Payudara

Embriologi

Payudara merupakan modifikasi kelenjar keringat yang berkembang

menjadi susunan yang komplek pada wanita, tetapi rudimenter pada pria.

Berasal dari penebalan epidermis pada permukaan ventral tubuh pada

mudigah berumur 6 minggu. Penebalan bilateral timbul antara kuncup-

kuncup ekstremitas atas dan bawah.

Penebalan ini menjadi atrofik, kecuali bagian yang kelak menjadi

puting susu. Pada trimester kedua kehidupan janin gencel-gencel sel dari

stratum basalis epidermis tumbuh ke bawah dan menjadi duktus utama. Mula-

mula padat, lalu berlumen sehingga terbentuk duktus-duktus yang rudimenter

yang akan meluas pada daerah puting dan areola. Pada wanita pertumbuhan

payudara waktu lahir belum selesai, dan pertumbuhan berjalan terus hingga

masa pubertas. Pada pria pertumbuhan berhenti pada waktu lahir.

Pada wanita menjelang menarche pertumbuhan bertambah dengan

timbulnya percabangan duktus dan proliferasi stroma di antara duktus. Pada

pubertas stroma bertambah dan duktus terminal yang kecil tumbuh menjadi

penonjolan keluar kecil-kecil, berbentuk kantung yang buntu, yaitu kuncup-

kuncup kelenjar rudimenter.

Histologi dan fisiologi

Payudara merupakan kelenjar tubuloalveoler yang bercabang-cabang,

terdiri atas 15-20 lobus yang dikelilingi oleh jaringan ikat dan lemak. Tiap

lobus mem-punyai duktus ekskretorius masing-masing yang akan bermuara

pada puting susu, disebut duktus laktiferus, yang dilapisi epitel gepeng

berlapis. Sekresi dilakukan oleh kelenjar yang dilapisi oleh membrana

basalis, mioepitel dan epitel kuboid selapis/epitel torak selapis yang rendah,

1

lalu ke duktus alveolaris yang dilapisi epitel kuboid berlapis, kemudian

bermuara ke duktus laktiferus yang berakhir pada puting susu. Ada 3 hal

flsiologik yang mempengaruhi payudara yaitu:

1. pertumbuhan dan involusi berhubung dengan usia

2. perubahan berhubung dengan siklus haid

3. perubahan karena kehamilan dan laktasi

1. Pertumbuhan dan involusi

Kelenjar payudara berasal dari penebalan epidermis. Menjelang

menarche, maka pertumbuhan bertambah dengan dibentuknya percabangan

duktus dan proliferasi stroma di antara duktus dan pada pubertas terjadi

pertambahan stroma dan duktus terminal yang kecil tumbuh menjadi

alveolus-alveolus. Pada saat menopause, payudara mengecil dan kurang

padat. Pada usia ini tampak pengurangan jumlah dan besarnya lobulus

serta tampak pertambahan jaringan elastik.

2. Perubahan karena siklus haid

Sama dengan endometrium maka payudara juga dipengaruhi siklus

haid. Pada masa proliferasi, setelah haid, pengaruh estrogen yang

meningkat mengakibatkan proliferasi duktus dan epitel alveolus,

duktus melebar dan hipertrofik. Setelah ovulasi, akibat pengaruh

progesteron, stroma menjadi sembab dan bertambah selnya. Pada masa

haid, akibat kadar estrogen dan progesteron yang menurun, terjadi

kerusakan sel. epitel, atrofi jaringan ikat, edema jaringan interstisium

menghilang, pengecilan duktus dan kelenjar.

3. Perubahan karena kehamilan dan laktasi

2

Beberapa saat setelah konsepsi, akibat kehamilan akan tampak pada

payudara. Payudara akan menjadi penuh dan padat. Kelenjar payudara

membesar oleh karena lobulus ukuran dan jumlahnya bertambah. Jaringan

payudara seluruhnya terdiri atas unsur kelenjar, sehingga menyerupai

pankreas, sedangkan stroma hanya sedikit. Kelenjar dilapisi oleh epitel

kuboid selapis dan pada trimester ketiga tampak adanya sekret. Vakuol

lemak tampak dalam sel, dan segera setelah partus sekresi susu terjadi.

Patologi

Pada pria payudara rudimenter, tidak dipengaruhi hormon endokrin.

Pada wanita menunjukkan struktur yang komplex, volume yang lebih besar

dan dipengaruhi hormon. Karsinoma payudara menduduki tempat pertama di

antara tumor ganas yang ditemukan pada wanita.

Kelainan kongenital

1. Jumlah yang berlebih (polymastia)

Akibat dari penebalan epidermis yang persisten pada tempat lain

sepanjang garis susu (milk line), maka dapat ditemukan payudara yang

lebih dari sepasang, atau puting susu yang lebih dari sepasang. Kelainan

ini mengalami hiperplasia selama kehamilan.

2. Jaringan payudara tambahan (accessorius, supernumerary)

Sering ditemukan kelainan berupa jaringan payudara yang

menonjol dari asalnya menuju ke garis depan axilla, dapat juga hingga

ketiak. Kelainan ini perlu dibedakan dengan metastasis tumor payudara

pada kelenjar limfe. Jaringan payudara tambahan ini juga dapat

mengalami displasi.

3. Inversi kongenital puting susu

Kelainan ini ditemukan pada banyak wanita, terutama pada

payudara yang besar dan menggantung. Sebabnya mungkin karena duktus

3

tidak dapat mengikuti pertumbuhan payudara. Kelainan ini dapat

menghilang waktu hamil. Kelainan ini perlu diketahui untuk membedakan

retraksi yang disebabkan radang atau karsinoma.

Radang

Radang pada payudara biasanya jarang dijumpai. Biasanya terjadi pada masa

laktasi.

Mastitis akut dan abses payudara

Mastitis akut sering ditemukan pada masa laktasi. Pada permulaan

masa laktasi sering terjadi fissura pada puting susu yang kadang-kadang

didahului eczema atau penyakit kulit lain dan sering terjadi infeksi bakteri.

Infeksi tersebut biasanya unilateral, dapat berupa abses yang soliter atau

multipel. Bila sembuh timbullah jaringan parut yang mengakibatkan retraksi

kulit atau puting susu.

Ektasi duktus payudara (comedomastitis, plasma cell mastitis)

Ditandai dengan inspisasi sekresi, dilatasi duktus dan inflamasi

periduktal (granulomatosa, limfoid, dan plasmo-seluler). Kelainan ini

mengenai wanita multipara usia 50-60 tahun. Lesi mengenai duktus

ekskretoris mayor dan secara umum menyerupai karsinoma. Terjadi akibat

penyumbatan sekret dalam duktus.

Biasanya terjadi pada penderita dengan inversi puting susu, kesulitan

dalam menyusui anaknya dan fissura puting susu. Susu yang tidak

dikeluarkan mengakibatkan radang steril dan substansi lipid masuk jaringan

sekitarnya, mengakibatkan reaksi radang menahun yang lebih luas terhadap

bahan nekrotik berlemak. Maka itu disebut juga comedomastitis. Tetapi masih

merupakan pertanyaan apakah mammary duct ectasia dan plasma cell mastitis

memang lesi yang identik.

4

Gambaran mikroskopik menunjukkan:

1. dilatasi duktus

2. penyumbatan duktus oleh sekret

3. radang periduktus

4. jaringan granulomatosa

Nekrosis lemak

Nekrosis fokal pada jaringan lemak payudara, yang diikuti reaksi

radang; merupakan kelainan yang ditemukan sebagai lesi yang berbatas jelas.

Akibat jaringan parut yang terbentuk maka terdapat daerah yang

konsistensinya padat. Penyebab nekrosis lemak yang dianggap ialah trauma.

Gambaran makroskopik bergantung kepada tingkatnya. Mula-mula terjadi

perdarahan dan nekrosis yang mencair dikelilingi jaringan yang lebih padat.

Kemudian timbul daerah dengan batas jelas berwarna kelabu, di tengahnya

terdapat sisa-sisa perdarahan.

Mikroskopik: tampak lemak yang nekrotik dikelilingi makrofag yang

mengandung lipid. Terdapat infiltrasi netrofil yang padat, limfosit, histiosit

dan proliferasi fibroblas. Kemudian akan tampak sel datia benda asing, garam

kalsium dan pigmen darah.

Galactocele

Galactocele ialah dilatasi kistik duktus yang terjadi selama laktasi.

Biasanya yang terkena ialah sebuah duktus dan menimbulkan kista. Pada

masa akut, kista tersebut nyeri tekan, dan bila dikeluarkan terdiri atas sebuah

kista berisi zat seperti susu, dilapisi oleh epitel duktus yang menipis. Bila

didiamkan, maka kista menjadi lebih keras dan berisi zat seperti keju. Infeksi

sekunder dapat mengubah kelainan ini menjadi mastitis akut atau abses.

Ketidakseimbangan endokrin

5

Hiperplasi kistik (mammary dysplasia, fibrocystic disease). Merupakan

kelainan yang paling sering ditemukan, meliputi separuh dan semua operasi

payudara. Disebabkan oleh perubahan siklus payudara melebihi yang normal

terjadi pada siklus haid. Istilah lama dan kadang-kadang masih digunakan

ialah: mastitis chronica cystica.

Tiga jenis gambaran terpenting yang ditemukan ialah:

1. fibrosis

2. kelainan kistik

3. adenosis

Tampak baik proliferasi stroma maupun epitel. Kelainan fibrokistik ini

tidak ditemukan sebelum pubertas dan sangat jarang pada menopause.

1. Fibrosis (mazoplasia)

Tampak pertumbuhan stroma yang berlebihan tanpa hiperplasi

epitel. Tidak tampak kista secara makroskopik. Biasanya unilateral dan

pada wanita berusia 30 - 35 tahun. Perabaan kenyal dan bebas dari kulit

maupun jaringan sekitarnya. Pada penampang tampak jaringan ikat

kolagen yang homogen, putih, di antaranya tampak parenchym kelenjar

berwarna kekuning-kuningan.

Gejala-gejala klnik: sering menyebabkan keluhan rasa nyeri,

terutama menjelang haid. Gambaran mikroskopik: tampak pertumbuhan

stroma jaringan kolagen sehingga menekan jaringan ikat intralobuler yang

miksomatosa.

2. Kelainan kistik (Bloodgood’s disease; Schimmelbusch's disease; blue

dome cyst)

Merupakan jenis mammary dysplasia dengan ciri-ciri hiperplasi

epitel dan stroma serta pembentukan kista. Biasanya multifokal dan

bilateral, pada wanita menjelang menopause (45 - 55 tahun). Pada tiap

6

siklus haid terjadi hiperplasi abnormal epitel duktus disertai dilatasi

duktus.

Makroskopik: tampak kista-kista yang berukuran mikroskopik

hingga yang bergaris tengah 4-5 cm, dari luar berwarna coklat-biru. Kista

berisi cairan jernih atau keruh. Mikroskopik: pelebaran kistik dari duktus.

Pada kista berukuran besar, epitel menipis dan kadang-kadang atrofik.

Pada kista yang kecil, epitelnya kuboid sampai torak dan sering

bertumpuk-tumpuk, sehingga menimbulkan penonjolan papiler. Kadang-

kadang terdapat kista yang dilapisi oleh sel yang besar, poligonal,

mengandung sitoplasma yang granular, eosinofilik, dengan inti yang bulat

kecil dan hiperkhromatik, disebut epitel apokrin. Stroma terdiri atas

jaringan ikat padat dan pada jaringan sekitar kista sering terdapat limfosit.

Limfosit sering merupakan komponen payudara yang normal dan bukan

radang.

3. Adenosis

Nama lain: hiperplasi duktus, papillomatosis duktus, sclerosing

adenosis, adenomatosis. Kelainan utama yang tampak ialah dominasi

daripada hiperplasi epitel, tetapi dapat juga ditemukan fibrosis dan

kelainan kistik. Kelainan ini sering ditemukan pada usia 35 - 45 tahun.

Makroskopik tampak suatu daerah yang konsistensinya keras, tidak

berbatas jelas, pada penampang dapat ditemukan kista-kista.Gambaran

tumor dengan konsistensi keras ini harus dibedakan dengan karsinoma.

Pada penampang karsinoma payudara dapat ditemukan chalk

streaks, yaitu daerah keputih-putihan yang terjadi karena nekrosis sel-sel.

Chalk streaks tidak ditemukan pada adenosis. Gambaran

7

mikroskopik menunjukkan:

1. hiperplasi intraduktus.

2. papilomatosis intraduktus.

3. reduplikasi dan proliferasi kelenjar.

4. pertambahan stroma.

Jaringan ikat dapat menekan duktus sehingga lumennya menghilang

dan yang tampak hanya gencel-gencel epitel di antara stroma yang padat,

dinamai sclerosing adenosis. Gambaran ini menyerupai infiltrasi sel

karsinoma. Gambaran serupa, sehingga sukar dibedakan antara hiperplasi

epitel duktus dan karsinoma duktus, menyebabkan adanya pendapat bahwa

jenis mammary dysplasia golongan ini mempunyai incidence yang lebih

tinggi ke arah perubahan menjadi ganas.

Kepentingan klinik mammary dysplasia. Berbagai gambaran

patologik pada mammary dysplasia secara klinik penting karena 2 hal,

yaitu:

kelainan ini mengakibatkan tonjolan yang harus dibedakan dengan

karsinoma.

predisposisi untuk terjadinya karsinoma.

4. Penyakit Fibrokistik (PFK)

Terminologi ini mengacu pada sekelompok pola morfologis yang

heterogen dalam payudara yang memperlihatkan variasi kombinasi

pembentukan kista, hiperplasia epitel, dan atau pertumbuhan stroma

fibrosa yang berlebihan. Perubahan-perubahan ini biasanya menimbulkan

gumpalan yang dapat diraba, tetapi dapat juga sedemikian ringan sehingga

tidak ada gejala klinik. PFK merupakan setengah kasus operasi payudara.

Jarang terjadi pada remaja, biasanya pada umur 20 sampai 40 tahun,

puncaknya pada usia perimenopause dan jarang timbul setelah

menopause.

8

Patogenesis masih tidak jelas. Kelebihan estrogen relatif atau

absolut dan adanya defisiensi progesteron tampaknya penting tetapi

respons organ target yang abnormal terhadap hormon mungkin juga

berperan. Ada tiga pola morfologis dominan PFK:

Kista dan fibrosis tanpa hiperplasia sel epitel (perubahan fibrokistik

sederhana) adalah yang paling sering ditemui dan diketahui tidak

berkaitan dengan rneningkatnya risiko terjadinya kanker di kemudian hari.

Secara morfologis, perubahan dapat terdiri dari meningkatnya densitas

kolagen pada daerah tertentu, penekanan kelenjar atau saluran, atau

mungkin juga mikro- sampai makrokista yang dilapisi oleh selapis epitel

yang kadang-kadang gepeng karena kompresi.

Hiperplasia sel epitel (perubahan fibrokistik proliferatif) sering ditemukan

bersama dengan kista dan fibrosis. Secara morfologis, perubahan kistik

(biasanya berdiameter 0,2 - 3,0 cm) dapat mendominasi, atau perubahan

hiperplastik dengan pelipatan ke dalam papiler epitel saluran atau epitel

lobuler. Hiperplasia atipik berkaitan dengan peningkatan risiko karsinoma

empat sampai lima kali lipat. Riwayat karsinoma payudara pada keluarga

meningkatkan risiko karsinoma invasif di kemudian hari pada semua

kategori histologis.

Adenosis sklerosa ditandai dengan fibrosis intralobuler dan proliferasi

saluran epitelial kecil dan sel myoepitel. Lesi tersebut dapat disangka

karsinoma invasif, tetapi kecenderungannya untuk mempertahankan posisi

sel epitel dan sel myoepitel yang saling berhadapan dan pola pertumbuhan

lobulernya merupakan kunci untuk mengenali sifat jinaknya.

Tumor

Tumor merupakan kelainan yang terpenting di antara semua kelainan

9

pada payudara. Angka kematian tertinggi juga disebabkan oleh karsinoma

payudara. Sebenarnya suatu hal yang patut disayangkan, karena karsinoma itu

terdapat pada suatu alat tubuh yang terletak pada permukaan tubuh, sehingga

seharusnya mudah diketahui oleh sipenderita sendiri atau dokter. Semua

unsur payudara dapat berubah menjadi tumor. Misalnya papilloma, carcinoma

planocellulare, fibroma, chondroma, osteoma dll. Yang akan dibicarakan

hanyalah tumor-tumor khusus yang terdapat pada payudara. Tumor jenis lain

sama dengan tumor yang ditemukan pada bagian tubuh lain.

Fibroadenoma

Merupakan tumor jinak yang paling sering pada payudara wanita,

timbul paling sering pada masa reproduksi. Sesuai dengan namanya

merupakan pertumbuhan yang meliputi kelenjar dan stroma jaringan ikat.

Secara umum berupa nodul soliter, diskrit, putih kekuningan, mudah

digerakkan, dengan ukuran diameter 1-10 cm. Secara logis terdiri dari

proliferasi jinak duktus, asinus dan stroma derajat yang bervariasi.

Diperlukan eksisi untuk pemastian sifat jinaknya.

Tumor jinak yang mirip dengan fibroadenoma adalah adenoma

tubuler, adenoma karena laktasi dan myoepitelioma. Sering ditemukan pada

masa reproduksi, tetapi paling sering sebelum usia 30 tahun. Sebabnya

mungkin sensitivitas jaringan setempat yang berlebihan terhadap estrogen.

Jadi tidaklah salah bila kelainan ini kadang-kadang juga digolongkan dalam

mammary dysplasia. Pada mammary dysplasia, sering ditemukan bagian-

bagian yang menyerupai fibroadenoma dan antara kedua kelainan ini tidak

ada batas jelas. Kelainan tersebut dinamai fibroadenomatosis.

Fibroadenoma biasanya ditemukan pada kuaadran luar atas, merupakan

lobul yang berbatas jelas, mudah digerakan dari jaringan sekitarnya.

Makroskopik tampak suatu tumor yang bersimpai, berwarna putih keabu-

abuan, pada penampang tampak jaringan ikat yang berwarna putih, kenyal

10

serta tampak bagian-bagian yang menonjol ke permukaan berwarna kekuning-

kuningan jernih, merupakan komponen kelenjar.

Gambaran histologik menunjukkan stroma dengan proliferasi fibroblas

yang mengelilingi kelenjar dan rongga kistik yang dilapisi epitel. Jaringan

ikat dapat menunjukkan gambaran miksomatosa. Menurut gambaran

histologiknya fibroadenoma dibagj atas:

1. fibroadenoma pericanaliculare

Kelenjar berbentuk bulat atau lonjong dilapisi epitel selapis atas beberapa

lapis.

2. fibroadenoma intracanaliculare

Jaringan ikat mengalami proliferasi lebih banyak, sehingga kelenjar

berbentuk panjang-panjang atau tidak teratur dengan lumen yang sempit

atau menghilang. Kadang-kadang hampir tidak ditemukan stroma yang

berproliferasi; yang tampak hanya kelenjar-kelenjar yang saling

berdesakan. Gambaran tersebut sering ditemukan pada mamma lactans dan

disebut lactating adenoma.

Pemisahan yang tajam antara fibroadenoma peri- dan intrakanalikuler

kadang-kadang sukar, berhubung ditemukannya jenis campuran.Menjelang

haid tampak pembesaran sedikit dan kehamilan jelas merangsang

pertumbuhan. Pada menopause terjadi sebaliknya, ialah regresi.

Giant fibroadenoma (Cystosarcoma phyllloides)

Kadang-kadang fibroadenoma cepat sekali tumbuhnya dan menjadi

besar, disebut giant fibroadenoma. Karena besarnya, kulit dapat terkena,

sehingga timbul nekrosis. Stroma kadang-kadang jelas menunjukkan anaplasi.

Walaupun stroma jelas anaplastik dan pertumbuhan cepat, tetapi tumor ini

biasanya lokal, sehingga istilah cystosarcoma sebenarnya kurang tepat.

Tumor Filodes

Dulu dikenal sebagai kistosarkoma fillodes, neoplasma ini tampak

11

seperti fibroadenoma (terbentuk dari saluran dan stroma proliferatif), pada

potong lintang tampak banyak celah yang membentuk pola seperti daun.

Tumor filoides dapat men-jadi sangat besar, menyebakan distrosi payudara

dan nekrosis tekan pada kulit di atasnya.

• Lesi ini dapat bersifat ganas (jarang) atau jinak (sering).

Perubahan yang memberi kesan ganas meliputi peningkatan selularitas,

anaplasia, aktivitas mitosis yang tinggi, dan pertumbuhan komponen

stroma yang berlebihan.

• Tumor filloides ganas dapat bermetastasis secara hematogen, biasanya ke

paru-paru, hanya memperlihatkan komponen stroma, dan dapat

menyebabkan kematian.

Papiloma dan karsinoma papiler

Pertumbuhan papiler (epitel dan fibrovaskuler) dalam saluran,

biasanya pada duktus laktiferus. Adenoma puting dan papilomatosis florid

pada puting adalah terminologi yang dipakai untuk tumor puting yang

menunjukkan hiperplasia papiler epitel duktus yang bercampur dengan

fibrosis. Secara klinik lesi berupa sekresi puting serosa atau berdarah, atau

seperti tumor subareola yarig kecil dengan diameter beberapa milimeter.

Meskipun jinak, papiloma berhubungan dengan peningkatan risiko

perkembangan invasif karsinoma payudara, khususnya bila lesi multipel atau

mengenai puting.

Kelainan ini jarang dapat diraba dan biasanya diketahui dengan adanya

gejala berupa cairan jernih, keruh atau darah yang keluar dari puting susu.

Tampak gambaran bermacam-macam, dari yang jinak hingga yang ganas, ada

pertumbuhan yang soliter hanya di sebuah duktus, ada pula pertumbuhan

papiler yang merata disebut papillomatosis.

Papiloma yang soliter biasanya kecil, mempunyai poros yang

bercabang dan tumbuh dalam duktus yang melebar. Gambaran histologik

12

menunjukkan pertumbuhan papiler yang dilapisi epitel kuboid selapis atau

dua lapis yang biasa dan jaringan ikat di tengahnya. Bila menjadi ganas,

epitel menjadi atipik, bertumpuk-tumpuk dan tampak invasi menembus

membrana basalis ke dalam stroma, disebut karsinoma papiler. Pada

papilomatosis yang merata, tidak ditemukan percabangan stroma yang jelas

Pada papiloma ditemukan banyak bentuk peralihan antara yang jinak

dan yang jelas ganas, sehingga kadang-kadang sukar untuk menegakkan

diagnosis tepat. Bila sangat meragukan lebih baik melakukan mastektomi

simplek demi kepentingan penderita.

Karsinoma payudara

Statistik yang dibuat dari sediaan-sediaan yang di-terima di Lembaga

Patologj Jakarta, menunjukkan bahwa karsinoma payudara menduduki tempat

pertama dalam frekwensi tumor-tumor ganas. Pada tahun-tahun terakhir ini

frekwensi karsinoma payudara meningkat, kemungkinan disebabkan karena

mortalitas oleh sebab lain-lain menurun. Lesi multifokal (misalnya yang

timbul pada kuadran lain di luar massa tumor utama) pada kurang lebih

sepertiga pasien dan tidak jarang bilateral, khususnya pada varian lobular

karsinoma payudara, Sebagian besar kanker payudara terjadi pada unit duktus

terminal (kecuali yang menjadi penyakit Paget dan karsinoma lobuler) dan

perbedaan di antara tipe-tipe variasinya, yang mempunyai gambaran patologi

klinik tertentu, didasarkan pada gambaran sitologik dan arsitektur individual.

Klasifikasi terbaru kanker payudara adalah sebagai berikut:

A. Noninvasif (non-infiltratif)

1a. Karsinoma intraduktal

b. Karsinoma lobuler insitu

B. Invasif (infiltratif)

la. Karsinoma intraduktal invasif - NOS (not otherwise specified)

13

b. Karsinoma duktal invasif dengan penyakit Paget

2. Karsinoma lobuler invasif

3. Karsinoma meduler

4. Karsinoma koloid (karsinoma musinosum)

5. Karsinoma tubular

6. Karsinoma kista adenoid

7. Karsinoma apokrin

8. Karsinoma papiler skuamosa

Sebagian besar tumor adalah invasif pada saat ditemukan, tetapi dengan

meningkatnya kepedulian pasien, pemeriksaan fisik yang cermat, dan skrining

mamografi, persentase tumor in situ meningkat.

Terminologi karsinoma payudara berimplikasi pada karsinoma yang

tumbuh di dalam struktur saluran dan kelenjar payudara. Saat ini, sekitar 1

sampai 10 wanita menderita kanker payudara selama masa hidupnya, dan

kanker payudara menyebabkan kematian akibat kanker sebesar 20% pada

wanita.

Epidemiologi.

Jarang berkembang sebelum umur 25 tahun, insidens tertinggi pada masa

perimenopause.

Lebih sering terjadi pada pasien dengan riwayat kanker payudara dalam

keluarga; risiko meningkat secara proporsional dengan jumlah anggota

tingkat pertama yang menderita kanker.

Risiko lebih besar pada wanita yang. menarche lebih awal dan menopause

terlambat (masa reproduksi panjang).

Lebih sering pada nulipara daripada multipara.

Obesitas berhubungan: dengan peningkatan risiko akibat pembentukan

estrogen di deposit lemak.

Estrogen eksogen untuk mengatasi gejala menopause berhubungan

14

dengan meningkatnya risiko mencegah kanker payudara.

Kontrasepsi oral tidak menunjukkan peningkatan risiko yangjelas.

Perubahan fibrokistik proliferatif, khususnya yang disertai hiperplasia

atipik, berkaitan dengan peningkatan risiko.

Riwayat karsinoma pada payudara satunya, endometrium dan ovarium

berkaitan dengan peningkatan risiko.

Etiologi dan patogenesis

Di antara semua jenis tumor ganas, maka karsinoma payudara

merupakan tumor ganas yang paling banyak diselidiki untuk mengetahui

etiologinya. Faktor-faktor yang dianggap penting sebagai etiologi ialah:

1. Virus

Pada manusia, usaha untuk mengisolasi suatu virus dari sel-sel

karsinoma payudara belum pernah berhasil. Virus tumor-payudara tikus

(MMTV) dapat menyebabkan kanker payudara pada tikus yang menyusui,

tetapi virus onkogenik yang mirip pada manusia belum dibuktikan.

2. Keturunan

Sekarang terdapat keyakinan, bahwa ibu dan saudara dari

penderita karsinoma payudara mempunyai kemungkinan yang lebih

besar untuk menderita tumor tersebut. Perannya didukung dengan

insidens yang tinggi pada pasien dengan riwayat keluarga tingkat

pertama (first-degree) positif. Mutasi germ line pada gen supresor tumor

p53 diperhitungkan untuk kasus-lcasus dengan sindrom Li-Fraumeni

familial yang jarang terjadi. Gen BRCA-1 pada kromosom 17q21,

merupakan persentase besar timbulnya kanker familial pada usia'yang

lebih muda.

3. Hiperestrinisme dan ketidakseimbangan hormonal

Banyak wanita dengan karsinoma payudara menunjukkan hiperplasi

kortex ovarium. Juga terdapat hubungan yang positif antara karsinoma

15

payudara dan karsinoma endometrium, kedua-duanya dianggap terjadi

akibat ketidakseimbangan estrogen. Analisis pada penderita karsinoma

payudara menghasilkan bahwa mereka mempunyai masa menopause yang

lebih lambat dari biasa.

Pada kehamilan, maka progesteron mempunyai efek yang menekan

estrogen. Masih diperdebatkan, apakah wanita yang tidak menikah lebih

mudah terkena tumor tersebut dibandingkan dengan yang menikah.

Karsinoma payudara jarang ditemukan pada wanita yang telah

dikastrasi.

Ketidakseimbangan hormon:

(1) estrogen endogen yang berlebihan, baik dari tumor ovarium

fungsional pada wanita pasca menopause yang memproduksi estrogen atau

pemaparan berkepanjangan (masa reproduksi panjang) tampaknya

meningkatkan risiko kanker payudara.

(2) kanker payudara sering mengandung reseptor estrogen dan

progesteron.

(3) faktor pertumbuhan tertentu yang berhubungan dengan

karsinoma (seperti transforming growth factor alpha aan beta) yang

disekresi oleh sel karsinoma payudara tampaknya tergantung pada

estrogen; (4) interaksi antara hormon sirkulasi, reseptor hormon pada sel

kanker, dan faktor pertumbuhan autokrin yang dibuat oleh sel tumor

memainkan peran dalam perkembangan kanker payudara.

Pengaruh lingkungan: diet tinggi lemak dan konsumsi alkohol yang

cukup banyak dilaporkan pada beberapa penelitian meningkatkan

risiko kanker payudara.

Onkogen amplifikasi proto-onkogen erb B2/neu, gen-gen int-2, c-

ras, dan c-myc, dan mutasi somatik p53 dan gen supresor Rb

terjadi hampir pada 50% kanker payudara.

16

Lokalisasi

40% terdapat pada kwadran luar atas, lalu menyusul kwadran dalam

atas, kwadran bawah dan daerah subareola serta puting susu.

Jenis- Jenis Karsinoma yang Sering Ditemukan

Karsinoma Intraduktal

Ditandai dengan sel karsinoma besar dan/atau pleomorfik relatif yang

tumbuh, mengisi dan menyumbat duktus dan duktulus dengan sel kanker

tetapi tetap mempunyai batas yang jelas dengan membran basal. Terdapat

bermacam-macam pola: padat, kribiformis, papiler, mikro-papiler, dan varian

komedokarsinoma.

Tumor in situ berdiferensiasi buruk; pleomorfik, sering menunjukkan

nekrosis sentral. Substansi nekrotik ini mudah pecah keluar karena

tekanan ringan, oleh karena itu dinamai komedokarsinoma.

Komedokarsinoma in situ lebih agresif, dengan kekambuhan atau invasi

lebih dari 40% kasus setelah lumpektomi.

Varian yang berdiferensiasi baik menunjukkan nekrosis ringan (sangat

sedikit) di dalam duktus. Bila dibiopsi saja, kekambuhan atau invasi

terjadi 0 sampai 10% kasus.

Karsinoma Lobuler In Situ

Ditandai dengan proliferasi sel kecil dan seragam dalam duktulus atau

asinus yang mengisi, meregangkan dan menyebabkan distorsi minimal 50%

dari unit asinar satu lobus. Sel KLIS yang terisolasi sering meluas ke duktus

yang lebih besar dalam pola pagetoid. Kanker in situ ini tampaknya

merupakan petanda perkembangan kanker payudara invasif di kemudian hari.

Karsinoma invasif berkembang pada sekitar 30% dari kasus KLIS bila

tidak dilakukan mastektomi. Karsinoma invasif berkembang dengan frekuensi

yang sama pada payudara yang sama atau kontralateral dan dapat mempunyai

17

tipe histologis duktal atau lobuler.

Karsinoma Duktus Infiltratif (INVASIF)

Tipe kanker payudara yang paling sering, tampak sebagai nodul keras,

tidak beraturan dan besarnya sekitar 1-2 cm. Secara histologis, tumor terdiri

dari sel duktus ganas yang tersusun dalam bentuk tali-tali, sarang-sarang sel

padat, tubul-tubul, lembaran-lembaran yang saling beranastomosis dan

campuran bervariasi dari semuanya. Sel-sel ini tersebar dalam reaksi stroma

padat yang menyebabkan konsistensi tumor menjadi keras (karsinoma

skirosa). Pembagian stadium tumor berdasarkan derajat atipia inti sel dan

diferensiasi histologis (tubul).

Karsinoma Koloid (MUSINOSUM)

Merupakan 2-3% kanker payudara. Tumor ini tumbuh lambat, timbul

pada wanita yang lebih tua, dan mempunyai prognosis yang baik bila

merupakan karsinoma musinosa murni, yang mengisi lebih dari 75% massa

tumor. Secara morfologis berupa massa gelatinosa lunak yang

mengandung kubangan-kubangan musin berwarna muda, yang di dalamnya

terdapat pulau-pulau kecil sel-sel tumor berdiferensiasi baik.

Karsinoma Lobuler Invasif

Merupakan 5% dari karsinoma invasif, tetapi cenderung lebih sering

multifokal dan bilateral dibandingkan karsinoma duktus yang lain. Prognosis-

nya hampir sama dengan karsinoma duktus invasif tetapi cenderung bilateral.

(20%) atau multisentris.

Tumor tampak sebagai massa elastis, sering batasnya tidak jelas.

Kadang-kadang tumor tampak skirosa. Secara histologis tumor terdiri dari sel

kecil yang seragam membentuk untaian sel tumor infiltratif, kadang-kadang

membentuk suatu susunan konsentris di sekitar duktus. Perbedaan dari

18

karsinoma duktus kadang-kadang sulit pada beberapa kasus, namun kanker

payudara yang sama-sama mempunyai gambaran lobuler dan duktal tidak

jarang ditemukan.

Karsinoma lobulus

Gambaran histologik menunjukkan sel-sel anaplastik yang seluruhnya

terletak di dalam lobulus-lobulus. Membrana basalis tetap utuh, karena itu

dapat dianggap sebagai carcinoma in situ.

Karsinoma intraduktus

Sebagaimana telah dijelaskan, carcinoma mammae 90% berasal dari

duktus. Selama proses tersebut terletak di dalam membrana basalis duktus,

disebut noninfiltrating. Mikroskopik: tampak proliferasi anaplastik epitel

duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Pada tingkat

noninfiltratif tumor sukar ditemukan, kadang-kadang perabaannya sedikit

lebih keras daripada bagian lain-lain.

Duktus dapat melebar dan berisi sekret dan jaringan nekrotik yang

mengering seperti keju. Bila dipijat sekret dapat keluar. Istilah yang

digunakan ialah comedocarcinoma. Lambat laun tumor menembus membrana

basalis dan menjadi infiltratif.

Scurrilous carcinoma

Merupakan separuh dari jumlah karsinoma payudara. Besamya tumor

rata-rata hanya 2 cm, dan jarang melebihi 4 cm. Perabaannya keras seperti

batu, dapat melekat pada dinding dada, mengakibatkan kulit tertarik ke bawah

dan retraksi puting susu. Pada penampang tampak chalk streaks, ialah garis-

garis putih kuning menyerupai coretan kapur, yaitu sel-sel tumor yang telah

19

nekrotik.

Mikroskopik tumor terdiri atas stroma yang padat dengan kelompok-

kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel itu

berbentuk bulat atau poligonal, hiper-khromatik, bentuk dan besarnya

uniform dan mitosis sukar ditemukan.Pada tepi, tumor akan menyebuk

jaringan lemak dan saluran perivaskuler dan perineural serta pembuluh darah.

Medullary carcinoma

Tumor ini jarang ditemukan. Merupakan 1% dari kanker payudara.

Tampak sebagai tumor yang relatif besar, lunak, berbatas tegas, berdiameter

2-3 cm. Pada jenis ini tidak ditemukan jaringan ikat yang jelas . Gambaran

histologis karsinoma mauler menunjukkan: tidak adanya desmoplasia,

infiltrasi limfoplasmositik padat yang sedang, sel tumor besar pleomorfik

yang tumbuh dalam massa padat, seperti sinsitium dan beranastomosis. Hanya

bila tumor mempunyai semua gambaran ini maka perjalanan klinisnya tidak

terlampau ganas dibanding karsinoma duktus infiltratif yang khas.

Bila dibelah, pada penampang tumor akan menonjol dan mempunyai

konsistensi menyerupai otak. Pertumbuhan tumor sentrifugal dan seolah-olah

berbatas jelas. Gambaran histologik: gambaran utama ialah stroma yang

sedikit dan penuh berisi kelompok-kelompok sel yang luas dan tidak teratur

serta tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan papiler. Kadang-

kadang tampak jelas unsur-unsur kelenjar, disebut: adenokarsinoma meduler.

Kadang-kadang terdapat sebukan limfosit yang mencolok pada stroma di

dalam tumor.

Colloid (mucoid) carcinoma (karsinoma berlendir)

Merupakan jenis yang jarang ditemukan, tumbuh perlahan-lahan.

Perabaan agak lunak dan berbatas jelas. Pada penampang biasanya tampak

infiltrasi ke jaringan sekitarnya, gambaran kelabu biru menyerupai gelatin.

20

Bagian tengah tumor biasanya mengalami pencairan dan perdarahan. Secara

mikroskopik tampak sel-sel tumor terapung dalam cairan amorf yang basofil.

Sel-sel tumor membentuk musin dan tersusun membentuk asinus pada

beberapa tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet-ring cells) yaitu

sel yang membesar karena mengandung vakuol berisi musin dan inti

terdorong ke pinggir. Signet-ring cells sering ditemukan pada tumor yang

tidak berdiferensiasi dari lambung dan usus. Kadang-kadang gambaran

histologiknya menyerupai adenocarcinoma. Pada colloid carcinoma musin

dapat dibentuk intraseluler dan ekstraseluler.

Penyakit Paget

Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang

menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan

menyerupai eczema. Dahulu disangka bahwa kelainan ini hanya merupakan

radang kulit saja. Karena telah menyebuk kulit, maka prognosis lebih buruk

dari karsinoma duktus yang noninfiltratif. Kelainan ini ditemukan pada

wanita berusia rata-rata lebih tua dari karsinoma payudara umumnya. Pada

kasus yang lanjut dapat ditemukan ulserasi total.

Tanda yang khas ialah penyebukan epidermis oleh sel ganas yang

disebut sel Paget. Sel itu besar, anaplastik dan hiperkhromatik dikelilingi

suatu kelim jernih (halo). Halo tersebut disebabkan degenerasi hidropik

(ballooning degeneration). Ciri-ciri karsinoma payudara yang infiltratif:

1. Lesi pada kwadran atas lateral. Tumbuh progesif ke seluruh arah.

2. Tidak dapat digerakkan dari dasar, akibat perlekatan pada fascia dinding

thorax.

3. Retraksi kulit. Terjadi oleh karena penyebaran ke kulit.

4. 'Peau d'orange" (Orange peeling, pig skin, kulit babi).

5. Retraksi puting susu. Terjadi bila tumor mengenai duktus ekskresi utama.

6. Metastasis ke kelenjar regional atau alat tubuh yang jauh.

21

7. Keadaan umum penderita memburuk.

Penyebaran

1. Limfogen

Penyebaran ke lateral akan menuju kelenjar limfe axilla, bila ke

superior akan menuju kelenjar supra-klavikuler dan kelenjar leher, aliran

ke medial akan tiba pada payudara sisi lain dan penyebaran ke arah

inferior ke alat-alat tubuh dalam rongga abdomen dan kelenjar limfe

abdominal. Ke dalam akan menuju ke kelenjar limfe di dalam thorax,

terutama sepanjang a. mammaria interna. Penyebaran yang paling sering

ialah ke kelenjar axilla dan kelenjar sepanjang a. mammaria interna.

2. Aliran vena

Aliran vena penting oleh karena metastasis melalui vena dan

hubungannya yang erat dengan aliran limfe. Vena yang mengurus

payudara ialah:

a. cabang v. mammaria interna:

Alirannya ialah dari v. mammaria interna ke v. anonyma

kemudian berakhir pada kapiler paru paru.

b. v. axillaris:

Vena ini juga akan berakhir pada kapiler paru-paru. Salah satu

usaha bagi diagnosis dini karsinoma payudara ialah pemeriksaan

radiologik khusus yang disebut mammografi. Pada mammogram akan

tampak gambaran bertambahnya kepadatan jaringan lunak setempat

pada daerah karsinoma.

Gambaran yang Umum pada Semua Karsinoma Invasif

Invasi lokal ke dalam struktur penunjang menyebabkan tumor

terfiksasi, retraksi puting, dan dimpling pada kulit. Invasi pada sistem

limfatik berhubungan dengan metastasis ke kelenjar limfe, dan bila meluas ke

22

kulit akibat limfedema, menyebabkan kulit payudara menyerupai kulit jeruk.

Mikrokalsifikasi yang dideteksi dengan mamografi pada atau berkaitan

dengan karsinoma dicatat pada sekitar 60% kasus. Sayangnya banyak lesi

jinak yang juga menunjukkan mikrokalsifikasi.

Sekitar dua pertiga kanker payudara ditemukan dengan metastasis pada

kelenjar getah bening. Meskipun semua kanker payudara dapat bermetastasis

ke kelenjar aksila, supraklavikula, dan / atau mamaria interna, tumor yang

terletak pada kuadran lateral cenderung bermetastasis ke kelenjar aksila,

sedangkan, tumor di kuadran medial dan sentral payudara cenderung

bermetastasis ke kelenjar mamaria interna. Tempat penyebaran lain yang

disukai adalah kulit, tulang, paru-paru, hati dan adrenal

Gambaran Klinis

Meskipun sebagian besar kanker payudara ditemukan oleh pasien dan

sudah pada stadium lanjut (rata-rata sebesar 4 cm dan dua pertiga dengan

penyebaran ke kelenjar getah bening), mamografi merupakan teknik yang

sangat berguna untuk mendeteksi kanker yang masih kecil dan dini (yang

disebut kanker minimal bila kurang dari 1 cm dan / atau in situ), yang

mempunyai prognosis lebih baik.

Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis

1. Sifat tumor itu sendiri.

2. Kelenjar limfe yang menunjukkan reaksi hitiosit dan sel plasma, berarti

terdapat ”defensive response” (reaksi untuk melawan) yang baik.

3. Penderita berusia muda umumnya mempunyai tumor yang lebih cepat

berkembang daripada penderita berusia lanjut.

4. Kehamilan mempercepat pertumbuhan tumor

5. Lesi kwadran atas lateral mempunyai prognosis lebih baik daripada lesi

medial atau sentral, karena lesi medial dan sentral mudah bermetastasis ke

23

alat tubuh dalam abdomen

6. Ukuran tumor, makin besar tumor makin buruk prognosisnya.

7. Penyebaran ke kelenjar getah bening dan banyaknya kelenjar yang

positif: angka kelangsungan hidup lima tahun 80% pada pasien dengan

KGB negatif, 50% dengan satu sampai, tiga kelenjar positif, dan 21%

untuk pasien dengan empat atau lebih kelenjar positif.

8. Derajat tumor secara histologis, meliputi gambaran inti sel dan derajat

diferensiasi.

9. Tiga kategori prognosis berdasarkan tipe histologis kanker payudara

adalah : (1) non metastasis: karsinoma in situ; (2) metastasis jarang

karsinoma koloid murni, karsinoma meduler, karsinoma tubuler,

karsinoma papiler infiltratif dan karsinoma kistik adenoid; (3)

metastasis sedang sampai tinggi:pada semua tipe

10. Status reseptor estrogen dan progesteron. Tujuh puluh persen tumor

memiliki reseptor estrogen yang mengalami regresi setelah terapi

hormonal, dan hanya 5% yang.memberikan respons negatif.

11. Laju proliferasi yang relatif tinggi dihitung dengan flow cytometer

memberi kesan prognosis yang buruk.

Tumor ganas lain-lain

Tumor ganas dapat berasal dari kulit, kelenjar peluh, lemak atau

jaringan ikat. Tumor ganas berasal dari kulit ialah carcinoma planocellulare.

Tumor ganas berasal dari stroma yang paling sering ialah fibrosarcoma.

Chondrosarcoma dan osteogenic sarcoma jarang ditemukan; berasal dari

metaplasi fibroblas. Juga dapat ditemukan sarkoma sel retikulum dan lympho-

sarcoma. Sarkoma mengakibatkan pertumbuhan yang lebih cepat daripada

karsinoma, maka itu prognosisnya lebih buruk.

Payudara pria

24

Payudara pria yang rudimenter biasanya bebas dari kelainan. Dua

kelainan yang kadang-kadang ditemukan ialah ginekomasti dan karsinoma.

1. Ginekomasti (Gynaecomastia)

Ginekomastia, atau pembesaran payudara pada pria, mempunyai

kepentingan sebagai indikator hiperestrinisme, memberi kesan

kemungkinan adanya tumor testis fungsional atau sirosis hepatis. Secara

histologis, terdapat proliferasi komponen epitel dan stroma.

Embriogenesis dan perkembangan payudara pada wanita dan pria sama.

Hanya pada pria tidak ditemukan asinus. Yang dibentuk ialah duktus

utama dan cabang sekunder tanpa lobulus. Walaupun tidak begitu sensitif,

payudara pria dapat dipengaruhi hormon.

Ginekomasti dapat terjadi pada pubertas dan usia lebih tua dan

sebabnya ialah pengaruh estrogen yang berlebihan, biasanya dari kelenjar

adrenal. Ginekomasti terjadi karena adanya hiperestrinisme, yaitu bila:

1) Penghancuran estrogen terganggu.

Pada penderita cirrhosis hepatis fungsi hati berkurang, sehingga terjadi

peninggian kadar estrogen dalam darah.

2) Fungsi androgen berkurang.

Karena fungsi androgen testis berkurang, maka secara relatif estrogen

bertambah. Ditemukan pada usia lanjut dan pada sindrom Klinefelter.

3) Tumor testis.

Pada choriocarcinoma testis juga dapat ditemukan ginekomasti. Jadi

sebenarnya kelainan ini dapat digolongkan dalam displasi.

2. Karsinoma payudara pria

Sangat jarang ditemukan, biasanya pada usia lanjut. Oleh karena

jaringan payudara sedikit, maka penyebukan jaringan di bawahnya dan

ulserasi terjadi lebih cepat. Gambaran histologisnya mirip karsinoma

duktus infiltratif pada payudara wanita.

25

Penafsiran tonjolan payudara

Sebagai patokan dapat dikatakan, bahwa tiap tonjolan pada payudara

dianggap ganas sebelum dapat dibuktikan kebalikannya.

1. Tonjolan payudara pada wanita di bawah usia 35 tahun

Menurut urutan frekwensi yang paling banyak ditemukan ialah:

a. mammary dysplasia

b. fibroadenoma

c. mastitis

d. nekrosis lemak

e. Karsinoma

2. Wanita berusia 35 - 50 tahun

Yang paling banyak mammary dysplasia, lalu karsinoma,

kemudian baru fibroadenoma, nekrosis lemak, mastitis acuta dan

papilloma.

3. Wanita berusia lebih dari 50 tahun

Yang paling banyak ialah karsinoma, kemudian mammary

dysplasia, nekrosis lemak, penyakit Paget.

Tumor – Tumor Payudara :

Ini merupakan kelainan payudara wanita yang paling penting. Walaupun

tumor payudara dapat berasal dari semua komponen jaringan ( yaitu jaringan ikat

longgar dan unsur epitel ), tetapi unsur epitel lebih lazim menimbulkan neoplasma

payudara.

1. Fibroadenoma

Fibroadenoma yang bersimpai sejauh ini merupakan tumor jinak payudara

wanita yang paling lazim dijumpai. Peningkatan aktifitas estrogen secara absolut atau

relatif diperkirakan memainkan peranan dalam pertumbuhan fibroadenoma ini, dan

26

juga kelainan yang mirip, yang mungkin tidak bersimpai jelas. Fibroadenoma

biasanya timbul pada gadis prepubertas dan wanita muda; dengan puncak kejadian

pada dekade ketiga.

Fibroadenoma berbatas jelas, bersimpai, biasanya soliter, berbentuk benjolan

yang dapat digerakkan. Jarang dijumpai tumor ganda. Diferensiasi klinik dari kista

soliter merupakan yang paling sukar, tetapi dapat diatasi dengan sonografi. Yang

khas, diameternya sekitar 3 cm, tetapi dapat juga lebih besar. Sesuai dengan

namanya, tumor ini terdiri jaringan ikat dan jaringan kelenjar. Secara makroskopis,

tumor ini padat dengan warna putih kelabu yang seragam pada potongan melintang

dengan tanda – tanda bercak lunak berwarna kuning kemerahan sebagai daerah

kelenjar.

Fibroadenoma yang mencapai ukuran diameter 10 sampai 15 cm disebut

fibroadenoma raksasa. InI dapat merubah bentuk payudara dan menyebabkan

nekrosis akibat penekanan pada kulit, yang kadang – kadang disertai ruptur tumor

sehingga keluar dari kapsulnya menuju ke permukaan. Walaupun tanda – tanda

seperti itu bukan mencerminkan keganasan, epitel atau stroma pada beberapa kasus

yang lebih besar dapat mengalami transformasi ganas. Meskipun demikian sifatnya

relatif jinak, dan walaupun beberapa bermetastasis ke kelenjar getah bening regional,

pembedahan eksisi biasanya memberi kesembuhan.

2. Papiloma dan Karsinoma Papiler

Papiloma neoplastik biasanya timbul pada dekade keempat atau kelima

kehidupan. Neoplasma ini biasanya merupakan kelainan kecil, dengan diameter

kurang dari 1 cm, tumbuh dekat putting susu. Dapat berupa benjolan atau bertangkai.

Pada pemeriksaan mikroskopik, tampak memiliki jaringan ikat longgar yang halus di

bagian tengah sebagai kerangka, dilapisi oleh sel epitel kuboid teratur selapis atau dua

lapis. Metaplasi apokrin dan focus hialinisasi sering dijumpai. Walaupun sebagian

besar kelainan papiler soliter ini bersifat jinak, beberapa tampak ganas atau berada

pada bentuk perbatasan (karsinoma papiler) yang ditandai oleh epitel atipik yang

27

progresif, anaplasi, dan invasi stroma bertangkai atau bahkan jaringan periduktus.

Diferensiasi histologik dari papiloma jinak, perbatasan, dan ganas mungkin sukar,

kecuali dilakukan pemeriksaan dari beberapa potongan jaringan untuk mengetahui

beratnya proses atipik, jumlah mitosis dan infiltrasi stroma.

3. Karsinoma Payudara

Karsinoma payudara ditempatkan sebgai penyebab utama kematian akibat

kanker pada wanita di Amerika Serikat, hal ini sangat mungkin juga terjadi di negara

barat lainnya. Turunnya dominasi ini malah diikuti oleh tanda – tanda peningkatan

frekuensi kanker paru pada wanita, dan bukan menurunkan angka kematian

karsinoma payudara, karena angka ini bertahan secara tetap selama beberapa tahun.

Apapun variabelnya karsinoma payudara masih terus merupakan hampir 20 % dari

penyebab kematian akibat kanker pada wanita di Amerika Serikat. Lebih banyak

kasus baru karsinoma invasive dijumpai setiap tahun dibanding kematian,

menunjukkan bahwa lebih banyak wanita disembuhkan penyakitnya.

Epidemiologi

Faktor – faktor resiko karsinoma payudara :

Pengaruh geografi

Lima kali lebih banyak di Amerika Serikat daripada di Jepang dan Taiwan

Predisposisi genetik

Besarnya resiko sebanding dengan jumlah keluarga dekat yang menderita

kanker payudara dan usia terjadinya kanker di keluarga tersebut. Makin muda

usianya pada saat tumbuh kanker dan bentuk kanker yang bilateral, makin

besar predisposisi genetiknya.

Peningkatan usia

Jarang sebelum usia 20 tahun, tetapi akan meningkat secara menetap sampai

saat menopause, kemudian diikuti oleh peningkatan yang lambat sepanjang

28

hidup.

Lama usia produksi

Resiko meningkat pada menarche dini dan menopause lambat.

Paritas

Lebih sering pada nulipara daripada multipara.

Usia saat kelahiran anak pertama

Resiko meningkat bila usia lebih dari 30 tahun saat anak pertama lahir.

Obesitas

Resiko meningkat karena sintesis estrogen dalam timbunan lemak.

Etiologi dan Patogenesis

Meskipun telah dilakukan penelitian yang mendalam, asal usul terakhir dari

karsinoma payudara masih merupakan teka – teki yang penuh misteri. Satu –

satunya petunjuk ialah pengaruh genetika dan ketidakseimbangan hormonal

Predisposisi genetik, tidak diragukan lagi, tetapi belum diketahui

bagaimana faktor genetika berperan dalam menimbulkan neoplasma.

Sangat mungkin faktor tersebut mempengaruhi reseptor hormon dalam sel

epitel payudara, tetapi ini bersifat spekulatif.

Hiperestrinisme endogen. Diperkirakan memegang peranan penting.

Diketahui bahwa epitel payudara yang normal memiliki reseptor estrogen

dan progesterone ( reseptor progesterone dikendalikan oleh banyaknya

ikatan reseptor estrogen ). Kompleks hormon estrogen reseptor diteruskan

beritanya ke dalam inti sel, dan hormon akan memerintahkan gen yang

berakibat pada pembelahan sel dan sintesis reseptor progesterone.

Reseptor steroid dapat dikenali pada beberapa kanker payudara ( tidak

semua ), yang memberikan mekanisme logis dengan dampak ketidak

seimbangan estrogen yang mungkin bekerja sebagai promotor untuk

proses karsinogenik.

29

Pengaruh makanan. Terdapat pendapat kuat bahwa makanan dengan

kandungan lemak tinggi merupakan predisposisi penting.

Derajat dan Stadium

Neoplasma ini dibagi menurut derajat keganasannya berdasarkan tingkat

anaplasinya ( derajat I sampai derajat III ), dan digolongakan ke dalam tiga

kelompok berdasarkan agresivitas biologik.yaitu :

Tidak bermetastasis

Karsinoma intraduktus tanpa invasi stroma, karsinoma lobular insitu.

Jarang bermetastasis

Karsinoma koloid, karsinoma medular dengan infiltrasi limfositik, infiltasi

papiler.

Metastasis sedang sampai hebat

Semua bentuk lain. Adanya kemungkinan terjadinya penyebaran jauh.

Pentahapan kanker untuk karsinoma payudara menurut The American

Joint Committee :

Stadium Tis

Kanker in situ ( lobular in situ, intraduktus murni, dan Penyakit Paget

putting susu tanpa tumor yang dapat diraba )

Stadium I

Tumor dengan diameter terbesar 2 cm atau kurang dan tanpa penyebaran

jauh atau regional.

Stadium II

Tumor dengan diameter lebih dari 2 cm tetapi kurang dari 5 cm pada

ukuran terbesar, tetapi tanpa penyebaran jauh.

Stadium III ( A )

Tumor dengan diameter 5 cm atau lebih, dengan atau tanpa penyebaran

30

homolateral regional ( lokal ) yang dapat atau tidak terfiksasi, tetapi tanpa

penyebaran jauh.

Stadium III ( B )

Tumor dengan diameter 5 cm atau lebih, dengan metastasis homolateral ke

kelenjar getah bening supraklavikular dan intraklavikular.

Stadium IV

Tumor untuk setiap ukuran dengan atau tanpa penyebaran regional tetapi

atau tanpa penyebaran regional tetapi dengan tanda – tanda metastasis

jauh.

Keadaan Klinik

Prognosis untuk penyakit ini sukar diberikan karena begitu banyak variabel

yang mempengaruhinya, tetapi yang sangat mempengaruhi prognosisnya ialah

stadium tumor pada saat diagnosis ditegakkan dan cara terapinya.

Selama beberapa tahun sudah diketahui bahwa variasi manipulasi hormonal

ditujukan untuk menurunkan atau menghalangi rangsangan estrogen yang dapat

mempengaruhi perjalanan klinis kanker payudara.

Penelitian terakhir menunjukkan bahwa jumlah reseptor progesteron

merupakan peramal yang lebih baik untuk mendapatkan hasil yang menyenangkan

daripada dengan reseptor estrogen, diperkirakan karena keberadaan reseptor

progesteron menimbulkan diferensiasi yang lebih baik pada sel – sel kanker. Tumor

yang memiliki kedua reseptor ini mempunyai hampir 80 % kemungkinan bereaksi

terhadap terapi hormonal.

Payudara Pria

Payudara pria yang rudimenter dapat dikata bebas dari kelainan patologi.

Hanya terdapat dua macam kelainan yang timbul agak sering dan perlu mendapat

perhatian yaitu ginekomasti dan karsinoma payudara pria

Ginekomasti

31

Seperti wanita, payudara pria juga terpengaruh hormone, tetapi jauh kurang

peka daripada payudara wanita. Meskiupun demikian, pembesaran payudara

pria atau ginekomasti, dapat timbul sebagai jawaban terhadap kelebihan

estrogen absolute maupun relatif. Penyebab yang penting dari hiperestrinisme

pada pria adalah sirosis hati dengan akibat ketidakmampuan hati malakukan

metabolisme estrogen. Penyebab lain termasuk sindrom Klinefelter, tumor

yang membentuk estrogen, terapi estrogen dan kadang – kadang terapi

digitalis. Ginekomasti fisiologis sering timbul saat pubertas dan pada usia

sangat lanjut.

Karsinoma payudara pria

Ini merupakan kejadian yang jarang, dengan perbandingan frekuensi terhadap

kanker payudara wanita sebesar 1:125. kanker ini muncul pada masa usia

lanjut. Karena sedikitnya jaringan payudara pada pria, maka tumor dengan

cepat melakukan infiltrasi ke dalam kulit dan dinding toraks di bawahnya

DAFTAR ISI

Radang ............................................................................................................ 4

Nekrosis lemak .............................................................................................. 5

Tumor ............................................................................................................. 10

32

Sarcoma .......................................................................................................... 11

Karsinoma Payudara ..................................................................................... 13

Payudara pria ................................................................................................. 25

Cara Terapi Radiasi

External beam radiation atau radiasi dari luar adalah tipe radiasi paling umum

bagi penderita dengan kanker payudara. Radiasi tersebut diarahkan dari mesin ke

tubuh bagian luar di area yang terkena kanker.

Tingkat radiasi yang diberikan tergantung apakah lumpektomi atau

mastektomi telah dikerjakan dan apakah ada atau tidak kelenjar getah bening yang

terlibat. Jika lumpektomi telah dikerjakan, seluruh payudara menerima radiasi, dan

tambahan radiasi diberikan pada area di payudara dimana kanker telah diangkat,

untuk pencegahan munculnya kembali pada area tersebut. Tergantung dari ukuran

dan luas dari kanker tersebut, radiasi bisa diberikan pada area dinding dada dan

ketiak. Pada beberapa kasus, area yang diterapi meliputi kelenjar getah bening

supraclavicular (KGB di atas tulang leher) dan kelenjar getah bening mammary

(KGB di bawah tulang payudara, ditengah dada).Ketika diberikan setelah operasi,

radiasi dari luar ini biasanya tidak diberikan sampai jaringan telah sembuh, kurang

lebih 1 bulan. Jika kemoterapi juga diberikan, terapi radiasi biasanya ditunda sampai

kemoterapi diselesaikan.

Sebelum terapi dimulai, tim radiasi akan mempertimbangkan dengan seksama

untuk menentukan sudut yang tepat untuk tujuan sinar radiasi dan dosis radiasi yang

tepat. Tim tersebut akan membuat sebuah penanda atau tato kecil pada kulit penderita

yang kan digunakan sebagai patokan untuk focus dari sinar radiasi tersebut. Lotion,

bedak, deodorant, dan antiperspirants dapat mengganggu sinar radiasi tersebut

sehingga lebih baik bila tidak digunakan.

Terapi radiasi dari luar ini hampir serupa dengan dilakukan pemeriksaan x-

ray, tapi radiasi lebih sering. Tiap terapi hanya butuh waktu beberapa menit,

i

33

sekalipun waktu dimana penderita harus menunggu membutuhkan waktu yang lebih

lama.

Cara paling umum untuk memberikan radiasi pada kanker payudara adalah 5

hari dalam 1minggu selama sekitar 6-7 minggu.

Accelerated Breast Irradiation: pendekatan standar dari pemberian radiasi

dari luar selama 5 hari dalam seminggu selama beberapa minggu, yang dirasakan

tidak menyenangkan bagi banyak penderita. Beberapa dokter saat ini menggunakan

jadwal, seperti memberikan secara sedikit demi sedikit dosis harian yang lebih besar

hanya selama 3 minggu, yang sepertinya bekerja sebaik cara sebelumnya,

Cara pendekatan terapi radiasi yang lain, dikenal sebagai intraoperative

radiation therapy (IORT), adalah radiasi dengan dosis tunggal yang besar yang

diberikan pada ruang operasi tepat setelah lumpektoni dikerjakan (sebelum insisi

payudara ditutup).

Efek samping yang dapat ditimbulkan oleh radiasi dari luar (external

radiation) untuk jangka pendek adalah pembengkakan dan rasa tebal pada payudara,

perubahan warna kulit payudara seperti terbakar sinar matahari di area yang

terradiasi, dan rasa kelelahan. Perubahan dari jaringan payudara dan kulit biasanya

akan pergi dengan sendirinya dalam 6-12 bulan

Pada beberapa wanita, payudara menjadi lebih kecil dan keras setelah terapi

radiasi. Menjalani radiasi, juga mempengaruhi kesempatan penderita untuk

melakukan rekonstruksi payudara. Terapi radiasi pada kelenjar getah bening di daerah

ketiak juga dapat, menyebabkan timbulnya lympedema (pembengkakan kelenjar

getah bening).

Pada beberapa kasus yang jarang, terapi radiasi dapat melemahkan tulang

rusuk, sehingga dapat menyebabkan patah tulang. Di masa lalu, bagian dari paru dan

jantung juga mendapatkan sinar radiasi, yang pada jangka waktu yang lama dapat

menyebabkan kerusakan organ-organ tersebut pada penderita. Peralatan terapi radiasi

modern memungkinkan dokter untuk menfokuskan sinar radiasi, sehingga maslah

seperti di atas menjadi jarang.

34

35