By: Varla Septrinidya (405090215)

1.1 Anemia megaloblastik1.2 Anemia non megaloblastik

Definisi:anemia yang ditandai oleh adanya sel megaloblast dalam sumsum tulang.

Disebabkan oleh gangguan pembentukan DNA pada inti eritroblast, terutama akibat defisiensi vitamin B12 & asam folat.

Disebabkan oleh terjadinya defisiensi vitamin B12 & asam folat.Vitamin B12 & asam folat:Berfungsi dalam pembentukan DNA inti selKhusus untuk vitamin B12 penting dalam pembentukan myelin.

Akibat gangguan sintesis DNA pada inti eritroblast:Maturasi inti sel > lambat kromatin > longgarSel menjadi > besar pembelahan sel lambat.

DEFISIENSI VITAMIN B12DEFISIENSI FOLATAnemia Pernisiosa (Addisonian)Gizi (Nutritional)Diit (vegetarian)Penyakit CoeliacTropical sprueTropical sprueGastrektomiKehamilan

Secara hematologik, anemia defisiensi vitamin B12 & asam folat memberikan gambaran yang sama, tetapi defisiensi vitamin B12 disertai kelainan neurologik.

Gambaran umum:Anemia timbul perlahan & progresifKadang-kadang disertai ikterus ringanGlositis dengan lidah berwarna merah seperti daging (buffy tongue)

Gejala neuropati subacute combined degeneration:Neuritis perifer: mati rasa, rasa terbakar pada jariKerusakan columna posterior: gangguan posisi, vibrasi, & tes romberg positifKerusakan columna lateralis: spastisitas dengan deep reflex hiperaktif & gangguan serebrasi

Pada pemeriksaan darah tepi akan dijumpai:Hb me, dari ringan-berat (3-4 g/dl)Dijumpai oval macrocyte dengan poikilositosis berat. MCV me 110-125 fl. Retikulosit normal.Biasanya dijumpai leukopenia ringan dengan hipersegmentasi netropilKadang-kadang dijumpai trombositopenia ringanPada pemeriksaan sumsum tulang dapat dijumpai:Hiperplasia eritroid dengan sel megaloblastGiant metamyelocyteSel megakariosit yang besarCadangan besi sumsum tulang meKadar bilirubin indirek serum & LDH me

Pengukuran kadar vitamin B12 serum & asam folat serum: vitamin B12

Terapi utama: terapi ganti dengan vitamin B12 / asam folat, perbaikan gizi.Untuk defisiensi vitamin B12: Hydroxycobalamin IM 200 mg/hari, atau 1000 mg/minggu selama seminggu. Dosis pemeliharaan 200 mg/bulan atau 1000 mg/3 bulan.Untuk defisiensi folat: berikan asam folat 5 mg/hari selama 4 bulanRespons terhadap terapi: retikulosit mulai hari 2-3 dengan puncak pada hari 7-8. Hb harus naik 2-3 g/dl tiap 2 mingguNeuropati biasanya dapat membaik, tetapi kerisakan medulla spinalis biasanya ireversibel.

Suatu anemia megaloblastik karena atrofi berat mukosa gaster termasuk sel parietal tidak ada sekresi faktor intrinsik.Penyebabnya: proses autoimun; timbulnya antibodi terhadap sel parietal.

Lebih banyak pada wanita, puncak umur >60 tahunPaling sering di Eropa utara dengan insiden 1/10.000/tahun, jarang di Asia TenggaraGejala klinik sama dengan anemia megaloblastik karena penyebab lainSering bersama penyakit autoimun lainInsiden karsinoma lambung me 3x

Vitamin B12 serum

Terapi ganti dengan vitamin B12Terapi pemeliharaanMonitor kemungkinan karsinoma gaster

Disebabkan oleh eritropoiesis yang dipercepat & pe luas permukaan membran.Cek retikulositnyaJika me eritropoiesis (hemolitik, hemorage)Jika me, cek riwayatJika ada alkoholi, penyakit liver, myeloma, diamond-blackfan,Jika ga ada cek sumsum tulangDari pemeriksaan sumsum tulang.Jika positif anemia aplastik, anemia congenital, myelodiplatikJika negative keracunan arsenic

Berhubungan dengan eritropoiesisAlcoholismPenyakit liverAplastik anemiaMyelodipalstik sindromMyelophtisic anemiaAnemia sideroblastikAnemi konginital (tipe I dan III)Diamond-Blackan anemiaHipotiroid

Anemia AplastikAnemia HemolitikMielodisplasiaGagal Ginjal Kronik

Anemia yang disertai oleh pansitopenia pada darah tepi kelainan primer pada sumsum tulang dalam bentuk aplasia/ hipoplasia tanpa adanya infiltrasi, supresi, atau pendesakan sumsum tulang.

Anemia aplastik didapatKarena bahan kimia/ fisikBahan-bahan yang dose dependentBahan-bahan yang dose independentAnemia aplastik karena sebab lain: infeksi virus (dengue, hepatitis), infeksi mikrobakterial, kehamilan, penyakit simmond, sklerosis tiroididiopatikFamilialPansitopenia konstitutional fanconiDefisiensi pankreas pada anakGangguan herediter pemasukan asam folat ke dalam sel

Tergolong penyakit yang jarang dengan insiden di negara maju: 3-6 kasus/ 1 juta penduduk/ tahun.Di negara timur (Asia Tenggara & Cina) insidennya 2-3x > tinggi dibandingkan dengan di negara baratLaki-laki > sering terkena dibandingkan dengan wanitaFaktor lingkungan, mungkin inveksi virus: virus hepatitis.

50-70% tidak diketahuiKesulitan dalam mencari penyebab penyakit proses penyakit yang berlangsung perlahan-lahanPenyebab anemia aplastik:Primer:Kelainan kongenitalFanconiNon fanconiDyskeratosis congenitaidiopatikSekunder:Akibat radiasi, bahan kimia/ obatAkibat obat-obat idiosinkratikKarena penyebab lain:Infeksi virus: hepatitis virus/ virus lainAkibat kehamilan

Bahan kimia:Hidrokarbon siklik: benzena & trinitrotoluenaInsektisida: chlordane/ DDTArsen organikObat-obat:Obat-obat yang dose dependentobat-obat sitotastikaPreparat emasobat-obat yang dose independentKhloramfenikol: 1/ 60.000- 1/ 20.000 pemakaianKhloramfenikol (61%), fenilbutason (19%), antikonvulsan (4%), sulfonamid (3%), preparat emas (3%), benzen (3%), insektisida (4%), bahan pelarut (4%)

Sel induk hemopoetikPansitopeniaKerusakan sel induk gangguan lingkungan mikroMekanisme imunologikEritrosit Leukosit Trombosit Sindrom anemiaFebrisUlkus mulut/PharynksepsisPerdarahanKulitMukosaOrgan dalam

Sindrom anemia: ringan-beratGejala perdarahan: petechie, echymosis, epistaxis, perdarahan subkonjungtiva, perdarahan gusi, menorhagiaTanda-tanda infeksi dapat berupa ulserasi mulut/ tenggorok selulis leher, febris, & sepsis/ syik septikOrganomegali: hepatomegali, splenomegali/ limfadenopati tidak dijumpai.

Anemia normokromik normositer disertai retikulositopeniaAnemia sering berat dengan kadar Hb < 7 g/dlLeukopenia dengan relatif limfositosis, tidak dijumpai sel muda dalam darah tepiTrombositopenia, yang bervariasi dari ringan-beratSumsum tulang: hipolasia-aplasia. Aplasia tidak menyebar secara merata pada seluruh sumsum tulang sumsum tulang yang normal dalam 1x pemeriksaan tidak dapat menyingkirkan diagnosis anemia aplastik. Harus diulangi pada tempat-tempat lain.Besi serum normal/ me, TIBC normal, HbF me

Terapi kausalTerapi suportifTerapi untuk memperbaiki fungsi sumsum tulang: terapi untuk merangsang pertumbuhan sumsum tulangTerapi definitifPemakaian anti-lymphocyte globulineTransplantasi sumsum tulang

Usaha untuk menghilangkan agen penyebab.Hindarkan pemaparan lebih lanjut terhadap agen penyebab yang diketahui, tetapi hal ini sering sulit dilakukan etiologi tidak jelas/ penyebabnya tidak dapat dikoreksi

Terapi untuk mengatasi akibat pansitopeniaUntuk mengatasi infeksi:Higiene mulutIdentifikasi sumber infeksi serta pemberian antibiotik yang tepat & adekuatUsaha untuk mengatasi anemia: berikan transfusi packed red cell jika Hb

Anabolik steroid: dapat diberikan oksimetolon/ stanozol.Kortikosteroid dosis rendah-menengah: ada yang memberikan prednison 60-100 mg/hari, jika dalam 4 minggu tidak ada respons sebaiknya dihentikan efek seriusGM-CSF/ G-CSF dapat diberikan untuk me jumlah netrofil, tetapi harus diberikan terus menerus.Eritropoetin juga dapat diberikan mengurangi kebutuhan transfusi sel darah merah

Terapi yang dapat memberikan kesembuhan jangka panjangTerapi imunosupresif:Pemberian anti lymphocyte globuline: anti lymphocyte globuline/ anti thymocyteglobuline menekan proses imunologikTerapi imunosupresif lain: pemberian metilprednisolon dosis tinggi dengan/ siklosporin A dilaporkan memberikan hasil pada beberapa kasus, tetapi masih memerlukan konfirmasi lebih lanjut.Transplantasi sumsum tulangPilihan untuk kasus berumur di bawah 40 tahunDiberikan siklosporin A untuk mengatasi GvHDTransplantasi sumsum tulang memberikan kesembuhan jangka panjang pada 60-70% kasus, dengan kesembuhan komplit

3.1 Herediter3.2 Didapat

anemia hemolitik: anemia yang disebabkan oleh hemolisis.Hemolisis dapat terjadi dalam pembuluh darah (intravaskuler) / di luar pembuluh darah (ekstravaskuler)Apabila derajat hemolisis tidak terlalu berat (sekitar 50 hari) sumsum tulang melakukan kompensasi agar tidak timbul anemia (hemolisis terkompensasi)

Anemia hemolitik karena faktor dalam eritrosit sendiri (intrakorpuskuler) herediter-familierAnemia hemolitik karena faktor di luar eritrosit (ekstrakorpuskuler) didapat

Proses hemolisis akan menimbulkan:Pean kadar Hb yang akan mengakibatkan anemiaPean hasil pemecahan eritrosit dalam tubuhHemolisis ekstravaskulerHemolisis intravaskulerKompensasi sumsum tulang untuk me kan eritropoesis.

HemoglobinHem GlobinBesi Protorpofirin Pool proteinMakrofag (RES)COBilirubin unconjugatedReutilisasi Reutilisasi Expaired airHati Bilirubin conjugatedempeduUrobilinogen stekobilinogenUrine Feses

Hemoglobin Hemoglobin bebas dalam plasma Haptoglobin Hemopeksin Kompleks Hb- HaptoglobinKompleks Hb- hemopeksinoksidasiMethemoglobinemia ginjalhemoglobinuriaClearence oleh RESClearence oleh RESEpitel tubulusHemosiderinuria

Dilihat dari gejala kliniknya, anemia hemolitik dibagi menjadi 2:Anemia hemolitik kronik herediter-familier didominasi oleh gejala akibat hemolisis ekstravaskulerAnemia hemolitik akut didapat terjadi hemolisis ekstravaskuler masif/ hemolisis intravaskuler.

Gejala umum anemia timbul jika Hb < 7-8 g/dl.Gejala Hemolisis baik ekstravaskuler maupun intravaskulerGejala penyakit dasar masing-masing anemia hemolitik tersebut

IkterusSplenomegali & hepatomegaliKholelithiasisUlkus pada kakiKelainan tulangKrisis

:Timbul karena pean bilirubin indirek dalam darah ikterus bersifat acholuric jaundice, bahwa dalam urine tidak dijumpai bilirubin.

Splenomegali hampir selalu dijumpai pada anemia hemolitik kronik familier-herediter, kecuali pada anemia sel sabit dimana limpa mnegecil karena terjadi infark.Hepatomegali lebih jarang dijumpai dibandingkan dengan splenomegali karena makrofag dalam limpa lebih aktif dibandingkan dengan makrofag pada hati.

Merupakan salah satu gejala prominen pada anemia hemolitik kronik familier-herediter.Batu yang terbentuk disebut black pigment stone, terdiri dari cross link polymer dari bilirubinat.Sekitar 40-80% batu ini bersifat radioopakBatu empedu paling sering dijumpai pada sferositosis herediter, dan juga sering pada anemia sel sabit yang bervariasi antara 8-55%

Dapat dijumpai pada anemia sel sabit & sferositosis herediter, anemia hemolitik kronik familier-herediter yang lain.Pada anemia sel sabit prevalensinya 5%Ulkus terjadi di sebelah proksimal malleolus medialis & lateralis dan sering bersifat bilateral.

Apabila proses hemolisis terjadi pada saat fase pertumbuhan maka ekspansi sumsum tulang: menimbulkan kelainan tulang:Tower shapped skullPenebalan tulang frontalis & parietalis

Kelainan ini paling sering terjadi pada thalasemia major thalassemic face.Pada foto rontgen terlihat sebagai hair on-end appearance

Krisis aplastik: krisis yang paling sering dijumpai, yang menimbulkan kegagalan hemopoesis transien.Krisis hemolitik: terjadi hemolisis masif pean Hb secara tiba-tiba disertai retikulositosis & pembesaran limpaKrisis megaloblastik: timbul karena relatif kekurangan asam folat karena kebutuhan akibat eritropoesis yang sangat me

Anemia hemolitik akut didapat, seperti reaksi transfusi/ penderita anemia defisiensi G6PD yang mendapat obat oksidan, dimana terjadinya hemolisis intravaskuler masif gejalanya mirip acute febrile illness.Gejala yang timbul: syok & gagal ginjal akibat nyeri pinggang & perut, sakit kepala, maleise, kram perut gejalanya menyerupai gejala abdomen akut.Syok kemudian disertai prostration, oliguria, anuria.

Adanya anemia:Pean Hb, Ht/ hitung eritrositPean Hb > 1 g/dl dalam waktu 1 minggu khas pada anemia hemolitik akut didapat Tanda-tanda hemolisis:pe masa hidup eritrositPean katabolisme hemeKompensasi sumsum tulangRetikulositosisPolikromasia pada darah tepiKelainan laboratorium akibat penyakit dasarTes coomb positifTes fragilitas osmotik

Darah:Retikulositosis, polikromasia, stipplingMakrositosis NormoblastemiaLeukositosis & trombositosis Sumsum tulangHiperplasia eritroidFerokinetikPlasma iron turn over meErythrochyte iron turn over meBiokimiawiPean kreatin eritrositPean enzim eritrosit lain

SelDeskripsiKelainan klinisSferositSferis, tampak kecil, tak ada pucat bagian sentralSferositosis herediter, anemia imunohemolitik, luka bakarEliptositSel berbentuk ovalOvalositosis herediter, anemia megaloblastikStomatositBentukan speerti mulutStomatositosis herediter, alkoholismeAkantosit5-10 spikula dengan panjang bervariasiSpur-cell anemia dengan penyakit hatiEkhinosit10-30 spikula yang tak merata di atas permukaan selDefisiensi piruvat kinase & gliserat kinase, uremiaSel sabitSel seperti bulan sabit, terjadi apda keadaan hipoksiaAnemia sel sabitSel targetSegitiga, bentuk helmet, fragmentasi/ sel terdistorsiAnemia mikroangiopatik, uremia, hipertensi maligna

Terapi gawat darurat transfusiTerapi suportif-simtomatik Splenektomi anemia hemolitik kronikSteroid imunohemolitikAzathiopin imunohemolitiktransfusi darah anemia hemolitik kronik familier-herediterpemberian asam folat 0,15-0,3 mg/hari anemia hemolitik kronik Terapi kausalpemaparan terhadap bahan kimia, fisik, atau obat harus dihentikan.Transplantasi sumsum tulang anemia hemolitik herediter-familier

Leukosit: sel yang membentuk komponen darah.Fungsi: membantu tubuh melawan berbagai penyakit infeksi sebagai bagian dari sistem kekebalan tubuhLeukosit tidak berwarna, memiliki inti, dapat bergerak secara amoebeid & dapat menembus dinding kapilerDalam keadaan normal terkandung 4x109 hingga 11x109 sel darah putih di dalam 1 liter darah manusia dewasa yang sehat (sekitar 7000-25000 sel per tetes)

GranulositBasofilEosinofilNeutrofil AgranulositLimfositMonosit

65% dalam tubuh manusiaNeutrofil berhubungan dengan pertahanan tubuh terhadap infeksi bakteri serta proses peradangan kecil lainnya, memberikan tanggapan pertama terhadap infeksi bakteri; aktivitas & matinya neutrofil dalam jumlah yang banyak nanah.

4% dalam tubuh manusiaEosinofil terutama berhubungan dengan infeksi parasitMe eosinofil banyak parasit.

< 1% dalam tubuh manusiaBasofil terutama bertanggung jawab untuk memberi reaksi alergi & antigen dengan jalan mengeluarkan histamin kimia peradangan

25% dalam tubuh manusiaLimfositlebih umum dalam sistem limfa.Darah mempunyai 3 jenis limfosit: Sel B membuat antibodi yang mengikat patogen menghancurkannya. (Setelah adanya serangan, beberapa sel B akan mempertahankan kemampuannya dalam menghasilkan antibodi sebagai layanan sistem 'memori'.)Sel T: CD4+ (pembantu)Sel T mengkoordinir tanggapan ketahanan (yang bertahan dalam infeksi HIV) serta penting untuk menahan bakteri intraseluler. CD8+ (sitotoksik) dapat membunuh sel yang terinfeksi virus.Sel natural killer: dapat membunuh sel tubuh yang tidak menunjukkan sinyal bahwa dia tidak boleh dibunuh karena telah terinfeksi virus/ telah menjadi kanker.

6% dalam tubuh manusiaBerfungsi sebagai fagositosis dari neutrofil, tetapi lebih jauh dia juga bertugas untuk memberikan potongan patogen kepada sel T patogen tersebut dapat dihafal & dibunuh/ dapat membuat tanggapan antibodi untuk menjaga.Dikenal juga sebagai makrofag setelah dia meninggalkan aliran darah serta masuk ke dalam jaringan.

4 speies plasmodium malariaPlasmodium vivaxPlasmodium falciparumPlasmodium malariaePlasmodium ovale

Masa tunas intrinsik pada malaria: waktu antara sporozoit masuk dalam badan hospes sampai timbul gejala demam, biasanya berlangsung 8-37 hari, tergantung spesies parasit (terpendek untuk P. falciparum, terpanjang untuk P. malariae)Demam dengan suhu tubuh > 38* Demam dapat disertai gejala lain: menggigil, lemas, sakit kepala, sakit otot, batuk, mual, muntah, & diare.

Plasmodium falciparumPlasmodium vivaxPlasmodium ovalePlasmodium malariaeDaur praeritrosit5,5 hari8 hari9 hari10-15 hariHipnozoit----Jumlah merozoit hati40.00010.00015.00015.000Skizon hati60 mikron45 mikron70 mikron55 mikronDaur eritrosit48 jam48 jam50 jam72 jam

Plasmodium falciparumPlasmodium vivaxPlasmodium ovalePlasmodium malariaeEritrosit yang dihinggapiMuda & normositRetikulosit & normositRetikulosit & normosit mudaNormositPembesaran eritrosit-+++-Titik-titik eritrositMaurerSchuffnerSchuffner (James)ZiemannPigmenHitamKuning tengguliTengguli tuaTengguli hitamJumlah merozoit eritrosit8-2412-188-108Daur dalam nyamuk pada 2710 hari8-9 hari12-14 hari26-28 hari

Faktor yang berperan dalam kerusakan eritrosit pada infeksi malaria:Destruksi langsung oleh parasitSequestrasi eritrosit oleh limpa & hipersplenismeKegagalan temporer sumsum tulangKerusakan karena obat anti-malaria: primaquin/ quinine

Ditandai oleh adanya anemia, ikterus, splenomegali, retikolositosis, peningkatan bilirubin indirek dalam darah, serta tanda hemolitik ekstravaskuler lain.Pada malaria tropika dapat terjadi episode hemolitik intravaskuler berat hemoglobinemia & hemoglobinuria black water fever.

Terapi kausal: obat anti-malariaTransfusi darah apabila Hb turun di bawah 7 g/dl atau anemia bersifat simtomatikBlack water fever mempertahankan keseimbangan air, elektrolit, mengatasi gagal ginjal akut serta mengatasi anemia yang terjadi

Sumber asam folat:Sayuran berwarna hijau tua: bayam, kangkung, selada, asparagus, brokoli.Kacang-kacangan: kacang merah, kacang kedelai, kacang hijau, termasuk juga selai kacang. Biji-bijian: gandum, beras, cereal, oatmeal, termasuk juga roti gandumBuah-buahan: pepaya, nenas, jeruk, pisang, dan stroberi.Daging: hati, ginjal dan beberapa organ dalam hewani lainnya.

*