Patofisiologi

Kondisi sirosis mengakibatkan hipertensi portal, varises esofagus, ensefalopati

sistemik-portal, atau sindrom hepatorenal. Normalnya, 100% aliran darah vena porta dapat

ditemukan dari vena hepatica, sedangkan pada sirosis hanya 13% yang didapat dan sisanya

memasuki saluran kolateral.14

Hipertensi portal didefinisikan sebagai peningkatan tekanan vena porta yang menetap di

atas nilai normal yaitu 6 sampai 12 cm H20. Tanpa memandang penyakit dasarnya,

mekanisme primer penyebab hipertensi portal adalah peningkatan resistensi terhadap aliran

darah melalui hati. Selain itu, biasanya terjadi peningkatan aliran arteria splanknikus.

Kombinasi kedua faktor yaitu menurunnya aliran keluar melalui vena hepatika dan

meningkatnya aliran masuk bersama-sama menghasilkan beban berlebihan pada sistem

portal. Pembebanan berlebihan sistem portal ini merangsang timbulnya aliran kolateral

guna menghindari obstruksi hepatik (varises).14

Saluran kolateral penting yang timbul akibat sirosis dan hipertensi portal terdapat

pada esofagus bagian bawah. Pirau darah melalui saluran ini ke vena kava menyebabkan

dilatasi vena-vena tersebut (varises esofagus). Varises ini terjadi pada sekitar 70% penderita

sirosis lanjut.14

Pada hipertensi portal, vena-vena dari vena kava menyempit dengan darah, termasuk

vena-vena pada esofagus. Distensi ini terjadi karena banyak darah vena yang mengalir ke

dalam vena-vena tersebut akibat dari peningkatan tekanan sirkulasi portal. Tekanan sirkulasi

portal meningkat karena aliran darah vena ke hepar terganggu oleh hepar yang sirosis. Vena-

vena ini sangat peka terhadap trauma, seperti makanan yang kasar, pepsin, dan HCl lambung.

Rupturnya vena ini dapat mengakibatkan perdarahan yang berat. Ruptur dapat juga

diakibatkan oleh batuk keras, muntah, bersin kuat, atau mengejan waktu defekasi.15

Hubungan Varises Esofagus dengan Sirosis Hati

Varises esophagus adalah pelebaran pembuluh darah dalam yang ada di dalam

kerongkongan makan (esophagus). Pelebaran ini dapat terjadi dalam bentuk yang kecil

hingga besar, bahkan hingga besarnya dapat pecah menimbulkan perdarahan hebat.

Perdarahan yang terjadi dapat dimuntahkan dengan warna hitam hingga merah segar dan

darah dapat mengalir ke bawah (anus) sehingga timbul buang air besar hitam (melena).15

Mekanisme yang mendasari terjadinya varises esophagus ini adalah penyempitan

pembuluh darah yang berasal dari esophagus untuk mengalir ke dalam hati (liver). Peristiwa

ini terjadi pada penyakit hati kronik dengan disertai perubahan struktur dari organ hati (hal

yang dinamakan sirosis hati). Pada keadaan yang terus berlangsung, sehingga aliran darah di

dalam dinding esofagus.15

Istilah sirosis hati diberikan Laence tahun 1819, yang berasal dari kata Khirros yang

berarti kuning orange (orange yellow), karena perubahan warna pada nodul-nodul yang

terbentuk. Pengertian sirosis hati dapat dikatakan sebagai suatu keadaan disorganisasi yang

difuse dari struktur hati yang normal akibat nodul regenerative yang dikelilingi jaringan

mengalami fibrosis. Secara lengkap sirosis hati adalah suatu penyakit dimana sirkulasi mikro,

anatomi pembuluh darah besar dan seluruh system hati mengalami perubahan menjadi tidak

teratur dan terjadi penambahan jaringan ikat (fibrosis) disekitar parenkim hati yang

mengalami regenerasi.15

Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang mengenai seluruh organ hati, ditandai

dengan pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Keadaan tersebut terjadi karena infeksi akut

dengan virus hepatitis dimana terjadi peradangan sel hati yang luas dan menyebabkan banyak

kematian sel. Kondisi ini menyebabkan terbentuknya banyak jaringan ikat dan regenerasi

noduler dengan berbagai ukuran yang dibentuk oleh sel parenkim hati yang masih sehat.

Akibatnya bentuk hati yang normal akan berubah disertai terjadinya penekanan pada

pembuluh darah dan terganggunya aliran darah vena porta yang akhirnya menyebabkan

hipertensi portal. Pada sirosis dini biasanya hati membesar, terba kenyal, tepi tumpul, dan

terasa nyeri bila ditekan.15

Penyebab sirosis hati beragam. Selain disebabkan oleh infeksi virus hepatitis B atau C,

juga dapat diakibatkan oleh konsumsi alkohol yang berlebihan, berbagai macam penyakit

metabolik, adanya gangguan imunologis, dsb. Di Indonesia, sirosis hati lebih sering dijumpai

pada lelaki daripada wanita sekitar 1,6 : 1, dengan umur rata-rata 30-59 tahun.15

Keluhan yang timbul umumnya tergantung apakah sirosisnya masih dini atau sudah

fase dekompensasi. Selain itu apakah timbul kegagalan fungsi hati akibat proses hepatitis

kronik aktif atau telah terjadi hipertensi portal. Bila masih dalam fase kompensasi sempurna

maka sirosis kadangkala ditemukan pada waktu orang melakukan pemeriksaan kesehatan

menyeluruh karena memang tidak ada keluhan sama sekali. Namun, bisa juga timbul keluhan

yang tidak khas seperti badan tidak sehat, kurang semangat untuk kerja, rasa kembung, mual,

mencret kadang sembelit, tidak selera makan, berat badan menurun, otot-otot melemah, dan

rasa cepat lelah. Banyak atau sedikitnya keluhan yang tinbul tergantung dari luasnya

parenkim hati. Bila timbul ikterus maka sedang terjadi kerusakan sel hati. Namun, jika sudah

masuk ke dalam fase dekompensasi maka gejala yang timbul bertambah dengan gejala dari

kegagalan fungsi hati dan adanya hipertensi portal.15

Kegagalan fungsi hati menimbulkan keluhan seperti rasa lemah, turunnya BB,

kembung dan mual. Kulit tubuh di bagian atas, muka dan lengan atas akan bisa timbul bercak

mirip laba-laba (spider nevi). Telapak tangan berwarna merah (eritema palmaris), perut

membuncit akibat penimbunan cairan secra abnormal di rongga perut (asites), rambut ketiak

dan kemaluan yang jarang atau berkurang, buah zakar mengecil (atrofi testis), dan

pembesaran payudara pada laki-laki. Bisa pula timbul hipoalbuminea, pembengkakan pada

tungkai bawah sekitar tulang (edema pretibial), dan gangguan pembekuan darah yang

bermanifestasi sebagai peradangan gusi, mimisan atau gangguan siklus haid. Kegagalan hati

pada sirosis hati fase lanjut dapat menyebabkan gangguan kesadaran akibat encephalopathy

hepatic atau koma hepatic.15

Tekanan portal yang normal antara 5-10 mmHg. Hipertensi portal (tekanan vena porta

lebih besar atau sama dengan 15 mmHg) intrahepatik akibat penyempitan vena hepatika oleh

karena fibrosis hati dan regenerasi noduler, menyebabkan terbentuknya berbagai kolateral,

sepeti, limpa membesar (splenomegali), pelebaran pembuluh darah kulit pada dinding perut

disekitar pusar (caput medusa), pada dinding perut yang menandakan sudah terbentuknya

sistem kolateral, wasir (hemoroid), dan penekanan pembuluh darah vena esophagus atau

cardia (varises esophagus) yang dapat menimbulkan muntah darah (hematemesis), atau berak

darah (melena). Jika pendarahan yang keluar sangat banyak maka penderita bisa timbul syok.

Bila penyakit akan timbul asites, encephalopathy, dan perubahan kearah kanker hati primer

(hepatoma).15

Pada sirosis hati dengan hipertensi portal, masalah gawat yang sering dihadapi adalah

pendarahan saluran cerna atas yang berasal dari esofagus, walaupun tidak semua perdarahan

saluran pencernaan bagian atas disebabkan oleh pecahnya varises esofagus.15

Patofisiologi Syok

Jalur akhir dari syok adalah kematian sel. Begitu sejumlah besar sel dari organ vital

telah mencapai stadium ini, syok menjadi ireversibel dan kematian terjadi meskipun

dilakukan koreksi penyebab yang mendasari.3

Mekanisme patogenetik yang menyebabkan kematian sel tidak seluruhnya dimengerti.

Satu dari denomiator yang lazim dari ketiga bentuk syok adalah curah jantung rendah. Pada

pasien dengan syok hipovolemik, syok kardiogenik, dan syok obstruktif ekstrakardiak serta

pada sebagian kecil syok distributif, timbul penurunan curah jantung yang berat sehingga

terjadi penurunan perfusi organ vital. Pada awalnya, mekanisme kompensasi seperti

vasokonstrikisi dapat mempertahankan tekanan arteri pada tingkat yang mendekati normaL.

Bagaimanapun, jika proses yang menyebabkan syok terus berlangsung, mekanisme

kompensasi ini akhirnya gagal dan menyebabkan manifestasi klinis sindroma syok. Jika syok

tetap ada, kematian sel akan terjadi dan menyebabkan syok ireversibel.3

Orang dewasa sehat dapat mengkompensasi kehilangan 10% volume darah total yang

medadak dengan menggunakan mekanisme vasokonstriksi yang diperantarai sistem simpatis.

Akan tetapi, jika 20 sampai 25 persen volume darah hilang dengan cepat, mekanisme

kompensasi biasanya mulai gagal dan terjadi sindroma klinis syok. Curah jantung menurun

dan terdapat hipotensi meskipun terjadi vasokonstriksi menyeluruh. Pengaturan aliran darah

lokal mempertahankan perfusi jantung dan otak sampai pada kematian sel jika mekanisme ini

juga gagal. Vasokonstriksi yang dimulai sebagai mekanisme kompensasi pada syok mungkin

menjadi berlebihan pada beberapa jaringan dan menyebabkan lesi destruktif seperti nekorosis

iskemik intestinal atau jari-jari. Faktor depresan miokard telah diidentifikasi pada anjing

dengan syok hemoragik tetapi faktor ini tidak dikaitkan secara jelas dengan gangguan fungsi

miokard klinis. Akhirnya, jika syok terus berlanjut, kerusakan organ akhir terjadi yang

mencetuskan sindroma distres respirasi dewasa, gagal ginjal akut, koagulasi intravaskuler

diseminata, dan gagal multiorgan yang menyebabkan kematian.3

Perdarahan akan menurunkan tekanan pengisian pembuluh darah rata-rata dan

menurunkan aliran darah balik ke jantung. Hal inlah yang menimbulkan penurunan curah

jantung. Curah jantung yang rendah di bawah normal akan menimbulkan beberapa kejadian

pada beberapa organ:2

Mikrosirkulasi

Ketika curah jantung turun, tahanan vaskular sistemik akan berusaha untuk

meningkatkan tekanan sistemik guna menyediakan perfusi yang cukup bagi jantung dan

otak melebihi jaringan lain seperti otot, kulit dan khususnya traktus gastrointestinal.

Kebutuhan energi untuk pelaksanaan metabolisme di jantung dan otak sangat tinggi

tetapi kedua sel organ itu tidak mampu menyimpan cadangan energi. Sehingga

keduanya sangat bergantung akan ketersediaan oksigen dan nutrisi tetapi sangat rentan

bila terjadi iskemia yang berat untuk waktu yang melebihi kemampuan toleransi

jantung dan otak. Ketika tekanan arterial rata-rata (mean arterial pressure/MAP) jatuh

hingga <60 mmHg, maka aliran ke organ akan turun drastis dan fungsi sel di semua

organ akan terganggu.

Neuroendokrin

Hipovolemia, hipotensi dan hipoksia dapat dideteksi oleh baroreseptor dan

kemoreseptor tubuh. Kedua reseptor tadi berperan dalam respons autonom tubuh yang

mengatur perfusi serta substrak lain.

Kardiovaskular

Tiga variabel seperti; pengisian atrium, tahanan terhadap tekanan ventrikel dan

kontraktilitas miokard, bekerja keras dalam mengontrol volume sekuncup. Curah

jantung, penentu utama dalam perfusi jaringan adalah basil kali volume sekuncup dan

frekuensi jantung. Hipovolemia menyebabkan penurunan pengisian ventrikel, yang

pada akhirnya menurunkan volume sekuncup. Suatu peningkatan frekuensi jantung

sangat bermanfaat namun memiliki keterbatasan mekanisme kompensasi untuk

mempertahankan curah jantung.

Gastrointestinal

Akibat aliran darah yang menurun ke jaringan intestinal, maka terjadi peningkatan

absorpsi endotoksin yang dilepaskan oleh bakteri gram negatif yang mati di dalam usus.

Hal ini memicu pelebaran pembuluh darah serta peningkatan metabolisme dan bukan

memperbaiki nutrisi sel dan menyebabkan depresi jantung.

Ginjal

Gagal ginjal akut adalah satu komplikasi dari syok dan hipoperfusi. Frekuensi

terjadinya sangat jarang karena cepatnya pemberian cairan pengganti. Yang banyak

terjadi kini adalah nekrosis tubular akut akibat interaksi antara syok, sepsis dan

pemberian obat yang nefrotoksik seperti aminoglikosida dan media kontras angiografi.

Secara fisiologi, ginjal mengatasi hipoperfusi dengan mempertahankan garam dan air.

Pada saat aliran darah di ginjal berkurang, tahanan arteriol aferen meningkat untuk

mengurangi laju filtrasi glomerulus, yang bersama-sama dengan aldosteron dan

vasopresin bertanggung jawab terhadap menurunnya produksi.