Anemia Defisiensi Besi pada AnakSinggih Arto*10-2012-005Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA*Alamat Korespendensi:Singgih ArtoFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510No. Telp (021) 5694-2061, e-mail: singgih.arto@civitas.ukrida.ac.id

PendahuluanAnemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan oleh kurangnya besi yang diperlukan untuk sintesis hemoglobin. Anemia ini merupakan bentuk anemia yang paling sering ditemui. Saat ini di Indonesia anemia defeisiensi besi masih merupakan salah satu masalah gizi utama disamping kekurangan kalori-protein, vitamin A dan yodium. Selain berfungsi sebagai sintesis hemoglobin , besi juga juga berperan dalam metabolisme oksidatif, sintesis DNA, neurotransmitter dan proses katabolisme yang dalam berkerjanya membutuhkan ion besi. Oleh sebab itu penting untuk mengetahui gejala-gejala penyakit ini sehingga dapat membantu mengobati sebelum stadium lebih lanjut dan menimbulkan suatu komplikasi.1AnamnesisDilihat dari gejala nya, pasien kemungkinan menderita anemia, oleh karena itu perlu ditanyakan pertanyaan yang lebih rinci untuk mengetahui anemia jenis apakah itu.11. Gejala apa yang dirasakan oleh pasien? Lelah, malaise, sesak napas, nyeri dada, mata berkunang-kunang, atau tanpa gejala? Bila terdapat gejala tersebut, itu merupakan suatu sindrom anemia yang biasanya dijumpai apabila kadar hemoglobin turun di bawah 7-8 g/dL.2. Apakah gejala tersebut muncul mendadak atau bertahap? Pada anemia defisiensi besi gejala yang muncul mungkin dapat perlahan karena ada mekanisme kompensasi tubuh. 3. Adakah petunjuk mengenai penyebab anemia? Misal pada anemia defisiensi besi bisa karena perdarahan interna, diet yang tidak seimbang, atau riwayat pernah menderita penyakit yang kronis. 4. Tanyakan kecukupan makanan dan kandungan Fe. Adakah gejala yang konsisten dengan malabsorpsi dan tanda kehilangan darah dari saluran cerna berupa tinja gelap, pendarahan rektal, muntah butiran kopi.5. Jika pasien seorang wanita tanyakan adakah kehilangan darah menstruasi berlebihan. Tanyakan frekuensi dan durasi menstruasi, dan penggunaan tampon serta pembalut.6. Tanyakan juga sumber perdarahan lain. 7. Tanyakan apakah ada rasa ingin memakan bahan yang tidak lazim seperti es, tanah, dan sebagainya. Gejala tersebut dapat ditemukan pada anemia defisensi Fe. Riwayat penyakit dahuluTanyakan apakah ada dugaan penyakit ginjal kronis sebelumnya, riwayat penyakit kronis (reumatoid arthritis atau gejala keganasan), tanda kegagalan sumsung tulang (memar, perdarahan, dan infeksi yang tak lazim atau rekuren), tanda defisiensi vitamin seperti neuropati perifer (defisiensi vitamin B12).1Riwayat keluargaMenanyakan adakah riwayat anemia dalam keluarga khususnya pertimbangkan penyakit sel sabit, talasemia, dan anemia hemolitik herediter. 1Lain-lainMenanyakan adakah riwayat bepergian dan pikirkan kemungkinan infeksi parasit seperti malaria, mengkonsumsi obat-obatan misal OAINS yang menyebabkan erosi lambung atau supresi sumsung tulang akibat obat sitotoksik, penurunan berat badan yang drastis baru-baru ini dan riwayat operasi seperti gastrektomi.2Pemeriksaan fisikInspeksi1. Keadaan umum dan kesadaran : lihat apakfah pasien sakit ringan atau berat, sering merasa sesak napas atau syok akibat kehilangan darah akut. 2. Adakah tanda-tanda ikterus yang ditandai dengan mata berwarna kuning, atau kulit yg berubah warna menjadi kuning contoh pada anemia hemolitik dapat dijumpai keadaan ini.3. Adakah koilonikia (kuku seperti sendok) atau keilotis angularis (peradangan pada sudut mulut sehingga tampak bercak pucat keputihan. Gejala tersebut terdapat pada anemia defisiensi Fe.4. Adakah tanda kerusakan trombosit (memar dan petechiae) dan bila ada menandakan kadar trombosit yang menurun misal pada anemia aplastik.5. Adakah atrofi papil lidah yang ditandai dengan permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang. Biasa gejala ini timbul pada anemia defisiensi besi. 2Palpasi 1. Konjungtiva Minta pasien untuk melihat ke atas sementara pemeriksa menekan kedua kelopak mata ke bawah dengan menggunakan ibu jari tangan sehingga membuat sclera dan konjuctiva terpajan. Inspeksi sklera dan konjugtiva palpebralis untuk menilai warnanya. Patologis: Sklera yang berwarna kuning menunjukkan ikterus, konjunctiva dapat berwarna pucat yang disebut konjuctiva anemis dan merupakan salah satu sindrom anemia.22. KukuLakukan inspeksi dan palpasi kuku jari tangan dan kaki. Perhatikan warna dan bentuk dan lesi yang ada. Patologis: Pada anemia defisiensi Fe dapat dijumpai koilonikia (kuku yang berbentuk seperti sendok, rapuh, bergaris vertical dan menjadi cekung mirip seperti sendok). 2Patologis : Bila terdapat limfadenopati mungkin menandakan adanya tanda infeksi atau keganasan. Bila limfa yang di palpasi sakit menandakan peradangan, limfa yang membesar dank eras menandakan keganasan. Nodus limfatikus supra klavikular yang membesar menandakan kemungkinan adanya keganasan di abdomen atau torax.23. Palpasi hati , limpa, abdomenLakukan palpasi hati dan limpa untuk menilai apakah ada hepatomegali atau splenomegali yang biasanya terdapat pada anemia hemolitik dan kadang pada anemia defisiensi besi juga dapat ditemukan bila anemia tersebut tidak diterapi.2Pemeriksaan PenunjangUntuk menunjang diagnosis diperlukan diadakan pemeriksaan penunjang. Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat diperiksa untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi: 1. Darah lengkap: Hb menurun ( 100 fl.1 b. Mean Corpuscular Haemoglobin (MCH). Adalah berat hemoglobin rata-rata dalam satu sel darah merah. Dihitung dengan membagi hemoglobin dengan angka sel darah merah. Nilai normal 27-31 pg. mikrositik hipokrom < 27 pg dan makrositik >31 pg. pada ADB didapatkan mikrositik hipokrom.c. Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration (MCHC) adalah konsentrasi hemoglobin dengan hematokrit. Nilai normal 30-33% dan hipokrom 50 g/dl

Elektroforesis HbNNHb A2 meningkatN

Etiologi Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh karena rendahnya masukan besi, ganguan absorbsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun:4,5 Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal dari: Saluran cerna: akibat dari tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker lambung, kanker kolon, divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang. Perdarahan kronik, khususnya uterus atau saluran cerna adalah penyebab yang utama. Saluran genitalia perempuan: menorrhagia atau metrorhagiaMenorrhagia sulit dinilai secara klinis, walaupun pardarahan berupa bekuan, peggunaan pembalut atau tampon dalam jumlah banyak, atau masa menstruasi yang lama kesemuanya menunjukkan perdarahan yang berlebih. Saluran kemih: hematuria Saluran napas: hemoptoe Faktor nutrisi: akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan, atau kualitas besi (bioavailabilitas) besi yang tidak baik (makanan banyak serat, rendah vitamin C, dan rendah daging). Kebutuhan besi meningkat: seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan dan kehamilan. Kebutuhan yang meningkat selama masa bayi, remaja, kehamilan, menyusui dan pada wanita yang mengalami menstruasi menyebabkan tingginya resiko anemia pada kelompok klinis tersebut. Bayi baru lahir mempunyai cadangan besi yang berasal dari pemecahan eritrosit yang berlebihan. Sejak usia 3 sampai 6 bulan, terdapat kecenderungan kesetimbangan besi negative akibat pertumbuhan. Susu formula bersuplemen serta makan campuran yang diberikan sejak usia 6 bulan, khusunya dengan makanan yang ditambah besi dapat mencegah difisiensi besi.Diperlukan lebih banyak besi untuk meningkatkan massa eritrosit ibu sekitar 35% pada kehamilan, transfer 300 mg besi ke janin, dan karena perdarahan pada saat persalinan. Walaupun absorpsi besi juga meningkat, terapi besi serigkali diperlukan bilah hemoglobin turun sampai kurang dari 10 g/dl atau MCV dibawah 82 fl pada trimester ketiga. Kurangnya Besi yang Diserap Masukan besi dari makanan yang tidak adekuat. Seorang bayi pada 1 tahun pertama kehidupannya membutuhkan makanan yang banyak mengandung besi. Bayi cukup bulan akan menyerap lebih kurang 200mg besi selama 1 tahun pertama (0,5 mg/hari) yang terutama digunakan untuk pertumbuhannya. Bayi yang mendapat ASI eksklusif jarang menderita kekurangan besi pada 6 bulan pertama. Hal ini disebabkan besi yang terkandung di dalam ASI lebih mudah diserap dibandingkan susu yang terkandung susu formula. Diperkirakan sekitar 40% besi dalam ASI diabsorpsi bayi, sedangkan dari PASI hanya 10% besi yang dapat diabsorbsi. Malabsorbsi besi. Keadaan ini sering dijumpai pada anak kurang gizi yang mukosa ususnya mengalami perubahan secara histologis dan fungsional. Pada orang yang telah mengalami gastrektomi parsial atau total sering disertai anemia defisiensi besi walaupun penderita mendapat makanan yang cukup besi. Hal ini disebabkan berkurangnya jumlah asam lambung dan makanan lebih cepat melalui bagian atas usus halus, tempat utama penyerapan besi dan non heme. Epidemiologi Defisiensi besi merupakan penyebab anemia di seluruh dunia. Diperkirakan 30% penduduk dunia menderita anemia dan lebih kurang 500-600 juta menderita anemia defisiensi besi. Prevalensi yang tinggi terjadi di negara yang sedang berkembang, disebabkan kemampuan ekonomi yang terbatas, masukan protein hewani yang rendah, dan infestasi parasit. Insiden anemia defisiensi besi di Indonesia 40,5% pada balita, 47,2% pada anak usia sekolah, 57,1% pada remaja putri, dan 50,9% pada ibu hamil. Dee Pee dkk pada tahun 2002 melakukan penelitian tentang prevalensi anemia pada bayi usia 4-5 bulan di Jawa Barat, Jawa Tengah dan Jawa Timur menunjukkan 37% bayi memiliki kadar hemoglobin di bawah 10 g/dL dan 71% memiliki kadar Hb di bawah 11 g/dL. Di negara maju seperti Amerika Serikat prevalensi defisiensi besi pada anak umur 1-2 tahun 9% dan 3% diantaranya menderita anemia.5Patofisiologi Anemia defisiensi besi merupakan hasil akhir keseimbangan negatif besi yang berlangsunglama. Bila kemudian keseimbangan besi yang negatif ini menetap akan menyebabkancadangan besi terus berkurang. tahap defisiensi besi, yaitu:4,5I. Tahap pertamaTahap ini disebutiron depletionataustorage iron deficiency,ditandai dengan berkurangnyacadangan besi atau tidak adanya cadangan besi. Hemoglobin dan fungsi protein besi lainnya masih normal. Pada keadaan ini terjadi peningkatan absorpsi besi non heme.Feritin serum menurun sedangkan pemeriksaan lain untuk mengetahui adanya kekuranganbesi masih normal.II. Tahap keduaPada tingkat ini yang dikenal dengan istilahiron deficient erythropoietinatauiron limitederythropoiesisdidapatkan suplai besi yang tidak cukup untuk menunjang eritropoisis.Dari hasil pemeriksaan laboratorium diperoleh nilai besi serum menurun dan saturasitransferin menurun sedangkantotal iron binding capacity(TIBC) meningkat dan freeerythrocyte porphyrin(FEP) meningkat.

III. Tahap ketigaTahap inilah yang disebut sebagaiiron deficiency anemia.Keadaan ini terjadi bila besi yang menuju eritroid sumsum tulang tidak cukup sehingga menyebabkan penurunankadar Hb. Dari gambaran darah tepi didapatkan mikrositosis dan hipokromik yangprogresif. Pada tahap ini telah terjadi perubahan epitel terutama pada anemia defisiensi besi yang lebihlanjut.

Gejala klinikDiawali dengan gejala umum anemia dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin turun di bawah 7-8 g/dl. Gejala ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga mendenging. Pada pemeriksaan fisik dijumpai pasien yang pucat, terutama pada konjungtiva terlihat anemis. Selain gejala-gejala di atas terdapat gejala-gejala khas anemia defisiensi besi yang tidak dijumpai pada anemia jenis lain, yaitu: 5 koilonychia : kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip seperti sendok. Atrofi papil lidah : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang Stomatitis angularis (cheilosis) : adanya peradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan Disfagia : nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhlorhidia Pica: keinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim, seperti : tanah liat, es, lem.Penatalaksanaan a) Terapi terhadap penyebab perdarahan. Misalnya pada kasus perdarahan saluran cerna akibat penggunaan obat-obat NSAID, dapat di ganti obat-obatan tersebut dengan golongan lain. 6 b) Pemberian Preparat Besi6 Terapi besi oral merupakan terapi pilihan pertama oleh karena efektif, murah dan aman. Preparat yang tersedia salah satunya adalah sulfas ferosus, merupakan preparat pilihan pertama oleh karena paling murah tetapi efektif. Dosis anjuran adalah 3x200 mg. Setiap 200mg sulfas ferosus mengandung 66mg besi elemental. Pemberian sulfas ferosus 3x200 mg mengakibatkan absorbsi besi 50 mg per hari yang dapat meningkatkan eritropoesis 2-3 x normal. Preparat besi oral sebaikna diberikan saat lambung kosong, tetapi efek samping lebih sering dibandingkan dengan pemberian setelah makan. Pada pasien yang mengalami intoleransi,sulfas ferosus dapat diberikan saat makan atau setelah makan. Efek samping utama adalah gangguan gastrointestinal. Pengobatan besi diberikan 3-6 bulan. Dapat ditambahkan vitamin C untuk membantu penyerapan besi.Terapi besi parenteral bertujuan untuk mengembalikan kadar hemoglobin dan mengisi besi sebesar 500 sampai 1000mg. Dosis yang dapat diberikan dihitung melalui rumus: Kebutuhan besi (mg) = (15-Hb sekarang)xBBx2,4 + 500 atau 1000 mg. Preparat yang tersedia ialah iron destran complex, iron ferric gluconate dan iron sucrose. Dapat diberikan secara intramuskular dalam atau IV pelan. Pemberian secara IM memberiakn rasa nyeri dan warna hitam pada kulit. Efek samping yang timbul adlaah reaksi anafilaksis, meskipun jarang (0,6%). Efek samping lain adalah flebitis, sakit kepala, flushing, mual,muntah, nyeri perut dan sinkop.

c) Tranfusi Darah6 Jarang diperlukan,hanya diberikan pada keadaan anemia yang sangat berat atau yang disertai infeksi yang dapat mempengaruhi respons terapi. Pemberian RBC dilakukan secara perlahan dalam jumlah yang cukup untuk menaikkan kadar Hb smapai tingkat aman sambil menunggu respon terapi besi. Secara umum, untuk penderita anemia berat dengna kadar Hb < 4 g/dl hanya diberi PRC dengan dosis 2-3 ml/kgBB persatu kali pemberian disertai pemberian diuretik seperti furosemid. 2,3

Pencegahan Tindakan pencegahan dapat berupa:6 1. Pemberian ASI minimal 6 bulan, tambahan makanan/ bahan yang meningkatkan absorbs besi (buah-buahan, daging, unggas), suplementasi besi pada anak usia 2-12 tahun: 1mg/kg/hari 2x/minggu selama 3 bulan setiap tahun. 2. Menunda pemakaian susu sapi sampa usia 1 tahun sehubungan dengan resiko terjadinya pendarahan saluran cerna yang tersamar pada beberapa bayi3. Memberikan makanan bayi yang mengandung besi serta makanan yang kaya dengan asam askorbat (jus buah) pada saat memperkenalkan makanan (usia 4-6 bulan)4. Memberikan suplementasi Fe pada bayu kurang bulan5. Pemakaian PASI (susu formula yang mengandung besi)6. Meningkatkan konsumsi besi dari sumber alami terutama sumber hewani yang mudah diserap

Komplikasi Dapat terjadi anemia berat.Anak-anak kekurangan zat besi mungkin menunjukkan gangguan perilaku. Gangguan perkembangan neurologis pada bayi dan kinerja skolastik berkurang pada anak usia sekolah. IQ anak-anak sekolah dengan defisiensi zat besi terlihat lebih rendah daripada anak seusianya. Gangguan perilaku dapat bermanifestasi sebagai gangguan defisit perhatian. Pertumbuhan terganggu pada bayi dengan defisiensi besi. Semua manifestasi dapat membaik pada terapi besi.4 Prognosis Baik bila penyebab anemia hanya karena kekurangan besi saja dan diketahui penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Gejala anemia dan manifestasi klinik lainnya akan membaik dengan pemberian preparat besi.6 KesimpulanAnemia defisiensi besi (ADB) adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) yang pada akhirnya mengakibatkan pembentukan hemoglobin berkurang sehingga pasien anemia defisiensi besi akan datang dengan keluhan sering merasa lelah dan tampak pucatPada kasus ini, hal yang penting harus dilakukan adalah melengkapi hasil pemeriksaan laboratorium, yaitu dengan pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan konsentrasi Besi Serum, TIBC (Total Iron Binding Capacity), pemeriksaan apus darah tepi, dan dapat diklakukan pemeriksaan feses untuk mencari penyebab anemia defisiensi besi yang mungkin di sebabkan oleh karena pendarahan pada saluran cernaBila dengan pemeriksaan-pemeriksaan tersebut masih belum terlalu meyakinkan diagnosis, dapat dicoba untuk melihat cadangan besi sumsum tulang dengan pewarnaan biru Prussia. Setelah ditemukan adanya hasil yang menunjang diagnosis pasti anemia defisiensi besi, perlu dicari etiologi pasti penyebab anemia yang diderita pasien. Dan untuk penangannannya dapat di berikan preparat besi oral seperti sulfas ferosus.

Daftar Pustaka1. Davey P. At a glance medicine. Jakarta : Penerbit Erlangga; 2005. H. 78 79.2. Sudoyo W, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata K, Setiati S. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI;2006.h.634 403. Permono Bambang H, Sutaryo,Ugrasena IDG, Windiastuti Endang, Abdulsalam Maria. Buku ajar hematologi-onkologi anak. Edisi ke 2. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2006.h.30 434. Corwin J. Buku saku patofisiologi. Edisi ke 3. Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC;2009.h.427 428.5. Sudoyo, Aru W. Anemia pada Penyakit Kronis. Dalam Jilid II. Edisi IV. Jakarta : FK UI ; 2006. h.641-426. Iron deficiency anemia. Edisi 2012. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/202333-followup#a2649. 18 April 2015

13