peganganpelatihmodul-neuvas

Pemeriksaan klinik

BUKUPEGANGAN PELATIH MODUL NEUROVASKULAR

KOLEGIUM NEUROLOGI INDONESIA(KNI)PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS SARAF INDONESIA

(PERDOSSI)2009 BUKU PEGANGN PELATIH

MODUL NEUROVASKULAR 1. Stroke Iskemik (Trombosis, Emboli)

2. Stroke Perdarahan (Subarakhnoid, Intraserebral)

3. Trans Cranial Doppler (TCD) / Carotid Duplex Sonography (CDS) PENYUSUN

Dr. Lyna Soertidewi Sp.S (K), M.Epid

PENYUSUN PEMBANTU

Prof. Dr. Yusuf Misbach Sp.S (K) Dr. Salim Harris Sp.S (K)

Dr. Freddy Sitorus Sp.S (K)

Dr. Mursyid Bustami Sp.S (K)

Dr. Al Rasyid Sp.S

Dr. Silvia Lumempouw Sp.S (K)

DR. Jan Purba

Zr. Enny Mulyatsih

Modul ini telah dipresentasikan kepada seluruh Ketua Program Studi Institusi Pendidikan Dokter Spesialis Saraf .

Para Ketua Program Studi tersebut adalah sebagai berikut :Dr. Abdul Muis, Sp.S(K) - KPS Unhas Makassar

Dr. Ahmad Asmedi, Sp.S - KPS UGM Yogyakarta

Dr. Endang Koestiowati, Sp.S(K) - KPS Undip Semarang

Dr. Mohammad Saiful Islam, Sp.S(K) - KPS Unair Surabaya

Dr. Jofizal Jannis, Sp.S(K) - KPS UI Jakarta

Dr. Rusli Dhanu, Sp.S - KPS USU Medan

Dr. Alwi Shahab, Sp.S(K) - KPS Unsri Palembang

Dr. Thamrin Syamsudin, Sp.S(K),M.Kes - KPS Unpad Bandung

Dr. Yuliarni Syafrita, Sp.S - KPS Unand Padang

Prof. DR. Dr.A.A. Raka Sudewi, Sp.S(K) - KPS Unud Denpasar

1. ALOKASI WAKTU

Mengembangkan KompetensiWaktu (selama 1 semester / 6 bulan)

Sesi di dalam kelas

Sesi dengan fasilitasi Pembimbing Sesi praktik dan pencapaian kompetensi8X 2 jam (classroom session) :

2 x 2 jam TCD / CDS

3 x 2 jam pengetahuan stroke iskemik

& stroke perdarahan (epid,

patofisiologi)

3 x 2 jam manajemen stroke iskemik

& stroke perdarahan

1x per minggu/ 1jam (coaching session) dalam kurun waktu 1 bulan stase di TCD / CDS

1 bulan stase ruangan stroke unit

2 bulan stase ruang rawat

2 bulan stase poliklinik

1x per minggu / 1jam (facilitation and assessment) dalam kurun waktu

1 bulan stase di TCD / CDS

1 bulan stase ruangan stroke unit

2 bulan stase ruang rawat

2 bulan stase poliklinik

2. TUJUAN UMUM1. Melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi yaitu dalam bidang pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat

2. Mempersiapkan para kandidat dalam menangani masalah masalah penyakit secara klinis sehingga mampu mengatasi berbagai masalah dibidang neurologi terutama stroke yang akan dihadapi sesuai dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan tehnologi, serta kompetensi sebagai spesialis saraf

3. TUJUAN KHUSUS1. Mempunyai pengetahuan yang lebih mendalam mengenai penyakit terutama dari aspek ilmu-ilmu dasar untuk melaksanakan kegiatan promosi, prevensi, kurasi, rehabilitasi dan kegawatan.

2. Memiliki pengetahuan mendasar untuk melakukan analisis penyakit secara klinis. komunitas maupun science, dan mempunyai ketrampilan mengobati penderita sehingga menjadi lebih baik3. Berpartisipasi aktif untuk mengembangkan pengetahuan dan mempunyai ketrampilan dalam penerapan ilmu pada penderita yang memerlukan pertolongan

4. Dapat bekerja sama dengan profesi lain demi kepentingan pasien dan ilmu pengetahuan

5. Mampu menerapkan prinsip-prinsip dan metode berfikir ilmiah dalam menerapkan ilmu kedokteran, khususnya bidang neurologi

6. Mampu mengenal, merumuskan pendekatan penyelesaian dan menyusun prioritas masalah neurologi dengan cara penalaran ilmiah, melalui perencanaan, implementasi dan evaluasi terhadap upaya promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, dan kegawat daruratan neurologi khususnya stroke

7. Mampu menangani kasus kasus dengan kemampuan profesional yang tinggi melalui pendekatan Evidance Base Medicine8. Mampu meningkatkan kuantitas dan kualitas penelitian dasar, klinis dan lapangan serta mempunyai motivasi mengembangkan pengalaman belajar sehingga dapat mencapai tingkat akademis lebih tinggi

9. Bersifat terbuka, tanggap terhadap perubahan dan kemajuan ilmu dan tehnologi atau masalah yang dihadapi masyarakat4. STRATEGI PEMBELAJARAN Pembelajaran diselenggarakan di Rumah Sakit Pendidikan dan Rumah Sakit Lahan / Jejaring Pendidikan

Pelatih memberi kuliah dengan topik yang relevan, mutakhir, dengan memperhatikan evidence-based medicine Pelatih memberi peluang / kesempatan kepada peserta didik untuk melakukan diskusi, baik antara pelatih dengan peserta didik maupun antar peserta didik

Pelatih memberi peluang / kesempatan kepada peserta didik untuk melakukan simulasi pemeriksaan fisik lengkap (umum dan neurologik) sambil menulis hasil yang ditemukan dalam status pemeriksan fisik neurologik lengkap

Pembelajaran ini difasilitasi oleh seorang atau lebih pelatih yang bertanggung jawab terhadap penyelesaian modul secara lengkap, sampai dengan evaluasi pencapaian kompetensi

Pelatih menyiapkan kasus-kasus yang relevan dengan tujuan pembelajaran

Peserta didik mengerjakan pre-test, evaluasi ditengah-tengah proses pembelajaran, dan ujian akhir yang berkaitan dengan kompetensi peserta didik

RINCIAN STRATEGI PEMBELAJARAN, DENGAN MENGACU PADA TUJUAN AKHIR PEMBELAJARAN AGAR TERCAPAI KOMPETENSI, adalah sebagai berikut: Tujuan-1: Mengenali gejala dan tanda klinik (termasuk gejala dini) yang khas untuk stroke iskemik dan stroke perdarahan

Menggunakan ceramah, diskusi interaktif, penayangan video, referat, tugas baca Peserta didik menjelaskan manfaat pengenalan gejala dan tanda klinik (termasuk gejala dini) yang khas untuk stroke iskemik dan stroke perdarahanan sehubungan dengan penegakan diagnosis, rencana pemeriksaan penunjang, pemberian terapi (suportif, medikamentosa, operatif, rehabilitatif) dan prognosis sampai dengan rencana kepulangan termasuk prevensi sekunder Pembimbing memberikan feedback kepada peserta didik berdasarkan daftar tilikTujuan-2: Mengidentifikasi jenis stroke serta prakiraan lokasi kerusakan dalam otak

Pembimbing menjelaskan langkah-langkah pengambilan anamnesis berdasarkan nilai-nilai humanistik, untuk memperoleh informasi yang relevan dengan keluhan

pasien

Peserta didik melakukan anamnesis dengan metode role-play untuk kasus simulasi atau bed site teaching untuk kasus nyata Peserta didik menunjukkan tatacara anamnesis yang sesungguhnya pada pasien stroke (iskemik dan perdarahan) sesuai dengan keluhan pasien

Peserta didik menunjukkan kemampuan untuk mengidentifikasi stroke iskemik atau stroke perdarahan serta prakiraan lokasi kerusakan otak (hemisfer kanan-kiri, kortikal subkortikal batang otak, anterior - posterior, lakunar, partial oklusi total oklusi) berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan klinis lainnya termasuk penilaian Stroke Siriradj Score dan klasifikasi Bamford Pembimbing memberi feedback kepada peserta didik berdasarkan daftar tilikTujuan-3: Menunjukkan pemeriksaan fisik secara efektif

Peserta didik menjelaskan cara pengisian dan mengisi STATUS NEUROLOGIS termasuk NIHSS, MMSE, indeks Barthel dan Modified Rankin Scale

Peserta didik melakukan simulasi pemeriksaan fisik-neurologik (termasuk penggunaan alat bantu) untuk kasus simulasi atau pemeriksaan fisik saat bed site teaching dengan kasus nyata

Pembimbing memberi umpan balik kepada peserta didik berdasarkan daftar tilik.Tujuan-4: Menunjukkan kemampuan dalam pendekatan diagnostik Peserta didik menjelaskan gejala dan tanda klinik yang dijumpai

Peserta didik menjelaskan interpretasi hasil laboratorium, hasil pemeriksaan CT Scan, MRI, MRA, TCD/CDS, echocardiography,TTE dan TEE Peserta didik membuat diagnosis (klinis, topik, etiologik, dan patologi-anatomik) dan diagnosis banding Cara belajar dengan mempergunakan kasus nyata (bed site teaching) atau kasus simulasi (role play) Pembimbing memberi feedback kepada peserta didik berdasarkan daftar tilikTujuan-5: Menunjukkan kecakapan dalam hal penalaran klinik

Peserta didik merangkum hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik-neurologik secara sistematik

Peserta didik menjelaskan perlunya dilakukan pemeriksaan penunjang (laboratorik, neuro-imaging, radiologik, dan lainya) sesuai dengan indikasi Cara belajar dengan mempergunakan kasus nyata (bed site teaching) atau kasus simulasi (role play) Pembimbing memberi feedback kepada peserta didik berdasarkan daftar tilik

Tujuan-6: Membuat keputusan diagnostik dan terapetik yang tepat

Peserta didik menjelaskan alasan keputusan diagnostik dan diagnostik banding yang dibuat berdasarkan hasil rangkuman anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang Peserta didik menjelaskan alasan pemberian terapi yang berkaitan dengan diagnosis

Cara belajar dengan mempergunakan kasus nyata (bed site teaching) atau kasus simulasi (role play)

Pembimbing memberikan feedback kepada peserta didik berdasarkan daftar tilik

Tujuan-7: Memahami keterbatasan pengetahuan seseorang

Peserta didik menjelaskan alasan untuk membuat rujukan kepada departemen lain

Peserta didik mengiterpretasi hasil rujukan Peserta didik mengambil keputusan diagnostik, pemeriksaan anjuran tambahan, terapetik dan prognosis setelah mempertimbangkan jawaban rujukan

Cara belajar dengan mempergunakan kasus nyata (bed site teaching) atau kasus simulasi (role play)

Pembimbing memberikan feedback kepada peserta didik berdasarkan daftar tilik

Tujuan-8: Memerhatikan dan mempertimbangkan analisis risiko dan biaya yang ditanggung oleh pasien

Peserta didik menjelaskan alasan pemeriksaan penunjang dan rujukan Peserta didik menjelaskan pemberian terapi sesuai dengan guidelines nasional stroke dan evidence-based medicine Cara belajar dengan mempergunakan kasus nyata (bed site teaching) atau kasus simulasi (role play) Pembimbing memberikan feedback kepada peserta didik berdasarkan daftar tilikTujuan-9 :Menunjukkan kecakapan dalam hal rencana memulangkan pasien termasuk prevensi sekunder, KIE (Komuniasi, Informasi dan Edukasi) pada pasien dan keluarga, neurorestorasi/neurorehabilitasi

Peserta didik merangkum dan menganalisi seluruh masalah sebagai dasar untuk penyusunan rencana memulangkan pasien termasuk rencana kontrol dan lanjutan terapi medikamentosa serta neurorestorasi/neurorehabilitasi

Peserta didik melakukan komunikasi dan memotivasi pasien dan keluarga dalam hal informasi dan edukasi tentang stroke iskemik dan stroke perdarahan untuk pencegahan sekunder bagi penderita dan pencegahan primer bagi keluarganya. Cara belajar dengan mempergunakan kasus nyata (bed site teaching) atau kasus simulasi (role play) Pembimbing memberikan feedback kepada peserta didik berdasarkan daftar tilik5. PERSIAPAN SESI Ruang Kuliah

Peralatan Audiovisual

Kasus : Stroke Iskemik (embolik) dengan Fibrilasi Atrial dan Stenosis Mitral

Stroke Perdarahan di Lobus Frontal

Stroke Perdarahan Subarakhnoid

Stroke Iskemik dengan Faktor Risiko Multipel Alat Bantu Latih : Tensimeter, stetoskop, palu refleks, senter, garpu tala, jarum,

oftalmoskop, kapas, kopi, teh, larutan KJ, tepung, selimut

Video tentang Stroke (Pemeriksaan Neurologi, NIHSS)

Computer Assisted Learning Material

Materi presentasi termasuk VCD /DVD kasus stroke

Status pemeriksaan neurologi klinik, status pemeriksaan penapisan neurobehavior (MMSE),lembar formulir indeks Barthel, lembar penilaian NIHSS, lembar penilaian Modified Rankin Scale, hasil laboratorium, gambaran pemeriksaan imajing, hasil TCD/CDS, hasil echocardiography Penuntun Belajar Pemeriksaan dan Penatalaksanaan Stroke termasuk kelengkapan referensi Daftar Tilik Kompetensi Penatalaksanaan Stroke

6. REFERENSI Buku Standar Kompetensi Dokter Spesialis Saraf,

Kolegium Neurologi Indonesia (KNI), PERDOSSI, 2006

Konsensus Nasional Stroke, PERDOSSI

Guidelines Nasional Stroke seri pertama, PERDOSSI, 2000

Guidelines Nasional Stroke seri kedua, PERDOSSI, 2001

Guidelines Nasional Stroke (revisi), PERDOSSI, 2004

Gudelines Nasional Stroke, PERDOSSI, 2007

Adams and Victors. Principles of Neurology. 8th ed, Mc Graw Hill, 2005

Warlow CP dkk. Stroke. A Practical Giude to Management.

2nd ed, Blackwell Science, 2001

Bennett HJM, Stein BM. Stroke. Pathophysiology, Diagnosis and

Management. 2nd ed, Churchill Livingstone, 1991

Fisher M, Bogousslausky J. Current Review of Cerebrovascular Disease.

3rd ed, Butterworth Heinemann, 1999.

Perkin GD. Mosbys Color Atlas and Text of Neurology 2nd ed, Elsevier Limited 2004

McCartney RVT et al. Handbook of Transcranial Doppler, Spinger, 1997

Aaslid R. Transcranial Doppler Sonography. Spinger-Verlag, New York, 1986

.7. KOMPETENSI Setelah menyelesaikan modul neurovaskular ini diharapkan para peserta didik memiliki kompetensi menyeluruh dan terpadu tentang stroke iskemik, stroke perdarahan intraserebral (stroke PIS), stroke perdarahan subarakhnoid (stroke SAH), TCD (Trans Cranial Doppler) / CDS (Carotid Duplex Sonography) yang mencakup pengetahuan dan ketrampilan tentang epidemiologi, anatomi vaskular dan sirkulasi darah serebral, patofisiologi, patogenesis, biomolekular, faktor risiko, karakteristik dan jenis stroke, pemeriksaan klinik dan penunjang yang diperlukan serta manajemennya. Pencapaian kompetensi ini diselaraskan dengan prinsip kompetensi (Bab II angka 1) dan ruang lingkup kompetensi (Bab II angka 9) yang tercantum di dalam Standar Kompetensi Dokter Spesialis Saraf tahun 2006. Indikator hasil pembelajaran yang diharapkan setelah menyelesaikan modul ini tercantum di dalam Standar Kompetensi Dokter Spesialis Saraf, halaman 37 (2.1) tentang neurovaskular, halaman 84 (4.6.1) tentang Carotid Dopler, halaman 85 (4.6.2) tentang Transcranial Dopler, halaman 88 (4.9) tentang Trombolisis.8. GAMBARAN UMUM

Pelatihan dengan modul ini dimaksudkan untuk memberi bekal pengetahuan dan praktik ketrampilan dalam hal manajemen stroke secara komprehensif dengan memperhatikan azas cost-effectiveness dan evidence based medicine, melalui

pendekatan pembelajaran berbasis kasus (case-based learning). Subyek yang dipelajari secara mandiri dan aktif oleh peserta didik adalah sebagai berikut : Stroke (iskemik dan perdarahan) dasar dan klinik Evaluasi diagnostik (pemeriksaan fisik umum, neurologik, evaluasi stroke siriradj

skor, NIHSS, Bamford classification, pemeriksaan CDS / TCD, Neurobehavior dan pemeriksaan penunjang lainnya yang terkait dengan stroke seperti CT Scan, MRI, MRA, TEE, TTE dan Laboratorium klinik) Evaluasi faktor risiko major dan minor

Terapi farmakologik, indikasi terapi operasi serta terapi lainnya (termasuk trombolisis, neurorestorasi-neurobehavior) Preventif primer dan sekunder

Rencana pulang KIE keluarga dan pasien tentang diet, neurorehabilitasi,

kontrol, medikamentosa, persiapan rumah9.CONTOH KASUS Stroke (Brain attack) merupakan suatu istilah klinis dari gangguan fungsi otak yang

terjadi mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat menyebabkan kematian dan tidak ada penyebab lain selain vaskular. Secara patologi, stroke dibedakan menjadi iskemik dan perdarahan.

Kasus 1 - STROKE ISKEMIK (EMBOLIK) DENGAN FIBRILASI ATRIAL DAN STENOSIS MITRALSeorang perempuan umur 43 tahun, ibu rumah tangga, mempunyai dua orang anak, datang di poliklinik saraf dengan keluhan tidak bisa bicara dan lengan kanan tidak bisa digerakkan. Sepuluh jam sebelum datang ke rumah sakit, saat keluar dari kamar mandi, tiba tiba pasien kesulitan mengenakan baju (lengan kanan terasa lemah dan berat saat diangkat) dan bicara menjadi tidak jelas. Pasien masih dapat berjalan dengan dipapah. Pasien tidak pernah menderita sakit sebelumnya kecuali kadang kadang mengeluhkan nyeri dada sebelah kiri dan sesak disertai jantung berdebar terutama bila kelelahan. Pasien minum obat oral kontrasepsi sejak usia 30 tahun tetapi telah berhenti sejak 5 tahun yang lalu.Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah kanan dan kiri 120/80 mmHg, freukensi nadi 80x/menit, irreguler dan isi cukup, frekuensi nafas 16x/menit dan suhu aksila 37 C. Tekanan jugular tidak meningkat (5-2cmH2O), tidak terdengar bruit karotis, oftalmika maupun temporal pada kedua sisi. Pada auskultasi paru, tidak terdapat ronki maupun mengi dan pada jantung terdengar bunyi jantung I-II irreguler dan terdenger murmur diastolik. Pada perkusi, tidak ada pembesaran jantung. Dari pemeriksaan neurologis, didapatkan pasien sadar, GCS : E4M6V afasia, paresis nervus VII dan XII sentral kanan, hemiparesis kanan kekuatan ekstremitas atas dan bawah 3/3/3/3 dan 4/4/4/4, hemihipestesi kanan, refleks fisiologis normal dan rekleks patologis (Babinsky) negatif. Fungsi otonom baik, fungsi luhur terdapat afasia motorik dan NIHSS saat masuk 9.Pemeriksaan penunjang untuk kasus ini adalah pemeriksaan laboratorium darah perifer lengkap, hemostasis lengkap, kimia darah dan elektrolit serta analisa gas darah, foto torak, EKG, TTE (trans torakal echocardiography) dan TEE (transesophageous echocardiography) yang dilakukan oleh bagian jantung / penyakit dalam dan skening otak (CT Scan) dan MRI yang dilakukan oleh bagian radiologi.Pertanyaan untuk belajar mandiri dari kasus 1 1). Faktor risiko apa yang didapatkan pada kasus ini? Gejala dan tanda klinis yang

didapatkan?

2). Terangkan Patogenesisnya? 3). Pemeriksaan penunjang apa saja yang perlu dilakukan pada kasus ini ?

Apa indikasinya?

Terangkan tentang cara dan hasil pemeriksaan penunjang :

Ekhokardiograpi (EKG) Pemeriksaan TCD/Carotid Duplex Sonography (CDS)

Pemeriksaan MRI / MRA

Pemeriksaan TEE dan TTE

4). Pemeriksaan laboratorium apa saja yang diperlukan? 5). Diagnosis kerja (termasuk penilaian Siriradj Skor- Bamford Classification)

6). Diagnosis klinis, topis, etiologis dan patologi-anatomik ? Diagnosis Banding? 7). Manajemen komprehensif preventif - kuratif rehabilitatif dan manajemen

emergensi di UGD dan Ruang Rawat serta kerjasama / konsultasi dengan departemen terkait sesuai dengan kasusnya

8). Monitoring evaluasi harian (Follow up yang ditekankan pada pemecahan masalah

(problem solving)yang terjadi dari hari ke hari sampai pasien sembuh)

9). Cara pemeriksaan NIHSS untuk penilaian keluaran pasien stroke

10). Bagaimana prognosis kasus ini ad vitam, ad functionam dan ad sanationam

11). Rencana pulang termasuk rencana :

* Neurorehabilitasi

* Evaluasi Neurobehavior

* Prevensi sekunder

* Cara dan Hasil pemeriksaan Barthel indeks dan Modified Rankin Scale serta

evaluasi berkalanya dan kegunaannya

* Pengetahuan apa saja yang akan diberikan dalam kegiatan Komunikasi Informasi

Edukasi (KIE) pasien dan keluarga

12). Sistem Rujukan

Diskusi Kasus 1 Stroke Iskemik (embolik) dengan Fibrilasi Atrial dan Stenosis MitralKasus ini adalah stroke dengan emboli dan fibrilasi atrial serta stenosis mitral. Emboli yang dapat menyebabkan stroke adalah akibat dari partikel trombus yang mengoklusi pembuluh darah otak. Emboli biasanya berasal dari jantung, aorta, arteri karotis, a.vertebralis, dan sirkulasi serebri anterior yakni a.serebri media dan percabangannya. Pada kasus ini, stroke yang terjadi akibat emboli sangat jelas, oleh karena defisit neurologis fokal yang berlangsung tiba-tiba lebih dari 24 jam dan terdapat dugaan adanya sumber emboli. Dari hasil pemeriksaan penunjang, mengindikasikan ada gangguan irama dari jantung (AF normorespon) dengan kelainan katup (mitral stenosis) yang merupakan faktor predisposisi untuk stroke jenis ini. Diagnosis akhir dari pasien ini adalah Stroke Iskemik (tromboemboli) dengan Afasia dan faktor risiko Atrial Fibrilasi normorespon dan mitral stenosis (sumber emboli dari jantung). Terapi yang diberikan adalah antikoagulan (heparin), digoxin, aspilet, neuroprotektan. Terapi rehabilitatif yang diberikan adalah terapi wicara, fisioterapi, KIE pasien dan keluarga serta discharge planning. Prognosis dari pasien ini, ad vitam bonam, ad fungsionam dubia ad bonam dan ad sanasionam dubia ad malam.Kasus 2 - STROKE PERDARAHAN DI LOBUS FRONTALSeorang pria berusia 41 tahun, datang di unit gawat darurat dengan keluhan kejang yang diawali pada lengan kanan dan berlanjut ke seluruh tubuh. Saat kejang pasien tidak sadarkan diri dan lama kejang sekitar lima menit. Setelah berhenti, pasien tertidur dan mengompol. Saat terbangun, pasien menjadi sulit berbicara tapi masih memahami pembicaraan. Anggota gerak atas dan bawah pada sisi kanan pasien menjadi sulit untuk digerakkan serta mengalami kesulitan untuk menghitung. Riwayat stroke 6 bulan yang lalu, kelemahan yang terjadi pada saat itu pada anggota gerak sisi kanan, tidak bisa berbicara namun setelah 1 bulan keadaan pasien kembali normal.Riwayat hipertensi sejak 15 tahun yang lalu, pasien berobat tidak teratur, riwayat diabetes melitus dan jantung disangkalPemeriksaan fisik yang didapat saat masuk rumah sakit adalah, kesadaran apatis, tekanan darah kanan dan kiri 220/110 mmHg, frekuensi nadi 88x/menit, reguler, isi cukup, frekuensi nafas 16x/menit, suhu 37 C, palpitasi jantung ada pembesaran jantung, auskultasi jantung, normal. Pemeriksaan paru normal. Dari pemeriksaan status neurologis E4M6Vdisfasia, paresis N.VII dan XII sentral kanan, gaze palsy kanan, hemiparesis kanan, refleks fisiologis normal, refleks patologis (Babinsky) negatif. Fungsi otonom normal dan fungsi luhur, kesan disfasia. Pemeriksaan penunjang yang direncanakan adalah pemeriksaan laboratorium darah meliputi, darah perifer lengkap, hemostasis, profil lipid, gula darah, fungsi ginjal, fungsi hati, elektrolit dan analisa gas darah. Pemeriksaan lainnya adalah EKG (Elektro Kardio Grafi), Foto torak, TCD, CDS, skening otak (CT Scan), serta EEG (Elektro Ensefalo Grafi).

Pertanyaan untuk belajar mandiri dari kasus 2 1). Faktor risiko apa yang didapatkan pada kasus ini? Gejala dan tanda klinis yang

didapatkan?

2). Terangkan patogenesisnya?

3). Pemeriksaan penunjang apa saja yang perlu dilakukan pada kasus ini ?

Apa indikasinya?

Terangkan tentang cara dan hasil pemeriksaan penunjang :

Ekhokardiograpi (EKG) Pemeriksaan Trans Cranial Doppler (TCD)/Carotid Duplex Sonography (CDS)



4). Pemeriksaan laboratorium apa saja yang diperlukan? 5). Diagnosis kerja (termasuk penilaian Siriradj Skor- Bamford Classification)

6). Diagnosis klinis, topis, etiologis dan patologi-anatomik ? Diagnosis Banding? 7). Manajemen komprehensif preventif - kuratif rehabilitatif dan manajemen







* Neurorehabilitasi


* Prevensi sekunder





12). Sistem RujukanDiskusi Kasus 2 Stroke Perdarahan di Lobus FrontalKasus ini adalah kasus stroke perdarahan di lobus frontal. Pada stroke perdarahan, ada beberapa faktor penyebab perdarahan intraserebral yaitu : 1). Faktor anatomi yaitu lipohyalinosis dan mikroaneurisma, AVM (Aterio Venous Malformation), amiloid angiopati, aneurisma sakular, trombosis vena intrakranial, mikroangioma, fistula arterivena, aneurisma mikotik arteritis septik, moya-moya sindrom, diseksi arteri dan fistula karotikokavernosa; 2). Faktor hemodinamik yaitu hipertensi arterial, migraine; 3) Faktor Hemostatik yaitu antikoagulansia, terapi antiplatelet, terapi trombolotik, hemofili, leukemia dan trombositopenia; 4). Faktor lain yaitu tumor intraserebral, alkohol, amphetamine, kokain dan obat simpatomimetik lainnya, vaskulitis; 5). Hiperkolesterolamia. Tidak ada penyebab perdarahan intraserebral primer yang bersifat tunggal, melainkan kombinasi dari beberapa faktor.Pada perdarahan lobaris, hipertensi merupakan penyebab dominan meskipun menurut suatu penelitian hanya sekitar 50% kasus dengan hipertensi saat serangan dan setengahnya dengan riwayat hipertensi lama. Pada kasus ini, yang diduga merupakan faktor risiko dominan adalah hipertensi. Hipertensi kronik yang diderita oleh pasien ini akan menyebabkan perubahan degeneratif pada lumen pembuluh darah, berupa lipohialinosis dan mikroaneurisma. Akibat perubahan ini, akan menginduksi pecahmya pembuluh darah apabila ada kenaikan tekanan darah yang mencolok . Pada perdarahan intraserebral terdapat gejala klasik yaitu nyeri kepala, penurunan kesadaran, muntah dan kejang. Kejang yang terjadi pada pasien ini adalah oleh karena perdarahan lobaris yang menimbulkan perdarahan di antara lapisan abu abu dan putih yang mengakibatkan terisolasinya korteks dari subkorteks sehingga korteks yang terisolasi tersebut akan menghasilkan aktivitas paroksismal. Pada pasien ini juga terdapat lesi di area 8 (area premotorik lobus frontalis) yang ditandai dengan adanya gaze palsy kanan tipe paralitik sesuai dengan lokasi lesi di frontal kiri. Kerusakan lobus frontalis juga dapat ditemukan pada pasien ini yang terlihat mengalami gangguan kognitif (atensi, eksekutif, bahasa, memori, visuospasial dan apraksia) yang sesuai dengan lesi di area medial frontal kiri. Terapi yang diberikan adalah obat anti hipertensi (cara pemberian mengacu pada guidelines stroke), anti kejang, neuroprotektan. Prognosis ad vitam bonam, ad fungsionam dubia ad bonam dan ad sanasionam dubia ad bonam. Kasus 3 - STROKE ISKEMIK DENGAN FAKTOR RISIKO MULTIPELSeorang pria berusia 57 tahun, datang di rumah sakit dengan keluhan secara tiba-tiba saat bangun pagi tidak bisa bicara tetapi masih mengerti isi pembicaraan dan terdapat kelemahan anggota gerak sebelah kanan. Kelemahan pada tangan kanan dirasakan lebih berat dari pada kaki kanan. Pada saat kejadian, pasien tidak mengeluh ada sakit kepala maupun muntah. Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, kencing manis sejak 10 tahun yang lalu dan sakit jantung sejak 2 tahun yang lalu. Pasien selalu taat berobat dan mengaku minum obat secara teratur.Riwayat nyeri dada sejak 7 tahun yang lalu, dianjurkan minum obat jika terjadi serangan.Hasil pemeriksaan fisik adalah sebagai berikut; Kesadaran komposmentis, Tekanan darah kanan 150 / 90 mmHg, kiri 140/90 mmHg, Frekuensi nadi 90 x / menit, Suhu 36,7 C, Respirasi 20 X/menit - regular, Jantung : batas jantung membesar, BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-), Paru : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-, Mata : konjunctiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, Abdomen lemas, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-), bising usus (+), Ekstremitas akral hangat dan tidak ada edema

Status neurologik yang didapatkan adalah sebagai berikut; Kesadaran kompos mentis, Glasgow Coma Scale E 4 V afasia motorik M 6, Status fungsi kortikal luhur : afasia motorik, Tanda rangsangan meningeal negatif, Pupil isokor, reflek cahaya langsung dan tak langsung (+)/ (+)normal, Nervi kraniales: Paresis N. VII kanan sentral dan N. XII kanan sentral, Motorik: hemiparesis kanan dengan kekuatan ekstremitas atas 2/2/2/2 dan ekstremitas bawah 3/3/3/3, Sensorik : hemihipestesi dekstra, Refleks fisiologik kanan ++ meningkat dan kiri + normal, Refleks patologik Babinski kanan (+) dan kiri (-), Klonus kanan dan kiri (-) /(-), Saraf otonom: bab/bak dan keringat kesan baikNilai NIHSS masuk 16. Skor Stroke Siriraj - 6 Pertanyaan untuk belajar mandiri dari kasus 3

1). Faktor risiko apa yang didapatkan pada kasus ini? Gejala dan tanda klinis yang

didapatkan?


3). Pemeriksaan penunjang apa saja yang perlu dilakukan pada kasus ini ?

Apa indikasinya?

Terangkan tentang cara dan hasil pemeriksaan penunjang : Echocardiography

Pemeriksaan TCD/Carotid Duplex Sonography (CDS)



4). Pemeriksaan laboratorium apa saja yang diperlukan?

5). Diagnosis kerja (termasuk penilaian Siriradj Skor- Bamford Classification) 6). Diagnosis klinis, topis, etiologis dan patologi-anatomik ? Diagnosis Banding? 7). Manajemen komprehensif preventif - kuratif rehabilitatif dan manajemen







* Neurorehabilitasi


* Prevensi sekunder





12). Sistem Rujukan

Diskusi Kasus 3

Stroke Iskemik dengan Faktor Multipel Pada kasus ini, stroke dengan multifaktor risiko yaitu kencing manis, nyeri dada dan hipertensi. Skor Stroke Siriraj = (2,5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0,1D) (3 x A) 12

= (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1x 90) (3 x 1) 12

= -6Skor Stroke Siriradj -6 yang berarti ada Infark Serebri ( Stroke Iskemik

Hasil pemeriksaan penunjang:

Pemeriksaan laboratorium Hb 14,9 gr%, Ht 40, Erythrosit 4,8 juta, Leukosit 7400,

Trombosit 262.000, Ureum 57, Kreatinin 2,8, Gula Darah sewaktu 156, Natrium 137, Kalium 3,8

Pemeriksaan foto toraks terdapat Bootshape, CTR > 50%

Pemeriksaan EKG : VES

Pemeriksaan CT Scan : Tidak tampak perdarahan maupun infarkPada kencing manis yang menahun akan mengganggu autoregulasi otak sehingga akan peka terhadap tekanan perfusi dan timbulnya stroke progresif. Salah satu teori paling kuat tentang patofisiologi komplikasi kronis dari diabetes melitus berupa vaskular dan nonvaskular komplikasi ialah kadar glukosa intrasel yang meningkat akan merangsang terbentuknya AGEs (advanced glycosylation endproduct) melalui jalur glikosilasi nonenzimatik dari protein sel. AGEs ini yang akan menyebabkan disfungsi endotel, mempercepat aterosklerois, disfungsi glomerular, mengganggu struktur komposisi matrik ekstrasel. Pada pasien ini kemungkinan telah terjadi proses aterosklerosis yang menjadi dasar penyebab timbulnya stroke, mengingat telah menderita diabetes melitus lama. .Disamping itu resistensi insulin berkaitan dengan ketebalan tunika media intima yang diduga ada keterkaitan dengan proses aterosklerosis, meskipun untuk membuktikan hal ini masih perlu penelitian yang lebih lanjut lagi. Karakteristik sindrom resistensi insulin ialah intoleransi glukosa, hiperinsulinisme, hipertrigliserida, penurunan HDL, hiper Apo-B, LDL kecil-padat, hiperuresemia, peningkatan PAI-1, peningkatan fibrinogen, hipertensi, obesitas sentral/viseral. Pada pasien ini didapatkan adanya peningkatan yang besar pada LDL, HDL yang rendah, peningkatan trigliserida, diabetes melitus yang sudah lama, dan peningkatan fibrinogen, yang kemungkinan merupakan petanda dari aterosklerosis atau karena sindrom resistensi insulin. Untuk riwayat nyeri dadanya dapat dianjurkan untuk monitoring dengan TTE (transthoracic echocardiography) dan transesophageal echocardigraphy (TEE), Untuk penatalaksanaan hipertensi mengacu pada guidelines stroke yakni tekanan darah sistolik < 140 mmHg dan diastolik < 90 mmHg. Selain itu diberikan terapi anti diabetes,simvastatin serta anti hperuresemia. Untuk pasien ini disarankan sebaiknya untuk modifikasi gaya hidup seperti kontrol berat badan, aktivitas fisik, diet natrium sedang ( 100 mmol/hari).Kasus 4 - STROKE PERDARAHAN SUBARAKHNOIDSeorang pria berusia 35 tahun, datang ke unit gawat darurat dengan keluhan sakit kepala hebat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Tidak berkurang meskipun telah minum obat sakit kepala yang dibeli dari warung, sehingga pasien membenturkan kepalanya ke dinding. Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, kondisi pasien memburuk, dan pasien menjadi gelisah, memberontak, seluruh badan pasien kaku. Pasien belum pernah mengalami sakit kepala seperti ini, tidak ditemukan riwayat demam dan trauma. Tidak ada riwayat diabetes melitus atau nyeri dada. Hasil pemeriksaan fisik adalah : Keadaan umum: gelisah, Tekanan darah kanan 110 / 80 mmHg dan kiri 120 / 80 mm Hg, Frekuensi nadi 92 x / menit, Suhu 37.3 C, Respirasi 20 X/menit, regular, Jantung : BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-), Paru : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-, Mata : konjunctiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, Abdomen lemas, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-), bising usus (+), Ekstremitas akral hangat dan tidak ada edema.

Status neurologik: Glasgow Coma Scale E 3M6- V 4 = 13, Tanda rangsangan meningeal: kaku kuduk (+), Brudzinski I (+), Pupil isokor, reflek cahaya langsung dan tak langsung (+)/ (+)normal, FODS: papil batas tegas,cupping (+), aa/vv 2 :3, perdarahan (-),eksudat (-), Nervi kranialis: tidak ada tanda paresis, Motorik: tidak ada tanda paresis dengan kekuatan ekstremitas atas 5/5/5/5 dan kekuatan ekstremitas bawah 5/5/5/5, Sensorik : kesan dalam batas normal, Refleks fisiologik kanan + normal dan kiri + normal, Refleks patologik Babinski kanan (-) dan kiri (-), Klonus kanan dan kiri (-) / (-), Saraf otonom: bab/bak dan keringat kesan baik.

Nilai NIHSS saat masuk 11. Skor Stroke siriraj 0,5Pertanyaan untuk belajar mandiri dari kasus 4

1). Faktor risiko apa yang didapatkan pada kasus ini? Gejala dan tanda klinis yang

didapatkan?


3). Apakah diperlukan pemeriksaan pemeriksaan seperti tersebut dibawah ini untuk

memastikan diagnosis ? Adakah indikasinya dan hasil apa yang diharapkan?

Pemeriksaan EKG (ekhokardiographi) (?) Pemeriksaan TCD/Duplex Sonography (?) Pemeriksaan CT Scan / MRI / MRA (?)

4). Apa diagnosis kerja dan Diagnosis banding (?)5). Apa diagnosis klinis, topis, etiologis dan patologi-anatomik (?)6). Apa rencana penatalaksanaan manajemen komprehensif, termasuk kerjasama /

konsultasi dengan departemen terkait dan manajemen emergensi di UGD / Ruang

Rawat

7). Perlukah dilakukan monitoring hal hal dibawah ini ?, berapa lama dan apa tindakan

selanjutnya bila ada perburukan klinis?

Kesadaran

Tanda vital

Defisit fokal8) Bagaimana prognosis kasus ini ad vitam, ad functionam dan ad sanationam9) Bagaimana rencana pulang yang menyangkut hal hal sebagai berikut :* Prevensi sekunder (?)* Cara penilaian Barthel indeks, Modified Rankin Scale dan berapa lama harus diulang serta apa kegunaannya(?)

* Pengetahuan apa saja yang diberikan pada KIE pasien dan keluarga (?), Apakah ada

gunanya (?)10). Sistem Rujukan

Diskusi Kasus 4

Stroke Perdarahan SubarakhnoidKasus ini adalah stroke dengan perdarahan sub arakhnoid . Skor Stroke Siriraj = (2,5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0,1D) (3 x A) 12

= (2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1x 80) (3 x 0) 12

= 0,5

Skor Stroke Siriradj = 0,5 ( Meragukan apahak stroke iskemik atau perdarahan

Hasil pemeriksaan penunjang: untuk pemeriksaan laboratorium Hb 14,4 g/dL,

Ht 42% vol %, Leukosit 24100/uL, trombosit 266000, Ureum 28, Kreatini 0.8,

Gula darah 128, Na 134 meq/L, K 3.5 meq/L dan pemeriksaan foto toraks dalam batas

Normal

Penyebab tersering stroke subarakhnoid ini adalah pecahnya aneurisma (70-75%) dan bentuk yang tersering adalah aneurisma sakular (berry). Penyebab pecahnya aneurisma ini multifaktor, Tetapi dahulu defek kongenital lah yang diduga sebagai salah satu penyebab pecahnya aneurisma. Pada literatur terbaru dijelaskan bahwa tidak ada evidence yang menjelaskan tentang pengaruh defek kongenital pada dinding pembuluh darah. Pecahnya aneurisma sering berkaitan dengan aktivitas seperti stres hemodinamik, hipertensi eksaserbasi atau kelainan jaringan ikat.

Pada pasien ini sakit kepala timbul karena adanya vasospasme pada pembuluh darah yang muncul 3-5 hari pada saat onset perdarahan sub arakhnoid terjadi. Oleh karenanya, sering kali pasien mengabaikan gejala ini karena pada fase awal kebocoran pembuluh darah yang terjadi sedikit demi sedikit akan menggambarkan gejala sakit kepala yang tidak terlampau berat. Spasme ini terjadi karena adanya zat vasospastik hasil pemecahan sel darah merah seperti oksihemoglobin, angiotensin, histamin, serotonin, prostaglandin, oksida nitrit dan katekolamin pada ruangan subarakhnoid yang kemudian diikuti dengan nekrotik sel otot polos dan tunika adventisia yang diinfiltrasi oleh lekosit. Zat ini harus diwaspadai sebab dapat menimbulkan delayed neurologic deficit dan kematian.

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan tanda rangsang meningeal yang positif. Pada funduskopi dapat ditemukan perdarahan subhyaloid dan papil edema.

Pemeriksaan penunjang CT Scan akan terlihat adanya gambaran perdarahan di fisura Silvii, fisura interhemisfer, sisterna basal, tentorium serebeli, intra ventrikel dan pada permukaan hemisfer yangdapat membantu menunjukkan lokasi pembuluh darah yang pecah, walaupun untuk memastikan diperlukan pemeriksaan angiografi. Penunjang lainnya yang dapat dipergunakan untuk membantu penegakkan diagnosis adalah dengan Trans Cranial Doppler (TCD). Pada punksi lumbal akan ditemukan tekanan yang meningkat, cairan akan berwarna xantokrom dalam waktu 6 jam setelah perdarahan subarakhnoid dan dapat timbul sampai hari ke 28.

Komplikasi yang dapat terjadi antara lain, perdarahan ulang pada hari pertama, spasme arteri yang akan menimbulkan iskemia serebral, infark multipel dan edema yang menyebabkan defisit neurologi terlambat serta kematian. Komplikasi lain adalah kemungkinan timbulnya hidrosefalus akut (sekitar 50% kasus) baik komunikan atau nonkomunikan.

Terapi yang diberikan adalah analgetik untuk sakit kepala, pencegahan perdarahan ulang, antagonis kalsium seperti nimodipin akan mencegah masuknya kalsium kedalam mitokondria, menstabilkan membran, vasodilator kolateral leptomengeal, reologi sel darah merah, menghambat sludging serta efek anti agregrasi platelet. Bila terjadi hidrosefalus dapat dilakukan VP Shunt. Pemberian antifibrinolitik harus berhati-hati karena meski dapat menurunkan insiden perdarahan sub arakhnoid, tetapi dapat meningkatkan iskemi otak, deep vein trombosis, emboli paru serta iskemi jantung. 10.TUJUAN PEMBELAJARAN

Menegakkan diagnosis stroke dan membedakannya dengan TIA dan penyakit lainnya yang mirip dengan stroke dan mempergunakan Siriradj Score serta skening otak (CT Scan) untuk membedakan stroke iskemik dan stroke perdarahan serta analisa NIHSS untuk menilai beratnya stroke dan klasifikasi Bamford untuk menilai luas dan lokasi lesi yang sekaligus untuk penilaian tingkat emergensi. Mengidentifikasi faktor risiko stroke (modifiable-unmodifiable, mayor-minor, faktor risiko baru dan masih dipelajari)

Menguasai pemeriksaan penunjang dengan transcranial doppler (TCD) / carotid duplex sonography (CDS)

Menginterpretasi kembali sesuai dengan penilaian klinis hasil CT Scan, MRI, MRA, echocardiography, angiography, TTE dan TEE untuk membuat keputusan klinik Mengelola penderita stroke akut pada keadaan emergensi dan mahir untuk pemasangan intubasi sesuai indikasi

Memberikan terapi trombolisis intravena pada stroke iskemik, terapi

antikoagulan sesuai indikasi, nutrisi oral dan parenteral sesuai kebutuhan

pasien

Mengobati komplikasi yang timbul seperti kejang, tekanan intrakranial tinggi (TIK), infeksi paru, deep vein trombosis (DVT) Mempertimbangkan dan menganjurkan tindakan operasi dekompresi pada stroke sesuai dengan indikasi Menilai impairment, aktivitas harian, dan handicap pasien stroke termasuk Barthel Index, modified Rankin Scale, neurorestorasi dan neuro-rehabilitasi

Melakukan tindakan pencegahan primer dan sekunder termasuk community stroke care11. METODE PEMBELAJARAN

Metoda pembelajaran yang digunakan adalah pembelajaran berbasis kasus (case-

based learning), dengan memperhatikan aspek-aspek kognitif, psikomotor, dan afektif dengan penekanan pada professional behavior yang ditunjukkan dengan : a. Kepakaran medik / pembuat keputusan klinik

b. Komunikator

c. Kolaborator

d. Manajer

e. Advokasi kesehatan

f. Kesarjanaan

g. Profesional

h. Performance12.EVALUASI

a. Kompetensi pendekatan klinik dicapai dengan cara penilaian (dengan daftar

tilik) saat final-test dengan kasus yang relevan / sesuai

Final-test, dilakukan tiap selesai stase yang waktunya telah ditetapkan. Penilaiannya meliputi hal hal sebagai berikut :

Cara Pengambilan / Kelengkapan Anamnesis

Cara Melakukan, Menilai hasil dan Interpretasi Pemeriksaan fisik / neurologik

Alur Fikir Pembuatan Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

Alur Fikir dalam menegakkan Diagnosis (klinik, topik, etiologik, patologi

anatomik)

Alur Fikir Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium Klinik, TCD-CDS, TEE TTE,

CT Scan, MRI, MRA) berdasarkan indikasi, dan apa saja hasil yang

diharapkan yang akan lebih mendekatkan pada diagnosis pasti, pertimbangan

biaya Konsultasi / Kerjasama antar departemental berdasarkan keterbatan kompetensi

dan indikasi kuat untuk kerjasama dengan ahli lain atas dasar kepentingan pasien

Menilai kemampuan dalam merencanakan, melakukan manajemen komprehensif

baik preventif primer dan sekunder, Kuratif suportif, medikamentosa, operatif,

Rehabilitatif neurorestorasi dan neurobehavior dan Manajemen Emergensi di

UGD dan Ruang Rawat Menilai alur fikir prognosis baik ad vitam, ad functionam maupun ad sanasionam

Menilai cara dan rencana Komunikasi, Informasi maupun Edukasi yang akan dan

sudah diberikan kepada pasien maupun keluarganya serta seluruh kegiatan setelah pasien pulang kerumah

Menilai kemampuan dalam melaksanakan sistem rujukanb. Penilaian kompetensi psikomotor Hasil observasi selama alih pengetahuan dan ketrampilan saat stase (dengan daftar

tilik yang dipergunakan saat mid-test dan final-test untuk kasus yang

relevan/sesuai 13. INSTRUMEN PENILAIAN1). Kompetensi KognitifWaktu dan cara penilaian

Pre-test dengn MCQ Mid-test dengan Essay Final test dengan Essay dan Lisan2).Kompetensi psikomotor

Waktu dan cara penilaian

Pre-test dengan daftar tilik cara pemeriksaan neurologi dan TCD/CDS Mid-test dengan daftar tilik cara pemeriksaan klinik dan interpretasi hasil pemeriksaan penunjang (resume) berdasarkan kasus yng relevan (tengah stase)

Final test dengan daftar tilik yang sama dengan mid-test dengan kasus simulasi ataupun kasus nyata (akhir stase)

14.PENUNTUN BELAJAR

PROSEDUR INFORMED CHOICE

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:

1Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

2Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 3 Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: .................................

INFORMED CHOICE

1. Sapa dengan hormat pasien anda

2. Kenalkan diri anda dan jelaskan tujuan anda dalam wawancara

3. Tanyakan apakah pasien telah tahu tentang kelainan yang ada dan apakah sudah mendapat penjelasan tentang apa yang akan dilakukan

Jika belum, jelaskan kelainan yang dialami dan upaya yang akan dilakukan

Jika sudah, nilai kemali apakah penjelasannya benar dan lengkap

4. Tunjukkan diagnosis dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan dan penatalaksanaan untuk kelainan yang ada

5. Jelaskan berbagai pengobatan dan tindakan yang dapat diterapkan terhadap pasien, termasuk efek samping, komplikasi dan risiko (sampaikan dengan bahasa yang mudah dimengerti dan pastikan pasien telah mengerti)

6. Minta pasien untuk menentukan salah satu pengobatan dan tindakan yang menurut pasien adalah paling tepat, setelah mendapat penjelasan yang obyetif dan benar dari operator/dokter

7. Persilahkan pasien dan keluarganya untuk menyatakan dan menuliskan cara pengobatan yang menjadi pilihannya pada status pasien atau formulir yang telah disediakan

15. Contoh dari daftar tilik atau checklist penilaian kompetensi psikomotor

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJAPROSEDUR DIAGNOSTIK DAN MANAJEMEN STROKEBerikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini:

(: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

(: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

PESERTA: _____________________________ TANGGAL :______________

KEGIATANNILAI

Kaji Ulang Diagnosis dan Manajemen

1. Nilai kelengkapan pengambilan anamnesis

2. Nilai cara melakukan pemeriksaan klinis umum dan klinis neurologis

3. Nilai rangkuman kasus (anamnesis dan pemeriksaan klinis)

4. Nilai penegakkan Diagnosis dan Differensial Diagnosis

5. Nilai ketrampilan interpretasi hasil penunjang diagnostik

6. Nilai pembuatan daftar masalah dan rencana manajemen

PROSEDUR PEMERIKSAAN TCD / CDS Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini:

(: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

(: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

PESERTA: _____________________________ TANGGAL :______________

KEGIATANNILAI

Kaji Ulang Diagnosis dan Prosedur Pemeriksaan TCD/ CDS

1 Nilai kesesuaian diagnosis dan rencana pemeriksaan yang dituliskan di status pasien

2 Kaji kelengkapan prosedur administratif untuk tindakan pemeriksaan TCD / CDS dan persiapan alat yang diperlukan serta persiapan pasien

3. Nilai cara melakukan pemeriksaan TCD / CDS

4.Nilai kemampuan interpretasi hasil

5. Nilai kemampuan menjawab konsultasi dalam hal pemberian saran

pemeriksaan lanjutan, terapi serta hal lainnya sesuai dengan kebutuhan

paien

16. Lampiran Presentasi (Lihat Power Point)

PAGE 13

peganganpelatihmodul-neuvas

Documents