ACUTE APPENDICITIS (APP)

1. Tunika mukosa utuh; tunica submukosa, muskularis dan serosa edema; pembuluh darah pada tunika serosa melebar dan hiperemi. 2. Lumen apendiks dipenuhi oleh sebukan lekosit PMN (terutama neutrofil), dan semua lapisan appendiks terinfiltrasi merata oleh lekosit. 3. Degenerasi sampai nekirosis pada beberapa bagian otot polos dan tunika serosa dan terlihat adanya perdarahan kecil-kecil di tunika sub mukosa y Tanda kardinal radang: rubor, kalor, tumor, dolor, fungsiolesa y Patofisiologi radang akut: - perubahan kalibre pembuluh darah - meningkatnya permeabilitas vaskular - pembentukan exudate y Tanda radang akut secara histologis/ tahapan ekstravasasi leukosit: marginasi rolling adhesi (terjadi di lumen vasa) Reseptor di endotel pada fase: 1. Rolling 2. Adhesi 3. Diaphedesis : : : selectin (P-selectin, E-selesctin) imunoglobulin (ICAM-1, VCAM-1) imunoglobulin (PECAM-1 / CD 31) diapedesis penempelan di endotel chemotaksis di jaringan

y Perbedaan radang akut-kronis . Radang akut durasinya singkat ulserasi atau kerusakan jaringan minimal atau tidak ada sel radang yang dominan leukosit PMN, eosinofil (parasit/alergi)

Radang kronis durasinya lama ulserasi dan kerusakan jaringan tampak jelas sel radang yang dominan limfosit, sel plasma, makrofag

y Mediator Kimia permeabilitas nyeri vasodilatasi vasa darah baru : : : : histamin PGs; serotonin; bradikinin NO VEGF (vascular endothelial growth factor)

y 3 kemungkinan terakhir radang akut a. b. c. resolusi komplit penyembuhan dengan terbentuknya fibrosis berlanjut menjadi radang kronis

y Pola morfologi radang akut: radang serosa radang fibrinosa radang suppurative/purulent ulserasi

y Kriteria diagnosis histologis APP: infiltrasi neutrofil sampai tunika muscularis propia y Tahapan perkembangan APP: early acute APP kongesti pembuluh subserosa; infiltrasi neutrofil perivaskular sedang bergranula dan dull accute suppurative app pembentukan abses di sepanjang dinding appendix + ulserasi dan nekrosis suppurative pada tunika mukosa accute gangrenous APP area hemorragic luas + nekrosis kehijauan pada mukosa dan nekrosis akibat gangren berwarna hijau kehitaman di sepanjang dinding apendix sampai tunika serosa y Penyebab lesi: fecalith, bakteri, parasit (Oxyuris vermicularis), batu empedu y Patogenesis obstruksi sekresi mukosa dari grandula terus terjadi iskemi tekanan intraluminal kolapse serosa menjadi

dari vena yang mendrainase

proliferasi bakteri, edema, eksudasi

y Populasi: remaja, dewasa muda, bsedikit >c y Gambaran klinis nyeri awal di periumbilikal lalu berpindah ke right lower quadrant (titik mc burney) mual dengan/tanpa muntah, demam ringan

y Pemeriksaan fisik dan penunjang nyeri tekan/ rebound tenderness di titik mc burney dan nyeri timbul di left lower quadrant ketika RLQ ditekan (rovsign sign +) psoas sign +, obturator sign + leukositosis: WBC s/d 15.000-20.000 cell/ Q L

y DD: mesenteric lymphadenitis, kehamilan ektopik, inflamasi pada pelvis, acute salpingitis, mittelschemerz cystic fibrosis, dan meckel diverticulitis y Komplikasi lesi: perforasi (yang paling sering), peritonitis, apendisitis kronis, abses liver, bacteremia, pyelophlebitis dengan trombosis dari drainase venous portal y Pengobatan: appendectomy

PYOGENIC GRANULOMA (PG) Hemangioma kapiler lobularis/ granuloma gravidarum

1. Lapisan epitel skuamos kompleks sebagian sudah ulserasi karena nekrosis 2. Pada subephitel tampak jaringan ikat longgar sampai padat mengandung banyak proliferasi pembuluh darah yang sel endotelnya membengkak dan bulat proliferasi endotel? 3. Pada jaringan ikat longgar tampak edema dan pada jaringan ikat padat terlihat pembentukan kolagen serta infiltrasi limfosit (paling banyak), sel plasma dan sedikit PMN. y Ciri radang kronis: inflitasi sel radang kronis, kerusakan jaringan, repair (angiogenesis dan fibrosis: terbentuknya jaringan parut penggantian jaringan dengan collagen) y Jaringan granulasi (respon inflamasi non spesifik): jaringan yang terbentuk sebagai respon penyembuhan luka yang terdiri dari komponen angiogenesis (karena tidak cukup hanya dengan vasodilatasi), proliferasi jaringan ikat dan matrix extraseluler (fibrosis), serta infiltrasi sel radang kronis. y Hiperplasia vs hipertrofi: hyperplasia: jumlah sel pada organ atau jaringan sebagai respon dari volume organ hypertrophy: ukuran sel sebagai respon dari ukuran organ angiogenesis kapiler tanpa

y Macam-macam komplikasi penyembuhan luka pada kulit: jaringan parut/sikatrik keloid susah menyembuh/ ulcerasi

y Teleangiektasis: dilatasi pembuluh darah pada kulit dan atau mukosa yang dapat terlihat y PG lesi kronik non spesifik (ada granulasi) BUKAN tumor, sering disertai ulkus y Secara mikroskopis mirip hemangioma (termasuk bentuk polypoid dari hemangioma kapiler) y Etiologi : dipicu luka bakar & trauma; virus; hormon (kehamilan, kontrasepsi oral); obat (retinoid, indinavir, agen kemotoksik) y Gambaran klinis: atrofi, involusi, lesi vascular pedunculated, merah/ungu y Predileksi: kulit (biasanya jari;kepala;leher), gusi, mukosa oral y Populasi: anak, dewasa muda, ibu hamil y Lesi ini dapat mengalami regresi spontan, terutama terjadi pada granuloma gravidarum (ibu hamil, pada gusi, trimester 2 & 3) y Komplikasi: nyeri & berdarah y Treatment: complete surgery excision y Lesi yang sudah lama mengalami maturasi (fibrosis): peripheral ossifying fibroma

TUBERCULOUS LYMPHADENITIS (TL)

1. Jaringan limfonodi yang rusak nekrosis pada sentrum dari nodus & menipisnya jaringan limfonodus di bagian perifer. 2. Di setiap nodus yang nekrosis granuloma/tuberkel epitheloid dengan atau tanpa nekrosis sentral/perkejuan. 3. Tiap granuloma/tuberkel epiteloid tersebut, dikelilingi oleh sebukan sel radang kronis (limfosit, sel plasma, dan makrofag) serta dapat juga ditemukan sel raksasa tipe Langhans. y Granulomatous inflammation: karena terbentuk terbentuk tuberkel2 y Granuloma: sekumpulan histiosit epiteloid (makrofag yang memipikan diri) yang mengelilingi fokus peradangan; bisa ada fibrosis, sel radang, nekrosis y Nekrosis karena hipoksia, endotoksin, reaksi radang y Penyusun tuberkel: nekrosis, epitheloid, sel raksasa, sebukan limfosit y Pembentukkan tuberkel: reaksi imun tipe seluler Droplet dgn M. TBC sitokin makrofag alveoli presentasi antigen ke sel T CD 4 limfokin +

makrofag makin banyak

granuloma/tuberkel (terutama sel epiteloid + sel

datia/giant cell) Sel T CD 4 aktivasi sel T CD 8 (sitotoksik) menyerang ke pusat tuberkel bakteri menurun nekrosis

perkejuan/caseosa

pasokan O2 menurun, asam meningkat

y Granuloma hanya terbentuk pada orang yang imunitasnya baik, umum di apex y Konsolidasi: granuloma yang mengalami penggabungan y TB lymphadenitis punya caseous necrosis; TB leprosy tanpa caseous necrosis y Necrosis caseosa: virulensi MT hidup dalam makrofag enzim u/ hancurkan bakteri menghancurkan sel tubuh

y 3 jenis sel datia: Langhans Touton : : TB xanthoma, lipolisis tofus (c/o: asam urat)

Foreign body :

y Sel raksasa tipe langhans yaitu giant cell dengan banyak nukelus yang tersusun membentuk tapal kuda. y Sel datia dan epiteloid berasal dari histiosit y TL Radang kronik spesifik, reaksi hypersensitivitas type IV y Etiologi: M.Tuberculosis (paling sering, ditularkan via droplet), Mycobacterium bovis (dari kontaminasi susu) y BTA + pewarnaan Ziehl Nielsson y Manifestasi klinis: batuk kronis, berdahak, berdarah, BB

y Hasil pemeriksaan: Ghon focus daerah konsolidasi pada paru yang berwarna putih-abu2 tanda telah terjadi reaksi radang terhadap sensitasi dari M. TBC Ghon complex kombinasi dari lesi pada paru dan lesi pada nodus limfaticus akibat drainase dari granuloma pada paru Ranke complex Ghon complex yang telah mengalami fibrosis kemudian akan tampak sebagai daerah yang mengalami kalsifikasi pada X-ray y Milliary TB : perluasan bakteri secara hematogen atau limfogen ke berbagai organ ekstrapulmonar (c/o: vertebra) y Scrofula: kasus ini jika terjadi pada daerah cervical y Klasifikasi WHO: Pausibasiler/tuberculoid (sedikit M.TBC), Multibasiler/lepromatos( banyak M. TBC) y Diagnosis: gold standard = kultur sputum (2-12 minggu), mikroskop, X-ray,

mantoux/tuberculin tes tuberculin/mantoux PPD (purrified protein derivative) dari M. TBC disuntikkan ke kulit reaksi

hipersensitivitas tipe IV (delayed type) sensitasi sel T oleh paparan M. TBC sebelumnya (tapi tidak bisa membedakan infeksi aktif atau laten) y Terapi: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamide (Z), Streptomycin (S), Ethambutol (E)

CAPILLARY HEMANGIOMA (CH) Hemangioepitelioma, Sclerosing hemangioma, strawberry nevi (H. juvenile neonatus)

1. Jaringan kulit epidermisnya mengalami penipisan dan bagian dermisnya dipenuhi oleh pembuluh darah kecil-kecil terisi RBC 2. Pembuluh darah pada dermis tersebut mengalami hiperplasia pada endotelnya sehingga dindingnya tampak menebal. 3. Endotel yang mengalami hiperplasia terdiri dari sel-sel yang monomorf. y Technical term Neoplasia: pembentukan jaringan baru yang bersifat abnormal atau patologis, tumbuh berlebihan, tidak terkoordinasi dengan jaringan normal dan tumbuh terus meski rangsang yang menimbulkannya telah hilang. Metaplasia: perubahan reversible dari sel dewasa yang satu ke bentuk/tipe sel dewasa yang lain Anaplasia: perubahan ke arah kemunduran dari sel dewasa menjadi sel yang lebih primitif Dysplasia: perubahan bentuk dan sifat suatu sel dari bentuk dan sifat sel yang seharusnya, biasanya menjurus ke arah proses keganasan dari sel tsb y Hamartoma vs neoplasma Hamartoma: seperti tumor tetapi bukan malformasi neoplastik yang terdiri atas jaringan normal pada tempatnya tetapi jumlahnya salah; biasanya tersusun atas vasa atau sel pigmen kulit hamartoma terjadi pada banyak organ: tuberous sclerosis Hamartoma Abnormalitas perkembangan Biasanya muncul atau nampak saat lahir Perkembangannya berlanjut sampai Neoplasma Pertumbuhan baru Biasanya pada dewasa Pertumbuhan progresive, otonom, dan tidak berhubungan dengan perkembangan tubuh Bisa benign atau maligna

pertumbuhan fisiologis tercapai (mencapai dewasa) Biasanya benign y Benign vs malignant neoplasma -

Jinak well differentiated, monomorf, rasio inti sitoplasma masih relatif normal,tidak ada mitosis patologis, tidak metastasis

-

Ganas sudah undifferentiated, pleomorfisme, atipik polimorfik, rasio inti sitoplasma bisa hingga 1:1, ada mitosis patologis, ada metastasis

y Tahap2 karsinogenesis: 1. Inisiasi suatu kejadian yang sebabkan rusaknya DNA (c/o: mutasi, infeksi virus) 2. Promosi suatu kejadan yang membuat sel yang terinisiasi mengalami proliferasi yang biasanya klonal/ berasal dari 1 sel (c/o promoter: hormon) y Lesi biasanya bersifat fokal, pengendapan pigmen hemosiderin, congenital, hamartoma BUKAN tumor ganas; tumor vascular: jinak, mesenkim, tidak berkapsul; tidak menjadi maligna y Angiomatosis: hemangioma yang mengenai seluruh segmen tubuh y Lesi dapat mengalami regresi spontan biasanya pada usia 1-3 tahun dan lenyap usia 7 tahun y Hemangioma kapiler vs cavernosa H. kapiler = pd anak2, superfisial, H. cavernosa = pd org dewasa, pada organ2 visceral, biasanya lebih ke pembuluh darah yang besar y Tumor maker: CD-34 dan CD-31, VWF y Predileksi: kulit (paling sering wajah), submukosa, membran mukosa oral dan bibir, mata, bisa juga organ dalam (hepar, limpa, ginjal, otak, paru, lambung) y 2 fase CH: fase proliferasi, fase involusi (10cm fibroadenoma raksasa jarang terjadi). Pada wanita tua lebih fibrous dan terdapat

kalsifikasi, massa tidak nyeri mudah digerakkan Mikroskopik : rongga mirip duktus atau glandula yg dilapisi satu atau lebih lapisan sel regular dgn membrane basal jelas & utuh. Terdapat gambaran baik yang bundar & cukup teratur (perikanalikular) maupun bentuk celah irregular karena tertekan proliferasi stroma (intrakanalikular). Stroma sering terhyalinisasi dan terkalsifikasi. Merupakan tumor jinak tersering dan bersifat bifasik (terdiri dari 2 komponen: komponen tumor epitelial & stroma) Tergolong sebagai proliferative change tanpa atipia Asal sel: epitelial duktal & stroma lobular Predisposisi usia wanita usia reproduktif (puncaknya: 30thn), estrogen responsif (membesar

saat hamil dan akhir siklus haid, dan regresi spontan saat menapouse) Diagnosis pada usia muda adalah adanya palpable mass, pada usia yang tua dapat dilihat adanya densitas pada mamografi Biasanya soliter, namun beberapa sumber juga mengatakan multipel dan bilateral. Tapi kebanyakan sumber mengatakan soliter Faktor resiko diantaranya adalah paparan cyclosporin A (pasca transplantasi renal) S&S meliputi palpable mass di regio superolateral, kenyal, mobile, batas tegas, dan painless. Resiko untuk menjadi ganas kecil. Resiko bisa semakin besar jika terdapat: lesi fibrokistik, proliferatif disease, riwayat Ca keluarga. Yang cenderung menjadi ganas adalah tipe lobular Gambaran mamografik: POPCORN (large lobulated calcification) Complex fibroadenoma: FaM dg kista lebih dari 0,3 cm, sclerosing adenosis, epithelial calcifications, atau papillary apocrince change Fibroadenomatosis: pada dysplasia mammae, yg sering ditemukan bagian yg mirip FAM, tetapi tidak ada batas yang jelas. Carneys Syndrom: FAM yang memiliki myxoid change di stroma. Lactating Adenoma: Gambaran FAM intrakanalikular dimana tampak hanya kelenjar yg saling berdesakan tanpa terlihat jelas proliferasi stroma & sering di mamma lactans. Sifatnya fisiologis. Predileksi: kuadran superolateral mammae. DD meliputi Tumor Phyllodes: hiperselularitas stroma, cystic space. Juvenile Fibroadenoma Mammae: biasa pada remaja, progresi cepat, stroma sangat selular, gambaran perikanalikular dominan.

Tumor ini termasuk tumor mikstus FAM respon terhadap estrogen

FIBROCYSTIC LESION OF THE BREAST

Makroskopis: Tumor tersusun dari komponen fibrofatty yang baik dengan ruang-ruang kista. Beberapa area bersifat solid, dan tidak terdapat fibrocapsule. Lumpy bumpy, nyeri Mikroskopis: Terdapat kista-kista dalam ukuran yang beragam yang merupakan hasil dari duct ectasia. Proliferasi duktal dapat membentuk pola lace-like yang mengisi duktus. Pola lace-like ini disebabkan oleh apocrice metaplasia (perubahan dari epitel cuboid menjadi epitel columnar) dengan banyak sitoplasma eosinofilik. Pada beberapa bagian terdapat adenosis dan fibrosis, dan juga infiltrasi fibrosis. 3 karakteristik pola perubahan mikroskopis: pembentukan kista fibrosis, dan adenosis Payudara bagian: TDLU (terminal duct lobular unit) Predileksi umur: Wanita usia 25-45 tahun Proses pembentukan kista: Kista berukuran kecil dibentuk oleh dilatasi dan unfolding dari lobulus. Saat kista-kista lobulus mengalami penyatuan, terbentuklah kista yang lebih besar. Kista dilapisi oleh epitelium gepeng yang atrofi atau oleh sel hasil perubahan metaplasia apokrin. Sel hasil metaplasi memiliki granular yang melimpah, sitoplasma eosinofilik dengan nukleus yang bulat. Blue Dome Cysts: kista yang tidak terbuka saat pemotongan, mengandung cairan yang semitranslusen dan turbid. Milk of calcium: kalsifikasi di dalam kista besar yang terlihat seakan-akan mereka mendiami dasar kista bulat pada mammography. Adenosis: jumlah acini per lobulus. Lesi ini umumnya bilateral, walaupun salah satu payudara bisa lebih terpengaruh. Hormon estrogen berperan pada pathogenesis Pengecatan PAS mendeteksi glycolipid granules Lactational adenoma BUKAN true neoplasma Lesi epitel jinak lain: proliferative breast disease without atypia dan proliferative breast disease with atypia Prognosis: bagus Manajemen: local excision Proliferative fibrocystic changes dapat berubah menjadi malignant Fibrocystic changes nonproliferative breast changes Proliferative breast changes: perubahan dengan atypia atau tanpa atypia sama2 berisiko jadi maligna * Perbedaan antara perubahan proliferative atau nonproliferative terdapat pada ada atau tidak adanya proliferasi epitelial DUCTAL INFILTRATIVE CARCINOMA OF THE BREAST metaplasia apokrin,

y Mikroskopis: Sarang-sarang tumor berpola

arsitektur solid, kribiformis, dan papilaris.

Terdapat komedo, yaitu central nekrosis dalam tumor. Sering disertai kalsifikasi karena bahan sekretorik atau debris nekrotik. Terdapat infiltrasi sel kanker ke jaringan lain, misalnya ke rongga limfovaskular atau di sepanjang syaraf. Adanya reaksi desmoplastic yang severe (pergantian lemak payudara normal sehingga menghasilkan densitas pada mammografi dan teraba massa yang keras). Sel berbentuk atipi polimorfi dengan inti yang hiperkromatis dan banyak terdapat mitosis patologis. y Asal sel tumor: sel epitel duktus (kuboid) y Desmoplastic reaction: pertumbuhan jaringan ikat (fibrosis) yang meluas y Scirrhous carcinoma: reaksi desmoplastik sehingga konsistensi tumor menjadi keras y Faktor risiko: menstruasi dini, menopause terlambat, HRT, viral, trauma, dan genetik y Predileksi: Upper outer quadrant y Manifestasi klinis: cachexia, peau d orange, skin retraction, dan nipple retraction y Peau d orange: carcinoma yang mencakup limfatik dermal dan menghasilkan payudara yang membesar dan kemerahan y Nulipara>multipara y Tumor marker: EMA, CEA, vimentin, S-100 protein y Treatment: lumpektomi, mastektomi, radiasi, dan chemotherapy y Gen: BRCA 1, BRCA 2 y Breast cancer dengan prognosis buruk berhubungan dengan ekspresi HER-2/neu diterapi dengan Trastuzumab/Herceptin y Pola nekrosis: Comedo (central necrosis) y American Joint Committeeon Cancer 0 I : : DCIS & LCIS K.invasif,