PATOFISIOLOGI

HIPOKSIA ISKEMIK ENSEFALOPATI PADA NEONATUS

Disusun oleh :

Tiara Rahmawati 030.08.240

Pembimbing

Dr. Mas Wisnu Wardhana, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD BEKASI

PERIODE 26 AGUSTUS – 2 NOVEMBER 2013

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang,

Pertama penulis mengucapkan puji dan syukur Penulis kepada Allah SWT atas

rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul

“Hipoksia Iskemik Ensefalopati pada Neonatus” tepat pada waktunya. Adapun pembuatan

makalah ini adalah untuk melengkapi tugas di kepaniteraan klinik bagian Ilmu Kesehatan

Anak RSUD Bekasi Program Studi Kedokteran Universitas Trisakti.

Saya mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada dokter pembimbing,

Dr. Mas Wisnu Wardhana, Sp.A yang telah memberikan bimbingannya dalam proses

penyelesaian makalah ini dan dalam pelaksanaan kepaniteraan.

Demikian makalah ini dituliskan. Semoga makalah ini bermanfaat bagi siapapun yang

membacanya. Penulis memohon maaf apabila pada penulisan masih terdapat banyak

kekurangan. Untuk itu penulis menghimbau agar para pembaca dapat memberikan saran dan

kritik yang membangun dalam perbaikan makalah ini.

Bekasi, September 2013

Tiara Rahmawati

2

HIPOKSIA ISKEMIK ENSEFALOPATI

I. DEFINISI

Hipoksia merupakan istilah yang menggambarkan turunnya konsentrasi oksigen

dalam darah arteri, dan iskemia menggambarkan penurunan aliran darah ke sel atau organ

yang menyebabkan insufisiensi fungsi pemeliharaan organ tersebut. Sedangkan

ensefalopati sendiri adalah istilah klinis tanpa menyebutkan etiologi dimana bayi

mengalami gangguan tingkat kesadaran pada waktu dilakukan pemeriksaan.

Ensefalopati hipoksik iskemik adalah suatu sindroma yang ditandai dengan adanya

kelainan klinis dan laboratorium yang timbul karena adanya cedera pada otak akut yang

disebabkan karena asfiksia. Ensefalopati hipoksik iskemik merupakan penyebab penting

kerusakan permanen sel-sel pada susunan saraf pusat (SSP), yang berdampak pada

kematian atau kecacatan berupa palsi cerebral atau defisiensi mental. Sedangkan

ensefalopati sendiri adalah istilah klinis tanpa menyebutkan etiologi dimana bayi

mengalami gangguan tingkat kesadaran pada waktu dilakukan pemeriksaan.

II. ETIOLOGI

Hipoksia pada fetus disebabkan oleh :

a. Oksigenase yang tidak adekuat dari darah maternal yang disebabkan hipoventilasi

selama proses pembiusan, CHD, gagal nafas, keracunan CO2.

b. Tekanan darah ibu yang rendah karena hipotensi akibat dari anestesi spinal atau

tekanan uterus pada vena cava dan aorta.

c. Relaksasi uterus kurang karena pemberian oksitosin berlebihan akan menyebabkan

tetani.

d. Plasenta terlepas dini.

e. Penekanan pada tali pusat atau lilitan tali pusat.

f. Vasokonstriksi pembuluh darah uterus karena kokain.

g. Insufisiensi plasenta karena toksemia dan post date

Setelah lahir, hipoksia dapat disebabkan oleh:

a. Anemia berat karena perdarahan atau penyakit hemolitik.

b. Renjatan akan menurunkan transport oksigen ke sel-sel penting disebabkan oleh

infeksi berat, kehilangan darah bermakna dan perdarahan intrakranial atau adrenal.

3

c. Defisit saturasi oksigen arterial karena kegagalan pernafasan bermakna dengan sebab

defek serebral, narkosis atau cedera.

d. Kegagalan oksigenasi karena CHD berat atau penyakit paru.

III. PATOFISIOLOGI

Beberapa menit setelah fetus mengalami hipoksia total, terjadi bradikardia,

hipotensi, turunnya curah jantung dan gangguan metabolik seperti asidosis respiratorius.

Respon sistim sirkulasi pada fase awal dari fetus adalah peningkatan aliran pintas melalui

duktus venosus, duktus arteriosus dan foramen ovale, dengan tujuan memelihara perfusi

dari otak, jantung dan adrenal, hati, ginjal dan usus secara sementara.

Patologi hipoksia-iskemia tergantung organ yang terkena dan derajat berat-ringan

hipoksia. Pada fase awal terjadi kongesti, kebocoran cairan intravaskuler karena

peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan pembengkakan sel endotel

merupakan tanda nekrosis koagulasi dan kematian sel. Kongesti dan petekie tampak pada

perikardium, pleura, timus, jantung, adrenal dan meningen. Hipoksia intrauterin yang

memanjang dapat menyebabkan Periventicular leukomalacia (PVL) dan hiperplasia otot

polos arteriole pada paru yang merupakan predesposisi untuk terjadi hipertensi pulmoner

pada bayi. Distres nafas yang ditandai dengan gasping, dapat terjadi akibat aspirasi bahan

asing dalam cairan amnion (misalnya mekonium, lanugo dan skuama).

Kombinasi hipoksia kronik pada fetus dan cedera hipoksik-iskemik akut setelah

lahir akan menyebabkan neuropatologik khusus dan hal tersebut tergantung pada usia

kehamilan. Pada bayi cukup bulan akan terjadi nekrosis neuronal korteks (lebih lanjut

akan terjadi atrofi kortikal) dan cedera iskemik parasagital. Pada bayi kurang bulan akan

terjadi PVL (selanjutnya akan menjadi spastik diplegia), status marmoratus basal ganglia

dan IVH. Pada bayi cukup bulan lebih sering terjadi infark fokal atau multifokal pada

korteks yang menyebabkan kejang fokal dan hemiplegia jika dibandingkan dengan bayi

kurang bulan.

IV. MANIFESTASI KLINIS

Tanda hipoksia pada fetus dapat diidentifikasi pada beberapa menit hingga beberapa

hari sebelum persalinan. Retardasi pertumbuhan intrauterin dengan peningkatan tahanan

vaskular merupakan tanda awal hipoksia fetus.

4

Asidosis terjadi akibat komponen metabolik atau respiratorik. Terutama pada bayi

menjelang aterm, tanda-tanda hipoksia janin merupakan dasar untuk memberikan oksigen

konsentrasi tinggi pada ibu dan indikasi untuk segera mengakhiri kehamilan untuk

mencegah kematian janin atau kerusakan SSP

Pada saat persalinan, air ketuban yang berwarna kuning dan mengandung

mekoneum dijumpai pada janin yang mengalami distres. Pada saat lahir, biasanya terjadi

depresi pernafasan dan kegagalan pernafasan spontan. Setelah beberapa jam kemudian,

bayi akan tampak hipotonia atau berubah menjadi hipertonia berat atau tonus tampak

normal.

Derajat encephalopathy dibagi 3, secara keseluruhan resiko terjadi kematian atau

kecacatan berat tergantung pada derajat ensefalopati hipoksik iskemik.

a. Derajat 1 : 1,6%

b. Derajat 2 : 24%

c. Derajat 3 : 78%

d. Ensefalopati >6 hari pada derajat 2 juga mempunyai resiko tinggi terjadi

kecacatan neurologi berat.

Kelainan EEG digolongkan menjadi 3 yang masing-masing menunjukkan angka

rata-rata kematian atau kecacatan berat :

a. Kelainan berat (burst suppression, low voltage atau isoelektrik) : 95%

b. Kelainan sedang (slow wave activity) : 64%

c. Kelainan ringan atau tanpa kelainan : 3,3%

Tabel 1 :Gradasi ensefalopati hipoksik iskemik pada bayi atermTanda klinis Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3Tingkat kesadaran 

Tonus otot

Postur

Refleks tendon/klonus

Myoclonus

Refleks Moro

Iritabel

Normal

Normal

Hiperaktif

Tampak 

Kuat

Letargik

Hipotonus

Fleksi

Hiperaktif 

Tampak

Lemah

Stupor, coma

Flaksid

Decerebrate

Tidak ada 

Tidak tampak

Tidak ada

Tidak beraturan,

5

Pupil

 

Kejang

EEG

 

Durasi

Hasil akhir

 

Midriasis

 

Tidak ada

Normal

 

<24 jam

Baik

Miosis

 

Sering terjadi

Voltage rendah yang berubah dengan kejang

24 jam – 14 hari

bervariasi

refleks cahaya lemah

Decerebrate

Burst suppression to isoelektrik

Beberapa hari hingga minggu

Kematian, kecacatan berat

Pucat, sianosis, apnea, bradikardia dan tidak adanya respon terhadap stimulasi juga

merupakan tanda-tanda ensefalopati hipoksik iskemik. Cerebral edema dapat berkembang

dalam 24 jam kemudian dan menyebabkan depresi batang otak. Selama fase tersebut,

sering timbul kejang yang dapat memberat dan bersifat refrakter dengan pemberian dosis

standar obat antikonvulsan. Walaupun kejang sering merupakan akibat ensefalopati

hipoksik iskemik, kejang pada bayi juga dapat disebabkan oleh hipokalsemia dan

hipoglikemia.

Sebagai tambahan, disfungsi SSP, gagal jantung kongesti dan syok kardiogenik,

hipertensi pulmonal persisten, sindroma distress nafas, perforasi gastrointestinal,

hematuria dan nekrosis tubular akut sering terjadi bersama dengan asfiksia pada masa

perinatal

Setelah persalinan, hipoksia yang terjadi biasanya disebabkan karena gagal nafas

dan insufisiensi sirkulasi.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan CT scan, MRI relatif tidak sensitif pada fase awal, dikatakan

pemeriksaan tersebut bermanfaat untuk menegakkan diagnosis struktural pada fase lanjut

dan pemeriksaan tersebut tidak rutin dilakukan.

a. Kelainan USG: Dapat mendeteksi perdarahan. USG kurang baik untuk mendeteksi

kerusakan kortikal. Lesi baru terlihat setelah 2-3 hari terjadi kelainan.

6

b. CT Scan: Hipodensitas baru tampak setelah 10-14 hari terjadi kelainan. Resiko

terjadi kematian atau kecacatan neurologi berat berkisar 82% pada bayi yang

memperlihatkan hipodensitas berat atau perdarahan berat.

c. Nuclear magnetic resonance: Dapat memperlihatkan struktur otak dan fungsinya

dan sangat sensitif untuk memprediksi prognosis penyakit.

d. Somatosensory evoked potential: terdapat hubungan erat antara hasil akhir dengan

SEP. Bayi dengan hasil akhir normal juga mempunyai hasil SEP yang normal

pada usia < 4 hari, sebaliknya bayi dengan SEP abnormal pada usia < 4 hari akan

mempunyai kelainan pada pengamatan di usia selanjutnya.

VI. TERAPI

Terapi bersifat suportif dan berhubungan langsung dengan manifestasi kelainan

sistem organ. Tetapi hingga saat ini, tidak ada terapi yang terbukti efektif untuk

mengatasi cedera jaringan otak, walaupun banyak obat dan prosedur telah dilakukan.

Fenobarbital merupakan obat pilihan keluhan kejang yang diberikan dengan dosis

awal 20mg/kg dan jika diperlukan dapat ditambahkan 10mg/kg hingga

40-50mg/kg/hari intravena. Fenitoin dengan dosis awal 20mg/kg atau lorazepam

0,1mg/kg dapat digunakan untuk kejang yang bersifat refrakter. Kadar fenobarbital

dalam darah harus dimonitor dalam 24 jam setelah dosis awal dan terapi pemeliharaan

dimulai dengan dosis 5mg/kg/hari. Kadar fenobarbital yang berfungsi terapeutik

berkisar 20-40mg/mL.

Pada beberapa percobaan dengan hewan dan manusia ditemukan keuntungan

dalam hubungannya dengan hasil akhir neurologi. Cara yang digunakan disebut

selective cerebral cooling yang menggunakan air dingin disekitar kepala. Penelitian

lanjutan masih dibutuhkan untuk dapat merekomendasikan pengobatan ini khususnya

pada bayi.

Allopurinol pada bayi prematur ternyata tidak mempunyai manfaat dalam

menurunkan insiden periventrikuler leukomalasia. Dikatakan pada hewan coba,

allopurinol mempunyai peranan sebagai additive cerebral cooling sebagai

neuroprotektor. Penelitian lanjutan masih dibutuhkan untuk merekomendasikan

penggunaan allopurinol pada neonatus dengan ensefalopati hipoksik iskemik.

Penggunaan steroid pada percobaan hewan tidak mempunyai manfaat

menurunkan cedera otak. Pada serial kasus yang dilaporkan, steroid hanya

7

menurunkan tekanan intra kranial secara temporer dan tidak memperbaiki hasil akhir

penderita dengan ensefalopati hipoksik iskemik.

VII. KESIMPULAN

Ensefalopati hipoksik iskemik adalah suatu sindroma yang ditandai dengan adanya

kelainan klinis dan laboratorium yang timbul karena adanya cedera pada otak akut yang

disebabkan karena asfiksia dan merupakan penyebab penting kerusakan permanen sel-sel

pada susunan saraf pusat (SSP).

Angka kejadian ensefalopati hipoksik iskemik berkisar antara 0,3 - 1,8% di negara-

negara maju, sedangkan di Indonesia belum ada catatan yang cukup valid.

Kesadaran letargik, tonus otot flaksid, adanya mioklonus, sering kejang, dan

lemahnya refleks moro merupakan tanda utama ensefalopati hipoksik iskemik. Selain itu

pucat, sianosis, apnea, bradikardia dan tidak adanya respon terhadap stimulasi juga

merupakan tanda lain terjadinya ensefalopati hipoksik iskemik.

Terapi bersifat suportif dan berhubungan langsung dengan manifestasi kelainan

sistem organ. Tetapi hingga saat ini, tidak ada terapi yang terbukti efektif untuk

mengatasi cedera jaringan otak, walaupun banyak obat dan prosedur telah dilakukan.

Prognosis tergantung pada adanya komplikasi baik metabolik dan kardiopulmoner

yang dapat diterapi, usia kehamilan dan beratnya derajat ensefalopati hipoksik iskemik.

Diperlukan kerjasama tim yang kompak dan harmonis untuk menangani penderita

ensefalopati hipoksik iskemik.

8

DAFTAR PUSTAKA

1. Aurora S, Snyder EY. Perinatal Asphyxia. 2004. In: Cloherty JP, Eichenwald EC, Srark AR eds. Manual of Neonatal Care 5th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Walkins; 536-55.

2. Bager B. 1997. Perinatally acquired brachial plexus Palsy a persisting challenge; 1214.

3. Cordes I, Roland EH, Lupton BA, et al. 1994. Early prediction of the development of microcephaly after hypoxic-ischaemic encephalopathy in the full term newborn; 93-703.

4. Ekert P, Perlman M, Steilin M, et al. 1997. Predicting the outcome of postasphyxial hypoxic-ischaemic encephalopathy within 4 hours of birth; 131-613.

5. Hall RT, Hall FK, Daily DK. 1998. High-dose Phenobarbital therapy in term-infants with severe perinatal asphyxia: A randomised, prospective study with three-years follow-up; 132-345.

6. Hill A, 2005. Neurological and Neuromuscular Disorders. In: MacDonald MG eds. Avery’s Neonatology Patophysiology & Management of Newborn 6th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Walkins; 536-55.

7. Martin – Ancel A, Gracia-Alix A, et al. 1995. Multiple organ involvement in perinatal asphyxia; 127-786.

8. Perlman JM, Risser R, Broyles RS. 1998. Bilateral cystic periventricullar leucomalacia in the premature infants: Associated risk factors. Pediatrics; 822.

9. Stoll BJ, Kliegman RM. 2004. Nervous System Disorder. In: MacDonald MG, Mullet MD, Shesia MMK eds. Nelson Textbook of Pediatri 17th ed. Philadelphia, WB Saunder; 559-68

10. Umam NK, 2006. Terapi hipotermi sistemik (whole body cooling) pada neonatus dengan ensefalopati hipoksik iskemik: metaanalisis.

11. Volpe JJ. 2001. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. In: Volpe JJ eds. Neurology of the Newborn 4th ed. Philadelphia: WB Saunder Co; 217-394.

9