih dari 10 tahun sebelum terluka) dosis dari 0.5 ml tetanus toxoid

harus diberikan. Pada pasien yang sama sekali belum pernah diimunisasi, wajib diberi

imunisasi tetanus.

Prinsip Umum Perawatan

1. Luka memar tidak harus dirawat, namun mungkin menandakan adanya patah tulang

tertutup.

2. Luka abrasi dan laserasi harus dibersihkan sebaik-baiknya dan seluruh benda asing

dibuang.

22

3. Luka avulsi yang besar harus dirawat oleh spesialis.

Laserasi Gingiva

1. Basuh luka dan sekitarnya dengan detergent untuk luka.

2. Reposisi dari gingiva.

3. Menjahit dengan jumlah jahitan yang sedikit. (4.0 atau 5.0 Vircryl®, Dexon®, atau PDS®)

4. Menginstruksikan untuk menjaga kebersihan mulut yang baik, termasuk kumur-kumur

dengan chlorhexidine 0.1%

5. Melepaskan jahitan setelah 4-5 hari

Laserasi Bibir

Menentukan apakah luka tersebut adalah luka penetrasi atau laserasi dengan batas merah

(split-lip wound)

Luka penetrasi pada bibir

1. Memberi antibiotik jika diperlukan

2. Mengambil radiografi pada bibir dengan mengurangi waktu eksposure.

3. Menggunakan anastesi lokal.

4. Membasuh luka dan sekitarnya dengan sabun pencuci luka.

5. Membuang benda asing dan otot serta kelenjar ludah yang memar.

6. Menjahit mukosa labial (4.0 atau 5.0 Vircryl®, Dexon®, atau PDS®)

7. Membasuh luka lagi dengan saline.

8. Menjahit luka kutaneus dengan jahitan yang baik (6.0 nylon atau Prolene®). Fokuskan

pada batas merah bibir.

9. Melepas jahitan setelah 4 sampai 5 hari.

23

Luka sobek pada bibir

Menggunakan prosedur yang sama dengan luka penetrasi. Namun pada kasus ini

diindikasikan digunakan jahitan yang dapat diserap (contoh Dexon® 4.0/5.0)

Laserasi Lidah

Memeriksa apakah luka merupakan luka penetrasi atau lesi pada tepi lidah lateral.

Luka penetrasi pada Lidah

1. Memberi antibiotik bila diperlukan

2. Mengambil radiograf pada lidah dengan mengurangi waktu eksposure

3. Menggunakan anastesi lokal atau general.

4. Membasuh luka dengan saline

5. Membuang benda asing

6. Membasuh luka lagi dengan saline.

7. Menjahit luka mukosa

8. Membuang jahitan setelah 4-5 hari.

Luka pada tepi lateral lidah

Setelah administrasi anastesi lokal, luka dibersihkan dan dijahit. Jahitan yang menyerap

terkadang diindikasikan supaya dapat mengira-ngira tepi luka dan menolong mengurangi

tegangan pada jahitan mukosa.

24

BAB III

HASIL DISKUSI

Pasien dengan riwayat penyakit hemofilia datang ke tempat praktek seorang dokter gigi

ingin dicabut giginya, langkah apa yang akan diambil oleh seorang dokter gigi?

(Natasha, 160110080006)

Jawaban :

25

Sebelumnya kita harus melakukann anamnesis terlebih dahulu dengan tepat. Seperti

menanyakan apakah kalau terjadi pendarahan yang kecil saja, sembuhnya lama atau tidak.

Dalam kasus ini, faktor koagulasi merupakan faktor yang berinteraksi dengan proses yang

kompleks untuk membentuk bekuan darah. Gangguan koagulasi ini dapat menganggu

pembekuan darah. Kelainan faktor koagulasi dapat bersifat diturunkan seperti hemofili A

yaitu difisiensi faktor VIII, hemofili B defisiensi faktor IX atau Christmas’s disease.

Apabila pada riwayat pendarahan sebelumnya terjadi dalam waktu lama, maka perlu

dilakukan skrining laboratories, terutama pemeriksaan PT, aPTT, TT, PFA-100 dan platelet

count. Dan sebaiknya tidak dilakukan prosedur pencabutan.

Pasien dengan riwayat penyakit diabetes melitus datang ke tempat praktek seorang

dokter gigi ingin dicabut giginya, langkah apa yang akan diambil oleh seorang dokter

gigi? (Meivy, 160110080005)

Jawaban :

Pasien dengan diabetes melitus tidak terkontrol, akan terjadi gangguan sirkulasi perifer,

sehingga penyembuhan luka akan berjalan lambat, fagositosis terganggu, PMN akan

menurun, diapedesis dan kemotaksis juga terganggu karena hiperglikemia sehingga terjadi

infeksi yang memudahkan terjadinya perdarahan. Untuk itu perlu dirujuk ke dokter spesialis

penyakit dalam terlebih dahulu untuk dipantau bagaimana kondisi kadar gula darahnya.

Selama kadar gula darahnya masih normal, pasien masih bisa dicabut giginya.

Dalam kondisi medis diabetes melitus bisa terjadi hiperglikemia ataupun hipoglikemi. Namun

sangat perlu diwaspadai apabila terjadi hipoglikemia karena akan menjadikan pasien

mengalami syok. Maka sebelum dilakuakn tindakan sebaiknya kita melakukan tes gula darah

(maka hendaknya seorang dokter gigi memiliki alat pemeriksaan gula darah sederhana).

26

Apabila kadar glukosanya rendah dapat dilakukan pemberian glukosa per oral sebanyak 5-10

gram. Dan biasanya setelah itu kondisi gula darah pasien akan membaik.

Tolong diperjelas dan disertai contoh kasus mengenai tahap2 perawatan cleansing,

debridement, hemostatic, dan closure! (Evan, 160110080004)

Jawaban :

Cleansing : adalah tahapan membersihkan luka terbuka dengan menggunakan cairan

pembersih luka atau dengan larutan saline. Dilakukan dengan cara mengalirkan larutan

melewati luka setelah luka diberi anastesi lokal terlebih dahulu (bila diperlukan)

Debridement : tahapan membersihkan luka dari benda-benda asing atau jaringan mati.

Biasanya dilakukan dengan menggunakan curet.

Hemostatic : tahapan dimana luka tertutup oleh bekuan darah dan pendarahan terhenti. Hal ini

merupakan penutupan luka yang alami.

Closure : tahapan dimana luka ditutup dengan menggunakan jahitan atau strips yang

membantu pertumbuhan jaringan. Prinsip dari jahitan sendiri adalah untuk mendekatkan tepi

luka (terutama pada luka avulsi) dan mempercepat penyembuhan. Strips dapat digunakan

untuk membantu mengurangi tegangan pada luka jahitan, atau dapat digunakan pada luka

yang dangkal.

Contoh kasus :

Luka laserasi pada gingiva:

1. Basuh luka dan sekitarnya dengan detergent untuk luka.

2. Reposisi dari gingiva.

3. Menjahit dengan jumlah jahitan yang sedikit. (4.0 atau 5.0 Vircryl®, Dexon®, atau PDS®)

4. Menginstruksikan untuk menjaga kebersihan mulut yang baik, termasuk kumur-kumur

dengan chlorhexidine 0.1%

27

5. Melepaskan jahitan setelah 4-5 hari

Teknik penjahitan itu ada apa saja? (Jesieca (160110086501)

Jawaban :

Luka baru yang belum memasuki waktu kontaminasi Frederich (6 – 8 jam post trauma) dapat

dirawat secara primer yaitu dengan melakukan pembersihan luka dan lapangan sekitarnya,

pembuangan debris dan kotoran serta penjahitan luka secara sempurna, sedangkan yang

melebihi waktu kontaminasi bisa dilakukan pembersihan luka dan daerah sekitar luka,

merapikan luka dan penjahitan sementara atau situasi. Penjahitan luka membutuhkan

pengetahuan tentang penyembuhan luka, serta alat dan bahan untuk menjahit dan yang

terpenting sekali menguasai teknik jahitan (suture techniques).

1. Jahitan Simpul Tunggal

Sinonim : Jahitan Terputus Sederhana, Simple Inerrupted Suture

Merupakan jenis jahitan yang sering dipakai. digunakan juga untuk jahitan situasi.

Teknik : – Melakukan penusukan jarum dengan jarak antara setengah sampai 1 cm ditepi

luka dan sekaligus mengambil jaringan subkutannya sekalian dengan menusukkan jarum

secara tegak lurus pada atau searah garis luka.

- Simpul tunggal dilakukan dengan benang absorbable denga jarak antara 1cm.

- Simpul di letakkan ditepi luka pada salah satu tempat tusukan

- Benang dipotong kurang lebih 1 cm.

2. Jahitan matras Horizontal

Sinonim : Horizontal Mattress suture, Interrupted mattress

Jahitan dengan melakukan penusukan seperti simpul, sebelum disimpul dilanjutkan dengan

penusukan sejajar sejauh 1 cm dari tusukan pertama.

Memberikan hasil jahitan yang kuat.

28

3. Jahitan Matras Vertikal

Sinonim : Vertical Mattress suture, Donati, Near to near and far to far

Jahitan dengan menjahit secara mendalam dibawah luka kemudian dilanjutkan dengan

menjahit tepi-tepi luka. Biasanya menghasilkan penyembuhan luka yang cepat karena di

dekatkannya tepi-tepi luka oleh jahitan ini.

4. Jahitan Matras Modifikasi

Sinonim : Half Burried Mattress Suture

Modifikasi dari matras horizontal tetapi menjahit daerah luka seberangnya pada daerah

subkutannya.

5. Jahitan Jelujur sederhana

Sinonim : Simple running suture, Simple continous, Continous over and over

Jahitan ini sangat sederhana, sama dengan kita menjelujur baju. Biasanya menghasilkan

hasil kosmetik yang baik, tidak disarankan penggunaannya pada jaringan ikat yang

longgar.

6. Jahitan Jelujur Feston

Sinonim : Running locked suture, Interlocking suture

Jahitan kontinyu dengan mengaitkan benang pada jahitan sebelumnya, biasa sering dipakai

pada jahitan peritoneum. Merupakan variasi jahitan jelujur biasa.

7. Jahitan Jelujur horizontal

Sinonim : Running Horizontal suture

Jahitan kontinyu yang diselingi dengan jahitan arah horizontal.

8. Jahitan Simpul Intrakutan

Sinonim : Subcutaneus Interupted suture, Intradermal burried suture, Interrupted dermal

stitch.

29

Jahitan simpul pada daerah intrakutan, biasanya dipakai untuk menjahit area yang dalam

kemudian pada bagian luarnya dijahit pula dengan simpul sederhana.

9. Jahitan Jelujur Intrakutan

Sinonim : Running subcuticular suture, Jahitan jelujur subkutikular

Jahitan jelujur yang dilakukan dibawah kulit, jahitan ini terkenal menghasilkan kosmetik

yang baik

Untuk kondisi luka tertentu, apakah teknik penjahitannya berbeda-beda? Kemudian

untuk benang jahit absorb kapan itu bisa digunakan dan yang non absorb kapan

benang dilepas/diangkat? (Dwi, 160110080007)

Jawaban :

Untuk teknik penjahitan terhadap suatu luka, pemilihannya berdasarkan tujuan dari penjahitan

itu sendiri, seperti yang sudah dijelaskan pada pertanyaan dari Jesieca. Namun pada

prinsipnya penjahitan ini adalah untuk mendekatkan tepi-tepi luka, sehingga luka tertutup dan

menghindari terjadinya infeksi.

Pemilihan benang absorb atau pun tidak dapat dilihat berdasarkan jenis lukanya. Berikut ini

adalah macam-macam benang jahit sekaligus tujuan penggunannya.

Seide (silk/sutera)

Bersifat tidak licin seperti sutera biasa karena sudah dikombinasi dengan perekat, tidak

diserap tubuh. Pada penggunaan disebelah luar maka benang harus dibuka kembali.

Warna : hitam dan putih

Ukuran : 5,0-3

30

Kegunaan : menjahit kulit, mengikat pembuluh arteri (arteri besar) dan sebagai teugel

(kendali)

Plain catgut

Diserap tubuh dalam waktu 7-10 hari

Warna : putih dan kekuningan

Ukuran : 5,0-3

Kegunaan : untuk mengikat sumber perdarahan kecil, menjahit subkutis dan dapat pula

dipergunakan untuk menjahit kulit terutama daerah longgar (perut, wajah) yang tak banyak

bergerak dan luas lukanya kecil.

Plain catgut harus disimpul paling sedikit 3 kali, karena dalam tubuh akan mengembang.

Chromic catgut

Berbeda dengan plain catgut, sebelum dipintal ditambahkan krom, sehinggan menjadi lebih

keras dan diserap lebih lama 20-40 hari.

Warna : coklat dan kebiruan

Ukuran : 3,0-3

Kegunaan : penjahitan luka yang dianggap belum merapat dalam waktu 10 hari, untuk

menjahit tendo untuk penderita yang tidak kooperatif dan bila mobilisasi harus segera

dilakukan.

Ethilon

Benang sintetis dalam kemasan atraumatis (benang langsung bersatu dengan jarum jahit) dan

terbuat dari nilon lebih kuat dari seide atau catgut. Tidak diserap tubuh, tidak menimbulkan

iritasi pada kulit dan jaringan tubuh lain

Warna : biru dan hitam

31

Ukuran : 10,0-1,0

Penggunaan : bedah plastic, ukuran yang lebih besar sering digunakan pada kulit, nomor yang

kecil digunakan pada bedah mata.

Ethibond

Benang sintetis(polytetra methylene adipate). Kemasan atraumatis. Bersifat lembut, kuat,

reaksi terhadap tubuh minimum, tidak terserap.

Warna : hiaju dan putih

Ukuran : 7,0-2

Penggunaan : kardiovaskular dan urologi

Vitalene

Benang sintetis (polimer profilen), sangat kuat lembut, tidak diserap. Kemasan atraumatis

Warna : biru

Ukuran : 10,0-1

Kegunaan : bedah mikro terutama untuk pembuluh darah dan jantung, bedah mata, plastic,

menjahit kulit

Vicryl

Benang sintetis kemasan atraumatis. Diserap tubuh tidak menimbulkan reaksi jaringan. Dalam

subkuitis bertahan 3 minggu, dalam otot bertahan 3 bulan

Warna : ungu

Ukuran : 10,0-1

32

Penggunaan : bedah mata, ortopedi, urologi dan bedah plastic

Supramid

Benang sintetis dalam kemasan atraumatis. Tidak diserap

Warna : hitam dan putih

Kegunaan : penjahitan kutis dan subkutis

Linen

Dari serat kapas alam, cukup kuat, mudah disimpul, tidak diserap, reaksi tubuh minimum

Warna : putih

Ukuran : 4,0-0

Penggunaan : menjahit usus halus dan kulit, terutama kulit wajah

Steel wire

Merupakan benang logam terbuat dari polifilamen baja tahan karat. Sangat kuat tidak korosif,

dan reaksi terhadap tubuh minimum. Mudah disimpul

Warna : putih metalik

Kemasan atraumatuk

Ukuran : 6,0-2

Kegunaan : menjahit tendo

Untuk benang yang non absorb pelepasannya berbeda-beda waktunya bergantung pada tempat

jahitannya. Pada muka atau leher hari ke 5, perut hari ke7-10, telapak tangan hari ke-10, jari

tangan hari ke 10, tungkai atas hari ke 10, tungkai bawah 10-14, dada hari ke 7, pnggung hari

ke 10-14.

33