PEMILIHAN DUTA MAHASISWA GENERASI BERENCANA (GenRe)

TINGKAT PROVINSI NTB TAHUN 2016

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat Lengkap :

Perguruan Tinggi :

Fakultas :

Jurusan :

Program Studi :

Semester :

Motto Hidup :

Handphone :

Email/Facebook/Instagram :

A. RIWAYAT PENDIDIKAN

Jenjang

Pendidikan

Tahun Masuk/

Lulus Nama Sekolah /Perguruan Tinggi

TK/RA

SD/MI

SMP/MTs

SMA/MA

B. RIWAYAT ORGANISASI

Organisasi yang pernah diikuti sejak SMP/MTs, SM/MA atau yang sederajat, PT dan

di luar sekolah.

SMP/MTs, SMA/MA

No Organisasi Tahun Posisi

Photo 4x6

Perguruan Tinggi

No Organisasi Tahun Posisi

Organisasi di Luar Sekolah

No Organisasi Tahun Posisi

C. PRESTASI YANG DIUNGGULKAN

Tahun Prestasi Juara Ke- Tingkat

D. KETERAMPILAN DAN TALENTA

(*Centang salah satu)

No Jenis Keterampilan/Talenta Dasar Sedang Baik

E. PENGALAMAN PELATIHAN/WORKSHOP/SEMINAR

Tahun Jenis Penyelenggara

Kapasitas

(Panitia/Peserta

/Pembicara)

F. ESSAY

1. Tulislah salah satu tema essay berikut: (Pendewasaan Usia Perkawinan/PUP,

HIV-AIDS, NAPZA, Keterampilan Hidup, 8 Fungsi Keluarga, Generasi Emas

Indonesia, Generasi Remaja Berencana) maksimal dalam 250-300 kata!

2. Tulislah salah satu tema tentang kebudayaan (culture) atau adat-istiadat di

daerah tempat tinggal anda maksimal dalam 250-300 kata!

3. Deskripsikan peran dan aktifitas yang akan anda lakukan di tengah-tengah

masyarakat jikalau anda terpilih menjadi Duta Mahasiswa GenRe NTB tahun

2016! Maksimal dalam 300 kata.

G. PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Informasi yang saya berikan dalam formulir pendaftaran serta dokumen yang

dilampirkan adalah benar. Apabila informasi yang saya berikan tidak benar, saya

bersedia dinyatakan gugur sebagai calon Duta Mahasiswa GenRe Provinsi NTB

tahun 2016.

2. Saya TIDAK SEDANG MENJADI DUTA DARI PROGRAM LAIN, serta tidak terikat

dengan sosialisasi dari program lain. Untuk itu, saya siap menjadi Duta

Mahasiswa GenRe NTB tahun 2016 dan SANGGUP MENSOSIALISASIKAN

PROGRAM GENRE.

3. Menyetujui hasil kelulusan setiap tahapan proses seleksi yang bersifat final dan

tidak bisa diganggu gugat.

4. Menyetujui tidak ada korespondensi (surat-menyurat) sehubungan dengan hasil

kelulusan setiap tahapan proses seleksi Calon Duta Mahasiswa GenRe NTB tahun

2016.

_________________, __________ 2016

Materai. 6000

(CALON DUTA)