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Volumen III - Número 3/2006

Papel de la artroscopia en la gonartrosis

Arthros

DIRECTOR

A. Rodríguez de la SernaConsultor de Reumatología. Servicio de Reumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

COMITÉ EDITORIAL

Juan MajóJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Enric Caceres PalouJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital del Mar. Barcelona

Luis MunueraJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital La Paz. Madrid

Gabriel Herrero-Beaumont CuencaJefe de Servicio de Reumatología.Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Federico Navarro SarabiaJefe de Servicio de Reumatología.

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Pere Benito RuizJefe de Servicio de Reumatología.

Hospital del Mar. Barcelona

Francisco Blanco GarcíaJefe Clínico de Reumatología.

Hospital Juan Canalejo. La Coruña

Isidro VillanuevaInvestigador Clínico. Universidad de Arizona.

Toucson. USA

© 2006 P. PermanyerMallorca, 310 - 08037 BarcelonaTel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42E-mail: [email protected]

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SumarioPapel de la artroscopia en la gonartrosis

Editorial

Eficacia y tolerancia del lavado articular en la artrosis de cadera, comparado con antiinflamatorios no esteroideos 5

Artículo de revisión

Papel de la artroscopia en la gonartrosis 7

Bibliografia comentada

Resultados preliminares de una terapia integrada para pacientes con artrosis de rodilla Arthritis Care & Research 15

La relación entre la pérdida de cartílago en resonancia magnética y la progresión radiológica en hombres y mujeres con artrosis de rodilla Arthritis & Rheumatism 17

Laxitud de los ligamentos cruzados y estrechamiento del surco intercondíleo en la artrosis de rodilla en estadios iniciales Arthritis & Rheumatism 19

Asociación entre los defectos del cartílago articular de la rodilla incidentes y prevalentes y la pérdida de cartílago tibial y patelar: estudio longitudinal Arthritis & Rheumatism 21

Dolor: interpretación y reto para el reumatólogo Arthritis & Rheumatism 23

Lecciones aprendidas de nueve ensayos clínicos de fármacos modificadores de la enfermedad en artrosis Arthritis & Rheumatism 25

¿Es la sinovectomía radiactiva en la artritis de rodilla más efectiva que el tratamiento con glucocorticoides intraarticulares?Resultados de un ensayo controlado, aleatorizado, doble ciego con grupos cruzados, durante 18 meses Arthritis & Rheumatism 26

Asociaciones entre dolor, función y cambios radiológicos en la artrosis de rodilla Arthritis & Rheumatism 28

Mecanismos genéticos de la artrosis de rodilla: estudio poblacional longitudinal Arthritis Research & Therapy 29

¿Es el dolor musculoesquelético más frecuente ahora que hace 40 años? Dos estudios poblacionales transversales Rheumatology 31

Asociación entre dolor en la región de la cadera y cambios radiológicos de artrosis: Resultados de un estudio poblacional Rheumatology 32

Arthros

Eficacia y tolerancia del lavado articular en la artrosis de cadera, comparado con antiinflamatorios no esteroideosA. RODRÍGUEZ DE LA SERNA

Editorial

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de la osteoartrosis, hasta la fecha, sigue siendo principalmente sintomático, dirigi-do a buscar el alivio del dolor, mejorar la movi-lidad y mantener la funcionalidad global de las articulaciones.

En los casos en que el dolor no puede controlar-se con analgésicos simples, o que se encuentren asociados con sinovitis sintomática, se recomien-da el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), lo que obliga a realizar un análisis de riesgo/beneficio, y especialmente en los pacien-tes de edad avanzada.

En el algoritmo terapéutico de la gonartrosis se incluye en estos casos la posibilidad de trata-miento con lavado articular, pero en el tratamien-to de la artrosis de la cadera (OAC) esta modali-dad terapéutica no ha sido descrita. Las ventajas de su uso incluyen: pacientes polimedicados, edad avanzada o aquellos pacientes en que, por diferentes circunstancias, interese posponer la artroplastia.

Existe entre la clase médica en general, y en la comunidad reumatológica en particular, una es-pecial aversión/temor a la punción articular de la cadera, especialmente con fines terapéuticos,

y de hecho las infiltraciones de cadera se usan poco como medida terapéutica. Sin embargo, es una articulación muy amplia con una cápsula articular muy extensa, lo que favorece la punción intracapsular.

Dada nuestra experiencia positiva y la utilización creciente del lavado articular en la gonartrosis, recomendada por otro lado como una posibili-dad terapéutica en todas las guías de tratamiento, y basándonos en nuestra experiencia personal en la utilización de las infiltraciones de cadera en el tratamiento de las afecciones mecánicas e in-flamatorias de la articulación coxofemoral, rea-lizamos este estudio preliminar con el lavado articular (LA) de la articulación coxofemoral en pacientes con osteoartrosis no avanzada, siendo la primera descripción de la literatura mundial de la utilización terapéutica del mismo.

Objetivos

Valorar la eficacia y la seguridad del LA de la articulación coxofemoral en pacientes afectos de osteoartrosis de grado I-II. Para una valoración mejor de dicha eficacia, se comparó además al tratamiento con AINE mediante el estudio pros-pectivo, doble ciego y comparativo de pacientes con OAC y con tratamiento sintomático de la misma.

Métodos

Se estudiaron los resultados del LA realizado en 12 pacientes con OAC según criterios de Alt-man y con grado radiológico de Kellgren y Lawrence I-II.

Consultor de Reumatología Servicio de Reumatología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

6 Arthros

Para el acceso a la articulación de la cadera (coxofemoral) se utilizó la técnica de punción articular de Golding.

Se realiza una anestesia de la piel con mepiva-caína al 2% y, posteriormente, se practica la punción articular con un trocar de punción lum-bar de tipo 20G (diámetro de 1,1 mm), y se in-troducen 5 cc de mepivacaína al 2%. A conti-nuación, se inicia la perfusión con presión positiva de suero fisiológico al 0,9%. Cuando se han introducido 50 cc de suero, se practica una segunda punción articular paralela a la primera, por donde se extrae el líquido perfundido.

La cantidad de suero total perfundido es de 500 cc.

La duración aproximada del lavado es de 30-45 minutos.

El trabajo se ha realizado como estudio observa-cional, prospectivo, abierto de serie de casos, y se ha comparado con los resultados de cuatro ensayos clínicos con AINE, controlados, con un total de 54 pacientes, doble ciego y aleatoriza-dos frente a otro AINE comparado, practicado por el mismo equipo investigador, sobre pacien-tes que acuden a la consulta externa de reuma-tología.

Los AINE utilizados fueron: diclofenaco 150 mg/día; diclofenaco retard 100 mg/día; naproxeno 1.000 mg/día; piroxicam 20 mg/día; y rofecoxib 12,5 mg/día.

Se analizaron las variables: dolor articular en reposo y a la marcha mediante una escala ana-lógica visual de 10 centímetros (EVA), a la sema-na, al mes y a los tres meses de realizado el la-vado, y la opinión del paciente y del médico a los tres meses del procedimiento.

Se aplica el test T de Student para medidas repe-tidas para analizar la significación de la diferen-cia de las medias entre las distintas poblaciones consideradas. Se utilizó mediante métodos linea-les generalizados un análisis de la varianza

(ANOVA) de dos factores: factor tiempo (dos ni-veles: antes y después) de medidas repetidas y factor grupo, dos niveles (AINE y LA) de medidas independientes, evaluando ambos factores, y la interacción entre ellos. Se asumió un nivel de significación de un 5% (α = 0,05).

RESULTADOS

Los grupos de pacientes eran similares, salvo la edad media del grupo LA (60) contra el grupo AINE (65,3) p < 0,002. El análisis de respuesta al tratamiento fue similar en los dos grupos res-pecto al tiempo, con una diferencia estadística-mente significativa (p < 0,0005) entre la basal y los tres meses para las variables: intensidad del dolor articular (medida por EVA), y dolor a la marcha articular, pero no se hallaron diferencias significativas con el análisis de la evaluación de ambos factores (tiempo-grupo) y la interacción entre ellos. La opinión del paciente respecto a la eficacia del tratamiento presenta una significa-ción estadística a favor del LA (p < 0,005).

Seguridad: los efectos adversos se observaron en dos pacientes del LA (uno con dolor durante la práctica del LA y otro con dolor durante las 24 horas posteriores al LA) frente a nueve pacien-tes del grupo AINE (16,6% para ambos grupos).

CONCLUSIONES

El LA se muestra tan eficaz como los AINE en el tratamiento sintomático de la OAC, durante un período de evaluación de hasta tres meses, sin diferencias entre ambos.

Se explicita la técnica del lavado, así como la punción articular de la cadera, como un proce-dimiento habitual de práctica clínica en los es-pecialistas del aparato locomotor.

Papel de la artroscopia en la gonartrosisM. JORDÁN, J. SARASQUETE, F. CELAYA, J.C. GONZÁLEZ, X. AGUILERA Y L. TRIGO

RESUMEN

La gonartrosis es una enfermedad con una prevalencia cada vez mayor en la actua-lidad. El tratamiento de la gonartrosis va encaminado a controlar el dolor y mejorar la función de articulación en los pacientes. Se debe iniciar, independientemente del grado de afectación articular, tratamiento conservador con medidas físicas y trata-miento farmacológico. Hasta hace relativamente poco tiempo el papel de la cirugía quedaba condicionado a la realización de osteotomías de realineación y a sustitu-ción protésica en casos evolucionados. Con la aparición de las técnicas poco inva-sivas, y en concreto de la artroscopia, existe un grupo seleccionado de pacientes, especialmente en estadios iniciales de la evolución de la enfermedad, que puede ser tributario a la realización de un desbridamiento artroscópico con buenos resul-tados. Presentamos en este trabajo una revisión del tema, comentando las diferentes técnicas a poder realizar y subrayando la importancia de la selección de los pacien-tes para obtener un buen resultado.

Palabras clave: Gonartrosis. Lesión condral. Artroscopia. Desbridamiento artroscópico.

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau UAB. Barcelona

Artículo de revisión

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INTRODUCCIÓN

La osteoartrosis o enfermedad articular degene-rativa, comúnmente denominada artrosis, es pro-bablemente una de las enfermedades crónicas más prevalentes y más viejas de la humanidad. Se han encontrado en hallazgos paleontológicos de homínidos prehistóricos restos fosilizados con signos característicos de la artrosis. Asimismo, en los diferentes estudios realizados en momias egipcias se han encontrado vestigios evidentes de dicha enfermedad. Desde un punto de vista general, podemos diferenciar dos grandes gru-pos: la artrosis primaria o esencial, que aparece y se desarrolla espontáneamente, en ocasiones asociada a mínimas lesiones de repetición sobre una articulación, y con una muy probable pre-disposición genética familiar; y la artrosis secun-daria, casi siempre de origen postraumático o por una causa patológica conocida, como son, por ejemplo, la artritis reumatoide y otras enfer-medades inflamatorias. La enfermedad degene-rativa articular es relativamente poco frecuente en pacientes menores de 40 años, a excepción de los casos secundarios, sobre todo debido a fracturas articulares. Estadísticamente se ha visto que aproximadamente el 80% de la población mayor de 50 años tiene artrosis, siendo la colum-na vertebral, la cadera y la rodilla las localiza-ciones más frecuentes de esta enfermedad1. En la actualidad, la afectación artrósica de la rodilla o gonartrosis presenta una incidencia cada vez más elevada debido especialmente a dos facto-res: por un lado, la mayor longevidad de la po-blación, que permite la evolución de la artrosis hasta etapas avanzadas de la enfermedad; y, por otro lado, el mayor grado de actividad física tan-to desde el punto de vista laboral como recrea-cional que se objetiva a todas las edades, espe-cialmente en el ámbito de la realización de actividades deportivas.

TRATAMIENTO DE LA GONARTROSIS

La gonartrosis consiste, en líneas generales, en la afectación progresiva del cartílago articular hia-lino de la rodilla, con la consiguiente afectación clínica y funcional correspondiente. Desde el punto de vista de aspecto artroscópico del cartí-lago, se pueden distinguir diferentes estadios evolutivos. Esto ha dado lugar a la publicación de diversas clasificaciones2-4. El primer hallazgo

artroscópico de las fases precoces de la gonartro-sis consiste en un reblandecimiento del cartílago articular. En fases posteriores, la lesión puede evo-lucionar hacia una figuración y fragmentación del mismo. En fases tardías se produce la des-aparición de la totalidad del cartílago, aparecien-do la exposición de hueso subcondral. Estas fases progresivas característicamente dan lugar a cam-bios radiológicos específicos5. El primer signo radiológico es el pinzamiento articular o dismi-nución de la altura de la interlínea articular. En una fase posterior, aparecen signos radiográficos debido a fenómenos de remodelación ósea. Tí-picamente, aparecen osteofitos, geodas y quistes subcondrales. Asimismo, se acompañan de fases de mayor o menor sinovitis o inflamación de la sinovial, en ocasiones acompañado de derrame articular. En fases más evolucionadas se pueden producir deformidades y desviaciones del eje mecánico de la rodilla (varo-valgo).

En líneas generales, existe una disociación clí-nico-radiológica; es decir, no existe una directa correlación entre la intensidad de los síntomas y el grado de alteración radiológica de la rodi-lla. El síntoma principal y más constante es la existencia de un dolor que característicamente es mecánico. Con frecuencia este dolor se acompaña de rigidez articular con mayor o me-nor alteración funcional, crujidos y chasquidos, apareciendo en fases evolucionadas deformida-des articulares progresivas.

El objetivo de la gonartrosis va encaminado bá-sicamente a controlar el dolor y a mejorar la función de la articulación. Independientemente del grado de afectación articular, se debe iniciar tratamiento conservador, evitando ir directamen-te a cirugía, debido a la gran variabilidad de respuesta a las diferentes terapias. Es importante analizar cada paciente en particular, ya que no existe un tratamiento general válido para todos los pacientes. El mejor tratamiento consiste en el diagnóstico precoz y la realización de medidas terapéuticas efectivas a tiempo. El tratamiento de la gonartrosis tiene que ser continuo y progresi-vo. Se tiene que comenzar por un tratamiento de tipo conservador, dejando las opciones quirúrgi-cas para etapas posteriores. Dentro del trata-miento conservador, podemos diferenciar las medidas físicas y el tratamiento farmacológico. Los mejores resultados se han visto cuando se asocian ambas terapias. Entre las medidas físicas que podemos realizar, se incluyen la disminu-ción del sobrepeso, la realización de ejercicio físico moderado, la utilización de ortesis y/o ayu-das de soporte externo como pueden ser basto-


nes o caminadores, y el tratamiento fisioterápico-rehabilitador. Respecto a la terapia farmacológica, se dispone de diferentes tratamientos. Podemos hacer uso de analgésicos, antiinflamatorios, agentes condroprotectores, esteroides articulares y viscosuplementación o inyecciones articulares de ácido hialurónico.

Hasta hace relativamente poco tiempo, la opción de tratamiento quirúrgico estaba reservada para casos de gonartrosis evolucionada. En líneas ge-nerales, las posibilidades quirúrgicas iban desde la realización de osteotomías correctoras de de-formidades, pasando por artroplastias de resec-ción, hasta la realización de reemplazo protési-co en casos muy evolucionados. Con el auge de las técnicas poco invasivas, como la artros-copia, se ha podido ir viendo que existe un grupo seleccionado de pacientes con gonartro-sis que en fases iniciales de la enfermedad pue-den ser tributarios a realizar este tratamiento con unos resultados bastante satisfactorios6-8.

ARTROSCOPIA DE RODILLA

La artroscopia de rodilla es un procedimiento quirúrgico que nos permite visualizar, diagnosti-car y tratar problemas en dicha articulación. La palabra artroscopia deriva de dos palabras grie-gas: «arthro» (articulación) y «skopien» (mirar). El término conjunto significa pues mirar en el interior de la articulación. En líneas generales, se trata de un procedimiento endoscópico en el cual se puede abordar el interior de la articula-ción de la rodilla sin necesidad de realizar un abordaje quirúrgico abierto. Tiene la ventaja es-tética de la existencia de mínimas incisiones y ofrece un postoperatorio corto, con menor derra-me articular y dolor, con posibilidad de realizar-lo de forma ambulatoria. Asimismo, permite una incorporación del paciente más rápida a sus ac-tividades cotidianas.

Para poder realizar la artroscopia, se requiere una buena irrigación y distensión de la rodilla, que habitualmente se realiza mediante el llena-do de la articulación con suero fisiológico. La existencia de una buena presión en el interior de la articulación nos permite un buen control del sangrado intraarticular, aunque podemos utilizar manguito de isquemia si fuera preciso. La anestesia suele ser locorregional y a través de varias miniincisiones cutáneas o portales se puede introducir el artroscopio, que dispone de un complejo sistema de fibras ópticas al cual se

le acopla una videocámara y una potente luz fría que nos ilumina la articulación. Las imáge-nes articulares obtenidas son transmitidas a un monitor de televisión que nos permite poder orientarnos en el interior de la rodilla. Al mismo tiempo, a través de los mismos portales, pode-mos utilizar determinados instrumentos (de pal-pación, de corte, instrumental motorizado, elec-trobisturí, etc.) que nos permiten poder diagnosticar y/o tratar problemas de las estruc-turas intraarticulares. Las indicaciones principa-les de la artroscopia son el tratamiento de lesio-nes meniscales, de cartílago, de ligamentos y de la sinovial de la rodilla (Fig.1).

Bircher E9, en 1921, fue el primer cirujano en describir el efecto positivo del lavado articular de la artroscopia en pacientes con artrosis de rodi-lla. En 1934, Burman MS, et al.10 describieron el denominado «efecto del lavado» como un gesto quirúrgico con efecto beneficioso en pacientes con cambios degenerativos. Diferentes autores como Jackson RW7, Dandy DJ6 o Rand JA8 des-criben el papel que puede tener la artroscopia al realizar, además del lavado articular, la regulari-zación y escisión de fragmentos meniscales y/o condrales en las rodillas gonartrósicas.

TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO. ¿QUÉ TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PODEMOS REALIZAR?

Lavado articular

Es importante realizar un lavado articular pro-fuso con abundante irrigación de suero salino. Con este lavado conseguimos un doble efecto: por un lado, logramos eliminar por un mecanis-mo de arrastre productos irritantes desde el pun-

Figura 1. Técnica quirúrgica. Artroscopia de rodilla.

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to de vista mecánico, como pueden ser restos de la degradación de cartílago, menisco y/o si-novial, así como restos de fibrina; por otro lado, se eliminan enzimas degradantes del cartílago, como pueden ser las citoquinas y las metalo-proteasas, disminuyendo la concentración arti-cular de las mismas, y secundariamente frenan-do la progresión de la enfermedad.

Resección de fragmentos meniscales

Es muy frecuente en el paciente que presenta gonartrosis la existencia de una degeneración meniscal asociada con rupturas degenerativas que pueden producir mayor o menor clínica. Mediante la artroscopia podemos realizar regu-larizaciones meniscales, produciendo una im-portante mejoría clínica (Figs. 2 y 3).

Exéresis de cuerpos libres y eliminación de osteofitos

Es bastante frecuente en los pacientes con gonar-trosis en grados intermedios la existencia de cuerpos libres, condrales u osteocondrales. Éstos pueden producir bloqueos y dolor al interponer-se en la articulación durante la flexoextensión de la misma. Uno de los gestos artroscópicos reali-zables es la extracción de dichos cuerpos libres mediante la utilización de pinzas adecuadas. Al mismo tiempo, es factible realizar mediante ar-troscopia la eliminación con fresas especiales de osteofitos localizados en los rebordes de la arti-culación y que pueden producir irritación de las partes blandas adyacentes, sobre todo ligamentos colaterales, y aquellos que producen impinge-ment patelofemoral con clínica de bloqueos o pérdida de extensión (Figs. 4 y 5).

Figura 2. Rotura meniscal degenerativa. Figura 3. Regularización meniscal.

Figura 4. Cuerpo libre osteocondral. Figura 5. Exéresis con grasping.


Tratamiento de lesiones de cartílago

Con la artroscopia se puede realizar tratamien-to sobre el cartílago lesionado. Se puede reali-zar exéresis de tejido inestable y regularización del mismo mediante instrumental motorizado. Se tiene que intentar no dañar el cartílago sano y evitar dejar el hueso subcondral expuesto (Figs. 6 y 7).

En lesiones de espesor completo con exposición del hueso subcondral la reparación que el orga-nismo puede realizar es muy pobre debido a la limitada capacidad de regeneración que presen-ta el cartílago hialino. No obstante, con la evo-lución de las diferentes técnicas y los estudios de las mismas, los tratamientos han ido encamina-dos a poder conseguir la reparación del cartílago o, por lo menos, a obtener un tejido de sustitu-ción que pueda realizar la función del cartílago. Las técnicas encaminadas a producir un nuevo cartílago, especialmente las técnicas de injertos condrales autólogos y las de trasplante de con-drocitos, están indicadas en lesiones condrales localizadas y en paciente jóvenes, por lo que con muy poca frecuencia pueden ser utilizadas en los pacientes con gonartrosis. En cambio, las técni-cas de formación de fibrocartílago de sustitución, la artroplastia de abrasión, perforaciones broca-das (Pridie)11 y la técnica de microfracturas12,13 pueden en ocasiones ser realizadas en este tipo de pacientes. La filosofía de este tratamiento con-siste en la producción de un lecho vascular por cruentación y/o perforación del hueso subcon-dral que permita la formación de un fibrocartílago que rellene el defecto condral y cumpla la función aproximada del cartílago hialino (Fig. 8).

Desbridamiento de quistes de Baker

Es bastante frecuente la existencia de quistes po-plíteos de Baker en pacientes que presentan go-nartrosis. Con frecuencia estos quistes suelen ser formados por un mecanismo valvular en íntima relación con lesiones meniscales degenerativas. En este tipo de pacientes se puede realizar un desbridamiento y vaciado del quiste, eliminando dicho mecanismo valvular mediante técnicas ar-troscópicas (Figs. 9 a 11).

SELECCIÓN DE LOS PACIENTES. INDICACIONES

En la literatura se pueden observar diferentes trabajos relacionados con la utilidad de la ciru-gía artroscópica en el tratamiento de los pacien-tes con osteoartrosis sintomática de rodilla. La mayoría de los trabajos son favorables para re-señar que en un determinado subgrupo de pa-cientes con gonartrosis la artroscopia se muestra como una técnica quirúrgica válida con unos resultados muy aceptables para la mejoría clí-nica y funcional de los pacientes a los que se les realiza desbridamiento artroscópico6-8,14,15. No obstante, existen también detractores espe-cialmente en relación con la falta de predictibi-lidad de los resultados que se pueden obtener con la artroscopia, así como con la durabilidad y la recurrencia de la sintomatología con el paso del tiempo16,17.

Respecto a los trabajos favorables, es de reseñar el trabajo realizado por Jackson RW, et al.15 en

Figura 6. Fisuración del cartílago del cóndilo femoral. Figura 7. Afeitado o shaving con condrotomo.

12 Arthros

Figura 8. Técnica de las microfracturas. A: lesión condral en cóndilo femoral interno. B: desbridamiento hasta hueso subcondral intentando obtener bordes continentes. C: realización de perforaciones subcondrales. D: sangrado a través de perforaciones. E: artroscopia de control. Formación de fibrocartílago que tapiza completamente la lesión.

el que se presentan los resultados del lavado y desbridamiento artroscópico de rodillas con os-teoartrosis basada en la gravedad de la degene-

ración en 121 casos consecutivos, presentando los resultados con un seguimiento medio de cua-tro a seis años. En dicho trabajo se clasifican los

A B

C D

E


Figura 9. RM. Quiste poplíteo de Baker en íntima relación con lesión meniscal.

Figura 10. Lesión meniscal. Orificio meniscal valvular tras regularización meniscal.

Figura 11. Desbridamiento con condrotomo de cavidad quística.

pacientes dentro de cuatro estadios clínicos que representan los diferentes grados de degenera-ción visualizada en la artroscopia y que carac-terísticamente se correlacionan con una sinto-matología clínica y una radiología bastante específicas. Los autores llegan a la conclusión que los estadios II (fibrilación del cartílago arti-cular con radiología de pinzamiento articular y cambios artrósicos precoces) y III (fragmentación del cartílago articular con radiología de pinza-miento de interlínea y aparición de osteofitos y discreta angulación) incluirían los grupos de pa-cientes más adecuados para realizar desbrida-miento y lavado artroscópico. Para estos autores, los pacientes que pertenecen al estadio IV con exposición de hueso subcondral serían propicios para realizar tratamiento realineador y/o de sus-titución protésica. Asimismo, los resultados bue-

14 Arthros

nos y excelentes que perduran con el tiempo tienen una relación directa con el grado de afec-tación condral previo a la artroscopia.

Es de reseñar que los diferentes autores coinci-den en la importancia de la selección de los pacientes a los que se les va a indicar y realizar la artroscopia. En líneas generales, se podrían establecer los siguientes criterios de indicación artroscópica16:

– Pacientes con inicio agudo o reagudización de sintomatología, especialmente tras un trauma-tismo o episodio lesional, con derrame articu-lar, dolor selectivo a nivel de línea articular con asociación en mayor o menor grado de bloqueos o crujidos articulares.

– Pacientes con estudios complementarios de cuerpos libres intraarticulares.

– Pacientes con estadios precoces de la enferme-dad degenerativa que no presenten importante mala alineación mecánica, grave pinzamiento articular y osteofitosis generalizada.

– Pacientes que presentan reales expectativas de mejoría clínica y que entiendan que el fin de la cirugía es disminuir el dolor y mejorar la función sin llegar a poder curar la enfer-medad.

Es importante a la hora de establecer una indi-cación quirúrgica una buena historia clínica y una detallada exploración física. Respecto a las pruebas complementarias, las radiografías en bi-pedestación constituyen la prueba más indicativa del estado evolutivo de la artrosis. Asimismo, la existencia de una correcta alineación axial es fundamental para la obtención de buenos resul-tados. Hay que tener mucho cuidado con la so-brevaloración que podemos dar a pruebas como la RM, que en ocasiones reflejan un exceso de enfermedad. Lo importante es valorar el grado de mejoría que podemos conseguir para el paciente realizándole una artroscopia.

Para finalizar, podemos reseñar que las indica-ciones no pueden ser absolutas. Cada caso tiene que ser valorado de forma individual y, en algu-

na ocasión, pacientes con grados avanzados de degeneración articular pueden ser tributarios de poder ser sometidos a tratamiento artroscópico. Es fundamental valorar detenidamente la rela-ción beneficio/riesgo ante la intervención, infor-mando de forma clara al paciente de la posibili-dad de tener que necesitar en un futuro alternativas quirúrgicas (casi siempre cirugía pro-tésica reconstructiva) para la solución completa y total de su enfermedad.

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Preliminary results of integrated therapy for patients with knee osteoarthritisResultados preliminares de una terapia integrada para pacientes con artrosis de rodillaHuang MH, Yang RC, Lee CL, Chen TW, Wang MC

Arthritis Care & Research2005;53(6):812-20

Objetivo: Estudio aleatorizado que compara 4 grupos de 35 pacientes que recibieron de for-ma aleatoria tratamiento del siguiente modo: grupo I: ejercicios isocinéticos de fortaleci-miento muscular tres veces por semana durante ocho semanas; grupo II: ejercicios isocinéticos y ultrasonidos en tejidos blandos periarticulares (pata de ganso, ligamento colateral medial y zona poplítea); grupo III: además de ejercicios isocinéticos y ultrasonidos, recibieron inyeccio-nes de hialuronato intraarticular (cinco inyec-ciones con un intervalo semanal); el grupo IV estaba constituido por controles que recibieron sólo ejercicios de precalentamiento.

Métodos: Se valoraron los efectos terapéuticos en los cuatro grupos mediante medición de los cambios en rango de movilidad (ROM) de la rodilla afecta, escala visual analógica del dolor tras permanecer en pie durante cinco minutos, índice de Lequesne (que mide el grado de dis-capacidad, siendo la máxima puntuación de 26), velocidad de deambulación y máxima fuerza

Bibliografía comentadaPOR LA DRA. CARMEN PICHOT PLA*CLÍNICA DEL DOLOR

BARCELONA

muscular en flexión y extensión medida con un dinamómetro isocinético.

Resultados: Los 140 participantes en el estudio tenían edades comprendidas entre los 40 y los 77 años, y 113 eran mujeres. La duración del dolor oscilaba entre los 5 meses y los 12 años. Se valoraron los resultados al finalizar el trata-miento tras 8 semanas, y de nuevo transcurrido 1 año del estudio. La valoración del dolor dis-minuyó de manera significativa en los tres gru-pos de tratamiento, y en los grupos II y III la reducción se mantuvo al cabo de un año, mien-tras que aumentó en los controles.

Conclusión: La mayor reducción en el dolor se obtuvo en los pacientes del grupo III. Lo mismo ocurrió con el índice de Lequesne, tras el trata-miento y en la visita de seguimiento al año, de nuevo siendo los pacientes del grupo III los que mostraron una mayor reducción en la incapaci-dad. La velocidad de deambulación mejoró en los grupos II y III, de igual modo que la fuerza muscular máxima.

*La sección Bibliografía Comentada del Vol. III - N.º 2/2006 también fue elaborada por la Dra. Carmen Pichot Pla

16 Arthros

Comentario: La artrosis clínica no es un simple fenómeno de desgaste; es el resultado del fraca-so en la función normal de la rodilla, que a su vez está asociado a la alteración de la anatomía normal. Se deteriora el desplazamiento libre entre las superficies articulares y se produce inesta-bilidad articular. Esta falta de movimiento se asocia a pérdida de cartílago articular, cambios en la morfología de la articulación y alteraciones en el soporte capsuloligamentoso y en el control neu-romuscular. La artrosis es pues un proceso que forma parte del proceso de reparación tras una lesión. Este estudio se basa en la asunción de que este proceso es susceptible de ser manipulado para producir efectos beneficiosos en la función y sintomatología articular. Por ello, está teórica-mente indicado un tratamiento integrado enfocado a la protección de la función articular que in-cluya terapia intraarticular, periarticular y tratamiento kinesiológico, y ello explica los mejores resultados a largo plazo del tratamiento combinado.

La gran prevalencia de la artrosis de rodilla y la incapacidad que genera obliga al planteamiento en nuestra práctica clínica de terapias con las que los reumatólogos están familiarizados, como la integración de fármacos antiinflamatorios y analgésicos, condroprotectores, hialuronato intraarticu-lar, con técnicas de rehabilitación activa que incluyan un programa de ejercicios controlados rigu-rosamente. En este último punto cabe destacar la dificultad del cumplimiento por parte de los pacientes, que depende de múltiples factores, como la información al paciente, el seguimiento y el control para evitar las sesiones que pueden producirse con el ejercicio realizado de manera in-adecuada.


The relationship between cartilage loss on magnetic resonance imaging and radiographic progression in men and women with knee osteoarthritisLa relación entre la pérdida de cartílago en resonancia magnética y la progresión radiológica en hombres y mujeres con artrosis de rodillaAmin S, LaValley MP, Guermazi A, et al.

Arthritis & Rheumatism2005;52(10):3152-9

Objetivo: Se trata de un estudio llevado a cabo en 224 pacientes con artrosis de rodilla sinto-mática para determinar la relación entre la progresión radiológica de la reducción en el espacio articular y la pérdida de cartílago me-dida con RM, en un período de seguimiento de 30 meses. Además, se pretende investigar la localización de la pérdida de cartílago mediante RM en la rodilla y su relación con la progresión radiológica.

Metodo: La medición de la pérdida del espacio articular en artrosis de rodilla es un método ampliamente empleado para valorar la evolu-ción de la enfermedad, si bien es solamente una medida indirecta y bidimensional de la pérdida de cartílago. Problemas adicionales a este mé-todo de medición constituyen los diferentes gra-dos de flexión y áreas de la superficie articular que no pueden ser evaluadas, así como el hecho de que en ocasiones la medida del espacio arti-cular puede estar falseada por la presencia, por ejemplo, de un prolapso meniscal, ya que la presencia de los meniscos no se elimina en este método. La RM proporciona ventajas sobre el estudio radiológico, ya que el cartílago se pue-de valorar directamente. El hecho de que la valoración sea tridimensional permite la valo-ración de múltiples compartimentos de la arti-culación.

Tras el proceso de selección, se reclutaron 224 pacientes que fueron valorados radiológi-camente y con RM (salvo los sujetos que tenían contraindicaciones) en el momento basal, a los 15 y 30 meses. Las radiografías se realizaron siguiendo el protocolo de Buckland-Wright, con un posicionamiento estándar de la articula-ción que permite mediciones sucesivas de gran exactitud. La lectura de las radiografías obte-nidas se hizo mediante el atlas de cambios ra-diológicos en artrosis (Altman), en el que se pun-

túan los espacios articulares medial y lateral de 0 (normal) a 3 (ausencia de cartílago). Los auto-res definieron progresión radiológica como una disminución mayor o igual a 1 en el espacio articular en las visitas de seguimiento. Las RM se realizaron con un sistema de anclaje de la rodi-lla para asegurar la reproducibilidad de la prue-ba de manera longitudinal. La lectura se realizó mediante el WORMS (Whole Organ MRI Sco-re), método semicuantitativo para artrosis de rodilla. Se valoraron de manera individual los compartimentos interno y externo, así como cinco regiones de la articulación tibiofemoral (fémur central y posterior, tibia anterior, central y posterior). No se valoró el fémur anterior, ya que se articula con la rótula. La señal y la mor-fología del cartílago se puntuaron con una es-cala de 0 a 6.

Se obtuvo seguimiento de 30 meses para 186 par-ticipantes. De los restantes 38 sólo se poseen datos a los 15 meses.

Resultados y conclusión: Compartimento me-dial: 104 rodillas mostraron una pérdida de cartílago del 46% en al menos una región en el compartimento medial en la RM. Sólo 32 rodi-llas presentaron incrementos en el cartílago en al menos una región. La pérdida de cartí-lago ocurrió más frecuentemente en la tibia central, fémur central y regiones posteriores femorales. La progresión radiológica se vio en 35 de las 224 rodillas. Usando valoracio-nes con RM como gold standard, por tanto, la especificidad de la radiografía para detec-tar pérdida de cartílago en el compartimento medial fue del 91%, pero la sensibilidad fue sólo del 23%. Las regiones que se detectaban más frecuentemente con radiología eran aquellas localizadas en la región central del fémur, y con mayor dificultad las localizadas en el fémur posterior.

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Comentario: Llama la atención en este estudio el hecho de que la pérdida temprana de cartílago hialino articular ocurre con frecuencia en un período de seguimiento de 30 meses en hombres y mujeres con artrosis de rodilla, y la progresión radiológica del estrechamiento del espacio articular es predictiva de la pérdida de cartílago detectada en la RM. Si se aprecia pérdida en radiología, a menudo traduce pérdida de cartílago en la región central de la rodilla. Por el contrario, la sensibi-lidad de la radiología para detectar pérdida de cartílago articular fue muy baja, y es muy frecuen-te la pérdida de cartílago en RM cuando todavía no existen cambios en la radiología, especialmen-te si la enfermedad se encuentra en la región femoral posterior. Por lo tanto, si el estudio de la progresión de la artrosis se limita a la radiología simple, se pasarán por alto un gran número de pacientes con pérdida de cartílago articular creciente.

Compartimento lateral: con RM se detectaron 49 rodillas con pérdida de cartílago, más frecuente-mente en las regiones posterior y central del fémur.

Mediante radiología, 16 rodillas mostraron progre-sión. En este caso, la especificidad de la radiología fue del 96%, pero la sensibilidad sólo del 18%.


Objetivo: Uno de los objetivos del estudio era determinar si los ligamentos cruzados están im-plicados intrínsecamente en la etiopatogenia de la artrosis, y si la remodelación del surco inter-condíleo es una causa o una consecuencia de la disfunción de dichos ligamentos. Se examina-ron los ligamentos cruzados para describir sus propiedades mecánicas, así como para estudiar el metabolismo del colágeno, mediante la cuan-tificación de marcadores de turnover. Además se evaluó la formación de osteofitos en la inser-ción del ligamento cruzado anterior mediante la medición del surco intercondíleo.

Los animales se estudiaron a las 3, 6, 9, 12, 16, 20, 24 y 36 semanas de edad. Se disecaron las extremidades inferiores y se dejó única-mente para el estudio el complejo fémur-LCA-tibia. Tras comprobar las propiedades mecánicas, se extrajo el LCA y junto con el LCP se emplearon para los estudios metabó-licos. En el trabajo se detallan los procedi-mientos mediante los cuales se realizaron las pruebas mecánicas a los ligamentos. Se reali-zaron también mediciones del surco intercon-díleo mediante calibradores.

Métodos: Existe considerable evidencia que de-muestra que el deterioro o ruptura ligamentosa se asocia con el inicio de la artrosis secundaria en humanos.

Sin embargo, los ligamentos cruzados no se han considerado importantes en la etiopatogenia de la artrosis primaria o espontánea, a pesar de su importante papel estabilizador.

En este estudio se examinan los ligamentos cruzados de una cohorte de conejillos de indias

del tipo Dunkin-Hartley (DH), raza en la que los animales presentan artrosis de rodilla con un desarrollo parecido a la misma enfermedad en humanos (predominantemente en el com-partimiento medial y con cambios histopatoló-gicos y radiológicos muy similares). Los ani-males estudiados son, pues, una cohorte de la raza DH junto con un grupo perteneciente a otra raza (BS2) sin predisposición a la artrosis de rodilla.

Resultados: La fuerza de los ligamentos (resis-tencia a la carga) mostró un aumento entre las semanas 6 y 16 y después un descenso en ani-males de más edad. En animales maduros la disminución del espacio intercondíleo indica el incremento en la formación de hueso.

Las diferencias en el grado de laxitud en los liga-mentos de los animales de la raza DH frente a la BS2 es probablemente una consecuencia de fac-tores metabólicos. Se determinó el estado metabó-lico de los ligamentos cruzados de ambas razas y se midieron los marcadores de la síntesis y degra-dación del colágeno. Se detectó MMP-2 activa (metaloproteinasas de matriz) en todas las edades de los animales DH, con una tendencia al aumen-to con la edad. En los animales BS-2 se obtuvo nula o muy reducida actividad de esta enzima. Los inhibidores de las metaloproteinasas (TIMP) tipo 2 se encontraron en todas las muestras, pero no el TIMP-1. El propéptido PICP, que es un marcador muy exacto de la síntesis de colágeno tipo 1. Del mismo modo que con las MMP-2, existieron im-portantes diferencias con la edad y entre las dos razas de animales, siendo mayor en los animales DH en las etapas previas a la maduración.

Cruciate ligament laxity and femoral intercondylar notch narrowing in early-stage knee osteoarthritis Laxitud de los ligamentos cruzados y estrechamiento del surco intercondíleo en la artrosis de rodilla en estadios inicialesQuasnichka HL, Anderson-MacKenzie JM, Tarlton JF, Sims TJ, Billingham MEJ, et al.


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Comentario: En este estudio, se muestra, pues, que existen importantes diferencias en las propie-dades de los ligamentos cruzados de las dos razas de conejillos, DH (propensión a la artrosis) y BS-2. Los animales DH tienen mayor laxitud ligamentosa, aumento del turnover del tejido. Se ha comprobado cómo los cambios metabólicos son previos al desarrollo de la enfermedad en hueso y cartílago. Del mismo modo, la remodelación ósea del surco intercondíleo es un fenómeno pos-terior. La inestabilidad de la rodilla se ha implicado en el mecanismo del inicio y la progresión de la artrosis. Actualmente la mayoría de las investigaciones se han centrado en los cambios que tienen lugar en el cartílago, y en menor medida en el hueso subcondral. Los cartílagos y los huesos son importantes en la progresión de la enfermedad, pero la articulación en su conjunto se ve afec-tada por la artrosis. Es sabido que la inestabilidad anteroposterior es un factor de riesgo importante para el desarrollo de la artrosis, tal como se ha visto en estudios en humanos. Dichos cambios se ven inicialmente, en humanos y en animales, en el compartimiento medial femorotibial.

La importancia de este estudio radica en que es el primero en demostrar cambios sutiles bio-mecánicos y bioquímicos en los ligamentos cruzados de la rodilla, así como en establecer el curso evolutivo de los eventos que implican la laxitud de los ligamentos cruzados y la influen-cia de la remodelación ósea en su inserción, de un modo que no sería posible estudiar en humanos.


Association of prevalent and incident knee cartilage defects with loss of tibial and patelar cartilage: a longitudinal studyAsociación entre los defectos del cartílago articular de la rodilla incidentes y prevalentes y la pérdida de cartílago tibial y patelar: estudio longitudinalDing C, Cicuttini F, Scott F, Boon C, Jones G


Objetivo: Este estudio longitudinal intenta des-cribir la asociación entre los defectos del cartí-lago de la rodilla, tanto incidentes como preva-lentes, y la pérdida de cartílago. Se trata de un estudio realizado en individuos de dos proce-dencias: 162 sujetos adultos cuyos progenitores habían requerido una artroplastia de rodilla por gonartrosis y 163 sujetos que actuaron como controles.

Métodos: Se realizó una valoración basal a cada individuo consistente en una radiografía simple anteroposterior semiflexionada, así como RM de la rodilla derecha. Se valoraron las ra-diografías con el atlas de Altman para artrosis tibiofemoral, con una puntuación de 0 a 3. Se determinó el volumen del cartílago gracias a un procesador de imagen, que requería el aisla-miento manual de los contornos del cartílago en la RM en cada una de las secciones y, posterior-mente, sumando todos los voxels resultantes mediante un software específico. También se determinó el volumen óseo tibial y patelar con un software similar. La valoración se repitió a los dos años del inicio del estudio.

Se valoraron los defectos del cartílago en la RM en los tres compartimientos con una escala de 0 a 4 (0 correspondiendo a cartílago normal y 4 a defecto del cartílago en todo su espesor). La medición se repitió un mes más tarde, con el objeto de determinar la variabilidad intraobser-vador e interobservador. Mediante una fórmula matemática se determinó el cambio absoluto anual. Se realizaron análisis de regresión para examinar la asociación entre la tasa de pérdida de cartílago por año y los defectos cartilagino-

sos hallados en la valoración basal. También se valoró la importancia de los factores de edad, sexo, índice de masa corporal, así como ser des-cendiente de un paciente de artrosis de rodilla.

Resultados: Completaron el estudio 325 suje-tos, de los cuales 190 fueron mujeres. La muestra era relativamente joven, con una edad media en el momento del reclutamiento de 45 años. Los defectos de cartílago eran frecuentes pero la puntuación media para cada localización era baja. La puntuación para defectos del cartílago a nivel patelar aumentó significativamente tras una media de 2,3 años, y no en las otras dos regiones. Un 12% aproximado de pacientes pre-sentó una mejoría en el número de lesiones de cartílago. El volumen de cartílago calculado disminuyó significativamente respecto al basal con una tasa anual que variaba entre 1,5 y 4,2%. El porcentaje de sujetos que presentaron una disminución significativa en las regiones medial, lateral y patelar, fue respectivamente de 50, 49 y 71%. Hubo un 22, 25 y 10% (respectivamente para las diferentes regiones) de sujetos que vie-ron incrementado su volumen de cartílago.

Conclusión: Los autores encontraron que los incrementos en defectos del cartílago se asocia-ban positivamente con la pérdida de cartílago articular, y las disminuciones en defectos del cartílago lo hacían negativamente. En hombres, la mejoría en la puntuación de lesiones del car-tílago se veía asociada a un aumento del volu-men en todas las regiones. Es interesante obser-var que no se apreciaron diferencias entre el grupo de sujetos descendientes de pacientes con artrosis de rodilla y el grupo control.

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Comentario: Este estudio muestra por lo tanto una asociación consistente entre los defectos del cartílago y la pérdida de cartílago articular en una población relativamente joven. Este es el primer estudio que demuestra un aumento de la tasa de pérdida de cartílago en el compartimiento medial y también en el patelar. Los autores sugieren que los defectos del cartílago (detectados, por ejem-plo, en RM y/o en artroscopia) son predictivos de la pérdida de volumen de cartílago en dos años de seguimiento. En estudios previos se ha demostrado que los defectos en el cartílago son muy comunes (hasta un 44% padece defectos grado 2 en más de un sitio). Los mecanismos de pérdida de cartílago y de producción de defectos de cartílago no son los mismos, y por ello su asociación es importante.

Por otra parte, el fenómeno inverso que se ha demostrado, es decir, que la mejoría en las lesiones conduce a una ganancia en volumen de cartílago, sugiere que las actuaciones des-tinadas a proteger la articulación como la pérdida de peso, el tratamiento quirúrgico de realineación, la terapia génica y fármacos modificadores del curso de la artrosis pueden tener un papel muy importante en revertir la pérdida de cartílago y retrasar el desarrollo de artrosis.


Pain: Understanding and challenges for the rheumatologistDolor: interpretación y reto para el reumatólogoFitzcharles MA, Almahrezi A, Shir Y


Objetivo: Artículo de revisión que enfatiza la necesidad para el reumatólogo de examinar los mecanismos del dolor y el manejo del mismo como una parte de su práctica clínica.

Resumen: El registro del síntoma dolor y sus características siempre han sido un componente importante de la valoración reumatológica como vehículo para el diagnóstico nosológico y, en cambio, paradójicamente se ha dejado su trata-miento en un segundo plano respecto al del proceso reumatológico de base. Recientemente la Joint Commission of Accreditation of Heal-thcare Organizations ha considerado el dolor como la quinta constante vital.

Los mecanismos del dolor están sujetos a cam-bio constante, y a esta capacidad de ajuste in-herente se la conoce como plasticidad del siste-ma nervioso. La plasticidad puede tener lugar tras daño tisular como ocurre en la inflamación y conducir a procesos de dolor patológico. La plasticidad representa cambios a nivel celular y a nivel de neurotransmisores. Las neuronas, por tanto, son capaces de cambiar fenotípicamente para transmitir una sensación de dolor cuando antes transmitían tacto o presión. Puede darse el fenómeno de crecimiento neuronal para au-mentar el campo receptor o formar nuevas sinap-sis en el asta dorsal. Los receptores y ligandos pueden aumentar o disminuir en las superficies celulares. Las neuronas pueden cambiar su um-bral de activación y producir cortocircuitos que resulten en inhibición o aumento de la sensa-ción dolorosa. La cronicidad del dolor es pro-bablemente el mecanismo que induce estos cambios plásticos, tanto en la periferia como en el sistema nervioso central.

Los mediadores químicos pueden ser intrínse-cos a la neurona (sustancia P, serotonina...) o

provenir de tejidos dañados durante la libera-ción de moléculas inflamatorias. El neurotrans-misor primario excitador en el asta dorsal es el glutamato. Estímulos repetitivos o de mayor in-tensidad elicitan la activación de otro receptor que responde al glutamato: el receptor N-metil-D-aspartato o NMDA. El daño tisular produce la liberación de moléculas inflamatorias que inician la respuesta en la neurona de primer orden, gracias a la activación de sus receptores ligados a canales iónicos. Uno de los más im-portantes mediadores del dolor inflamatorio en la neurona sensorial es el recientemente identi-ficado receptor vanilloide 1.

Tras la conducción al tálamo y córtex por el tracto espinotalámico se pone en funciona-miento el sistema endógeno de control del dolor mediado, entre otros, por opioides en-dógenos y cannabinoides, que parecen estar implicados en las respuestas a terapias como la relajación, la distracción, la hipnosis y tam-bién el placebo.

La sensibilización periférica produce un des-censo en el umbral del dolor y es la responsable del fenómeno de alodinia. La hiperalgesia es un aumento en la sensibilidad a un estímulo dolo-roso y está mediada por cambios periféricos. La neuroplasticidad central está mediada por la ac-tivación del receptor NMDA, que facilita la persistencia del dolor y la amplificación del mismo.

La inflamación está ligada al fenómeno de la alodinia a través del metabolismo de las pros-taglandinas, especialmente PG E2 en la médu-la espinal. Es posible que los AINE tengan un papel central en el asta posterior y en el cere-bro, además del efecto periférico que se les atribuye.

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Comentario: Desde el punto de vista clínico es fundamental tener en cuenta la diferente percepción del dolor y los factores que pueden influir en ella, la patofisiología y los factores psicosociales. La valoración del dolor antes de iniciar el tratamiento es crucial. Existen diversas escalas de medición como la EVA, el HAQ y el FIQ (Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia), que son más propias del entorno investigador que del clínico.

Hasta ahora el tratamiento farmacológico con analgésicos simples y AINE es la principal estrategia para el manejo del dolor por parte del reumatólogo. El manejo ideal del dolor debería aunar estra-tegias farmacológicas y no farmacológicas, como la educación al paciente, la protección articular, el mantenimiento del tono muscular, terapias manuales y el acceso a clínicas del dolor.

Desde el punto de vista farmacológico los autores hacen hincapié en la individualización para cada paciente y la adición al régimen terapéutico de aplicaciones tópicas, fármacos adyuvantes y opioides.

El manejo del dolor por parte del reumatólogo debe considerarse como un objetivo más y no como algo secundario supeditado al control de la enfermedad de base. Los autores hacen mención de los mecanismos del dolor en reumatología y una visión somera de las terapias disponibles. La prácti-ca reumatológica debería incluir un número de tratamientos intervencionistas en el manejo del dolor articular y axial. Asimismo, las terapias modificadoras de la enfermedad deberán cada vez más prescribirse en función de la sintomatología dolorosa además de los parámetros clínicos y radiológicos de progresión que actualmente se emplean.


Lessons learned from nine clinical trials of disease-modifying osteoarthritis drugsLecciones aprendidas de nueve ensayos clínicos de fármacos modificadores de la enfermedad en artrosisBrandt KD, Mazzuca SA


Objetivo: Se trata de una revisión sistemática de nueve ensayos clínicos con fármacos modifi-cadores de la enfermedad en artrosis (DMOAD), los cuales reflejan una gran diversidad de elec-ción por parte de los autores en cuanto a la ar-ticulación estudiada, los criterios de inclusión, el diseño del estudio y la medición de los resul-tados. La revisión pretende identificar paráme-tros de diseño y procedimientos que facilitan o entorpecen la demostración de modificación de la enfermedad. Sólo se han escogido estudios aleatorios controlados en los que la medición de resultados se basó en el estrechamiento del es-pacio articular y, de manera secundaria, en el dolor referido.

Métodos: Se revisan, pues, dos estudios con sulfato de glucosamina oral, dos con condroitin sulfato, uno con doxiciclina, uno con risedrona-to, dos con diacereina y dos con hialuronato intraarticular.

Conclusión: Las conclusiones y recomenda-ciones a las que llegan los autores de esta revisión se resumen como sigue y se basan en el análisis de los datos experimentales y el diseño de los estudios, tales como la pobla-ción diana, la duración del tratamiento, la va-loración radiológica y la valoración sintomá-tica, entre otros:

1. La viabilidad de un ensayo clínico con DMOAD puede incrementarse por la selec-ción de sujetos con mayor riesgo de pro-gresión de la artrosis (por ejemplo, mujeres obesas).

2. La heterogeneidad de la muestra respecto a edad, sexo, peso y gravedad de la artrosis de rodilla basal no excluye la detección de un efecto DMOAD.

3. La duración del tratamiento influye en el porcentaje de pacientes que completan el es-tudio.

4. Las modificaciones estructurales se pueden detectar radiográficamente en un intervalo de 12 meses.

5. Son necesarias medidas más rigurosas para determinar y reportar la adherencia al tra-tamiento en futuros ensayos clínicos (por ejemplo, monitores electrónicos dosificado-res, etc.).

6. Son precisos más estudios en artrosis de cadera para determinar cuál es la articula-ción más útil para la detección de un efecto DMOAD.

7. La posición estandarizada de la rodilla en fluoroscopia, ya sea en extensión o en semi-flexión, permite la detección de un efecto DMOAD en 1-3 años.

8. Es preciso un estudio comparando los pro-tocolos radiológicos existentes actualmente para unificarlos y eliminar errores y arte-factos.

9. Las medidas del espacio tibiofemoral medial mínimo y medio son igualmente útiles para detectar efectos DMOAD.

10. La evidencia actual determina que la rodilla seleccionada para los estudios debe ser la que presenta mayor gravedad radiográfica o sintomática.

11. La demostración de modificación sintomáti-ca se ve favorecida por el reclutamiento de sujetos con dolor de rodilla al menos de in-tensidad moderada.

12. Para reducir la tasa de abandono durante el estudio es conveniente una política liberal en cuanto al uso de otras medicaciones analgé-sicas.

13. Sin embargo, es preciso realizar un período de lavado previo a la valoración de los efec-tos sobre el dolor.

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Comentario: En los ensayos con condroitin sulfato, el tratamiento activo reduce la progresión radiológica de manera eficaz y mejora la sintomatología. En el ensayo con doxiciclina, el efecto en la pérdida de espacio articular es modesto. Los estudios con diacereína y hialuronato ofrecen evidencia inconsistente. El estudio publicado con risedronato no muestra actividad modificadora de la enfermedad.

Finalmente los autores concluyen que, si bien el número de estudios en esta revisión es pequeño, está claro que la modificación de la enfermedad en artrosis es factible y se puede demostrar em-pleando métodos y procedimientos de relativamente fácil acceso.

Is radiation synovectomy for arthritis of the knee more effective than intraarticular treatment with glucocorticoids? Results of an eighteen-month, randomised, double-blind, placebo controlled, crossover trial¿Es la sinovectomía radiactiva en la artritis de rodilla más efectiva que el tratamiento con glucocorticoides intraarticulares?Resultados de un ensayo controlado, aleatorizado, doble ciego con grupos cruzados, durante 18 mesesJahangier ZN, Jacobs JWG, Lafeber FPJG, Moolenburgh JD, Swen WAA, et al.


Objetivo: Se trata, tal como indica el título, de un estudio durante 18 meses para comparar la eficacia clínica y la seguridad de la sinovecto-mía radiactiva con ytrio-90 intraarticular más corticoides y con placebo más corticoides, así como para identificar los parámetros que predi-cen la eficacia.

Métodos: El estudio se realizó durante 18 meses, entre julio de 1.999 y diciembre de 2.003, en 97 pacientes consecutivos asignados de manera aleatoria a uno de los dos grupos de estudio. Los pacientes recibieron 113 inyecciones in-traarticulares aleatorizadas. En 16 pacientes se trataron ambas rodillas. Los criterios de inclu-sión eran la presencia de artritis en la rodilla a pesar de, al menos, dos inyecciones de corticoi-des intraarticulares, y que persistía un mínimo de cuatro semanas tras la última inyección. Se excluyeron los grados de Steinbrocker II y IV,

ruptura de quiste de Baker y pacientes con con-traindicaciones formales.

El grupo tratado mediante sinovectomía radiactiva recibió una inyección intraarticular de 185 MBq (5 mCi) de 90Y citrato y 20 mg de hexacetóni-do de triamcinolona. El grupo placebo recibió un placebo, más 20 mg de hexacetónido de tria-mcinolona. El 20% de cada grupo recibió 40 mg de acetónido de triamcinolona en lugar del cor-ticoide mencionado. Tras la inyección, precedida de la aspiración de la mayor cantidad posible de líquido sinovial, y practicada por un reumatólo-go, se inmovilizó la rodilla con un vendaje com-presivo durante tres días y se mantuvo al pa-ciente en reposo en cama. Si seis meses tras la inyección, la sintomatología persistía por falta de eficacia o por recurrencia de la artritis, se administraba el otro tratamiento, en idénticas condiciones.


Se realizaron controles en el momento basal y visitas de seguimiento a la 6 semanas y a los 3, 6, 12 y 18 meses tras el tratamiento. Se permi-tió seguir laterapia con AINE, pero a dosis es-tables. Si un paciente precisaba comenzar tera-pia sistémica, debía abandonar el estudio.

El efecto clínico se calculó mediante un índice compuesto a partir de una serie de variables (una puntuación en discapacidad, nivel de do-lor, sensibilidad articular a la palpación, presen-cia o ausencia de tumefacción articular, derrame articular, valoración global del tratamiento por parte del paciente y valoración global por parte del médico).

Los diagnósticos más frecuentes fueron monoar-tritis indiferenciada u oligoartritis, y artritis reu-matoide. 18 rodillas habían recibido con anterio-ridad una sinovectomía radiactiva. Se administró tratamiento cruzado al 48% de todas las rodillas en estudio.

Resultados y conclusión: El efecto clínico a los 6 meses no difirió en los dos grupos de tratamiento. A los 18 meses la respuesta dismi-

nuyó en el grupo tratado con 90Y con corticoi-des hasta el 44%, y en el grupo tratado con placebo más corticoides hasta el41%. Con el tratamiento cruzado se obtuvieron resultados comparables. Es interesante también referir que no hubo ninguna diferencia en el grupo de pa-cientes tratado con acetónido de triamcinolona en lugar de hexacetónido de triamcinolona. En los pacientes que presentaron remisión, la dura-ción de la misma no difirió en los dos grupos.

En cuanto a los efectos secundarios: en 6 casos activos (versus 1 placebo) apareció un efecto secundario leve y transitorio, en dos rodillas se dieron quemaduras leves tras la inyección de 90Y y dos pacientes desarrollaron un rash (tra-tados con 90Y). El 23% de pacientes en el gru-po tratado con 90Y abandonó el estudio frente al 25% en el grupo placebo.

La progresión radiológica fue del 34% en el grupo activo y del 28% en el placebo, con una 0 = 0,6.

No se encontraron variables predictivas de bue-nos resultados con ninguna de las dos terapias.

Comentario: La radiosinoviortesis o sinovectomía radiactiva es una opción terapéutica en pacien-tes con sinovitis persistente a pesar del tratamiento con AINE, fármacos antirreumáticos modifi-cadores de enfermedad o corticoides intraarticulares. El mecanismo de acción que se hipotetiza es la fagocitosis del Ytrio 90 por los sinoviocitos, seguida de necrosis de la sinovial, fibrosis y escle-rosis de la misma. La inmovilización de la extremidad se recomienda durante 3 días, de acuerdo con la vida media del 90Y, y por este motivo se inmoviliza la articulación, hecho que por sí solo puede tener efectos terapéuticos. La coadministración de corticoides se entiende como terapia de puente entre el momento de la administración del fármaco y el momento en que aparecen los re-sultados terapéuticos. Este estudio nos obliga a replantear nuestros protocolos, ya que no se ha mostrado superior la administración de 90Y más corticoides en rodillas a la administración de únicamente corticoides. En cuanto a la seguridad, ambos tipos de tratamiento parecen razonable-mente seguros, aunque el hecho de que existiera progresión radiológica en deterioro del cartílago articular en un 34% de pacientes del grupo activo, frente a 28% del placebo, significa que no se puede excluir un efecto negativo sobre el cartílago articular a largo plazo.

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Objetivo: Estudio transversal realizado en 167 pacientes afectos de artrosis en, al menos, una de sus rodillas. El objetivo era valorar las asociaciones entre el dolor referido, la pérdida de función y los cambios radiológicos en la artrosis de rodilla, teniendo en cuenta los com-partimientos patelofemoral y tibiofemoral.

Métodos: De los 167 pacientes (334 rodillas), el 67% eran mujeres, con una edad media de 66 años y una duración media de la enfermedad de 9 años. El índice medio de masa corporal era de 30,2 kg/m2, es decir, una gran propor-ción de población obesa. En 46 pacientes el dolor era unilateral, mientras que en el resto era bilateral.

El dolor se valoró mediante escala visual ana-lógica (VAS) y la función mediante la subesca-la de función del WOMAC.

Resultados: En la valoración radiológica y mediante la puntuación de Kellgren/Lawrence (K/L) se detectó formación de osteofitos en el 55% de compartimientos tibiofemorales y en el 65% de patelofemorales, reducción de espa-cio articular en el 61% y el 48% respectivamen-te, y esclerosis del hueso subcondral en el 44% y el 31% respectivamente.

Tanto el dolor como la función se correlacio-naron con la gravedad de la artrosis basada en la puntuación de K/L. No se encontraron dife-

Associations between pain, function, and radiographic features in osteoarthritis of the kneeAsociaciones entre dolor, función y cambios radiológicos en la artrosis de rodillaSzebenyi B, Hollander AP, Dieppe P, Quilty B, Duddy J, et al.


rencias en el dolor entre los pacientes sin cam-bios radiológicos o con cambios solamente en uno de los compartimientos estudiados (tibio-femoral o femoropatelar). En cambio, las rodi-llas con artrosis en ambos compartimientos referían un nivel de dolor significativamente superior (p = 0,05). Algo similar ocurrió con la puntuación de la función en la escala WOMAC, presentando reducción significativa de la fun-ción los pacientes con artrosis radiológica en ambos compartimientos y no en aquellas arti-culaciones con cambios radiológicos en un compartimiento aislado.

La asociación más significativa fue la presencia de esclerosis subcondral en ambos comparti-mientos y el dolor referido por el paciente. La correlación también resultóalta con la presencia de osteofitos, y menos con la disminución del espacio articular.

Conclusión: La conclusión de los autores es que debería incluirse sistemáticamente la va-loración radiológica de la articulación femo-ropatelar en la valoración de la artrosis y de su evolución. Además, los cambios en el hue-so subcondral pueden ser tanto o más impor-tantes como generadores de dolor que la pér-dida de cartílago o la presencia de osteofitos. El interés de este último punto radica en la hipótesis de que la presión del hueso subcon-dral es un importante generador de dolor en la artrosis.


Comentario: Esta hipótesis dispone de un considerable cuerpo de evidencia en estudios que rela-cionan su presencia con el nivel de dolor, así como en estudios que muestran hipercaptación de bifosfonatos con un marcador radiológico, el aumento de densidad mineral ósea en el hueso sub-condral, el aumento en la trabeculación ósea en la tibia proximal detectado con microradiografía focal y la presencia de edema medular óseo en RM.

La presencia de osteofitos se ha relacionado anteriormente con la presencia de dolor y pérdida de función, siendo éste el primer estudio que relaciona el dolor con la esclerosis de hueso sub-condral.

Las principales limitaciones de este estudio son que se trata de un estudio transversal y no longi-tudinal, y la gravedad de leve a moderada de la artrosis en estos pacientes. En estudios recientes referenciados por los autores se llega a la conclusión de que la visión radiológica patelofemoral es preferible a la axial para los estudios clínicos o epidemiológicos.

Objetivo: El propósito de este estudio es des-cribir las diferencias en la estructura de la rodilla y otros factores individuales entre descendien-tes de pacientes con artrosis de rodilla (que han precisado artroplastia de rodilla), así comocon-troles pareados por edad y sexo, sin historia familiar de artrosis.

Métodos: Se realizó un estudio longitudinal en 163 individuos y sus controles, en el momento de la valoración basal y dos años más tarde (el 87% de los estudiados inicialmente). De ellos, 190 eran mujeres y 136 varones. Se tra-taba de sujetos relativamente jóvenes (edad me-dia de 45 años con un rango 26-61).

Se registraron el índice de masa corporal, la fuerza en la extremidad inferior, el dolor en la rodilla (dolor durante más de 24 horas en los últimos 12 meses o dolor diario en más de 30 días durante el último año), la capacidad de trabajo físico a 170 latidos por minuto (con una bicicle-

ta ergométrica) y la presencia de artrosis radio-lógica. A los pacientes que no refirieron dolor en la valoración inicial se les puntuó dos años más tarde con la escala de WOMAC (45 puntos) para determinar la incidencia de dolor.

Mediante radiología estandarizada se midió la presencia de osteofitos o disminución en el es-pacio articular. Mediante RMy la aplicación de un software especial se realizó la medición del volumen total de cartílago de los dos platillos tibiales y de la rótula. Con ayuda de la RM en secuencia T1 con saturación grasa se determi-naron los defectos del cartílago en una pun-tuación de 0 a 4 (donde 0 es cartílago normal y 4 es una lesión de todo el espesor del cartíla-go), el volumen del cartílago y también el ta-maño óseo.

Se calcularon la tasa de pérdida de volumen de cartílago por año y el porcentaje de cambios en el cartílago.

Genetic mechanisms of knee osteoarthritis: A population-based longitudinal studyMecanismos genéticos de la artrosis de rodilla: estudio poblacional longitudinalDing G, Cicuttini F, Blizzard L, Jones G

Arthritis Research & Therapy2005;8(1):R8

30 Arthros

Resultados y conclusión: Los descendientes de pacientes con artrosis presentaban un mayor ín-dice de masa corporal, y tenían menor fuerza muscular en las extremidades y mayor preva-lencia de dolor en la rodilla, pero estos factores se mantuvieron durante el seguimiento.

En los descendientes, fue significativamente su-perior la tasa de pérdida de volumen de cartíla-go por año en todos los compartimientos que en los controles (p = 0,05), así como mayor el desarrollo de defectos en el cartílago en el área tibiofemoral medial y patelar. No hubo, por el

contrario, cambios significativos en la superfi-cie ósea tibial. No obstante, estas diferencias disminuían cuando se ajustaban para el índice de masa corporal, el dolor en la rodilla, el ta-maño del hueso correspondiente y los cambios correspondientes en el volumen del cartílago. Algo similar ocurría cuando se valoraban las diferencias en resistencia al trabajo físico, tras ajuste para los parámetros basales. En conclusión, estas diferencias en la tasa de pérdida de cartí-lago parecen estar mediadas por las medidas basales de volumen del cartílago, el área tibial, el índice de masa corporal y el dolor referido.

Comentario: La pérdida de cartílago es el signo principal de la artrosis establecida; en los últimos estadios de la artrosis, la pérdida es del 60% y la tasa de pérdida del 5% anual en la artrosis esta-blecida es un predictor de necesidad de artroplastia. Aun así, se conocen pocos datos acerca de los determinantes de pérdida de cartílago. En este estudio se ha encontrado una diferencia en el volu-men del cartílago tibial, siendo discretamente superior en descendientes de pacientes con artrosis. Esta diferencia no es significativa pero existe una tendencia, y los autores hipotetizan que el au-mento de volumen pudiera deberse a la presencia de inflamación o edema en el cartílago de estos sujetos. Posteriormente, estos sujetos muestran una mayor tasa de pérdida de cartílago en todos los compartimientos, si bien las diferencias se reducen con la corrección para los valores basales antes descritos.

En cuanto a la presencia de defectos del cartílago, de nuevo nos encontramos con un aumento en los cambios en el mismo en los descendientes de pacientes artrósicos. Pero este cambio es parale-lo al de la pérdida de volumen y podría estar en relación con el tamaño de la meseta tibial.

Las limitaciones más importantes de este estudio son, en primer lugar, el período de dos años, que estal vez insuficiente para valorar la influencia de las medidas basales en los cambios observados en el cartílago. En segundo lugar, este estudio no puede excluir la posibilidad de una explicación basada en la actividad física y el estado de entrenamiento, ya que los descendientes de artrósicos presentaron una tasa mayor de disminución en capacidad de trabajo físico.


Is musculoskeletal pain more common now than 40 years ago?: two population-based cross-sectional studies¿Es el dolor musculoesquelético más frecuente ahora que hace 40 años? Dos estudios poblacionales transversalesHarkness EF, Macfarlane GJ, Silman AJ, McBeth J

Rheumatology2005;44:890-5

Objetivo: Se ha estudiado la diferencia en la prevalencia de tres tipos de dolor musculoes-quelético: dolor lumbar en hombro y generali-zado o difuso, entre una muestra poblacional de los años 50 y otra en los años 90 (40 años más tarde). Se han empleado datos históricos reco-gidos por la Arthritis Research Campaign.

Métodos: Se trata, pues, de dos estudios trans-versales poblacionales realizados con 40 años de diferencia en la región noroeste de Inglaterra. Se ha valorado la prevalencia de dolor en las dos regiones mencionadas y la prevalencia del dolor difuso.

El primer estudio se realizó entre 1.956 y 1.958 en Leigh, al norte de Manchester, en una mues-tra de adultos extraídos del censo electoral con edades comprendidas entre los 15 y los 64 años de edad. El número de habitantes era de 1.052, de los cuales 505 hombres y 547 mujeres.Los sujetos fueron entrevistados en su domicilio por un trabajador social sanitario que recogió su historia clínica y síntomas de dolor en todas las áreas corporales. Para la comparación, se han extraído los datos referentes a dolor lumbary

dolor en uno de los hombros. Para el dolor di-fuso se han requerido los criterios de la ACR para fibromialgia. Los síntomas debían estar presentes el día de la entrevista.

El segundo estudio se realizó entre 1.994 y 1.995, en una muestra de habitantes de un suburbio de Manchester, de edades entre 18 y 65 años, de los cuales 835 hombres y 1.118 mujeres. Se envió un cuestionario autoadministrado a 3.004 habi-tantes y se obtuvieron 1.953 respuestas. Los cri-terios de valoración de dolor en las tres regiones de estudio son los mismos que en el estudio de los años 50.

Resultados: Se hallaron importantes diferen-cias en la prevalencia del dolor musculoesque-lético entre los dos estudios. Para los tres sínto-mas la prevalencia aumentó entre dos y cuatro veces. En ambos estudios, el dolor lumbar era más frecuente en mujeres. El dolor en hombro y el dolor difuso eran más frecuentes en varones en el primer estudio, siendo más frecuentes en mujeres en el segundo estudio. La tasa de pre-valencia para el dolor difuso en mujeres fue de 3,6, mientras que en hombres fue de 1,7.

Comentario: La prevalencia del dolor musculoesquelético en la actualidad es muy superior a la de hace 40 años. Las probabilidades de que dicho fenómeno pueda explicarse por diferencias en el diseño del estudio, en las diferencias sociodemográficas de las poblaciones estudiadas o en otros factores, son bajas. Las posibles explicaciones, como el aumento en la duración de los episodios de dolor, los cambios en la percepción de los síntomas dolorosos por parte de la población (pa-cientes y profesionales sanitarios), cambios en la demanda de ganancias secundarias, diferencias en los estresores psicológicos ambientales que aumentan la percepción de dolor yartefactos en la recogida de datos no son suficientes para eliminar la conclusión del presente estudio: un verdade-ro incremento en la prevalencia de estos síndromes dolorosos entre los dos estudios.

32 Arthros

Association between pain in the hip region and radiographic changes of osteoarthritis: Results from a population-based studyAsociación entre dolor en la región de la cadera y cambios radiológicos de artrosis: Resultados de un estudio poblacionalBirrell F, Lunt M, Macfarlane G, Silman A

Rheumatology2005;44:337-41

Objetivo: Se desconoce la relación entre los cambios radiológicos y el dolor de cadera en la población general, ya que ello requiere el estudio de individuos asintomáticos. Este estudio pobla-cional en una amplia muestra intenta investigar la relación entre los cambios radiológicos y el dolor referido en el área de la cadera. Se han formulado básicamente dos preguntas: 1) Dada la presencia de artrosis radiológica, ¿cuán fre-cuente es el dolor de cadera? 2) Dada la presen-cia de dolor, ¿con qué frecuencia se dan los cambios radiológicos?

Diseño: Los sujetos (una muestra de 1.496 su-jetos mayores de 45 años), a los que se envió un cuestionario por correo, respondieron una serie de preguntas y posteriormente se invitó a una muestra para que se realizara una radio-grafía anteroposterior de pelvis. Se realizaron cálculos de la asociación entre dolor y artrosis radiológica y se extrapolaron a la población estudiada. El cuestionario contenía preguntas específicas sobre el dolor de cadera y un diagrama donde debían sombrear el área donde referían dolor. Se consideraban positivos para dolor en la cadera si cumplían ambos criterios. A continuación, se tomaron muestras aleatorias y se les invitó a someterse a estudios radioló-gicos, interpretados por radiólogos que desco-nocían el grupo al que pertenecía cada pacien-te. Los cambios radiológicos se puntuaron como ausencia de artrosis, artrosis leve-mode-rada y artrosis grave. Se estimó la prevalencia estadísticamente en la población.

En total, se obtuvieron 1.071 cuestionarios, 556 de varones y 515 de mujeres. La prevalen-cia del dolor fue del 6,8% en hombres y del 10,3% en mujeres. La prevalencia aumentaba con la edad excepto a partir de 75 años. Se es-

tudiaron radiológicamente 56 sujetos con dolor y 147 sin dolor.

Resultados: Se hallaron diferencias marcadas en las puntuaciones radiológicas, tal como se esperaba, entre los grupos con dolor y sin dolor (p = 0,002). La frecuencia de cambios intensos en pacientes con dolor fue del 16%, y del 3% en pacientes sin dolor. La artrosis leve-moderada era muy frecuente, con igual frecuencia en ambos grupos, con y sin dolor. Los cambios intensos radiológicos fueron muy raros en mujeres. Se halló poca influencia de la edad en la prevalen-cia de la artrosis en varones.

Para el estudio a partir de la radiología se elimi-nó al grupo de mujeres, dada la baja frecuencia de artrosis grave radiológica. En cada grupo de edad, los hombres con dolor tenían más proba-bilidades de presentar artrosis grave radiológica y no existían tales diferencias en artrosis de leve a moderada.

Conclusión: En cuanto a la estimación de la prevalencia en la población con dolor y sin dolor, resumiendo, la frecuencia del dolor en la cadera es baja en comparación con otros síndromes do-lorosos. En otros estudios se han obtenido resul-tados superiores merced a un cuestionario menos estricto. La frecuencia de cambios radiológicos intensos en la población es baja, especialmente en las mujeres de este estudio, en las que son más frecuentes los cambios leves a moderados.

Hay una asociación limitada entre dolor y radio-logía. Aproximadamente, 1 de cada 20 hombres con dolor presenta artrosis radiológica grave. Una gran proporción de hombres jóvenes con cambios radiológicos intensos no tienen dolor. No hay relación entre el dolor y las formas leves de artrosis radiológica.


Comentario: En la mayoría de estudios epidemiológicos poblacionales, las asociaciones entre dolor referido y la presencia de cambios degenerativos radiológicos ha sido débil.

El dolor en la región de la cadera parece ser menos frecuente que otros síndromes dolorosos. Sin embargo, se trata de un problema de gran importancia al impactar en funciones muy bá-sicas como la deambulación. La artrosis de cadera es la indicación más frecuente de artroplas-tia de cadera y la mayoría de las indicaciones se hacen por dolor que no responde a otros tratamientos. Sin embargo, la cadera constituye un área más difícil de definir topográficamen-te. El dolor originado en la región lumbar, sacroilíaca, inguinal o pélvica puede referirse al área de la cadera. No hay buenas definiciones de dolor coxofemoral para estudios epidemio-lógicos.

Los límites de este estudio, entre otros, son el reducido número de pacientes que fueron estu-diados radiológicamente, posibles influencias del sexo y la edad (por ejemplo, la baja frecuen-cia de la artrosis grave en la mujer no se corresponde con la realidad clínica). Posiblemente, el tipo de cuestionario que se empleó no pudo discernir rigurosamente entre el verdadero do-lor originado en la articulación coxofemoral y otros problemas dolorosos regionales o periar-ticulares.

Fisiopatología de la artrosis: del condrocito a la comunicación intercelular 33

El presente estudio busca caracterizar y compa-rar la capacidad funcional y la incapacidad en los pacientes con artrosis de las manos, sinto-máticos, y con afectación diferente entre IF y TPM, ya que habitualmente son valorados de forma diferente en los ensayos clínicos.

Es el primer estudio que realiza esta compara-ción entre estos 2 grupos, ya que existe la im-presión clínica de que la artrosis TPM es más incapacitante que la que afecta a las IF.

Usando los mismos parámetros que en el estu-dio actual, los autores habían observado previa-mente que los pacientes con artritis reumatoide poseen el mismo grado de incapacidad en las manos que los pacientes con artrosis, aunque sí presentaban los primeros un grado mayor de dolor (J Rheumatol 1996;26:1167; Osteoarthri-tis Cart 2001;9:570).

Los resultados presentados y las conclusiones del estudio permiten establecer que no existen diferencias entre ambos grupos de pacientes con artrosis, y, por lo tanto, es un error establecer

comparaciones separadas entre los mismos en los ensayos clínicos.

Asimismo, permite reafirmar la necesidad de realizar estudios comparativos para todas las variables observadas en la clínica, y, como en la mayoría de las ocasiones, las “impresiones” clínicas no se corresponden con la realidad, como es el caso actual de la percepción de que la afectación de la TPM es más incapacitante y sintomática que la de las IF.

Finalmente, y aunque no se deriva directamente de este estudio, sino de otros previos de los mis-mos autores y utilizando las mismas herramien-tas de valoración, es importante señalar la impor-tancia clínica y social de la artrosis cuando afecta a las manos –ya que la mayoría de las veces es tomada sólo como un problema estético, no solamente por médicos generalistas sino tam-bién por los especialistas del aparato locomotor, incluyendo reumatólogos, traumatólogos y reha-bilitadores–, y cómo el grado de incapacidad que produce es similar al de la artritis reumatoide.

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papel de la artroscopia en la gonartrosis - angelini.es · se aplica el test t de student para...

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