parkinsonisme isi

8/12/2019 Parkinsonisme Isi

1/13

TATALAKSANA PARKINSONISM

1. PENDAHULUAN

Schizophrenia termasuk penyakit otak yang serius dengan gejala yang

beragam, diantaranya ketidakmampuan dalam berkomunikasi, kognitif,berbahasa,

daya ingat, emosi dan ketidakmampuan dalam adaptasi sosial. Penyakit

schizophreniabiasa menyerang laki-laki dan perempuan diusia mudayaitu antara

15-30 tahun dengan prevalensi penyebarannya berada diantara 0,6sampai 1,!.

"bat antipsikotik dapat digunakan untuk mengatasischizophrenia dengan gejala

halusinasi, delusi dan untuk pen#egahan keterulangan. "bat ini biasa disebut juga

dengan obat neuroleptik. "bat antipsikotik telah banyak diteliti, dan hampir

seluruhnya dapat menyebabkan gangguan pada aktivitas motorik yang disebut

dengan gejala ekstrapiramidal. $elanjutnya, bentuk yang paling umum dari gejala

ekstrapiramidal adalah sindrom parkinson atau sering juga disebut parkinsonism.

$indrom parkinson mempunyai manifestasi yang sama dengan penyakit parkinson

yaitu ditandai dengan berkurangnya mobilitas se#ara abnormal %bradikinesia&,

kekakuan anggota gerak %rigiditas& dan postur yang tidak stabil. 'ejala ini biasa

timbul dalam satu bulan terapi a(al.1

$istem ekstrapiramidal merupakan jaringan saraf yang terdapat pada otak

bagian sistem motorik yang mempengaruhi koordinasi dari gerakan. )etak dari

ekstrapimidal adalah terutama di formatio retikularis dari pons dan medulla, dan

di target saraf di medulla spinalis yang mengatur refleks, gerakan-gerakan yang

kompleks dan kontrol postur tubuh. *

'ejala ekstrapiramidal merupakan efek samping yang sering terjadi pada

pemberian obat antipsikotik. +ntipsikotik adalah obat yang digunakan untuk

mengobati kelainan psikotik seperti skiofrenia dan gangguan skioafektif. erapi

antipsikotik dapat memberikan efek samping pengobatan, terutama penggunaan

dalam jangka (aktu yang panjang. +ntipsikotik golongan tipikal yang memiliki

potensial tinggi dan pemberian dalam dosis tinggi paling sering memberikan efek

samping pada pasien karena memiliki afinitas yng kuat pada reseptor muskarinik.

1


2/13

Pendekatan farmakologi pada manifestasi psikosis ini terpusat pada

neurotransmitter yang mengontrol respon neuron-neuron terhadap rangsangan.*

$indrom ekstrapiramidal %P$& menga#u pada suatu gejala atau reaksi

yang ditimbulkan oleh penggunaan jangka pendek atau panjang dari medikasi

antipsikotik golongan tipikal. /stilah ini mungkin dibuat karena banyak gejala

bermanifestasikan sebagai gerakan otot skelet, spasme atau rigitas, tetapi gejala-

gejala itu diluar kendali traktus kortikospinal %piramidal&. "bat antipsikotik tipikal

yang paling sering memberikan efek samping gejala ekstrapiramidal yakni

aloperidol, rifluoperaine, Pherpenaine, luphenaine, dan dapat pula oleh

2hlorpromaine. 'ejala bermanifestasikan sebagai gerakan otot skelet, spasme

atau rigiditas, tetapi gejala-gejala tersebut di luar kendali traktus kortikospinal

%piramidal&. eberapa gejala ekstrapiramidal dapat ditemukan bersamaan pada

seorang pasien dan saling menutupi satu dengan yang lainnya. 'ejala

ekstrapiramidal sering di bagi dalam beberapa kategori yaitu reaksi distonia akut,

tardiv diskinesia, akatisia, dan parkinsonism %$indrom Parkinson&. 4amun, dalam

penulisan ini hanya akan dibahas tentang tatalaksana sindrom parkinson.1,*

2. DEFINISI

Parkinsonism adalah istilah yang digunakan untuk sindrom kekakuan

dengan #iri-#iri penyakit Parkinson yang ditandai dengan tremor pada (aktu

istirahat, rigiditas, bradikinesia dan hilangnya refleks postural akibat penurunan

dopamine yang biasanya disebabkan oleh penggunaan obat.3

3. ETIOLOGI

$etiap obat yang memblok aksi dopamin %disebut sebagai antagonisdopamin& #enderung menyebabkan parkinsonism. "bat yang digunakan untuk

mengobati skiofrenia dan gangguan psikotik lainnya seperti gangguan perilaku

pada orang dengan demensia %dikenal sebagai obat neuroleptik)adalah penyebab

utama dari parkinsonism. Parkinsonism bisa terjadi dari penggunaan salah satu

dari berbagai kelas neuroleptik.

Chlorpromazine, derivat fenotiain merupakan antipsikotik generasi

pertama atau antipsikotik tipikal. Chlorpromazinemerupakan obat antipsikotik

*


3/13

yang paling banyak diresepkan, bekerja dengan jalan memblok reseptor

dopaminergik *. Chlorpromazine telah dilaporkan menyebabkan terjadinya

sindrom parkinson pada pasien yang diterapi dengan obat ini. $indrom parkinson

ini mun#ul setelah pemakaian jangka lama se#ara teratur yaitu sekitar beberapa

minggu atau bulan, atau setelah pemakaian selama satu bulan.1

aloperidol merupakan derivat butirofenon termasuk antipsikotik

golongan pertama sama seperti Chlorpromazine. ari penelitian sebelumnya

dikatakan bah(a haloperidol juga memiliki risiko tinggi terhadap timbulnya

gejala ekstrapiramidal, termasuk sindrom parkinson. "bat ini bekerja dengan #ara

memblok reseptor dopaminergik 1 dan * di postsinaptik mesolimbik otak.

7isperidon merupakan obat atipikal baru %1!!3& termasuk obat

antipsikotik generasi kedua. "bat ini juga dilaporkan dapat menimbulkan gejala

ekstrapiramidal %810& terutama menyebabkan diskinesia setelah penggunaan

selama 5 hari. 7isperidon, "lanapin, 2loapin dan obat neuroleptik baru lainnya

memiliki efek gejala ekstrapiramidal lebih sedikit jika dibandingkan dengan obat

klasik. 2loapin merupakan obat dengan risiko terendah menimbulkan efek

samping gejala ekstrapiramidal. i +merika, #loapin tidak digunakan untuk

terapi akut, tetapi digunakan untuk terapi refractory psikosis atau psikosis yang

sulit untuk disembuhkan, hanya obat ini obat antipsikotik yang diakui + untuk

mengatasi refractory psikosis. i ropa #loapin digunakan biasanya dalam

(aktu singkat %1 minggu& untuk menstabilkan pasien manik sampai moodnya

stabil. ari hasil penelitian yang membandingkan penggunaan #loapin vs obat

tipikal, #loapin dapat mengatasi sindrom positif, sindrom negatif dan kognitif

tanpa menyebabkan gejala ekstrapiramidal, disamping itu obat ini dapat

mengurangi depresi dan keinginan bunuh diri.

5

4euroleptik atipikal seperti #loapine %2loaril&, 9uetiapine %$ero9uel&,

olanapine %:ypre;a& dan risperidone %7isperdal& tampaknya memiliki insiden

ke#il untuk menyebabkan efek samping ekstrapiramidal, termasuk parkinsonism.

"bat ini umumnya sebaiknya dihindari oleh penderita Parkinson, meskipun

beberapa obat ini digunakan oleh spesialis untuk mengobati gejala seperti

halusinasi terjadi dengan Parkinson. 7isperidone dan olanapine harus digunakan

dengan hati-hati untuk mengobati demensia pada orang yang berisiko stroke

3


4/13

%resiko meningkat dengan bertambahnya usia, hipertensi, diabetes, fibrilasi

atrium, merokok dan kolesterol tinggi&, karena peningkatan risiko stroke dan

lainnya serebrovaskular masalah. )ithium, yang digunakan untuk depresi

menyebabkan tremor yang mungkin sering keliru untuk Parkinson. eberapa

laporan telah menghubungkan SSRIantidepresan obat-obatan seperti fluo;etine

%Proa#& terhadap parkinsonism tetapi belum ada bukti yang kuat tentang hal ini.6

>

Auetiapin 150 = 300 >

7isperidon * = >>

abel 1. "bat antispikotik dengan efek samping gejala ekstrapiramidal.5

Parkinsonism terjadi akibat pemberian obat antipsikotik yang

menyebabkan adanya gangguan keseimbangan antara transmisi asetilkolin dan

dopamine pusat. "bat antispikotik dengan efek samping gejala ekstrapiramidalnya

sebagai berikutB

4. PATOGENESIS

$usunan ekstrapiramidal terdiri atas korpus striatum, globus palidus, inti-

inti talamik, nukleus subtalamikus, subtansia nigra, formatio retikularis batang

otak, serebelum berikut dengan korteks motorik tambahan yaitu area , area 6 dan

area ?.


5/13

penerima tunggal dari serabut-serabut segenap neokorteks, maka lintasan sirkuit

tersebut dinamakan sirkuit striatal yang terdiri dari sirkuit striatal utama

%prin#ipal& dan 3 sirkuit striatal penunjang %aksesori&. $irkuit striatal prinsipal

tersusun dari tiga mata rantai, yaitu hubungan segenap neokorteks dengan korpus

striatum serta globus palidus, hubungan korpus striatumCglobus palidus dengan

thalamus dan hubungan thalamus dengan korteks area dan 6. ata yang tiba

diseluruh neokorteks seolah-olah diserahkan kepada korpus striatumCglobus

paidusCthalamus untuk diproses dan hasil pengolahan itu merupakan bahan

feedba#k bagi korteks motorik dan korteks motorik tambahan. "leh karena

komponen-komponen susunan ekstrapiramidal lainnya menyusun sirkuit yang

pada hakekatnya mengumpani sirkuit striata utama, maka sirkuit-sirkuit itu

disebut sirkuit striatal asesorik. $irkuit striatal asesorik ke-1 merupakan sirkuit

yang menghubungkan stratum-globus palidus-talamus-striatum. $irkuit-striatal

asesorik ke-* adalah lintasan yang melingkari globus palidus-korpus

subtalamikum-globus palidus. an akhirnya sirkuit asesorik ke-3, yang dibentuk

oleh hubungan yang melingkari striatum-subtansia nigra-striatum.*

alam kondisi normal, pelepasan dopamin dari ujung saraf nigrostriatum

akan merangsang reseptor 1 %eksitatorik& dan reseptor * %inhibitorik& yang

berada di dendrit output neuron striatum. "utput striatum disalurkan ke globus

palidus segmen interna atau substansia nigra pars retikularis le(at * jalur yaitu

jalur direk reseptor 1 dan jalur indirek berkaitan dengan reseptor *. @aka bila

masukan direk dan indirek seimbang, tidak ada kelainan gerakan.5

Dmumnya semua neuroleptik menyebabkan beberapa derajat disfungsi

ekstrapiramidal dikarenakan inhibisi transmisi dopaminergik di ganglia basalis.

Pada pasien skiofrenia dan pasien dengan gangguan psikotik lainnya terjadidisfungsi pada sistem dopamin sehingga antipsikotik tipikal berfungsi untuk

menghambat transmisi dopamin di jaras ekstrapiramidal dengan berperan sebagai

inhibisi dopaminergik yakni antagonis reseptor * dopamin. 4amun, penggunaan

at-at tersebut menyebabkan gangguan transmisi di korpus striatum yang

mengandung banyak reseptor 1 dan * dopamin. 'angguan jalur striatonigral

dopamin menyebabkan depresi fungsi motorik sehingga bermanifestasi sebagai

sindrom ekstrapiramidal. eberapa neuroleptik tipikal %seperti haloperidol,

5


6/13

fluphenaine& merupakan inhibitor dopamin ganglia basalis yang lebih poten, dan

akibatnya akan menyebabkan efek samping gejala ekstrapiramidal yang lebih

menonjol.

5. MANIFESTASI KLINIS

Parkinsonism merupakan sindrom ekstrapiramidal yang laim yang dapat

dimulai berjam-jam setelah dosis pertama neuroleptik atau dimulai se#ara

berangsur-angsur setelah pengobatan bertahun-tahun. @anifestasinya meliputi

berikutB B *,E

a. +kinesia

+kinesia di tandai berkurangnya gerakan spontan.yang meliputi (ajah topeng,

kejedaan dari gerakan spontan, penurunan ayunan lengan pada saat berjalan,

penurunan kedipan, dan penurunan mengunyah yang dapat menimbulkan

pengeluaran air liur. Pada bentuk yang yang lebih ringan, akinesia hanya

terbukti sebagai suatu status perilaku dengan jeda bi#ara, penurunan

6


7/13

spontanitas, apati dan kesukaran untuk memulai aktifitas normal, kesemuanya

dapat dikelirukan dengan gejala negatif skiofrenia. +kinesia merupakan hasil

akhir dari gangguan integrasi dari impuls optik sensorik, labirin, propioseptik

dan impuls sensorik lainnya di ganglia basalis. al ini mengakibatkan

perubahan pada aktivitas refleks yang mempengaruhi alfa dan gamma

motoneuron.

b. remor khususnya saat istirahat

remor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangeal,

kadang kadang tremor seperti menghitung uang logam %pil rolling&. Pada sendi

tangan fleksi ekstensi atau pronasi supinasi, pada kaki fleksi ekstensi, pada

kepala fleksi ekstensi atau menggeleng, mulut membuka menutup, lidah

terjulur tertarik tarik. remor dapat mengenai rahang yang kadang-kadang

disebut sebagai Fsindrom kelin#iG.


8/13


9/13

a. $tadium 1

Pada stadium ini terdapat tremor, rigiditas atau abnormalitas postural

unilateral %pada satu sisi&.

b. $tadium *

Pada stadium ini terdapat tremor, akinesia atau abnormalitas postural adalah

bilateral %pada kedua sisi tubuh&, dengan atau tanpa gejala aksial seperti muka

topeng, #ara bi#ara dan menelan abnormal, rigiditas aksial terutama di kuduk-

leher, sikap yang bungkuk dan #ara jalan lamban menyeret dan kaku.

#. $tadium 3

$tadium ini sedikit perbedaannya dengan stadium * adalah lebih berat dan

terlihat tanda terganggunya keseimbangan saat berjalanCberdiri. al ini dapat

dites misalnya menarik pasien yang sedang berdiri ke belakang se#ara

mendadak. "rang yang normal paling banyak akan mengambil * langkah

sebelum keseimbangannya pulih dan biasanya 0-1 langkah. Pada penderita

Parkinson akan membutukan lebih dari * langkah agar dapat berdiri kembali.

d. $tadium

erdapat gejala yang berat, masih dapat berjalan hanya untuk jarak tertentu,

rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri, tremor dapat

berkurang dibandingkan stadium sebelumnya. Pasien membutuhkan bantuan

untuk aktivitas sehari-hari.

e. $tadium 5

$tadium kakhetik %#a#ha#ti# stage&, ke#a#atan total. Pasien hanya dapat berada

dikursi atau tempat tidur bila tidak dibantu.


10/13

penggunaan Tryheksiphenidyl #enderung menimbulkan sindrom parkinson tahap

//. Pada tahap ini pasien mengalami tremor sedang yang terjadi pada kedua sisi

tubuh, gaya berjalan yang mulai pelan, (ajah topeng dan hal ini sedikit

menganggu aktivitas sehari-hari pasien. Dntuk mengatasinya maka digunakan

Triheksiphenydil. 4amun ada juga pada sebagian pasien yang diresepkan

Chlorpromazine-aloperidol-Triheksiphenydil masih mengalami sindrom

parkinson, namun dengan tahap yang lebih rendah yaitu tahap /. Pasien disini

menunjukan tremor ringan, biasanya hanya pada salah satu anggota tubuh dan hal

ini kadang tidak disadari oleh pasien itu sendiri karena tidak menggangu aktivitas

sehari-hari.1

Parkinsonism yang terjadi akibat terapi antipsikotik dalam jangka (aktu

lama, ada yang bersifat ringan, sedang hingga #a#at berat, tergantung dari

penerimaan individu pasien. ari penelitian di bangsal ra(at inap 7$H Prof. .

$aIanin padang terdapat * tahap sindrom Parkinson yang dijumpai yaitu tahap /

dan // dan tidak ditemukan sindrom parkinson tahap ///, /J dan J. al ini

mungkin dikarenakan kebanyakan pasien telah diberikan obat antikolinergik

untuk mengatasi efek samping dari pemberian antipsikotik. al ini bertujuan

untuk menghindari terjadinya gejala ekstrapiramidal yang berpotensi tinggi terjadi

pada pasien yang diterapi dengan menggunakan antipsikotik, terutama

antipsikotik tipikal. $atu-satunya obat golongan antikolinergik yang dijumpai

sebagai adjunctie drug adalah Triheksiphenydil. 1

7. PENATALAKSANAAN PARKINSON

Penatalaksanaan umum untuk sindrom ekstrapiramidal yakni dengan

mulai menurunkan dosis antipsikotik, kemudian pasien diterapi denganantihistamin atau antikolinergik. osis antipsikotik diturunkan hingga men#apai

dosis minimal yang efektif. $elain itu epinefrin dan norepinefrin juga memberikan

efek menurunkan konsentrasi antipsikotik dalam plasma sehingga absorbsi

reseptor dopamin berkurang dan efek gejala ekstrapiramidal dari antipsikotik

dapat berkurang.

10


11/13

$indrom parkinson bersifat reersible, dapat hilang bila obat dihentikan

atau dikurangi dosisnya, dan terkadang dapat mun#ul kembali jika terapi

dilanjutkan.1

Pedoman umum untuk tatalaksana sindrom ekstrapiramidal adalahB?

a. 'ejala ekstrapiramidal dapat sangat menekan sehingga banyak ahli

menganjurkan terapi profilaktik. 'ejala ini penting terutama pada pasien

dengan ri(ayat P$ atau pada pasien yang mendapat neuroleptik poten dosis

tinggi.

b. @edikasi anti-P$ mempunyai efek sampingnya sendiri yang dapat

menyebabkan komplians yang buruk. +ntikolinergik umumnya menyebabkan

mulut kering, penglihatan kabur, gangguan ingatan, konstipasi dan retensi

urine. +mantadin dapat mengeksaserbasi gejala psikotik.

#. Dmumnya disarankan bah(a suatu usaha dilakukan setiap enam bulan untuk

menarik medikasi anti-P$ pasien dengan penga(asan seksama terhadap

kembalinya gejala.

Pilihan utama pengobatan sindrom Parkinson yang terinduksi neuroleptik

terdiri atas agen antikolinergik. +mantadin juga sering digunakan. )evodopa yang

dipakai pada pengobatan penyakit Parkinson idiopatik umumnya tidak efektif

akibat efek sampingnya yang berat.!

"bat antikholinergik

+ntikholinergik dan amantadine umumnya bermanfaat pada pasien Parkinson

dengan gejala utama tremor. "bat alkaloid beladona diperkenalkan sebagai

terapi Parkinson oleh "rdenstain pada tahun 1?6E dan merupakan terapi

utama sampai tahun 1!60-an. $istem kholinergik se#ara normal diinhibisi oleh

sistem dopaminergik dari nigrostriatal. erkurangnya input inhibisi

mengakibatkan aktivitas berlebihan pada sistem kholinergik. Pada penderita

penyakit Parkinson yang ringan dengan gangguan ringan obat antikholinergik

sangat efektif. "bat anti kholinergik membantu memperbaiki fungsi motorik

dengan jalan memblokade reseptor kholinergik-muskarinik di striatum. "bat

antikholinergik merupakan obat pilihan yang efektif terhadap gejala Parkinson

yang disebabkan oleh obat-obatan, misalnya oleh phenothiaine atau

butyrophenone. $ayangnya, khasiat obat antikholinergik dibatasi oleh efek

11


12/13

sampingnya men#akup mulut kering, retensi urin, pandangan kabur, keringat

berkurang, konstipasi, pupil lebar, memori menurun dan psikosis.10

Triheksiphenydilmerupakan senya(a piperidin dari antikholinergik sintesis.

aya antikolinergik dan efek sentralnya mirip atropin namun lebih lemah,

bekerja dengan #ara mengurangi aktivitas kolinergik di kaudatus dan

puntamen yaitu dengan memblok reseptor asetilkolin. Triheksiphenydil

diberikan dalam terapi Parkinsonidiopatik, namun untuk pengobatan sindrom

parkinson hanya dapat teratasi dengan obat ini, tidak oleh levodopa atau

amantadin yang juga digunakan dalan terapi parkinson idiopatik.


13/13

amantadine. +mantadine dapat digunakan sebagai terapi tunggal pada pasien

dengan penyakit Parkinson dini, terutama untuk bradikinesia atau tremor, atau

sebagai terapi ajunctiondengan levodopa.*+mantadine terkadang bermanfaat

pada kasus yang lebih lanjut dengan fluktuasi dan dyskinesia, mungkin karena

interaksinya dengan sistem neurotransmitter lainnya %misalnya glutamate&.

+mantadine akan membebaskan sisa dopamine dari simpanan presinaptik

dijalur nigrostriatal. $ebagai terapi adjuvant, obat ini dapat memberikan

perbaikan lebih lanjut pada penderita yang tidak dapat mentoleransi dosis

levodopa atau bromo#riptine yang tinggi. "bat ini berbentuk kapsul, dosisnya

*;100 mg sehari. fek sampingnya men#akup gelisah, depresi, nausea,

hipotensi dan edema.10

8. PROGNOSIS

Pada umumnya, 60 orang akan sembuh dalam dua bulan, dan sering

dalam beberapa jam atau hari dengan menghentikan obat pen#etus. 4amun,

beberapa orang mungkin memakan (aktu selama dua tahun.1

13

parkinsonisme isi

Documents