STATUS PASIEN

STATUS PASIEN

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL

Nama Mahasiswa: Sodiqa AksianiDokter Pembimbing: dr. Hery Susanto, Sp.A

NIM

: 030.08.228 Tanda tangan

: I. IDENTITAS PASIENNama

: Bayi Ny. EUmur

: 3 hari

Jenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan

: -Agama

: -

Suku

: Jawa

Alamat

: Jalan Bawal Barat RT 04 RW 03 Kel. Tegal SariNama Ayah

: Tn. IUmur

: 30 tahun

Pekerjaan

: Buruh Pendidikan

: SMA

Nama Ibu

: Ny. EUmur

: 20 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMARuang

: DahliaMasuk RS

: 08 Mei 2013

DATA DASAR

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada ibu pasien, dan perawat pada tanggal 11 Mei 2013 pukul 11.30 WIB di ruang Dahlia RSU Kardinah Tegal

Keluhan Utama

: Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu G1P0A0 20 tahun, hamil 38 minggu dibawa ke rumah sakit pada 7 Mei 2013, tidak terdapat rasa mules, perut juga tidak terasa kencang, dan tidak ada air maupun darah yang keluar dari kemaluan. Kemudian dilakukan induksi pada ibu sampai tiga kali, namun sampai keesokan hari rasa mules tetap tidak timbul. Selain itu ibu mempunyai riwayat asma sehingga tidak kuat untuk mengejan. Akhirnya diputuskan untuk dilakukan operasi sectio caesarea pada ibu. Operasi dilakukan oleh dokter spesialis kandungan pada tanggal 8 Mei 2013, lahir bayi laki-laki secara sectio caesarea, bayi menangis kuat, tidak biru, dengan AS 8, BBL 2900 gram, PB 45 cm. Air ketuban jernih. Placenta dikeluarkan (ekspulsi) dengan kotiledon lengkap, tidak terdapat infark dan hematom.

Pasien kemudian langsung dibawa ke ruang mawar, tidak tampak sesak nafas dan merintih. Pasien dirawat gabung bersama ibunya di ruang mawar, asi ibu keluar banyak, pasien menyusu kuat, tangisan kuat, gerak aktif, sudah BAK maupun BAB, tidak terdapat muntah, kejang, kuning, serta demam, tidak ada keluhan yang timbul. Pada sore harinya, ibu pasien mengatakan bayinya tampak sesak napas dan tangisannya merintih. Selain itu pada paha kanan pasien terdapat edema dengan hematom yang cukup besar. Pasien kemudian dibawa ke ruang dahlia dan dipasang O2 sungkup 5L/m. Pada perawatan hari pertama, gerakan pasien masih kurang aktif dan tangis masih kurang kuat (merintih). O2 sungkup masih terpasang dengan ETT no. 2,5 serta NGT, sedangkan edema pada paha kanan diberikan trombopop gel. Pada perawatan hari kedua, tampak sesak berkurang, tangis kuat dan gerak aktif, ETT dan O2 sungkup diganti dengan headbox, diet dicoba dengan ASI per sonde. Pada perawatan hari ketiga dan keempat terapi masih diteruskan, sedangkan pada perawatan hari kelima, O2 diberikan jika perlu, diet ASI/PASI. Perawatan hari keenam pasien di acc pulang.Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu belum pernah mengalami hal serupa

Ini merupakan kehamilan pertama bagi ibu Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung dan trauma, namun ibu mempunyai riwayat asma.

Tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnyaRiwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami hal serupa Tidak ada yang memiliki riwayat tekanan darah tinggi, sesak nafas, alergi, asma, penyakit jantungRiwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien menanggung 1 orang istri dan 1 orang anak yaitu pasien. Ayahnya bekerja sebagai buruh dengan penghasilan sekitar Rp. 1.000.000 sebulan dan merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari hari.

Kesan : riwayat ekonomi baikRiwayat Lingkungan

Kepemilikan rumah: Rumah PribadiKeadaan rumah :

Pasien tinggal bersama dengan kedua orangtuanya. Tempat tinggal pasien berukuran 8 x 10 m, beratap genteng, lantai dikeramik dengan 2 kamar tidur yang berjendela, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi, ruang makan dan dapur yang bersatu. Terdapat 2 buah jendela di masing-masing ruangan, selalu dibuka setiap pagi sehingga ventilasi udara dan cahaya matahari dapat masuk. Jarak septic tank 10 meter ke sumber air. Sumber air berasal dari sumur pompa air sendiri, penerangan dengan listrik. Sistem pembuangan air limbah disalurkan melalui selokan di depan rumah. Kesan : rumah dan sanitasi lingkungan baik RIWAYAT PASIEN

Pasien adalah anak pertama dan ini merupakan kehamilan pertama bagi ibu pasien.

A. Riwayat Antenatal Care

Ibu ibu G1P0A0 20 tahun, hamil 38 minggu, HPHT tidak didapatkan data. Ibu mengatakan berat badan naik selama hamil tapi tidak tahu berapa. Rutin minum susu kehamilan dan makan 3x sehari, tidak ada konsumsi jamu ataupun obat-obatan. Riwayat haid teratur, siklus haid 28 hari, lama haid 5-6 hari, tidak pernah merasa nyeri selama haid.

Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan ke dokter menjelang persalinan. Ibu memeriksakan kehamilan sebanyak 4 kali yaitu 1 kali di trimester awal, 1 kali di trimester kedua dan 2 kali menjelang kelahiran. Ibu menkonsumsi vitamin penambah darah, mendapat suntik TT 2x. Ibu mengatakan sempat sakit sewaktu hamil selama seminggu berupa batuk tidak berdahak dan tidak ada demam. Selain itu ibu juga mempunyai asma. Tidak ada riwayat trauma dan tidak ada perdarahan sebelum persalinan.

B. Riwayat Persalinan

Kelahiran Tempat kelahiran

: RSU Kardinah

Penolong persalinan

: Dokter spesialis kandunganCara persalinan

: Sectio Caesarea

Masa gestasi

: 38 minggu

HPHT

: tidak didapatkan dataTaksiran partus

: 12 Mei 2013Tanggal kelahiran

: 08 Mei 2013Air ketuban

: jernih

Keadaan bayi

:

Berat badan lahir

: 2900 gram

Panjang badan lahir

: 45 cm

Lingkar kepala

: 33 cm Langsung menangis

: kuat

Nilai APGAR

: 8 Kelainan bawaan

: -

Kesan : riwayat kelahiran dan kehamilan baik

C. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien belum mengikuti program KB

D. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan

Pertumbuhan anak sesuai masa kehamilan menurut kurva

Lubchenko Perkembangan

Perkembangan anak belum dapat dievaluasi

E. Riwayat Makanan

Selama kehamilan, ibu pasien mengatakan makan 3x sehari dengan nasi, lauk pauk, sayur dan buah. Rutin minum susu kehamilan.

F. Riwayat Imunisasi

VAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG------

DPT/ DT------

POLIO------

CAMPAK------

HEPATITIS B08/05/13-----

Kesan : Imunisasi Hepatitis B pertama sudah diberikan

G. Riwayat Keluarga

Corak Reproduksi

NousiaJenis KelaminHidupLahir MatiAbortusMatiKeterangan

13 hariLaki-lakiHidup ---sakit

G. Silsilah Keluarga

Silsilah atau Ikhtisar Keturunan

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: meninggal

: pasien

Kesan : tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti pasien. III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 10 Mei 2013, pukul 12.30 WIB di ruang Dahlia. Bayi laki-laki, usia 3 hari, berat badan sekarang 2900 gram, panjang badan 45 cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 31 cm.

Kesan umum :

Gerak kurang aktif, tangis kurang kuat, tampak sesak napas (+), sianosis (-), anemis (-), kejang (-), ikterik (-).Tanda vital

Tekanan darah: tidak dilakukan pemeriksaan

Laju jantung: 120x/menit, reguler Pernapasan: 45x/menit

Suhu

: 35,1C (Axilla)

Sp02

: 98%

Terpasang sungkup O2

Status Generalis

KepalaMesocephal, ukuran lingkar kepala 33 cm, ubun-ubun besar masih terbuka, teraba datar, tidak tegang, caput succadaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.

MataMata cekung (-/-), palpebra oedem (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis

(-/-), katarak kongenital (-/-), glaukoma kongenital (-/-)

HidungNafas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)

TelingaNormotia, discharge (-/-)

MulutSianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), bercak-bercak putih pada lidah dan mukosa (-), bibir kering (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)

LeherPendek, pergerakan baik, tumor(-), tanda trauma (-)

Thorax

Paru

Inspeksi:simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal (-), subcostal (+), intercostalis (-)Palpasi: stem fremitus tidak dilakukan, aerola mammae tidak teraba, papilla mammae (+/+).

Perkusi : pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi: suara nafas dasar bronkovesikuler, suara nafas tambahan (-/-), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-)

Jantung

Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi: bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)Abdomen

Inspeksi:datar, tali pusat terawat

Auskultasi:bising usus (+)

Palpasi:supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba.

Perkusi:timpani

Tulang Belakang

Tidak ada spina bifida, tidak ada meningoceleGenitalia

Laki-laki , rugae (+), scrotum sudah terisi sepasang testisAnorektalAnus (+), diaper rash (-)

Anggota gerak

Keempat anggota gerak lengkap sempurna

Ekstremitas

SuperiorInferior

Deformitas- /-- /-

Akral dingin- /--/-

Akral sianosis- /-- /-

Ikterik- /-- /-

CRT< 2 detik< 2 detik

TonusNormotoniNormotoni

Tampak adanya edema dan hematom pada paha kananKulitLanugo tidak merata, sianotik (-), ikterik (-), anemis (-), turgor kulit abdomen kembali < 2 detik.Refleks Primitif

Refleks Oral :

Refleks Hisap

:( Refleks Rooting:( Refleks Moro:

( Refleks Palmar Grasp:

( Refleks Plantar Grasp :

(IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

A. Maturitas bayi menurut Lubchenko

KURVA LUBCHENKO

Berat badan lahir : 2900 gr

Usia kehamilan : 38 minggu

Hasil : Sesuai Masa Kehamilan

B. Downe Score

Hasil : 2 termasuk gangguan pernapasan ringanC. Ballad ScoreMaturitas neuromuskulerPoinMaturitas fisikPoin

Sikap tubuh3Kulit 3

Jendela siku-siku3Lanugo 3

Rekoil lengan4Lipatan telapak kaki3

Sudut popliteal3Payudara2

Tanda Selempang3Bentuk telinga2

Tumit ke kuping 3Genitalia (laki-laki)4

Total19Total17

New Ballard Score= maturitas neuromuskular + maturitas fisik

= 19+17 = 36 poin = 38 minggu

Kesan : maturitas bayi aterm 38 minggu

D. Bell Squash Score

1. Partus tindakan (SC, Vacum, Sungsang)

2. Ketuban jernih3. Kelainan bawaan

4. Asfiksia

5. Preterm

6. BBLR

7. Infus tali pusat

8. Riwayat penyakit ibu

9. Riwayat penyakit kehamilan

Kriteria : < 4 observasi neonatal infeksi

4 Neonatal infeksi

Hasil : 3 termasuk observasi neonatal infeksiV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium 8 Mei 2013

HematologiHasilRujukan

Lekosit14.4 /ul4.8 10.8/ul

Eritrosit5.3/ul4.2-5.4/ul

Hemoglobin17.9 g/dL12.0-16.0 g/dL

Hematokrit52.1 %37-47 %

MCV97.9 U76-96 U

MCH33.6 pcg27-31 pcg

MCHC34.4 g/dL33.0-37.0 g/dL

Trombosit220.000 /ul150.000-400.000/ul

GDS90 mg/dl70 - 160 mg/dl

10 Mei 2013

Kimia klinik

Na124.4135-148 mmol/L

K5.003,6-5,5 mmol/L

Cl96.495-108 mmol/L

VI. PERJALANAN PENYAKIT

10 Mei 2013

S: Sesak napas (+), merintih (-), demam (-), kejang (-), ikterik (-), minum (-), BAK (-), BAB (-)

O: KU: gerak kurang aktif, menangis lemah jika dirangsang, sesak nafas (+), sianosis (-), kejang (-), ikterik (-), anemis (-)

S : 36.60C

HR: 124 x/menit reguler

RR : 55x/ menit

Menggunakan sungkup, 02 3-5 L/m, Sp02 99%, terpasang ETT no 2.5 dan NGT no.5Mata : Ca-/-, SI-/-

Hidung : nafas cuping hidung (-/-)

Thorak : Cor/ S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo/ SN bronkovesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wh -/-

Retraksi suprasternal dan subcostal (-)

Abdomen : datar, BU (+), supel, timpani, turgor kulit baik

Ekstremitas superior : akral hangat +/+, oedem -/-, CRT