REFERATPEMERIKSAAN PADA TUBERCULOSIS

CUT VANESSA1102010061

PEMBIMBING :Dr. Syafrizal Sp.P

PendahuluanPenyakit pada sistem pernafasan merupakan masalah yang sudah umum terjadi di masyarakat. Dan TB paru merupakan penyakit infeksi yang menyebabkan kematian dengan urutan atas atau angka kematian (mortalitas) tinggi, angka kejadian penyakit (morbiditas), diagnosis dan terapi yang cukup lama. Penyakit ini biasanya banyak terjadi pada negara berkembang atau yang mempunyai tingkat sosial ekonomi menengah ke bawah.Di Indonesia TB paru merupakan penyebab kematian utama dan angka kesakitan dengan urutan teratas setelah ISPA. Indonesia menduduki urutan ketiga setelah India dan China dalam jumlah penderita TB paru di dunia.Dalam mendiagnosa TB, diperlukan berbagai keterampilan bagi dokter dalam menganamnesa, melakukan pemeriksaan fisik dan penunjang untuk menegakkan diagnosis. Sekarang, sudah banyak pemeriksaan yang dapat menegakkan diagnosis TB. Seorang dokter harus dapat menentukan pemeriksaan terbaik yang tidak merugikan bagi pasien.Berikut pemeriksaan-pemeriksaan yang dapat menunjang diagnosis untuk TB.1. Pemeriksaan sputum BTA

Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS): - Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan) - Pagi ( keesokan harinya ) - Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi 3 hari berturut-turut. Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan/ditampung dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor. Apabila ada fasilitas, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium.Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering di gelas objek, atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCl 0,9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium.Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium, harus dipastikan telah tertulis identitas pasien yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan laboratorium.

Pemeriksaan bakteriologi dari spesimen dahak dan bahan lain (cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar /BAL, urin, faeces dan jaringan biopsi, termasuk BJH) dapat dilakukan dengan cara - Mikroskopik - Biakan

Cara pewarnaan Ziehl Nielsen

Pada dasarnya prinsip pewarnaan mycobacterium yang dinding selnya tahan asamkarena mempunyai lapisan lemah atau lilin sehingga sukar ditembus cat. Oleh pengaruh phenol dan pemanasan maka lapisan lemak dapat ditembus cat basic fuchsin. Pada pengecatan Ziehl Neelsensetelah BTA mengambil warna dari basic fuchshin kemudian dicuci dengan air mengalir, lapisan lilin yang terbuka pada waktu dipanasi akan merapat kembali karenaterjadi pendinginan pada waktu dicuci. Sewaktu dituangi dengan asam sulfatdan alkohol 70% atau HCI alkohol, warna merah dari basic fuchsin pada BTA tidak akan dilepas/luntur.Bakteri yang tidak tahan asam akan melepaskan warna merah, sehingga menjadi pucat atau tidak bewarna. Akhirnya pada waktu dicat dengan Methylien Blue BTA tidak mengambil warna biru dan tetap merah, sedangkan bakteri yang tidak tahan asam akan mengambil warna biru dari Methylien Blue. Pemeriksaan mikroskopik: Mikroskopik biasa : pewarnaan Ziehl-NielsenMikroskopik fluoresens: pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya untuk screening) lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila :3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif = BTA positif1 kali positif, 2 kali negatif = ulang BTA 3 kali, kemudianbila 1 kali positif, 2 kali negatif = BTA positifbila 3 kali negatif = BTA negatif Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD (rekomendasi WHO). Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) : - Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif - Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan - Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+) - Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+) - Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)

1. Pemeriksaan Kultur Sputum

Pemeriksaan biakan kuman: Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan metode konvensional ialah dengan cara : - Egg base media: Lowenstein-Jensen (dianjurkan), Ogawa, Kudoh - Agar base media : Middle brookMelakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti, dan dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan juga Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT). Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa cara, baik dengan melihat cepatnya pertumbuhan, menggunakan uji nikotinamid, uji niasin maupun pencampuran dengan cyanogen bromide serta melihat pigmen yang timbul

Pada identifikasiM. tuberculosis, pemeriksaan dengan media biakan lebih sensitive dibandingkan dengan pemeriksaan mikroskopis. Pemeriksaan biakan dapat mendeteksi 10 1000 mycobacterium/ml. Tidak semua basil tahan asam yangdiasingkan Lowenstein-Jensen atau Ogawa adalah Mycobacterium tuberculosis. Perlu dilakukan diindentifikasi lebih lengkap untuk membedakan spesies. Dasar dari pemeriksaan identifikasi adalah waktu pertumbuhan, pembentukan pigmen, tes biokimia dan suhu pertumbuhan.

Ciri-ciri utama Mycobacteriumdan kelompok MOTT (Mycobacterium other than tuberculosis) / kelompok runyon di media Ogawa adalah ada media Ogawa menunjukan sifatnya yang kering, rapuh, permukaan tidak rata, pertumbuhan eugenik dan warna kekuning kuningan. Ketahanan asamnya ada, tingkat pertumbuhan lambat, pigmentasi lebih dari 99% negatif dan tes niasin lebih dari 90% positif.Pemeriksaan identifikasi dengan menggunakan media Ogawa ini memberikan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dan dipakai sebagai alat diagnostik pada program penanggulangan TB. Identifikasimycobacteriumdimulai dengan menilai waktu pertumbuhan, warna pigmen, morfologi koloni dan hasil pewarnaaan BTA.Langkah awal untuk identifikasi pada media padat adalah: Seleksi Koloni: Keberadaan satu atau lebih jenis koloni diamati. Penampilan kasar, halus cembung, halus menyebar, halus dengan tepi berkeriput, kasar transparan, kasar keruh dan sebagainya dideskripsikan; Pigmen paska inkubasi di tempat gelap (kuning, orange, kuning muda, kuning-orange) diamati. Jika tak berpigmen, sebut sebagai buff;Jika terdapat lebih dari satu jenis koloni, dilakukan subkultur untuk tiap jenis koloni dan diamati hal-hal tersebut diatas.Pewarnaan BTA dengan Ziehl Neelsen. Meyakinkan tidak ada pencemaran. Kecepatan pertumbuhan.Rapid growerakan tumbuh dalam 7 hari atau kurang, sedangkanslow growerakan tumbuh setelah 7 hari (tidak selalu jelas batasnya); Pencahayaan Mikobakterium yang termasuk photokromogen akan menghasilkan pigmen jika dipaparkan cahaya. Namun pigmen hanya optimal jika koloni kuman terpisah. Jika pertumbuhannya sangat padat, pigmen tak akan muncul;Dilakukan uji biokimia tertentu pada koloni murni.MorfologikoloniM. tuberculosispada media Ogawa adalah ebagai berikut:kasar, kering, rapuh, tengah bertumpuk dengan tepi berjejas tipis; adang-kadang tipis dan menyebar. Hari tumbuh 1228 hari dan tidak berpigmen baik pada tempat yang terang maupun gelap (buff).Bila terdapatkontaminasi pada kultur, dilaporkan segera dan diulangi pembuatan kultur.Bila kultur positif dan pertumbuhan dinilai sebagai M. tuberculosis, dilaporkan segera pada pihak yang berkepentingan. Pada minggu ke 4 dapat dibuat laporan sementara. Pada minggu ke 8 dibuat laporan akhir.

Metode :ahan sputum dipindahkan sebanyak 1 ml ke dalam tabung reaksi. dituangkan lebih kurang 4 ml larutan NaOH 4%, simpan tabung tersebut dalam inkubator pada suhu 37oC selama 15 menit untuk melarutkan spesimen.Kemudian diaduk perlahan-lahan agar homogen. Dipipet 0,1 ml bahan pemeriksaan yang sudah di olah pada dua buah tabung kultur/pembiakan yang berisi madia ogawa 3%, menyebar rata di atas permukaan setiap media. Letakkan tabung-tabung pada rak miring dengan tutup yang dikendorkan.Simpan pembenihan yang sudah ditanami pada inkubator 37oC. Tutuplah tabung dengan baik ketika permukaan media kering, kemudian inkubasi sampai sekurang-kurangnya 4 minggu.Amati koloni yang tumbuh, Mycobacterium tuberculosis positif jika pada permukaan media terdapat pertumbuhan koloni yang berwarna kunung atau orange. Selanjutnya koloni ini digunakan untuk pemeriksaan kultur dengan menggunakan bahan uji

- Kumpulkan sputum penderita (sputum pagi) lakukan homogenasi dan dekontaminasi dengan Natrium Hidroksida 4%, aduk selama 2 menit. Tindakan ini dilakukan untuk membunuh kuman lain selain Mycobacterium.- Tambahkan NaCl fisiologis untuk pengenceran dan aduk hingga rata, biarkan 30 menit.- Dengan menggunakan pipet, ambil 2cc suspensi dan masukkan ke dalam media Ogawa 3%.- Inkubasi pada suhu 35C - 37C dan hindarkan terkena cahaya matahari.- Setelah di inkubasi 5 7 hari, media yang telah ditanami mulai di baca dan catat hari pertama pertumbuhan koloni semenjak penanaman.- Jika setelah 8 minggu tidak terlihat pertumbuhan maka kultur di anggap negatif dan boleh di buang.

Cara kultur resistensi :

Untuk mendapatkan konsentrasi INH (0.1, 1.0, 5.0) dilakukan prosedur berikut-1 mg INH dilarutkan dalam 10 ml Aquadest steril sehingga didapatkan konsentrasi INH 100 ug/ml (larutan A).-INH 0.1 ug : 0.1 ml larutan A (konsentrasi 100 ug/ml) + 100 ml medium.-INH 1 ug: 1 ml larutan A + 100 ml medium.-INH 5 ug: 5 ml larutan A + 100 ml medium.Untuk mendapatkan konsentrasi Rifampicin (2.0, 10.0, 50.0 ug) dilakukan prosedur berikut :-10 mg Rifampicin dilarutkan dalam 10 ml Aquadest steril, sehingga didapatkan konsentrasi Rifampicin 1000 ug/ml (larutan B).-Rif 2.0 ug: 0.2 ml larutan B + 100 ml medium.-Rif 10 ug: 1 ml larutan B + 100 ml medium.-Rif 50 ug: 5 ml larutan B + 100 ml medium.Untuk mendapatkan konsentrasi Ethambutol (1.0, 5.0, 10.0 ug/ml) dilakukan prosedur berikut :-10 mg Ethambutol dilarutkan dalam 10 ml Aquadest steril, sehingga didapatkan konsentrasi Ethambutol 1000 ug/ml (larutan C).-Eth 1.0 ug: 0.2 ml larutan C + 100 ml medium.-Eth 5.0 ug: 0.5 ml larutan C + 100 ml medium.-Eth 10 ug: 1 ml larutan C + 100 ml medium.Untuk mendapatkan konsentrasi Pyrazinamid (30, 150, 750 ug/ml) dilakukan prosedur berikut :-100 mg Pyrazinamid dilarutkan dalam 10 ml Aquadest steril, sehingga didapatkan konsentrasi Ethambutol 10.000 ug/ml (larutan D).-P 30 ug: 0.3 ml larutan D + 100 ml medium.-P 150 ug: 1.5 ml larutan D + 100 ml medium.-P 750 ug: 7.5 ml larutan D + 100 ml medium.Suspensi KumanSuspensi kuman di buat dengan prosedur berikut :-Ambil 1 o'se koloni kuman dari medium Ogawa 3% dan masukkan ke dalam NaCl fisiologis, aduk hingga homogen, hingga dicapai kekeruhan dengan standart Mc Farland I (larutan A).-Lakukan pengenceran 1/1000, dengan cara mengambil 0.01 ml larutan A dan masukkan ke dalam 10 ml NaCl fisiologis, sehingga didapatkan kuman dengan konsentrasipengenceran 1/1000 (larutan B), larutan ini akan digunakan sebagai kontrol.-Untuk larutan obat, digunakan suspensi kuman dengan pengenceran 1/100, di lakukan dengan cara mengambil 0.1 ml larutan A dan masukkan ke dalam 10 ml NaCl fisiologis (larutan C).-Pada medium kontrol, masukkan 2 tetes suspensi kuman dengan konsentrasi 1/1000 (larutan B) dan pada medium obat masukkan 2 tetes suspensi kuman dengan konsentrasi 1/100 (larutan C).-Lihat pertumbuhan kuman.-Tingkat resistensi di hitung berdasarkan perbandingan antara jumlah koloni yang tumbuh pada medium kontrol dengan medium tanpa obat (metoda proporsional).

pelaporan hasil biakan menurut WHO, Technic Guide 67 adalah :(-) : tidak ada pertumbuhan(1+) : 1 200 koloni(2+) : dari media tertutup oleh 200 500 koloni(3+) : dari media tertutup oleh hampir seluruh koloni, 500 2000 koloni(4+) : media tertutup seluruhnya oleh koloni, lebih dari 2000 koloni

2. Pemeriksaan BACTEC

Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah metode radiometrik. M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya oleh mesin ini. Sistem ini dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan biakan secara cepat untuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan (dikutip dari 13)Bentuk lain teknik ini adalah dengan menggunakan Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT).

3. Pemeriksaan PCR TB

Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA, termasuk DNA M.tuberculosis. Salah satu masalah dalam pelaksanaan teknik ini adalah kemungkinan kontaminasi. Cara pemeriksaan ini telah cukup banyak dipakai, kendati masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya.Hasil pemeriksaan PCR dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepanjang pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai standar internasional.Apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data lain tidak ada yang menunjang ke arah diagnosis TB, maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TBPada pemeriksaan deteksi M.tb tersebut diatas, bahan / spesimen pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstraparu sesuai dengan organ yang terlibat.

4. Pemeriksaan ELISA

Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respons humoral berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. Beberapa masalah dalam teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam waktu yang cukup lama.Anti gen yang digunakan pada ELISA ada beberapa macam, mulai dari yang paling kasar termasuk kompleks anti gen dariM. tuberculosis,yang agak kasar sepertiBacille Calmette-Guerin(BCG) danpurified protein derivate(PPD). Anti gen setengah murni (dengan cara kimiawi / imunologi) contohnya antara lain anti gen 5, anti gen 6, LAM, glicolipid dan membran plasma sampai yang paling murni yaitu anti gen 10 kD - 85 kD.(8)Anti gen komersial yang digunakan untuk tes serologi dewasa ini antara lain : IgG anti TB kompleks (38 kD), IgGMycobacterium sp. (LPS dan 38 kD), IgA anti TB (kp-90), Mycodot (LAM), Dot-EIA/PAP-TB (polipeptid sitoplasma polimer) dan TB-Dot (polimer dan 38 kD).Penelitian tentang pemeriksaan serologik dengan menggunakan metode ELISA telah dilaporkan oleh beberapa peneliti.(1,6,7,12)Dari penelitian tersebut di peroleh hasil sensitivitas dan spesifisitas yang cukup tinggi, yakni anti gen 60 IgG (80,77% dan 88,4%), 38 kD IgG (64,21 dan 80,74%), Kp 90 IgA (62,58 dan 66,3%),(6)Anti gen 5 (89% dan 94%-100%),(7) Anti gen A60 IgG (73,8 dan 96,1%), anti gen A 60 IgA (69 dan 93,6%),(3)anti gen LAM (60%-70% dan 90%-100%).

Prinsipnya adalah Bila kita mau mendeteksi antigen :Ag(serum) + AbE = kompleks Ag-AbE dicuciKemudian dilakukan inkubasi dengan substrat kromogenik yang semula tidak berwarna menjadi berwarna bila dihidrolisis oleh enzim. Intensitas warna yang terjadi warna yang terjadi diukur dengan fotometer/ spektrofotometer kadar antigenHidrolisis oleh enzim berlangsung dalam waktu tertentu. Reaksi berhenti jika ditambahkan asam atau basa kuat. Reaksi harus berlangsung dalam keadaan optimal dimana kadar reaktan, temperature, dan masa inkubasi sudah ditetapkan secara eksperimental.ELISA terdiri atas 3 metode, yaitu :a. Metode kompetitif :Umumnya untuk menentukan antigen. Ab spesifik dilekatkan pada partikel dan dicampur bersama Antigen. Kemudian tambahkan serum Antigen lain untuk bersaing mengikat antibodi di atas. Membentuk kompleks Antigen-Antibodi-Antigen.b. Non kompetitif :Menentukan hanya Antibodi atau Antigen.c. Metode Sandwich :Menentukan antibody dan antigen : Ag-Ab-Anti Ab* = antibody yang dicariAbs-Ag-Ab* = antigen yang dicari

5. Pemeriksaan ICT

Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis) adalah uji serologi untuk mendeteksi antibodiM.tuberculosisdalam serum. Uji ICTmerupakan uji diagnostik TB yang menggunakan 5 antigen spesifik yang berasal dari membran sitoplasmaM.tuberculosis, diantaranya antigen M.tb 38 kDa. Ke 5 antigen tersebut diendapkan dalam bentuk 4 garis melintang pada membran immunokromatografik (2 antigen diantaranya digabung dalam 1 garis) disamping garis kontrol. Serum yang akan diperiksa sebanyak 30 ml diteteskan ke bantalan warna biru, kemudian serum akan berdifusi melewati garis antigen. Apabila serum mengandung antibodi IgG terhadapM.tuberculosis, maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk garis warna merah muda. Uji dinyatakan positif bila setelah 15 menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada membran.

6. Pemeriksaan Mycodot

Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada suatu alat yang berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam serum pasien, dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti LAM dalam jumlah yang memadai sesuai dengan aktiviti penyakit, maka akan timbul perubahan warna pada sisir dan dapat dideteksi dengan mudah

7. Pemeriksaan PAP TB

Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang terjadi.Dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh, para klinisi harus hati hati karena banyak variabel yang mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi. Hasil uji PAP TB dinyatakan patologis bila terdapat titer 1 : 10.000. Hasil positif palsu kadang didapatkan pada pasien reumatik, kehamilan, dan masa 3 bulan revaksinasi BCG.

8. Pemeriksaan IgG

Uji IgG adalah salah satu pemeriksaan serologi dengan cara mendeteksi antibodi IgG dengan antigen spesifik untukMycobacterium tuberculosis.Uji IgG berdasarkan antigen mikobakterial rekombinan seperti 38 kDa dan 16 kDa dan kombinasi lainnya akan menberikan tingkat sensitiviti dan spesifisiti yang dapat diterima untuk diagnosis. Di luar negeri, metode imunodiagnosis ini lebih sering digunakan untuk mendiagnosis TB ekstraparu, tetapi tidak cukup baik untuk diagnosis TB pada anak.Saat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis.

9. Analisis cairan pleura

Pemeriksaan analisis cairan pleura dan uji Rivalta cairan pleura perlu dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah

10. Pemeriksaan Histopatologi

Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis TB. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histopatologi. Bahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi, yaitu :Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah bening (KGB)Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram, Cope dan Veen Silverman)Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan bronkoskopi, trans thoracal needle aspiration/TTNA, biopsi paru terbuka).OtopsiPada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan, satu sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang kedua difiksasi untuk pemeriksaan histologi.

11. Pemeriksaan darah

Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena hasilnya kadang meragukan, tidak sensitif, dan juga tidak spesifik. Pada saat TB baru aktif akan didapatkan leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih di bawah normal. Laju Endap Darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, leukosit kembali kea rah normal.Hasil pemeriksaan juga didapatkan anemia ringan dengan gambaran normokrom dan normositer, gamma globulin meningkat, kadar natrium darah menurun. Pemeriksaan tersebut di atas nilainya juga tidak spesifik.

12. Uji Tuberkulin

Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin, namun sampai sekarangcara mantouxlebih sering digunakan. Lokasi penyuntikan uji mantouxumumnya pada bagian atas lengan bawah kiri bagian depan, disuntikkan intrakutan(ke dalam kulit).Penilaian uji tuberkulin dilakukan4872 jam setelah penyuntikan dan diukur diameterdari pembengkakkan atau yang biasa disebut indurasi :Uji tuberkulin hanyaberguna untuk menentukan adanya infeksi TB,sedangkanpenentuan sakit TB perlu ditinjau dari klinisnya dan ditunjang foto torak. Pasien dengan hasil uji tuberkulin positif belum tentu menderita TB. Adapunjika hasil uji tuberkulin negatif, maka ada tiga kemungkinan, yaitu tidak ada infeksi TB, pasien sedang mengalami masa inkubasi infeksi TB, atau terjadi alergi.

Penilaian hasil uji tuberculin test :

1. Pembengkakan (Indurasi) : 04 mm,uji mantoux negatif. Arti klinis : tidak ada infeksi Mikobakterium tuberkulosa 2. Pembengkakan (Indurasi) : 39 mm,uji mantoux meragukan.Hal ini bisa karena kesalahan teknik, reaksi atau silang dengan Mikobakterium atipik setelah vaksinasi BCG. 3. Pembengkakan (Indurasi) : = 10 mm,uji mantoux positif. Arti klinis : sedang atau pernah terinfeksi Mikobakterium tuberkulosa

13. Pemeriksaan Radiologis

.Pada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis yang praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. Pemerikasaan ini memang membutuhkan biaya lebih dibandingkan pemeriksaan sputum, tetapi dalam beberapa hal ia memberikan keuntungan seperti pda tuberkulosis anak-anak dan tuberkulosis milier. Pada kedua hal diatas diagnosis dapat diperoleh melalui pemeriksaan radiologis dada sedangkan pemeriksaan sputum hampir selalu negatif.Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru ( segmen apikal lobus atas atu segemen apikal lobus bawah) tetapi dapt pula mengenai lobus bawah (bagian inferior) atau di daerah hilus menyerupi tumor paru (misalnya pada tuberkulosis endobronkial).Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang-sarang pneumonia, gambara radiologi berupa bercak-bercak seperti awandan dengan batas-batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. Lesi ini dikenal sebagai tuberkuloma.Gambaran tuberkulosis milier terlihat berupa bercak-bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru.Gambaran radiologis lain yang sering menyertai tuberkulosis paru adalah penebalan pleura (pleuritis), masa cairan di bagian bawah paru (efusi pleura/empiema), bayangan hitam radio-lusen di pinggir paru atau pleura (pneumothoraks).Pada suatu foto dada sering didapatkan bemacam-macam bayangan sekaligus (pada tuberkulosis yang sudah lanjut) seperti infiltrat, garis-garis fibrotik, kalsifikasi, kavitas (non sklerotik maupun sklerotik) maupun antelekstasis dan empisema.Pemeriksaan khusus yang kadang-kadang juga diperlukan adalah bronkografi, yakni untuk melihat kerusakan bronkus atau paru yang disebabkan oleh tuberkolosis. Pemeriksaan ini umumnya dilakukan bila pasien akan menjalani pembedahan paru.Pemeriksaan radiologis dada yang lebih canggih saat ini sudah banyak dipakai di rumah sakit rujukan adalahComputed Tomography Scanning(CT Scan). Pemeriksaan ini lebih superior dibanding radiologis biasa. Perbedaan densitas jaringan terlihat lebih jelas dan sayatan dapat dibuat transversal.Pemeriksaan lain yang lebih canggih lagi adalahMagnetic Resonance Imaging(MRI). Pemeriksaan MRI ini tidak sebaik CT Scan, tetapi dapat mengevaluasi proses-proses dekat apeks paru, tulang belakang, perbatasan dada-perut. Sayatan bila dibuat transversal, sagital dan koronal.

Gambaran radiologi yang di curigai lesi TBC aktif - Bayangan berawan atau nodular di segmen apical dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah - Kavitas, terutama lebih dari satu di kelilingi bayangan berawan atau noduler - Bayangan bercak miler - Efusi pleura unilateral

Gambaran radiologi yang di curigai lesi TB inaktif - Fibrotik pada segmen apikal dan posterior lobus atas - Kalsifikasi atau fibrotik - Fibrothoraks dan atau penebalan pleura

Indikasi Pemeriksaan Foto Toraks Pada sebagian besar TB paru, diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks. Namun pada kondisitertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagai berikut:

- Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. Pada kasus inipemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TB paru BTA positif.- Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT(non fluoroquinolon - Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukan penanganan khusus (seperti: pneumotorak, pleuritis eksudativa, efusi perikarditis atau efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untuk menyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma)

Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sebagai berikut (terutama pada kasus BTA negatif) :

-Lesi minimal , bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas chondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5), serta tidak dijumpai kavitas

14. Pemeriksaan Fisis

Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam subfebris, badan kurus atau berat badan menurun. Pada pemeriksaan fisis pasien sering tidak menunjukkan suatu kelainan terutama pada kasus-kasus dini atau yang sudah terinfiltrasi secara asimtomatik. Demikian juga bila sarang penyakit terletak di dalam akan sulit menemukan kelainan pada pemeriksaan fisik karena hantaran suara yang lebih dari 4 cm ke dalam paru sulit dinilai secara palpasi, perkusi, dan auskultasi.Tempat kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai adalah apeks paru. Bila ada infiltrate yang luas, maka didapatkan perkusi redup dan auskultasi suara bronchial. Mungkin akan didapatkan suara napas tambahan berupa ronki basah kasar dan nyaring. Tapi bila infiltrate ini diliputi penebalan pleura, maka akan didapatkan suara vesikuler melemah. Bila terdapat kavitas, suara perkusi akan hipersonor atau timpani dan auskultasi memberikan suara amforik.Pada TB yang lanjut dengan fibrosis luas sering ditemukan atrofi dan retraksi otot interkostal. Bagian paru yang sakit akan menciut dan menarik isi mediastinum atau paru lainnya. Paru yang sehat akan menjadi lebih hiperinflasi.Bila jaringan fibrotik amat luas yakni lebih dari setengah jumlah jaringan paru, akan terjadi pengecilan daerah aliran darah paru dan selanjutnya meningkatkan tekanan arteri pulmonalis kanan (hipertensi pulmonal) diikuti gejala kor pulmonal dan gagal jantung kanan maka dari itu akan ditemukan takipnea, takikardia, sianosis, right ventricular lift, right atrial gallop, murmur Graham steel, bunyi P2 yang mengeras, tekanan vena jugularis yang meningkat, hepatomegali, ascites, dan edema.Bila TB mengenai pleura, sering terbentuk efusi plera. Paru yang sakit akan tertinggal dalam pernapasan. Perkusi memberikan suara pekak. Auskultasi memberikan suara lemah atau tidak terdengar sama sekali.Dalam penampilan klinis, TB paru sering asimptomatik dan penyakit baru dicurigai dengan didapatkan kelainan radiologis dada dan uji tuberculin positif

15. Pemeriksaan TB MDR dengan menggunakan GeneXpert/Adalah metode baru untuk mendeteksi resistensi terhadap Rifampisin pada TB MDR dengan cepat. Pemeriksaan ini mendeteksi sekuens DNA yang spesifik pada M. Tb dan resistensi rifampisin dengan cara CR. Pemeriksaan ini memurnikan dan mengkonsentrasikan basil MTb dari sampel sputum, mengisolasi materi genomnya dari bakteri denga sonikasi dan membagi DNA nya dengan PCR. Proses ini mengidentifikasi semua yang berhubungan dengan mutasi yang menyebabkan resistensi Rifampisin pada gen RNA polymerase beta dalam genom M TB menggunakan probe fluorescent yang disebut molecular beacons. Hasilnya diperoleh dari sputum yang tidak diproses dalam 90 menit dengan sedikit efek pencemaran. Sensitifitas metode ini sebesar 88% dan spesifisitasnya 98%. Tetapi pada smear yang negatif, Xpert ini hanya 67% dan 98%

Prosedur pemeriksaan GeneXpert :Gen Xpert memiliki 4 bagian dari cartridge : cartridge body, berupa wadah transparan valve body, berupa katup yang berisi tabung, foot, bagian bawah cartridge dan lid atau penutup. Di dalamnya terdapat banyak tabung terpisah berisi reagen. Sampel dimasukkan pada bagian khusus sampel pada cartridge kemudian tutup menggunakan lid. setelah itu ada alat berupa plunger/probe yang dimasukkan ke dalam lubang pada valve. kemudian valve berputar dan plungernya memindahkan cairan sampel ke dalam tabung dalam valve.Setelah itu plunger dan valve memindahkan sampel ke area aktif pemeriksaan yang dapat memisahkan organisme dari sampel cairan. Organismenya terperangkap di dalam sebuah filter. Setelah itu valve berputar untuk memasukkan reagen berbeda. Dan terjadi proses sonikasi dimana materi genetiknya diperoleh dan langsung dianalisa.Positif palsu pada pemeriksaan PCR GeneXpert MTB/RIF dapat disebabkan karena terlambatnya probe yang menempel pada target. Penyebab lain spesifisitas yang rendah pada penelitian ini adalah banyaknya sampel yang tidak tumbuh pada media kultur. Terdapat 12 sampel yang pada pemeriksaan PCR GeneXpert MTB/ RIF menunjukkan positif M. tuberculosis namun ternyata tidak tumbuh pada saat dikultur, sehingga tidak dapat dianalisis. Sampel yang tidak tumbuh pada media kultur ini dapat disebabkan penderita tersangka MDR-TB ini sedang menjalani terapi TB yang menyebabkan viabilitas M. tuberculosis berkurang sehingga tidak dapat tumbuh dalam media kultur.

16. ScanningPemeriksaan CT Scan dilakukan untuk menemukan hubungan kasus TB inaktif/stabil yang ditunjukkan dengan adanya gambaran garis-garis fibrotik ireguler, pita parenkimal, kalsifikasi nodul dan adenopati, perubahan kelengkungan beras bronkhovaskuler, bronkhiektasis, dan emifesema perisikatriksial. Sebagaimana pemeriksaan Rontgen thoraks, penentuan bahwa kelainan inaktif tidak dapat hanya berdasarkan pada temuan CT scan pada pemeriksaan tunggal, namun selalu dihubungkan dengan kultur sputum yang negatif dan pemeriksaan secara serial setiap saat. Pemeriksaan CT scan sangat bermanfaat untuk mendeteksi adanya pembentukan kavasitas dan lebih dapat diandalkan daripada pemeriksaan Rontgen thoraks biasa

DAFTAR PUSTAKA1. Sudoyo, Aruw. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 2 Edisi IV. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.2. Soeparman dan sarwono Waspadji. 1990. Ilmu Penyakit Dalam jilid 2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.3. Patil, N. 2013. Initial experience with GeneXpert MTB/RIF assay in the Arkansas Tuberculosis Control Program. Australas Med Journal.4. www.klikpdpi.co.id