117 a

115 a

120 a

118 a

123 a

121 a

114 a

116 a

Management a

Penatalaksanaan terapi acute stroke secara trombolitik

Sekitar 15 miliar stroke terjadi secara global pertahunnya(1). Dan sekitar 65% dari jumlah tersebut disebabkan karena penyumbatan oleh thromboembolic pada pembuluh- pembuluh darah besar cerebral(2). Setelah terjadinya penyumbatan, kekurangan peredaran darah yang terjadi pada daerah yang bersangkutan akan terkompesasi oleh pembuluh darah collateral yang berada di atas hemisphere dari daerah tersebut, pembuluh darah collateral ini berasal dari pembuluh darah utama yang mensuplai darah ke otak(3). Pembuluh darah collateral ini hanya dapat mensuplai sebagian saja darah yang dibutuhkan, tidak mampu memenuhi secara seluruhnya dari darah yang dibutuhkan pada arteri yang tersumbat. Pada akhirnya akan terjadinya pengurangan peredaran darah secara berlahan dikarenakan proses kompensasi tidak mampu berlangsung terus menerus. Peredaran darah normal, yaitu sekitar 50 ml darah/ 100 g jaringan otak/ menit akan berkurang hingga 20 ml darah/ 100 g jaringan otak/ menit, ditambah lagi dengan kebutuhan oksigen dalam darah yang memperburuk mekanisme kompensasi ini(3). Pada level peredarah ini, pengeluaran neurotranmissi akan berhenti walaupun untuk bebera saat sel-sel otak masih mampu bertahan dan berlanjut pada kelainan-kelainan neurologis yang simptomatis. Ketika peredarah darah tidak mampu kembali normal, sel-sel otak akan mengalami kerusakkan secara permanen dan pada akhirnya mati. Saver(4) telah mengukur bahwa secara rerata sekitar 2 juta saraf akan mati pada setiap menit akibat tersumbatnya pembuluh darah arteri, 14 miliar sinap, 12 km saraf yang bermyelin dan proses penuaan mengalami percepatan sebanyak 3 minggu. Pembukaan sumbatan pada arteri yang tersumbat pada stroke aku akibat sumbatan merupakan tindakan yang urgen. Kadang-kadang proses pembukaan ini dapat terjadi secara spontan dan pasien dapat mengalami pemulihan yang juga sepontan, hal ini dapat disebut dengan Transient Ischemic attack (gambar 1). Terdapat Strategi yang berbeda untuk membuka sumbatan pada arteri pada otak seperti pemberian obat secara intravena(5-14) atau intra-arterial (15), retraksi trombus secara mekanik(16,17) dan penggunaan suara ultrasonic, sonothrombolysis(18). Hanya trombolisis secara pemberian rekombinan aktivator plasminogen (r-tPA), alteplase, yang telah direkomendasikan untuk penyakit acute ischemic stroke yang telah disetujui oleh standar panduan internasional dan autoritas terkait(19,20).

Duteplase(21), sebuah jaringan aktivator plasminogen, yang tidak digunakan secara intensif diluar jepang, streptokinase yang tidak digunakan lagi terkait bukti adanya

Table 1. indikasi pengobatan bagi trombolisis via intravena berdasarkan American stroke association/ American heart association(ASA/AHA) dan panduan European stroke organization yang telah diperbaharui.

Kriteria ASA/AHA (19) Kriteria ESO(20)/ SITS-MOST(11) IndikasiDiagnosis stroke iskemik dengan deficit neurologis yang mampu terukur, dalam batasan 3 jam setelah onset

IndikasiDiagnosis stroke iskemik dengan deficit neurologis yang bisa diukur, batasan onset 3 jam

KontraindikasiSymptom hilang dengan sendirinyaSymptom minor dan terisolir

KontraindikasiGejala nurologis ringan atau terjadinya perbaikan secara cepat. Usia dibawah 18 tahun dan diatas 80 tahun(ESO menetapkan lagi kriteria pasien pada usia ini)

Diberikan perhatian lebih pada pasien dengan kekurangan deficit neurologis yang berat, infark multilobaris yang terlihat pada CT scan(dengan hipodensitas >1/3 dari hemisper otak)

Stroke berat (NIHSS>25) atau denga penggunaan teknik poto yang tepat(yang didapatkan hipodensitas >1/3 dari area tengah pembuluh darah otak, ½ atau daerah depan dan belakang.

Dari gejala mengarah kepada perdarahan subaraknoid. Kejang-kejang dengan terdapatnya kelainan post ictal

Dari gejala mengarah kepada perdarahan subaraknoid walaupun pada CT scan normal.Kejang-kejang pada onset stroke, jika karena bukan factor neurologis maka merupakan karena iskemik pada otak

Heparin <48 jam, apabila APTT > normal. Trauma kepala, kejadian sebelum stroke atau infark miokardial <3 bulan. Post operasi besar <14 hari.

Heparin <48 jam, jika APTT > normal.Trauma kepada, sebelum terjadinya stroke atau operasi besar < 3 bulan. Post stroke dengan adanya deficit, ditambah dengan DM yang memerlukan pengobatan

Trombosit <100,000/mm3Peningkatan tekanan darah (185/110 atau lebih tinggi)

Trombosit <100,000/mm3Peningkatan tekanan darah (185/110 atau lebih tinggi) atau sedang dalam pengobatan agresif untuk tekanan darah tinggi ini

Glukosa darah <50 mg/dl (<2,7 mmol/l)Antikogulan oral jika INR >1.7

Glukosa darah <50 mg/dl atau diatas 400 mg/dlAntikogulan oral jika INR >1.7Diketahui mengidap hemorrhagic diatheasisTerdapat manifest atau baru-baru ini terkena perdarahan intrakranial

Terdapat riwayat perdarahan intrakranial Terdapat riwayat kerusakkan saraf pusatTerdapat riwayat perdarahan parah dan mengancam nyawa

Terdapat perdarahan gastrointestinal atau perdararaan perkemihan <21 hari. Terdapat robekkan arteri yang tidak dapat dilakukan kompresi <7 hari, terdapat perdarahan aktif atau trauma akut(fraktur)

Baru baru ini (<10 hari) mengalami perdarahan obtetri atau robekkna arteri pada daerah yang tidak dapat dilakukan kompresi.

Endocarditis bacterial, pericarditis, akut panckreatitis, penyakit hati, perdarahan gastrointestinal, kanker neoplasma dengan perdarhan yang mudah terjadi, aneurysm

117

Dari 3 jam hingga 4,5 jam. Pada saat penelitian ini, organisasi stroke Europa telah direkomendasikan untuk mengubah panduannya pada managemen dari stroke iskemik akut dan TIA setelah berdiskusi pada rapat karolinska stroke update meeting, November 2008(19).

Pengobatan seperti apa yang tepat bagi thrombolysis secara intravena?

Ialah penggunaan alteplase, 0.9 mg/kg secara infus selama 1 jam, dengan 10 persennya diberikan secara bolus. Dosis maksimumnya adalah 90 mg, sehingga pasien yang beratnya diatas 100 kg akan diberikan dosis perkg yang lebih rendah.

Pasien yang seperti apa yang dianjurkan diterapi dengan thrombolysis secara intravena?

Sekarang banyak autoritas merekomendasikan pemberian terapi ini pada pasien stroke akut dengan onset dibawah 3 jam, dengan ketiadaan perdaraahan atau kontraindikasi lainnya yang dapat dideteksi dengan CT scan atau MRI. Baru-baru ini dketahui bahwa ia juga masih berguna pada onset yang telah melewati 4.5 jam sehingga panduan ini perlu dirubah(28).

Pasien yang mana yang tidak dapat diterapi dengan thrombosis secara intravena?

Pasien dengan stroke parah. Pasien yang memiliki nilai NIHSS 25 atau diatasnya atau pasien yang terlihat mengalami infark luas pada pemotoan neuroimaging, panduan infark luas ini berdasakan ECASS ll dan lll, yaitu terdapat hipodensitas lebih dari sepertiga dari area arteri cerebral tengah atau setengah dari bagian depan atau belakang area tersebut.

Pasien yang sembuh secara sepontan, namun tetap harus diperhatikan terhadap aspek penyembuhan apa yang sembuh tersebut. Memang tidak terdapat panduan yang pasti dari NIHSS terhadap peyembuhan spontan dengan kriteria minimal yang mana, sehingga penilaian klinis pasien sangat menjadi nilai penentu.

Yang terpenting, pasein dengan resiko komplikasi perdarahan haru dihindari untuk mendapatkan terapi ini. Seperti pada pasien yang sedang dalam pengobatan oral antikuagulan dan yang mendapatkan terapi heparin dalam jangka waktu 24 jam.

115

Tabel 3, frequency of SICH in ECASS lll according to diffrenet definitions for patiens treated with r-TPA and placebo

r-tpa % Placebo %Accroding to ECASS lll definition 2.4 0.2ECASS ll 5.3 2.2SITS-MOST 1.9 0.2NINDS 7.9 3.5

Yang terbaik untuk menentukan apaka ia thrombolis atau terkait karena placebo SICH. Berdasakarn hasil studies menunjukkan bhawa group dengan pemberian placebo memiliki frekuensi yang hampir nol, lihat tabel 3, berdasarkan pada penelitian ECASS lll(3). Pasien yang diterapi dengan r-TPA memiliki frekuensi 1.9 dan 2.4 %, berbanding dengan pemberian placebo 0.2 pada kedua groupnya.

SICH menurut definisi dari SITS-MOST adalah hematom parenkim tipe 2 yang terisolisir/ local yang didapat dari pemotoan scan setelah 22-24 jam post pengobatan, ditambah terdapatnya perburukkan neurologis berdasarkan score NIHSS yang lebih tinggi 4 point atau lebih daripada nilai baseline atau lebih rendah dari baseline dan 24 jam setelah pengobatan atau hemoragenya sendiri dapat berujung kepada kematian(11)

SICH menurut definisi ECASS lll hemorage apapun yang disertai dengan perburukkan neurologis, yang ditunjukkan melalui nilai NIHSS yang lebih tinggi 4 point atau lebih dari nilai baseline atau nilai terendah pada 7 hari pertama atau hemorage manapun yang dapat menyebabkan kematian. Sebagai tambahan, dalam definisi disini hemorage merupakan penyebab utama terjadinya perburukkan neurologis(13)

Definisi lainnya adalah menurut ECAS ll dan NINDS. Keduanya lebih inclusive dan kurang spesifik.

Definisi SICH menurut ECASS ll sama dengan ECAS lll, kecuali pada hubungan antara hemorage dengan perburukkan neurologis atau diperlukannya kriteria kematian pada persyaratannya(7).

Pada definisi NINDS, sebuah hemorage dilihat sebagai gejala apabila belum ditemukan dari pemeriksaaan CT scan terdahulu namun terdapat kecurigaan hemorage atau terdapat penurunan status neurologis. Untuk mendeteksi hemorage intracranial, CT scan dibutuhkan standby selama 24 jam, 7 sampai 10 hari setelah onset stroke dan ketika pemeriksaan klinis menunjukkan gejala hemoragge(5)

Kedepannya, definisi ECASS lll dan SITS-MOST akan lebih digunakan untuk kasus-kasus SIC. Definisi berdasarkan SITS-MOST kurang bergantung pada variasi-variasi data yang diperoleh dari penelitian local dan akan dapat lebih mencakup database penelitian yang lebih luas. Pada tingkat klinik, terutama berhubungan dengan pembacaan poto dan dengan pengalaman yang tinggi, definisi ECASS lll akan lebih sesuai.

120

Gambar 2. Contoh perkiraan odds ratio untuk menemukan nilai hasil yang memuaskan pada pengobatan r-TPA selama 3 bulan dibandingkan dengan onset pengobatan (OTT). Hacke w et al, 2004

Tanpa pengunduran waktu, jika diagnosis stroke iskemik telah dipastikan dan tidak ada kontraindikasi. Di usahakan management untuk stroke hyperakut telah tersedia sehingga pengambilan gambar CT scan atau MRI dapat dilakukan pada daerah yang dekat dengan IGD atau unit penatalaksaaan stroke lainnya di luar IGD apabila pasien memang langsung berada di bangsal. Stelah pasien memang dipastikan mengalami stroke iskemik pengobatan harus segera diberikan. Prosedur diagnostic lainnya dapat dilakukan setelah inisiasi terapi telah dilaksanakan. Pengobatan juga dapat dilakukan sebelum hasil laboratorium diterima jika tidak ada kelainan spesifik lainnya yang dicurigai. Tekanan darah yang tinggi yang melebihi 185/110 mg Hg harus dikoreksi terlebih dahulu dan apabila tidak berhasil dengan obat antihipertensi secara intravena dengan 1-2 dosis intravennay, maka pengobotan stroke iskemik tidak dilakukan.

Pengendalian tekanan darah sebelum dan setelah terapi thrombolysis intravena

Thrombolisis meerupakan kontraindikasi apabila tekanan darah melebih 180/110 mg Hg karena ditakutkan terjadi komplikasi hemorage. Diperlukan usaha untuk menormalkan tekanan darah terlebih dahulu kepada level yang normal.. pengobatan intravena dengan menggunakan labetalol atau urapadil merupakan yang paling sering dilkukan pada kasus ini. Kadangkala menggunaakna jgua nitroprusside.

Labetalol dosis 50-100 mg(10-20 ml) secara intravena dapat diberikan berulang dan apabila masih tidak berhasil, maka terapi thrombolysis tidak dapat diberikan.

Tekanan darah harus tetap dimonitoring selama dan sesudah terapi, setiap 15 menit pada 2 jam pertama, dan setiap 30 menit pada 6 jam selanjutnya dan terakhir perjam selama 24 jam stelah terapi selesai.

118

Pasien mengalami kesulitan meyusun kata sederhana, seperti pada kalimat “ hari ini cuaca bagus”

Seorang operator yang berpengalaman dapat menggunakan test tersebut sebagai sebuah pendukung, walaupun ini bukan berarti seyogianya dapat tidak menghiraukan informasi lainnya yang mendukung untuk mengidentifikasikan. Karena pasien yang akan diterapi dengan thrombolis sudah sewajarnya mendapatkan prioritas untuk diutamakan pada aspek transportasi, merupakan hal yang penting juga untuk dapat mengetahui kapan onset serangan pertama kalinya atau setidaknya kapan pasien terakhir tidak merasakan gejala. Ketika pihak ambulance telah memastikan bahwa pasein memamng dapat diterapi thrombolysis, pihak rumah sakit harus bersiap-siap dan pasien seperti ini mendapatkan prioritas utama untuk transportasi.

Pengukuran semasa di ambulan

Prioritas secara keseluruhan, selain monitoring vital sign, mentranport pasein secepatnya ke rumah sakit dan menghubungi pihak rumah sakit untuk mempersiapkan semuanya untuk terapi thrombolysis. Pihak ambulan dapat mencari informasi lengkap terkait identitas pasien, kapan onset serangan terjadi, kapan terakhir pasien terlihat tanpa gejala, pengobatan yang sedang dijalani pasien, penyakit yang diderita. Dan jika memungkinkan pihak keluarga ikut berada di IGD untuk menggali informasi tambahan.

Memasang infus dapat juga dilkukan di ambulan sebagai tujuan untuk tidak membuang banyak waktu, jika hal ini tidak dapat dilakukan dengan sekali percobaan, maka hindari percobaan berulang untuk pemasangan infus dan pemasangan infus dapat dilaukan nanti oleh staff IGD yang berada di tempat yang lebih memadai. Tekanakan darah, Nadi, GDS dan saturasi oksigen harus dimonitoring dan pemberian oksigen harus dilaksanakan.

Memberikan info kepada pihak IGD/rumah sakit

Merupakan suatu hal yang penting bahwa tidak saja pihak emergenci yang hanya mengetahui bahwa ada pasien yang akan diterapi dengan trombolisis. Unit khusus penatalaksanan stroke dan departemen radiologi dan kemungkinan yang lainnya juga harus diberikan informasi bahwa pasien dengan stroke akut sedang dalam perjalanan. Banyak rumah sakit kini memiliki jarringan alarm

Unit emergensi

Terkecuali pasien pergi sendiri ke rumah sakit, pihak unit emergensi umumnya diberitahu oleh pihak ambulan atau operatornya ambulan. Untuk mempersiapkan staff kesehatan terkait stroke seperti neurologis, dokter berpengalaman dalam menangani stroke, staff terkait yang berkompeten dll, untuk standby di tempat kedatangan ambulan.

123

Indikasi klinis dari hemorage berkomplikasi, dan tindakan yang harus diambil

Jika pasien mengalami sakit kepala yang hebat, penurunan kesadaran, mual dan muntah selama diinfus, maka hentikan infusan dan dilanjutkan dengan pengambilan gambar CT Scan.

Tidak ada standar pedoman yang cukup memuaskan dalam penatalaksanaan SICH setelah thrombolysis. Prognosisnya selalu jelek. The American heart association/American stroke association menganjurkan pemberian trombosit infus (6-8 U) dan criopresipitat yang mengandung factor vlll untuk mengkoreksi secara cepat proses fibrolitik sistemik yang disebabkan oleh Tpa(29). Panduan mereka merekomendasikan operasi untuk perdarahan intraserebral setelah dilakukan thrombolysis untuk kasus stroke iskemik akut, sama seperti dilakukannya operasi pada kasus-kasus perdarahan intraserebral. Namun operasi dilakukan stelah infus trombosit dan criopresipitat mampu menstabilkan perdaraahan intraserebral.

Strategi endocaskular untuk referfusi stelah penyumbatan arteri selebral

Terdapat perkembangan yang cepat terhadap pengembangan strategi bagu untuk pengobatan endovascular. Hal ini dapat berguna apabila proses thrombolysis gagagl menghasilkan kanalisasi. Kharitonova et al (31,32). Dengan berdasarkan data dari SITS, telah menunjukkan bahwa efek dari area yang luas dari penyempitan arteri selebral yang terlihat pada CT scan(HMCAS). Sekitar setengah HMCAS menghilang stelah pengobatan thrombolysis intravena ketike dilakukan pemeriksaan ulang antara 22-36 jam stelah selesai pengobatan. Sementara tingkat independsi pada kurun waktu 3 bulan sebesar 41.5% bagi mereka yang memang menghilang HMCASnya, terdapat 19.% yang mengalami tidak terjadi penghilangan gejala.

Penemuan ini memperlihatkan bahwa, khususnya pada penyumbatan besar, thrombolysis intravena kurang mampu memperbaikinya dan tambahan tindakan diperlukan untuk proses rekanalisasi yang baru untuk meningkatkan prognosis. Ektraksi thrombus secara mekanik semakin meningkat untuk digunakan, dan penggunaan alat MERCI untuk proses tersebut semakin meningkat juga(16,17) metaode lainnya untuk ektrasi thrombus secara mekanik juga tersedia, seperti penggunaan alat penumbra. Penetlian sedang dilakukan untuk melihat teknik mana yang lebih efektif.

Secara klinis ektrasik thrombus secara mekanik memang sangat menjanjikan, seperti pada pembukaan kembali penyumbatan pada ateri basilar. Gambar 3 menunjukkan sbeuah contoh bagiaman cepatnya proses rekanalisasi dari penyumbatan arteri basiler, yang terbkukanya kembali dan pulihnya pasien dari symptom bulbar.

121

Seimbang(22-24). Untuk desmoteplase(25) dan ancrod(26) penelitan terbaru tidak menunjukkan manfaat.

Alteplase telah dievaluasi dengan menggunakan 7 penelitian dengan menggunakan control yang random(5-9,13). Penelitian awal dari semua penelitian tersebut(5-7) telah membuat alteplase aman untuk diberikan 3jam setelah terjadinya onset stroke iskemik. Barr-baru ini pada sebuah penelitian ECASS lll(13) dan penelitian lainnya berdasarkan data yang diperoleh dari database internasional SITS-ISTR(14), terdapat bukti bahwa jangka waktu

114

Juga, pasien dengan riwayat terdahulunya mengalami perdarahan intracranial harus dihindari untuk mendapatkan terapi ini. Dan juga pasien yang baru-baru(dalam kurun waktu seminggu) mengalami robek arteri, selesai menjalani operasi besar dalam kurun waktu 2 minggu, perdarahan gastrointestinal dan perkemihan dalm kurun waktu 3 minggu, trauma kepala dalma kurun waktu 3 bulan atau tanda-tanda trauma atau perdarahan yang teramati.

Pada laporan penelitian terbaru SITS-MOST (12), Skor NIHSS yang tinggi, usia yang tua, riwayat stroke sebelumnya, penggunaan aspirin pada onset stroke, tekanan sistolik tinggi dan GDS yang tinggi merupakan factor untuk terjadinya peningkatan resiko perdarahan intraserebral menurut SITS-MOST. Namun tidak ada satupun factor tersebut yang mengurangi manfaat dari thrombolysis

Tekanan darah yang tinggi diatas 185/110 mg Hg merupakan kontraindikasi dilakukannya thrombolisi, namun management penurunan tekanan darah tersebut direkomendasikan( untuk management penurunan tekanan darahnya, lihat bagian bawah)

Terdapat beberapa paham yang menilai berbeda untuk apakah kejang-kejang merupakan indikasi untuk kontraindikasi pada pasien untuk diberikan terapi thrombolysis. Namun yang terpenting adalah apabila deficit neurologis terjadi karena iskemik serebral, maka kejang-kejang bukan merupakan kontraindikasi.

Menurut European medicine evaluation agency(EMEA), thrombolysis dapat dilakukan pada usia 18 tahun hingga 80 tahun. Walaupun diluar regulasi eropa terkini, the European stroke organization (ESO) merekomendasikan bahwa terapi thrombolisi tetap dapat dilakukan pada pasien dibawah 18 tahun dan diatas 80 tahun.

Untuk rekomendasi dari American stroke association /American heart association (19) dan ESO yang terupdate(20) dan SITS dapat dilihat pada tabel ringkasan di buku ini,

Pentingnya mengobati pasien tanpa delay

Walaupun secara penelitian pengobatan dapat dilaksanakan dalam kurun waktu 4.5 jam stelah onset. Namun perlu diketahui bahwa manfaat terapi semakin menurun dengan semakin lamanya terapi mulai diberikan. Gambar 2 menunjukkan hubungan antara onset mulainya terapi terhadap pemulihan pasca stroke(10). Peluang untuk mendapatkan hasil terapi yang memuaskan terjadi pada phase awal dan menurun dengan semakin tertundanya waktu. Setelah 4.5 jam terapi thrombolysis secara intravena tidak lagi memiliki manfaat signifikan.

Pasien dengan gejal onset akut serebrovaskuler harus ditranportasikan ke rumah sakit dengan prioritas tertinggi dan setlah tiba langsung diberikan tindakan evaluasi oleh neurologis alih stroke atau dokter yang sudah berpengalaman untuk management akut stroke. CT scan dan mri harus segera dilakukan dan dilanjutkan dengan terapi.

116

Alur klinis untuk pasien dengan pengobatan thrombolysis

Penatalaksanaa pra rumah sakit

Mengidentifikasi pasien dengan stroke

Sangatlah tidak umum pasien dengan gejala stroke sedang mampu datang kerumah sakit dengan kendaraan pribadi atau taksi, umumnya pasien akan menelepon operator ambulan. Mengidentifikasikan pasien degnan stroke, khususnya yang dapat diterapi dengan thrombolysis intravena via telepohon merupakan sesuatu yang tidak mudah. Walaupun secara penampakakn mengalami gejala hemiparesis, namun tetap saja suara yang dikeluarkan pasien via telepon sangat sulit diidentifikasikan sebagai sakit apabila kita tidak familiar dengan “suara yang biasanya”, “kedengarannya aneh/ganjil” atau “terkesan bingung”

Edukasi bagi operator ambulan dan penggunaan skala yang benar untuk mengidentifikasikan pasien stroke merupakan hal yang krusial. Test tersruktur dan valid seperti FAST tes (33) dapat berguna untuk operator ambulan. Ketika seorang operator ambulan mulai merasa curiga bahwa pasiennya menderita stroke, maka pertanyaan dapat dikerucutkan kepada;

-apakah terdapat muka yang asimetri pada pasien ketika senyum dikaca

-salah satu lengan turun kebawah ketika pasien coba mengangkat keduanya

122

Tabel 2. American stroke association/American heart association merekomendasikn pengendalian tekanan darah sebelum, pada saat dan setelah terapi thrombolysis intravena (19)

Sebelum dilakukannya terapi

Tekanan darah yang dituju, sistolik >185 mmHg atau diastolic >110 mm Hg

Labetalol 10-20 mg i.v selama 1-2 menit, dapat diulang sekali;

Atau

Nitropaste 1-2 inches?

Atau

Nicardipine infus, 5 mg/h, titrasi sampai dengan 2.5 mg/jam dengan interval 5-10 menit. Dosis maksimal 15 mg/jam. Ketika tekanan darah mulai optimal, turunkan menjadi 3mg/jam.

Apabila tekanan darah tetap tidak terkontrol maka terapi thrombolysis intravena tidak dilaksanakan.

Selama terapi

Lakukan monitoring pada tekanan darah setiap 15 menit dan dilanjuktkan dengan 2 jam selanjutnya, lalu setiap 30 menit selama 6 jam dan selanjut perjam selama 16 jam.

Dilakukan pada tekanan darah sistolik 180-230 mm hg atau diastolic 105-120 mm hg

Labetalol 10 mg i.v selama 1-2 menit, dapat diulang setiap 10-20 menit, dosis maksimum 300 mg

Atau

Labetalol 10 mg i.v diikuti dengan pemberian berinfus 2-8 mg/menit

Atau

Nicardipin infus, 5 mg/jam, dilakukan titrasi sesuai dengan yang dibutuhkan dengan menambahkan titrasi 2.5 mg/jam setiap 5 menit sampai mencapai titrasi maksimal 15 mg/jam

Jika tekanan darah tidak terkontrol, pertimbangkan pemberian natrium nitroprusside.

Tekanan darah harus dapat dkontrol dibawah 180/105 mm hg.

Resiko terajdinya gejala perdarahan intraserebral(SICH) stetalah terapi thrombolysis

Efek samping yang ditakut pada terapi thrombolysis atau terapi referfusi lainnya adalah resiko terjadinya gejala perdarahan intraserebral(SICH). Hal ini yang sempat memacu permintaan EMEA untuk memonitoring semua terapi thrombolysis intravena selama periode 3 tahun pada semua penelitian SITS terkait monitoring thrombolysis(SITS-MOST) (11,12).

Angka kejadian SICH tergantung pada definisi dari SICH itu sendiri. Definisi paling konservatif adalah definisi SITS-MOST (11) dan definisi ECASS lll

119

Referensi

Penelitian (11). Peningkatan kesaradan diri masyarakat, pendidikan pada staff pra hospitasl dan peningkatan management