pendarahan pada hamil tua

26
PENDARAHAN PADA KEHAMILAN TUA A. Definisi Perdarahan Antepartum Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu (mochtar, 1998). Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan servik biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta. Perdarahan pada kehamilan harus dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Plasenta previa merupakan salah satu penyebab utama perdarahan antepartum pada trimester ketiga. B. Masalah Perdarahan pada kehamilan setelah 22 minggu sampai sebelum bayi dilahirkan. 1 Perdarahan dari jalan lahir pada wanita hamil dengan usia kehamilan 20 minggu atau lebih bisa berupa solusio plasenta atau plasenta previa. 2 C. Penanganan Umum 1 1. Mintalah batuan. Siapkan fasilitas tindakan gawat darurat. 2. Lakukan pemeriksaan secara cepat keadaan umum ibu, termasuk tanda vital (nadi, tekanan darah, respirasi, dan temperatur). Jangan lakukan pemeriksaan dalam vagina pada tingkat ini.

Upload: operator-warnet-vast-raha

Post on 11-Jul-2015

657 views

Category:

Education


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: Pendarahan pada hamil tua

PENDARAHAN PADA KEHAMILAN TUA

A. Definisi Perdarahan Antepartum

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28

minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan

kehamilan sebelum 28 minggu (mochtar, 1998).

Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan

plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta

umpamanya kelainan servik biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada setiap

perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu

bersumber pada kelainan plasenta.

Perdarahan pada kehamilan harus dianggap sebagai kelainan yang berbahaya.

Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan

pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Plasenta previa

merupakan salah satu penyebab utama perdarahan antepartum pada trimester

ketiga.

B. Masalah

Perdarahan pada kehamilan setelah 22 minggu sampai sebelum bayi

dilahirkan.1

Perdarahan dari jalan lahir pada wanita hamil dengan usia kehamilan 20

minggu atau lebih bisa berupa solusio plasenta atau plasenta previa. 2

C. Penanganan Umum1

1. Mintalah batuan. Siapkan fasilitas tindakan gawat darurat.

2. Lakukan pemeriksaan secara cepat keadaan umum ibu, termasuk tanda

vital (nadi, tekanan darah, respirasi, dan temperatur). Jangan lakukan

pemeriksaan dalam vagina pada tingkat ini.

Page 2: Pendarahan pada hamil tua

3. Jika dicurigai adanya syok, segera lakukan tindakan. Meskipun tanda-

tanda syok belum terlihat, ingatlah bahwa saat anda melakukan evaluasi

lebih lanjut kondisi ibu dapat memburuk dengan cepat. Jika terjadi syok,

sangatlah penting untuk segera memulai penanganan syok.

4. Pasangan infuse dan berikan cairan intravena. Lakukan restorasi cairan

dan darah sesuai dengan keperluan.

D. Diagnosis1

Gejala dan Tanda Utama Faktor

Predisposisi

Penyulit Lain Diagnosis

Perdarahan tanpa nyeri,

usia gestasi >22 minggu.

Darah segar atau

kehitaman dengan

bekuan.

Perdarahan dapat terjadi

setelah miksi atau

defekasi, aktivitas fisik,

kontraksi Braxton Hicks

atau koitus.

• Grande

multipara

• Syok

• Perdarahan setelah

koitus

• Tidak ada

kontraksi uterus

• Bagian terendah

janin tidak masuk

pintu atas panggul.

• • Kondisi janin

normal atai terjadi

gawat janin.

Plasenta previa

• Perdarahan dengan nyeri

intermiten atau menetap.

• Warna darah kehitaman

dan cair, tetapi mungkin

ada bekuan jika solusio

relative baru.

• Jika ostium terbuka,

terjadi perdarahan

berwarna merah segar.

• Hipertensi

• Versi luar

• Trauma

abdomen

• Polihidramni

on

• Gemelli

• Defisiensi

gizi

• Syok yang tidak

sesuai dengan

jumlah darah yang

keluar (tipe

tersembunyi).

• Anemia berat.

• Melemah atau

hilangnya gerak

janin.

Solusio

Plasenta

Page 3: Pendarahan pada hamil tua

• Gawat janin atau

hilangnya denyut

jantung janin.

• Uterus tegang dan

nyeri.

E. Jenis Perdarahan Pada Kehamilan Tua

1. Plasenta Previa

a. Definisi

Plasenta previa adalah keadaan dimana implantasi plasenta terletak

pada atau di dekat serviks. 1

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya tidak normal sehingga

menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. 2

Plasenta Previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada

segmen bawah rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau

seluruh ostium uteri internum (OUI). 3,4,5,6

Plasenta Previa adalah plasenta yang ada di depan jalan lahir. (prae =

di depan, vias = jalan),

Jadi yang di maksud plasenta previa adalah plasenta yang

implantasinya tidak normal sehingga menutupi seluruh atau

sebahagian jalan lahir (Ostium Uteri Internium).

Page 4: Pendarahan pada hamil tua

b. Klasifikasi1

Kita membagi placenta praevia dalam tiga tingkat :

1) Placenta praevia totalis atau komplit, yaitu seluruh ostium

internum tertutup oleh placenta.

2) Placenta praevia lateralis, yaitu hanya sebagian dari ostium

tertutup oleh placenta.

3) Placenta praevia marginalis, yaitu hanya pada pinggir ostium

terdapat jaringan placenta.

4) Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada

segemen bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya

berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum.

Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal.

Gbr. Plasenta previa totalis, lateralis, marginalis.

Page 5: Pendarahan pada hamil tua

c. Faktor Predisposisi3,4,5,6

1) Multiparitas dan umur lanjut ( >/ = 35 tahun).

2) Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat

perubahan atrofik dan inflamatorotik.

3) Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas

pembedahan (SC, Kuret, dll).

4) Chorion leave persisten.

5) Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum

siap menerima hasil konsepsi.

6) Konsepsi dan nidasi terlambat.

7) Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops

fetalis.

d. Patologi

Perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidakmampuan serabut

otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan

perdarahan itu, tidak sebagaimana serabut otot uterus yang

menghentikan perdarahan pada kala iii dengan plasenta yang

letaknya normal. Makin rendah letak plasenta, makin dini

perdarahan terjadi. Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa

totalis akan terjadi lebih dini daripada pada plasenta letak rendah

yang mungkin baru berdarah setelah persalinan dimulai.

e. Tada dan Gejala

Pendarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala

utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi

selagi penderita tidur atau bekerja biasa, perdarahan pertama

biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal.

Perdarahan berikutnya hampir selalu banyak dari pada sebelumnya,

apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Sejak

kehamilan 20 minggu segmen bawah uterus, pelebaran segmen

Page 6: Pendarahan pada hamil tua

bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh

plasenta yang melekat dari dinding uterus. Pada saat ini dimulai

terjadi perdarahan darah berwarna merah segar.

Sumber perdarahan ialah sinus uterus yang terobek karena

terlepasnya plasenta dari dinding uterus perdarahan tidak dapat

dihindari karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus

untuk berkontraksi menghentikan perdarahan, tidak sebagai serabut

otot uterus untuk menghentikan perdarahan kala III dengan plasenta

yang letaknya normal makin rendah letak plasenta makin dini

perdarahan terjadi, oleh karena itu perdarahan pada plasenta previa

totalis akan terjadi lebih dini dari pada plasenta letak rendah, yang

mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai.

Gejala Utama

Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan yang

berwarna merah segar, tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri.

Gejala klinik

Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan

yang terjadi pertama kali biasanya tidak banyak dan tidak

berakibat fatal. Perdarahan berikutnya hampir selalu lebih

banyak dari sebelumnya. Perdarahan pertama sering terjadi pada

triwulan ketiga.

Pasien yang datang dengan perdarahan karena plasenta previa

tidak mengeluh adanya rasa sakit.

Pada uterus tidak teraba keras dan tidak tegang.

Bagian terbanyak janin biasanya belum masuk pintu atas

panggul dan tidak jarang terjadi letak janin letak janin (letak

lintang atau letak sungsang)

Page 7: Pendarahan pada hamil tua

Janin mungkin masih hidup atau sudah mati, tergantung

banyaknya perdarahan, sebagian besar kasus, janinnya masih

hidup.

f. Pemeriksaan Klinis2

1) Perdarahan dari jalan lahir berulang tanpa disertai rasa nyeri.

2) Dapat disertai atau tanpa adanya kontraksi.

3) Pada pemeriksaan luar biasanya bagian terendah janin belum

masuk pintu atas panggul atau ada kelainan letak.

4) Pemeriksaan spekulum darah berasal dari ostium uteri

eksternum.

g. Pemeriksaan Penunjang2

1) Pemeriksaan laboratorium: golongan darah, kadar hemoglobin,

hematokrit, waktu perdarahan dan waktu pembekuan.

2) Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi dan jarak tepi

plasenta terhadap ostium. Jika diagnosis plasenta previa telah

ditegakkan dan janin matur, rencanakan persalinan.

Jika pemeriksaan USG tidak memungkinkan dan kehamilan

kurang dari 37 minggu, lakukan penanganan plasenta previa

sampai kehamilan 37 minggu.

h. Diagnosis

Untuk mendiagnosis perdarahan diakibatkan oleh plasenta previa

diperlukan anamnesis dan pemeriksaan obstetrik. Dapat juga

dilakukan pemeriksaaan hematokrit. Pemeriksaan bagian luar

terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul.

Pemeriksaan inspekulo bertujuan untuk mengetahui apakah

perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan

serviks atau vagina seperti erosro porsionis uteri, karsinoma

porsionis uteri polipus serviks uteri, varises vulva dan trauma.

Page 8: Pendarahan pada hamil tua

Anamnesis

Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 28 minggu

berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida, banyaknya

perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari

pada pemeriksaan hematokrit.

Pemeriksaan luar

Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul

presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung di atas pintu

atas panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam

pintu atas panggul.

Pemeriksaan in spekulo

Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan

berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri

eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.

Penentuan letak plasenta tidak langsung

Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan

radiografi, radioisotope, dan ultrasonagrafi. Ultrasonagrafi

penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat,

tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan

tidak menimbulkan rasa nyeri. (wiknjosostro, 2005)

Pemeriksaan ultrasonografi

Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta

atau jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm

disebut plasenta letak rendah.

Diagnosis plasenta previa secara defenitif

Dilakukan dengan PD yaitu melakukan perabaan secara

langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang

sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat, tidak

dianjurkan melakukan PD sebagai upaya menetukan diagnosis.

(saifudin, 2001)

Page 9: Pendarahan pada hamil tua

i. Penatalaksanaan1

Perhatian: tidak dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan

dalam pada perdarahan antepartum sebelum tersedia persiapan

untuk seksio sesarea. Pemeriksaan inspekulo secara hati, dapat

menentukan sumber perdarahan berasal dari kanalis servikalis atau

sumber lain (servisitis, polip, keganasan, laserasi, atau trama).

Meskipun demikian, adanya kelainan di atas tidak menyingkirkan

diagnosis plasenta previa.

1) Perbaiki kekurangan cairan/darah dengan memberikan infus

cairan I.V (NaCl 0,9%) atau Ringer Laktat).

2) Lakukan penilaian jumlah perdarahan:

a) Jika perdarahan banyak dan berlangsung terus, persiapkan

seksio caesarea tanpa memperhitungkan usia kehamilan

atau prematuritas.

b) Jika perdarahan sedikit dan berhenti, dan fetus hidup tetapi

prematur, pertimbangkan terapi ekspektatif sampai

persalinan atau terjadi perdarahan banyak.

3) Tirah baring. 2

4) Bila ada kontraksi prematur bisa diberi tokolitik. 2

5) Pemantauan kesejahteraan janin dengan USG dan KTG setiap

minggu. 2

j. Pengelolaan1

1) Terapi Ekspektatif1

Tujuan supaya janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis

dilakukan secara non-invasif.

a) Syarat Terapi ekspektatif:

Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang

kemudian berhenti.

Belum ada tanda inpartu.

Page 10: Pendarahan pada hamil tua

Keadaaan umum ibu dan anak baik (kadar hemoglobin

dalam keadaan normal).

b) Rawat inap, tirah baring dan diberikan antibiotika

profilaksis.

c) Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta,

usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin.

d) Perbaiki anemia dengan pemberian Sulfas ferosus atau

Ferous fumarat per oral 60 mg selama 1 bulan.

e) Pastikan tersedianya sarana untuk melakukan transfusi.

f) Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37

minggu masih lama; pasien dapat dirawat jalan (kecuali

rumah pasien di luar kota atau diperlukan waktu > 2 jam

untuk mencapai rumah sakit) dengan pesan segera kembali

ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.

g) Jika perdarahan berulang pertimbangkan mannfaat dan

risiko ibu dan janin untuk mendapatkan penanganan lebih

lanjut dibandingkan dengan terminasi kehamilan.

2) Terapi Aktif1

a) Rencanakan terminasi kehamilan jika:

Janin matur.

Janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang

mengurangi kelangsungan hidupnya (misalnya:

anansefali).

Perdarahan aktif dan banyak, segera lakukan terapi

aktif tanpa memandang maturitas janin.

b) Jika terdapat plasenta letak rendah dan perdarahan yang

terjadi sangat sedikit, persalinan pervaginam masih

mungkin. Jika tidak, lahirkan dengan seksio caesarea.

c) Catatan: kasus dengan plasenta previa mempunyai risiko

tinggi untuk mengalami perdarahan pascapersalinan dan

Page 11: Pendarahan pada hamil tua

plasenta akreta/inkreta, suatu kelainan yang biasa ditemui

pada lokasi jaringan parut bekas seksio sesarea.

d) Jika persalinan dengan seksio sesarea dan terjadi

perdarahan dari tempat plasenta: Jahit tempat perdarahan

dengan benang

e) Pasang infus oksitosin 10 unit in 500 ml cairan I.V. (NaCl

atau Ringer Laktat) dengan kecepatan 60 tetes per menit.

Jika perdarahan terjadi pasca persalinan, segera lakukan

penanganan yang sesuai. Hal tersebut meliputi ligasi arteri

atau histerektomi.

Page 12: Pendarahan pada hamil tua

k. Komplikasi3,4,5,6

Pada ibu dapat terjadi perdarahan hingga syok akibat perdarahan,

anemia karena perdarahan plasentitis, dan endometritis pasca

persalinan.

Pada janin biasanya terjadi persalinan premature dan komplikasi

seperti asfiksi berat. ( mansjoer, 2002)

Prolaps tali pusat.

Prolaps plasenta.

Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau

perlu dibersihkan dengan kerokan.

Robekan-robekan jalan lahir karena tindakan.

Perdarahan post portum.

Infeksi karena perdarahan yang banyak.

Bayi premature atau lahir mati.

2. Solusio Plasenta

a. Definisi

Solusio plasenta adalah lepasnya plasenta dari tempat melekatnya

yang normal pada uterus sebelum janin dilahirkan. 1

Solusio plasenta adalah lepasnya plasenta sebagian atau seluruhnya,

pada plasenta yang implantasinya normal sebelum janin lahir. 2

Page 13: Pendarahan pada hamil tua

b. Faktor Predisposisi2

1) Hipertensi

2) Gemeli anak kedua

3) Polihidramnion

4) Defisiensi nutrisi

5) Trauma abdomen

6) Versi luar

c. Klasifikasi Solusio Plasenta

1) Ringan

Bila plasenta lepas kurang ¼ bagian luasnya

Ibu dan janin keadaan masih baik

Perdarahan pervaginam, warna kehitaman

Perut sakit dan agak tegang

2) Sedang

Plasenta terlepas lebih ½, belum mencapai 2/3 bagian

Perdarahan dengan rasa sakit

Perut terasa tegang

Gerak janin berkurang

Palpasi janin sulit diraba

Auskultasi jantung janin (asfiksia ringan dan sedang)

Dapat terjadi gangguan pembekuan darah

3) Berat

Plasenta lepas > 2/3 bagian

Terjadi sangat tiba-tiba

Ibu syock

Janin mati (uterus sangat tegang dan nyeri)

Page 14: Pendarahan pada hamil tua

d. Etiologi

Penyebab utama tidak jelas. Terdapat beberapa faktor risiko antara

lain

1) Peningkatan usia dan paritas

2) Preeklampsia

3) Hipertensi kronis

4) Kpd preterm

5) Kehamilan kembar

6) Hidramnion

7) Merokok

8) Pencandu alkohol

9) Trombofilia

10) Pengguna kocain

11) Riwayat solusio plasenta

12) Mioma uteri

Faktor pencetus :

1) Kecelakaan

2) Trauma abdomen

3) Amniotomi ( dekompresi mendadak )

4) Lilitan talipusat - tali pusat pendek

e. Patofisiologi

1) Solusio plasenta diawali dengan terjadinya perdarahan kedalam

desidua basalis. Desidua terkelupas dan tersisa sebuah lapisan

tipis yang melekat pada miometrium. Hematoma pada desidua

akan menyebabkan separasi dan plasenta tertekan oleh

hematoma desidua yang terjadi.

2) Pada awalnya kejadian ini tak memberikan gejala apapun.

Namun beberapa saat kemudian, arteri spiralis desidua pecah

sehingga menyebabkan terjadinya hematoma retroplasenta yang

Page 15: Pendarahan pada hamil tua

menjadi semakin bertambah luas. Daerah plasenta yang

terkelupas menjadi semakin luas sampai mendekati tepi

plasenta. Oleh karena didalam uterus masih terdapat produk

konsepsi maka uterus tak mampu berkontraksi untuk menekan

pembuluh yang pecah tersebut. Darah dapat merembes ke

pinggiran membran dan keluar dari uterus maka terjadilah

perdarahan yang keluar ( revealed hemorrhage).

Perdarahan tersembunyi ( concealed hemorrhage)

1) Terjadi efusi darah dibelakang plasenta dengan tepi yang masih

utuh

2) Plasenta dapat terlepas secara keseluruhan sementara selaput

ketuban masih menempel dengan baik pada dinding uterus

3) Darah dapat mencapai cavum uteri bila terdapat robekan selaput

ketuban

4) Kepala janin umumnya sangat menekan sbr sehingga darah sulit

keluar

5) Bekuan darah dapat masuk kedalam miometrium sehingga

menyebabkan uterus couvellair

f. Pemeriksaan Klinis2

1) Perdarahan dari jalan lahir dengan atau tanpa disertai nyeri

(tergantung derajat solusio plasenta).

2) Perabaan uterus umumnya tegang, palpasi bagian-bagian janin

biasanya sulit.

3) Janin dapat dalam keadaan baik, gawat janin atau mati

(tergantung derajat solusio plasenta).

4) Pada pemeriksaan dalam bila ada pembukaan teraba ketuban

yang tegang dan menonjol.

Page 16: Pendarahan pada hamil tua

g. Diagnosis

Didasarkan atas adanya perdarahan antepartum yang bersifat nyeri,

uterus yang tegang dan nyeri setelah plasenta lahir atas adanya

impresi (cekungan) pada permukaan maternal placenta akibat

tekanan haematoma retroplacentair perdarahan dan shock diobati

dengan pengosongan rahim segera mungkin hingga dengan kontraksi

dan retraksi rahim. Perdarahan dapat terhenti. Persalinan dapat

dipercepat dengan pemecahan ketuban dan pemberian infus dengan

oxytocin. Jadi pada solusio plasenta pemecahan ketuban tidak

dimaksudkan untuk hentikan perdarahan dengan segera seperti pada

placenta previa tapi untuk mempercepat persalinan dengan

pemecahan ketuban regangan dinding rahim berkurang dan kontraksi

rahim menjadi lebih baik, disamping tindakan tersebut transfusi

sangat penting (winkjosastro, 2005).

Gejala klinik tergantung pada luas plasenta yang terlepas dan jenis

pelepasan plasenta (concealed atau revealed) 30% kasus, daerah

yang terlepas tidak terlalu besar dan tidak memberikan gejala dan

diagnosa ditegakkan secara retrospektif setelah anak lahir dengan

terlihatnya hematoma retroplasenta

Bila lepasnya plasenta mengenai daerah luas, terjadi nyeri abdomen

dan uterus yang tegang disertai dengan :

Gawat janin (50% penderita)

Janin mati ( 15%)

Tetania uteri

Dic- disseminated intravascular coagulation

Renjatan hipovolemik

Perdarahan pervaginam ( 80% penderita)

Uterus yang tegang (2/3 penderita)

Kontraksi uterus abnormal (1/3 penderita

Page 17: Pendarahan pada hamil tua

Pada keadaan yang agak berat kita dapat membuat diagnosis

berdasarkan :

1) Anamnesis

a) Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut, kadang-kadang

pasien bisa melokalisir tempat mana yang paling sakit,

dimana plasenta terlepas.

b) Perdarahan pervaginam yang sifatnya bisa hebat dan

sekonyong-konyong (non-recurrent) terdiri dari darah segar

dan bekuan-bekuan darah.

c) Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan

akhirnya berhenti (anak tidak bergerak lagi).

d) Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, pandangan

berkunang-kunang, ibu kelihatan anemis tidak sesuai

dengan banyaknya darah yang keluar.

e) Kadang-kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor

kausal yang lain.

2) Inspeksi

a) Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.

b) Pucat, sianosis, keringat dingin.

c) Kelihatan darah keluar pervaginam.

3) Palpasi

a) TFU naik karena terbentuknya retroplasenter hematoma;

uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan.

b) Uterus teraba tegang dan keras seperti papan yang disebut

uterus in bois (wooden uterus) baik waktu his maupun

diluar his.

c) Nyeri tekan terutama di tempat plasenta tadi terlepas.

d) Bagian-bagian janin susah dikenali, karena perut (uterus)

tegang.

Page 18: Pendarahan pada hamil tua

4) Auskultasi

Sulit, karena uterus tegang. Bila denyut jantung janin terdengar

biasanya diatas 140, kemudian turun dibawah 100 dan akhirnya

hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari sepertiga.

5) Pemeriksaan dalam

a) Serviks bisa telah terbuka atau masih tertutup.

b) Kalau sudah terbuka maka ketuban dapat teraba menonjol

dan tegang, baik sewaktu his maupun diluar his.

c) Kalau ketuban sudah pecah dan plasenta sudah terlepas

seluruhnya, plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba

pada pemeriksaan, disebut prolapsus plasenta, ini sering

dikacaukan dengan plasenta previa.

6) Pemeriksaan umum

a) Tensi semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya

menderita penyakit vaskuler, tetapi lambat laun turun dan

pasien jatuh syok.

b) Nadi cepat, kecil, dan filiformis.

7) Pemeriksaan ultrasonography (USG)

Ultrasonography adalah suatu metode yang penting untuk

mengetahui adanya pendarahan di dalam uterus. Kualitas dan

sensitifitas ultrasonografi dalam mendeteksi solusio plasenta

telah meningkat secra signifikan belakangan ini.

Tetapi bagaimanapun juga ini bukan metode yang sempurna dan

sensitif untuk mendeteksi solusio plasenta, tercatat hanya 25%

kasus solusio plasenta yang ditegakkan dengan USG.

Page 19: Pendarahan pada hamil tua

Solusio plasenta tampak sebagai gambaran gumpalan darah

retroplacental, tetapi tidak semua solusio plasenta yang di usg

ditemukan gambaran seperti di atas. Pada fase akut, suatu

perdarahan biasanya hyperechoic, atau bahkan isoechoic, maka

kita bandingkan dengan plasenta.

Gambaran konsisten yang mendukung diagnosa solusio plasenta

antara lain adalah; gumpalan hematom retroplasenta

(hyperochoic hingga isoechoic pada fase akut, dan berubah

menjadi hypoechoic dalam satu minggu), gambaran perdarahan

tersembunyi, gambaran perdarahan yang meluas. Manfaat

lainnya adalah USG dapat dipakai untuk menyingkirkan

kemungkinan penyebab lain perdarahan antepartum.

8) Pemeriksaan laboratorium

a) Urin

b) Albumin (+); pada pemeriksaan sedimen terdapat silinder

dan lekosit.

c) Darah

Hb menurun (anemi), periksa golongan darah, kalau bisa

cross match test.

Karena pada solusio plasenta sering terjadi kelainan

pembekuan darah a/hipofibrinogenemia, maka diperiksakan

pula cot (clot observation test) tiap 1 jam, test kualitatif

fibrinogen (fiberindex), dan test kuantitatif fibrinogen

(kadar normalnya 150 mg%).

Bila separasi plasenta terjadi dibagian tepi, iritabilitas uterus

minimal, dan tidak terdapat tanda-tanda uterus tegang atau

gawat janin. Perdarahan yang terjadi biasanya tidak

terlampau banyak ( 50 – 150 cc) dan berwarna kehitaman.

Page 20: Pendarahan pada hamil tua

Kadar haemoglobin [hb] atau hematokrit [ht] sangat

bervariasi. Penurunan hb dan ht umumnya terjadi setelah

terjadi hemodilusi. Hapusan darah tepi menunjukkan

penurunan trombosit, adanya schistosit menunjukkan sudah

terjadinya proses koagulasi intravaskular. Penurunan kadar

fibrinogen dan pelepasan hasil degradasi fibrinogen.

Bila pengukuran fibrinogen tak dapat segera dilakukan,

lakukan pemeriksaan “clott observation test”. Sample darah

vena ditempatkan dalam tabung dan dilihat proses

pembentukan bekuan (clot) dan lisis bekuan yang terjadi.

Bila pembentukan clot berlangsung > 5 – 10 menit atau

bekuan darah segera mencair saat tabung dikocok maka hal

tersebut menunjukkan adanya penurunan kadar fibrinogen

dan trombosit.

Pemeriksaan laboratorium khusus :

Prothrombine time

Partial thromboplastine time

Jumlah trombosit

Kadar fibrinogen

Kadar fibrinogen degradation product

Pemeriksaan ultrasonografi tidak memberikan banyak

manfaat oleh karena pada sebagian besar kasus tak mampu

memperlihatkan adanya hematoma retroplasenta.

h. Pengelolaan2

1) Derajat Ringan

Solusio derajat ringan jarang ditemukan di RS. Pada umumnya

didiagnosis secara kebetulan pada pemeriksaan USG oleh

karena tidak memberikan gejala klinis yang khas. 2

Page 21: Pendarahan pada hamil tua

2) Derajat sedang/berat2

a) Perbaiki keadaan umum2

Resusitasi cairan/transfusi darah

Berikan darah lengkap segar

Jika tidak tersedia pilih salah satu plasma beku

segar, PRC, kriopresipitat, konsentrasi trombosit.

Atasi kemungkinan gangguan perdarahan

b) Melahirkan janin2

Janin hidup (biasanya gawat janin): dilakukan seksio

sesarea, kecuali jika pembukaan sudah lengkap. Pada

keadaan ini, dilakukan amniotomi, drip oksitosin, dan

bayi dilahirkan dengan ekstraksi forceps.

Janin mati: dilakukan persalinan pervaginam dengan

cara melakukan amniotomi, drip oksitosin 1 labu saja.

Bila bayi belum lahir dalam waktu 6 jam, dilakukan

tindakan seksio sesarea. 2

Page 22: Pendarahan pada hamil tua

i. Penanganan

1) Terapi ekspektatif

Pada umumnya bila berdasarkan gejala klinis sudah diduga

adanya solusio plasenta maka tidak pada tempatnya untuk

melakukan satu tindakan ekspektatif.

2) Persalinan pervaginam

Indikasi persalinan pervaginam adalah bila derajat separasi tidak

terlampau luas dan atau kondisi ibu dan atau anak baik dan atau

persalinan akan segera berakhir.

Page 23: Pendarahan pada hamil tua

Setelah diagnosa solusio plasenta ditegakkan maka segera

lakukan amniotomi dengan tujuan untuk :

a) Segera menurunkan tekanan intrauterin untuk menghentikan

perdarahan dan mencegah komplikasi lebih lanjut

(masuknya thromboplastin kedalam sirkukasi ibu yang

menyebabkan dic)

b) Merangsang persalinan ( pada janin imature, tindakan ini

tak terbukti dapat merangsang persalinan oleh karena

amnion yang utuh lebih efektif dalam membuka servik)

c) Induksi persalinan dengan infuse oksitosin dilakukan bila

amniotomi tidak segera diikuti dengan tanda-tanda

persalinan.

j. Komplikasi

Penyulit solusio plasenta

• Timbul dengan segera perdarahan syok

• Timbul agak lambat kelainan pembekuan darah karena

hipofibrinogenemi dan gangguan faal ginjal.

1) Perdarahan dan Syok

Diobati dengan pengosongan rahim secepat mungkin hingga

dengan kontraksi dan retraksi rahim perdarahan dapat berhenti.

Persalinan dapat dipercepat dengan pemecahan ketuban dan

pemberian infus dengan oksitosin. Jadi, pada solusio plasenta

pemecahan ketuban tidak dimaksudkan untuk menghentikan

perdarahan dengan segera seperti pada plasenta previa, tetapi

untuk mempercepat persalinan. Dengan melakukan pemecahan

ketuban, regangan dinding rahim berkurang dan kontraksi rahim

menjadi lebih baik.

Di samping tindakan tersebut di atas, transfuse darah sangat

penting untuk dilakukan.

Page 24: Pendarahan pada hamil tua

2) Hipofibrinogenemi

Koagulopati ialah kelainan pembekuan darah; dalam ilmu

Kebidanan paling sering disebabkan oleh solusio plasenta, tetapi

juga dijumpai pada emboli air Cuban, kematian janin dalam

rahim, clan perdarahan pascapersalinan.

Kadar fibrinogen pada wanita yang hamil biasanya antara 300-

700 mg dalam 100 cc, di bawah 150 mg per 100 cc disebut

hipofibrinogenemi.

Jika kadar fibrinogen dalam darah turun di bawah 100 mg per

100 cc (critical roint), terjadilah gangguan pembekuan darah.

3) Gagal ginjal

Gagal ginjal akut sering terlihat pada solusio plasenta berat dan

sering disebabkan oleh penanganan renjatan hipovolemia yang

terlambat atau kurang memadai. Drakeley dkk (2002)

menunjukkan bahwa penelitian terhadap 72 orang wanita

dengan gagal ginjal akut, 32 kasus disebabkan oleh solusio

plasenta gangguan perfusi renal yang berat disebabkan oleh

perdarahan masif. 75% kasus gagal ginjal akut akibat nekrosis

tubuler akut bersifat tidak permanen lindheimer dkk (2000)

nekrosis kortikal akut dalam kehamilan selalu disebabkan oleh

solsuio plasenta

Penderita solusio plasenta wring disertai oliguri setelah partus.

Gangguan faal ginjal ini adalah akibat dari pembekuan darah

dan intravaskular syok. Dikatakan makin lama solusio plasenta

berlangsung makin besar kemungkinan oliguri dan

hipofibrinogenemi. Oleh karena itu, selain dari transfusi darah,

penyelesaian persalinan secepat mungkin adalah sangat penting.

Page 25: Pendarahan pada hamil tua

4) Uterus couvelaire

Ekstravasasi darah kedalam miometrium menyebabkan

apopleksia uterus yang disebut sebagai uterus couvelair.

Ekstravasasi dapat terlihat pada pangkal tuba, ligamentum latum

atau ovarium. Jarang menyebabkan gangguan kontraksi uterus,

jadi bukan merupakan indikasi untuk melakukan histerektomi

k. Prognosis

Mortalitas maternal 0.5 – 5% dan sebagian besar disebabkan gagal

ginjal atau gagal kardiovaskular. Pada solusio plasenta berat,

mortalitas janin mencapai 50 – 80% janin yang dilahirkan memiliki

morbiditas tinggi yang disebabkan oleh hipoksia intra uterin, trauma

persalinan dan akibat prematuritas.

F. Peran Bidan Untuk Perdarahan Pada Kehamilan Lanjut1

Bidan merupakan tenaga andalan masyarakat untuk dapat memberikan

pertolongan kebidanan, sehingga dapat menurunkan angka kesakitan atau

kematian ibu maupun perinatal. Dalam menghadapi perdarahan pada

kehamilan, sikap bidan yang paling utama adalah melakukan rujukan

kerumah sakit.

Dalam melakukan rujukan diberikan pertolongan darurat 1:

1. Pemasangan infus

2. Tanpa melakukan pemeriksaan dalam.

3. Diantar petugas yang dapat memberikan pertolongan.

4. Mempersiapkan donor dari keluarga atau masyarakat.

5. Menyertakan keterangan tentang apa yang telah dilakukan untuk

memberikan pertolongan pertama.

Page 26: Pendarahan pada hamil tua

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan

Maternal dan Neonatal Edisi 2. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawiroharsjo.

2. ____. 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS DR.

Hasan Sadikin. Bandung: Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas

Kedokteran Universitas Padjadjaran RS DR. Hasan Sadikin

3. Prawirohardjo. S. 1992. Ilmu Kebidanan, Ed. III, cet.II. Jakarta : Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. hal.365-376.

4. Bagian Obstetri & Ginekologi Fak. Kedokteran Universitas Sumatera

Utara/R.S Dr. Pringadi Medan. 1993. Pedoman Diagnosis dan Therapi

Obstetri-Ginekologi R.S. Dr. Pringadi Medan. hal 6-10,

5. Bagian Obstetri & Ginekologi Fak.Kedokteran Universitas Padjajaran

Bandung. 1984. Obstetri Patologi, Ed. Elstar Offset Bandung. hal 110-120.

6. Martaadisubrata, Djamhoer.2005. Obstetri Patologi. Jakarta : EGC

7. Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Sarwono. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina

Pustaka

8. Mochtar R. 1998. Perdarahan Antepartum, Sinopsis Obstetri jilid 1 ed. 2. hal.

269-287. Jakarta ; EGC.

9. Saifuddin AB, Adriaansz G, Wiknjosastro GH, Waspodo D. 2000. Buku

Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta:

JNPKKR-YBPSP.

10. Wiknjosastro H. 1999. Perdarahan Antepartum, Buku Ilmu Kebidanan.

Jakarta ; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, FK-UI.