pemerintah kota madiun dinas penanaman...

PEMERINTAH KOTA MADIUN

DINAS PENANAMAN MODAL PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KOPERASI DAN USAHA MIKRO KOTA MADIUN

Jalan D.I Panjaitan Nomor 09 Madiun Jawa Timur (63173)

Telepon (0351) 462314 - Faks (0351) 463242

[email protected]

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS

PENANAMAN MODAL PELAYANAN TERPADU

SATU PINTU, KOPERASI DAN USAHA MIKRO

KOTA MADIUN

NOMOR : 065/ 505 /401.106/2017

TANGGAL : 29 Maret 2017

STANDAR PELAYANAN DINAS PENANAMAN MODAL, PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU, KOPERASI DAN USAHA MIKRO KOTA MADIUN

1. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)/TDI

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan

IUI dengan persetujuan prinsip :

1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP)

2. Foto copy izin gangguan (HO)

3. Dokumen pengelola limbah (SPPL/UKL/UPL atau AMDAL)

4. Foto copy Akta pendirian perusahaan khusus perusahaan

berbentuk PT akte tersebut telah disahkan oleh Menteri HUM dan

HAM

5. Foto copy IMB

6. Foto copy persetujuan prinsip

7. Foto copy izin lokasi

8. Informasi kemajuan perkembangan pabrik dan sarana produksi

9. Dokumen yang dipersyaratkan berdasarkan peraturan perundang-

undangan

IUI Tanpa persetujuan prinsip :



3. Dokumen pengelola limbah (SPPL/UKL/UPL atau AMDAL)

4. Foto copy Akta pendirian perusahaan khusus perusahaan

berbentuk PT akte tersebut telah disahkan oleh Menteri HUM dan

HAM

5. Foto copy IMB

6. Foto copy persetujuan prinsip


8. Informasi kemajuan perkembangan pabrik dan sarana produksi

9. Surat keterangan dari pengelola kawasan industry

Persyaratan TDI :




2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur

3. Jangka

waktu penyelesaian

5 hari

4. Biaya/tarif gratis

5. Produk layanan

Izin Usaha Industri (IUI)/TDI

6. Penanganan pengaduan, saran dan masukan

- Pohon Sardu (Saran Pengaduan), - Kotak Saran

2. JENIS PELAYANAN :

PENERBITAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan


2. Foto copy Akta pendirian bagi yang berbadan hukum

3. Fotocopy akta pendirian dari notaris dan perubahanya apabila ada

2. Sistem,

mekanisme

dan

prosedur

3. Jangka waktu penyelesaian

3 hari


5. Produk layanan

Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)




PENERBITAN IZIN PENGUSAHAAN RUMAH KOST/PEMONDOKAN

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan




4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar

5. Foto copy NPWP pemohon

6. IMB (Izin Mendirikan Bangunan)

2. Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


3 hari


5. Produk layanan

Surat Izin Pengusahaan Rumah Kost/Pemondokan




PENERBITAN IZIN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP)

pelayanan 2. Foto copy izin gangguan (HO)


4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

5. SIUP dan TDP

2. Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


5 hari


5. Produk layanan

Tanda Daftar Gudang (TDG)




PENERBITAN IZIN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan


2. Surat izin teknis dari instansi yang berwenang


4. Foto copy NPWP

5. Foto copy surat keputusan dan pengesahan dari Menteri HUM dan

HAM bagi PT

2. Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


5 hari


5. Produk layanan

Tanda Daftar Perusahaan (TDP)




PENERBITAN IZIN TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan


2. Surat izin teknis dari instansi yang berwenang


4. Foto copy NPWP


6. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar

2. Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


5 hari


5. Produk Layanan

Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)



7. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN SEWA TANAH DAN BANGUNAN

MILIK PEMERINTAH DAERAH

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan


2. Permohonan terhadap wajib retribusi yang berdomisili didaerah

maupun luar daerah/kegiatan even

3. Pemeriksaan data lokasi/survey

4. Rekomendasi dari BPKAD

5. Mengisi blanko

6. Penetapan SKR, pembayaran biaya retribusi di BPKAD dan

penyerahan Surat izin sewa tanah dan bangunan pada pemohon

2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


3 hari

4. Biaya/tarif Sesuai tarif yang ditetapkan pemerintah daerah

5. Produk layanan

Surat Izin Sewa Tanah dan Bangunan Milik Pemerintah Daerah



8. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN GANGGUAN (HO)

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan

1. Foto copy KTP

2. Foto copy akte pendirian bagi perusahaan yg berstatus Badan

Hukum/Badan Usaha atau foto copy Anggaran Dasar yang sudah

disahkan bagi koperasi

3. Foto copy surat IMB bagi usaha yang mempunyai tingkat

gangguan menengah dan besar ;

4. Foto copy status tanah: sertifikat, sewa tanah

5. Surat keterangan dari Lurah bahwa tempat usaha yg dimohonkan

izin berlokasi di wilayah tersebut dan diketahui Camat setempat;

6. Dilengkapi dengan dokumen Lingkungan (SPPL, UKL/UPL, AMDAL

2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur

3. Jangka 5 hari

waktu penyelesaian


5. Produk layanan

Surat Izin Gangguan (HO)



9. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN REKLAME

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan

Reklame Insidentil :

1. Surat permohonan

2. Foto copy KTP

3. Bukti Pembayaran Pajak

Reklame Permanen :

1. Surat Permohonan

2. Rekomendasi Walikota

3. Foto copy KTP

4. Gambar dan perhitungan konstruksi yang telah dipertimbangkan

Dinas PU

5. Bukti pembayaran pajak

2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur

3. Jangka

waktu penyelesaian

6 hari (Reklame Permanen), 3 hari (Reklame Insidentil)


5. Produk layanan

Surat Izin Reklame



10. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan

1. Foto copy (KTP) pemohon perorangan atau pimpinan

2. Foto copy Akta pendirian Yayasan;

3. Foto copy Izin Gangguan (HO);

4. Daftar tenaga profesi kesehatan;

5. Struktur organisasi pelayanan yang diuraikan dalam pembagian

tugas dan fungsi dalam penyelenggaraan pelayanan;

6. Salinan/foto copy SP dan SIP dokter setempat sebagai penanggung

jawab;

7. Salinan/foto copy SP dan SIP dokter setempat sebagai dokter

pelaksana;

8. Salinan/foto copy ijasah bidan/perawat, SIB, SIPB, SIK, SIP;

9. Rincian unsur dan besarnya tarif jasa pelayanan;

10. Daftar perlengkapan peralatan medik;

11. Kelengkapan bangunan pelayanan disesuaikan dengan syarat

kesehatan;

12. Denah lokasi dan denah bangunan;

13. Bagi pemohon perorangan diperlukan riwayat pengalaman kerja

yang disahkan oleh instansi setempat yang bersangkutan bekerja

(instansi yang berwenang)

2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur

3. Jangka waktu

5 hari

penyelesaian


5. Produk layanan

Surat Izin Penyelenggaraan Klinik



11. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN APOTEK

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan

1. Foto copy KTP apoteker pengelola 1 apotik/pemohon;

2. Foto copy ijasah Apoteker;

3. Foto copy surat izin kerja (SIK) atau surat penugasan;

4. Foto copy surat Sumpah/Janji Apoteker;

5. Surat keterangan sehat dari dokter;


7. Daftar tenaga Asisten apoteker dengan mencantumkan nama,

alamat, tanggal lulus dan nomor surat izin kerja;

8. Daftar terinci alat perlengkapan apotek;

9. Denah lokasi dan denah bangunan apotek;

10. Surat yang menyatakan status bangunan hak milik/sewa/kontrak;

11. Surat pernyataan dari apoteker pengelola apotek bahwa tidak

bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi

apoteker pengelola apotek di apotek lain;

12. Rekomendasi dari Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia (ISFI) Cab

Kota Madiun;

13. Surat keterangan/rekomendasi ketenagaan apoteker dari Dinas

Kesehatan Propinsi Jawa Timur;

14. Surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, anggota TNI-

POLRI, dan Pegawai Instansi Pemerintah lainya

15. Akta perjanjian kerja sama apoteker pengelola apotek dengan

pemilik sarana apotek;

16. Surat pernyataan pemilik sarana apotek bahwa tidak pernah

terlibat pelanggaran peraturan peruandang-undangan di bidang

obat

2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


5 hari


5 Produk layanan

Surat Izin Apotik



12. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN OPTIKAL

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan

1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon;

2. Foto copy KTP refraksionis optisien penanggung jawab;

3. Foto copy ijasah refraksionis optisien;

4. Foto copy surat izin refraksionis optisien (SIRO);

5. Foto copy surat izin kerja (SIK) refraksionis optisien;


7. Foto copy surat izin usaha perdagangan (SIUP);

8. Surat pernyataan kesediaan bekerja refraksionis optisien sebagai

penanggung jawab teknis;

9. Surat pernyataan tidak bekerja sebagai penanggung jawab teknis

di optikal lain;

2

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


5 hari


5. Produk layanan

Surat Izin Optikal



13. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN TOKO OBAT /PEDAGANG

ECERAN OBAT

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan


2. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) asisten apoteker

penanggung jawab;

3. Foto copy ijasah asisten apoteker;

4. Foto copy surat izin kerja (SIK) asisten apoteker;


6. Foto copy surat izin usaha perdagangan (SIUP);

7. Surat pernyataan kesediaan bekerja asisten apoteker sebagai

penanggung jawab teknis;

8. Surat izin atasan bila asisten apoteker sebagai pegawai Negeri,

anggota TNI-POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya;

9. Denah lokasi dan denah bangunan toko obat.

2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


5 hari


5. Produk layanan

Surat Izin Pedagang Eceran Obat/Toko Obat




PENERBITAN IZIN PEYELENGGARAAN LABORATORIUM KLINIK

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan

1. Foto copy KTP pemohon, dan penanggung jawab;

2. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) Foto copy Akta pendirian

badan bila pemohon Badan Hukum;


4. Surat pernyataan kesediaan penanggung jawab teknis;

5. Surat pernyataan kesediaan masing-masing tenaga teknis;

6. Surat izin atasan bila asisten apoteker sbg PNS, anggota TNI-

POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya Surat izin atasan

bila asisten apoteker sebagai pegawai Negeri, anggota TNI-POLRI

dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya;

7. Surat pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu

dan pemilik laboratorium kesehatan

8. Denah bangunan/ruangan dengan skala 1 : 100 dan denah lokasi

laboratorium kesehatan

9. Daftar kelengkapan peralatan yang akan digunakan

2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


5 hari


5. Produk layanan

Surat Izin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik




PENERBITAN IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan

1. Foto copy Surat penetapan kelas;

2. Foto copy Sertifikat akreditisasi;

3. Surat pernyataan dari yayasan/pemilik;


5. Surat status bangunan;

6. Profil rumah sakit;

7. Dokumen lingkungan (UKL-UPL);

8. Surat penunjukan/surat keputusan penanggung jawab/Direktur

rumah sakit dari yayasan/pemilik;

9. Foto copy Surat Izin Praktik (SIP) penanggung jawab/Direktur;

10. Struktur organisasi rumah sakit;

11. Daftar ketenagaan medis, paramedic dan non medis;

12. Foto copy surat izin kerja/surat izin praktik dan surat pernyataan

kesanggupan masing-masing tenaga teknis (termasuk yang paruh

waktu);

13. Daftar rincian dan tarif jasa pelayanan;

14. Dokumen pemusnahan sampah medis, instalasi pendukung lain

(jaringan listrik, penangkal petir dll);

15. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun

2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


5 hari


5. Produk layanan

Surat Izin Operasional Rumah Sakit




PENERBITAN SURAT IZIN KERJA (SIK) PERAWAT GIGI

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan


2. Foto copy Ijazah Perawat Gigi;

3. Foto copy STRPG yang masih berlaku;

4. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;


6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

7. Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar;

8. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun

2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


5 hari


5. Produk layanan

Surat Izin Kerja Perawat Gigi




PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTIK OKUPASI TERAPIS (SIPOT)

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan 1. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon;

pelayanan 2. Foto copy Ijazah pendidikan fisioterapi yang diakui Pemerintah;

3. Foto copy STROT yang masih berlaku;

4. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang

menyatakan tanggal mulai bekerja;



7. Foto terbaru (6 bulan terakhir) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2

lembar;

8. Surat rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun.

2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


5 hari


5. Produk layanan

Surat Izin Kerja Okupasi Terapis

6. Penanganan pengaduan,


saran dan masukan


PENERBITAN SURAT IZIN KERJA APOTEKER (SIKA)/SURAT IZIN

PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan


2. Foto copy STRA yang masih berlaku;

3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi/ surat

keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian /dari

pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran;




2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur

3. Jangka 5 hari

waktu penyelesaian


5. Produk layanan

Surat Izin Kerja Apoteker (SIKA)/ Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)




PENERBITAN SURAT IZIN KERJA REFRAKSIONIS OPTISIEN

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan


2. Foto copy Ijazah Pendidikan Refraksionis Optisien;

3. Foto copy STRRO yang masih berlaku;






2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


5 hari


5. Produk layanan

Surat Izin Kerja Refraksionis Optisien




PENERBITAN SURAT IZIN KERJA TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

(SIKTTK)

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan


2. Foto copy STRTTK yang masih berlaku;

3. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat permohonan

melaksanakan pekerjaan kefarmasian;

4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;


lembar;


2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


5 hari


5. Produk layanan

Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)




PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER/DOKTER GIGI

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan


2. Foto copy STR Dokter/Dokter Gigi yang diterbitkan dan

dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih

berlaku;

3. Surat pernyataan mempunyak tempat praktik atau surat

Keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat

praktiknya;

4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat

praktik;


lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar;


2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


5 hari


5. Produk layanan

Surat Izin Kerja Praktik (SIP) Dokter/Dokter Gigi




PENERBITAN SURAT IZIN KERJA RADIOGRAFER (SIKR)

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan


2. Foto copy Ijazah pendidikan Radiografer yang diakui

Pemerintah;

3. Foto copy STRR yang masih berlaku;






2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


5 hari


5. Produk layanan

Surat Izin Kerja Radiografer (SIKR)



23. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN KERJA BIDAN (SIKB)

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan


2. Foto copy Ijazah Bidan;

3. Foto copy STRB yang masih berlaku;




7. Rekomendasi dari Puskesmas wilayah setempat;



2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


5 hari


5. Produk layanan

Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)



24. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan


2. Foto copy Ijazah Bidan;

3. Foto copy STRB yang masih berlaku;




7. Rekomendasi dari Puskesmas wilayah setempat;



2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


5 hari


5. Produk layanan

Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)



25. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTIK FISIOTERAPIS

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan


2. Foto copy Ijazah pendidikan Fisioterapi yang diakui Pemerintah;

3. Foto copy STRF yang masih berlaku;






2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


5 hari


5. Produk layanan

Surat Izin Praktik Fisioterapis (SIPF)



26. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN KERJA PERAWAT (SIKP)

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan


2. Foto copy Ijazah Perawat;

3. Foto copy STRP yang masih berlaku;






2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


5 hari


5. Produk layanan

Surat Izin Kerja Perawat (SIKP)



27. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT

(SIPP)

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan


2. Foto copy Ijazah Perawat/terakhir (minimal Ahli Madya Perawat);

3. Foto copy STRP yang masih berlaku;




lembar;


2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur

3. Jangka 5 hari

waktu penyelesaian


5. Produk layanan

Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)



28. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN KERJA REKAM MEDIS

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk

2. Foto copy Ijazah Pendidikan Rekam Medis

3. Foto copy STRPM yang masih berlaku;

4. Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang

menyebutkan tanggal mulai bekerja sebagai refraksionis Optisies




lembar;


2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


5 hari


5. Produk layanan

Surat Izin Kerja Rekam Medis



29. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN PEMBUANGAN AIR

LIMBAH

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan

1. Mengisi formulir permohonan Izin;


3. Dokumen Lingkungan Hidup;

2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


5 hari


5. Produk layanan

Surat Izin Pembuangan Air Limbah



30. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT IZIN /PRAKTIK KERJA TENAGA

GIZI

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan

1. Foto copy Ijazah yang dilegalisir

2. Foto copy STRTGz

3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik

4. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan

kesehatan atau tempat praktik pelayanan gizi secara mandiri;


6. Foto terbaru (6 bulan terakhir) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar;


2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


5 hari


5. Produk layanan

Surat Izin Praktik/Kerja Tenaga Gizi



31. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN OPERASIONAL PUSKESMAS

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan

1. Foto copy (KTP) pemohon


3. Gambar Denah Lokasi bangunan

2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


5 hari


5. Produk layanan

Surat Izin Operasional Puskesmas



32. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN UNIT TRANFUSI DARAH

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan

1. Foto copy KTP pemohon, dan penanggung jawab;

2. Foto copy Akta pendirian badan bila pemohon Badan Hukum;


4. Surat pernyataan kesediaan penanggung jawab teknis;

5. Surat pernyataan kesediaan masing-masing tenaga teknis;

6. Surat pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu

7. Denah bangunan/ruangan dengan skala 1 : 100 dan denah lokasi

8. Daftar kelengkapan peralatan yang akan digunakan

2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


5 hari


5. Produk layanan

Surat Izin Unit Tranfusi Darah



33. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN PRAKTEK ELEKTRO MEDIS

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan

1. Foto copy (KTP) pemohon;

2. Foto copy Ijazah;




lembar;


2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


5 hari


5. Produk layanan

Surat Izin Praktik Elektro Medis



34. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN PRAKTEK AHLI TENAGA

LABORATORIUM MEDIK

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan

1. Foto copy (KTP) pemohon;

2. Foto copy Ijazah;




lembar;


2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


5 hari


5. Produk layanan

Surat Izin Praktik Ahli Tenaga Laboratorium Medik



saran dan masukan

35. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN PEMAKAIAN KEKAYAAN DAERAH

(PENGGUNAAN BADAN JALAN)

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan





4. Rekomendasi dari Dishubkominfo

5. Mengisi blanko (penetapan retribusi)

2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


3 hari

4. Biaya/tarif Sesuai tarif yang ditetapkan pemerintah

5. Produk layanan

Surat Izin Pemakaian Kekayaan Daerah (Penggunaan Bahu Badan Jalan)



36. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN PEMAKAIAN KEKAYAAN DAERAH

(FASILITAS PARKIR SUMBER UMIS)

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan





4. Rekomendasi dari Dishubkominfo

5. Mengisi blanko (penetapan retribusi)

2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur

3. Jangka waktu

3 hari

penyelesaian


5. Produk layanan

Surat Izin Pemakaian Kekayaan Daerah (Fasilitas Parkir Sumber Umis)



37. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan

1. Surat keterangan rencana kota;

2. Foto copy kartu Tanda penduduk (KTP);

3. Surat kuasa apabila permohonan diwakilkan;

4. Surat kuasa jika ada perbedaan antara pemilik tanah dengan

pemilik bangunan gedung;

5. Foto copy pelunasan pajak bumi dan bangunan (PBB) tahun

terakhir;

6. Surat keterangan Lurah dan Camat untuk mengajukan permohonan

IMB;

7. Gambar denah bangunan, tampak depan, situasinya dan

potongannya;

8. Perhitungan konstruksi untuk bangunan bertingkat;

9. Foto copy sertifikat hak atas tanah atau bukti perolehan hak atas

tanah;

10. Persetujuan tetangga kanan. Kiri depan dan belakang;

11. Surat pernyataan tentang kesanggupan mematuhi peraturan

tentang mendirikan bangunan gedung.

2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur

3. Jangka

waktu penyelesaian

30 hari


5. Produk layanan

Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)



38. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI

(IUJK)

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan

1. Surat permohonan

2. Surat pengantar dari Asosiasi

3. Surat pernyataan pengikatan diri SPPJT dan penanggungjawab

BUJK

4. Foto Direktur berwarna 4x6 (3lbr)

5. Struktur Organisasi

6. Surat rekomendasi dari Dinas PU

7. Rekaman sertifikat Badan Usaha

8. Rekaman akte pendirian dan perubahan terakhir

9. Rekaman sertifikat keahlian (SKA) atau Sertifikat ketrampilan (SKT)

dari penanggungjawab teknis Badan Usaha

10. Rekaman penanggungjawab teknis badan usaha

11. Rekaman KTP Direktur/penanggung jawab

12. Rekaman KTA Gabungan Pengusaha Kontraktor.

2.

Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


5 hari


5. Produk layanan

Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)



saran dan masukan

39. JENIS PELAYANAN : TATA CARA PENDIRIAN KOPERASI

No. Komponen Uraian

1.

Persyaratan Pelayanan

1.Surat Permohonan Pendirian Badan Hukum koperasi secara tertulis kepada menteri Negara koperasi dan UKM cq. Deputi kelembagaan kementerian koperasi dan UKM RI

2.Dua rangkap salinan Akta Pendirian Koperasi bermeterai cukup dilegalkan dinotaris

3.Data Akta Pendirian koperasi yang dibuat dan ditandatangani oleh Notaris Pembuat Akta Koperasi

3.Berita Acara Rapat Pendirian Koperasi yang dibuat dan ditandatangani oleh Notaris atau Notulen Rapat pendirian koperasi yang ditandatangani oleh pimpinan Rpat dan sekretaris rapat atau salah satu rapat

4.Surat Kuasa untuk mengajukan permohonan pengesahan Badan Hukum Koperasi , Meterai Rp. 6.000,- seandainya dikuasakan selain Pengurus

5.Daftar hadir penyuluhan yang ditandatangani Penyuluh 6.Daftar hadir penyuluhan yang ditandatangani Penyuluh 7.Daftar hadir Rapat Pendirian Koperasi 8.Surat bukti tersedianya modal yang jumlahnya sekurang-kurangnya

sebesar simp.pokok (Kuitansi) 9.Rencana kegiatan usaha koperasi 1 (satu) tahun ke depandan

rencana anggaran pendapatan dan belanja koperasi 1.Neraca awal kegiatan usaha koperasi 2.Surat rekomendasi kepada dinas / Kantor yang membidangi

Koperasi dan UKM 3.Surat keterangan domisili kantor koperasi yang bersangkutan dari kelurahan/kecamatan setempat

4.Daftar Riwayat Hidup Pengurus dan Pengawsa 5.Foto copy KTP Anggota Koperasi 6.Kontak Persin Pengurus/Pengawas 7.Sarana Kerja yang dimiklik koperasi 8.Surat pernyataan bahwa tidak mempunyai hubungan semendah /

saudara sesame Pengawas dan Pengurus koperasi (meteri Rp. 6000,-)

9.Kelengkapan admimsterasi organisasi dan pembukuan 16 buku

2. Sistem, mekanisme dan Prosedur


1 (satu) bulan

4. Biaya/tarif -

5. Produk layanan

Tata Cara Pendirian Koperasi



40. JENIS PELAYANAN : TATA CARA PERUBAHAN ANGGARAN DASAR

KOPERASI

No. Komponen Uraian

1.

Persyaratan Pelayanan

1.Surat Permohonan Pengesahan Perubahan Anggaran Dasar Koperasi kepada Menteri Negara koperasi dan UKM cq. Deputi kelembagaan kementerian koperasi dan UKM RI

2.Nomor SIUP,NPWP dari Koperasi 3.Surat rekomendasi dari Dinas yang membidangi bagi koperasi yang

melaksanakan alih bina 4.Dua salinan Akta Anggaran Dasar Koperasi yang telah diubah

bermeterai cukup 5.Data Akta Perubahan Anggaran Dasar Koperasi yang dibuat dan

ditandatangani Notaris Pembuat Akta Koperasi 6.Berita Acara Rapat anggota khusus Perubahan Anggaran dasar

Koperasi atau salinan pernyataan keputusan rapat bermeterai yang ditandatangani Notaris Pembuat akta Kopearsi atau Notulen Rapat perubahan Anggaran dasar yang ditandatanagni oleh Pimpinan rapat dan Sekretaris rapat atau salah satu peserta rapat

7.Surat kuasa untuk mengajukan permohonan pengesahan PAD Koperasi

8.Daftar hadir rapat anggota Khusus Koperasi 9.Akta Pendirian lama dari Dinas yang membidangi dan akta foto copy

akta pendirian yang dilegalisir oleh Notaris 10.Laporan pertanggungjawaban terakhir dan perkembangan

keuangan (Neraca dan Rugi/Laba) 11.Anggaran dasar Koperasi lama yang asli dari koperasi 12.Surat Keterangan domisili kantor Koperasi

2. Sistem, mekanisme dan Prosedur

3. Jangka

waktu penyelesaian

1 (satu) bulan

4. Biaya/tarif -

5. Produk layanan

Perubahan Anggaran Dasar Koperasi



41. JENIS PELAYANAN : PEMBUKAAN KANTOR CABANG,KANTOR CABANG

PEMBANTU DAN KANTOR KAS KOPERASI

No. Komponen Uraian

1.

Persyaratan pembukaan kantor cabang dan kantor cabang pembantu

1.Alamat kantor cabang dan kantor cabang pembantu yang akan dibuka

2.Foto copy anggaran dasar dan anggaran rumah tangga 3.Modal kerja untuk kantor cabang dan kantor cabang pembantu 4.Foto copy hasil penilaian kesehatan dengan predikat kesehatan

sekurang-kurangnya cukup sehat 5.Daftar sarana kerja beserta kondisi fisiknya 6.Neraca dan perhitungan hasil usaha koperasi yang bersangkutan

dalam 1 (satu) tahun terakhir 7.Rencana kerja kantor cabang paling sedikit setahun 8.Daftar nama dan riwayat hidup calon pimpinan dan daftar nama

calon karyawan kantor cabang 9.Calon kepala cabang wajib memiliki sertifikat standar kompetensi

2. Prosedur Pembukaan Jaringan Pelayanan


1 (satu) Minggu

4. Biaya/tarif -

5. Produk layanan

Cara Pembukuan Kantor Cabang,Kantor Pembukaan Cabang Pembantu Dan Kantor Kas



42. JENIS PELAYANAN : PENERBITAN SURAT REKOMENDASI PINJAMAN

MODAL USAHA UNTUK UMKM (BPR BANK DAERAH, PT INKA)

No. Komponen Uraian

1. Persyaratan

pelayanan

1.Surat Permohonan

2.Berkas Permohonan

3.Checklist Berkas

4.Draft Pengantar

2. Sistem,

mekanisme

dan

prosedur


2 hari

4. Biaya/tarif -

5. Produk layanan

Fasilitasi akses permodalan bagi industri melalui bank



pemerintah kota madiun dinas penanaman...

Documents