LO 1. MM Anatomi art.coxae

LI.1.1 Makroskopik

Art.coxae

Melalui evolusi & perkembangannya tulang femur mengalami pembengkokan (sudut inklinasi) dan terpuntir (rotasi medial dan torsi sehingga lutut dan semua sendi di sebelah inferiornya fleksi ke posterior) untuk mengakomodasi posisi tegak kita dan memungkinkan pola berjalan dengan dua kaki dan berlari. Sudut inklanasi pelekatan abductor dan rotator pada trochanter mayor merupakan pengungkitan bertambah, penempatan superior abductor, dan orientasi oblik femur dan paha. Bersama dengan sudut torsi, gerakan rotatori oblik pada articulation coxae diubah menjadi gerakan fleksi-ekstensi dan abduksi-adduksi (masing-maing pada bidang sagittal dan coronal) serta rotasi. Sudut inklinasi diantara sumbu panjang collum femoris dan corpus femoris itu berbeda-beda sesuai dengan usia, jenis kelamin, dan perkembangan femur. Sudutnya pun dapat berubah sesuai dengan patologisnya. Bila sudut inklinasi bertambah disebut coxa valra bila bertambah menjadi coxa valga. Coxa valra mengakibatkan sedikit pemendekan ekstremitas dan membatasi abduksi pasif. (Keith L. Moore, 2013)

Articulatio coxae adalah sendi yang menghubungkan antara caput femoris dan acetabulum. Termasuk jenis sendi enarthrosis spheroidea. Terdapat tulang rawan pada fasies lunata. Kelenjar Havers terdapat pada acetabula.

Tulang: Antara caput femoris dan acetabulum

Jenis sendi: Enarthrosis spheroidea

Penguat sendi: Terdapat tulang rawan pada facies lunata

Ligamentum

Simpai sendi jaringan ikat di sebelah depan diperkuat oleh sebuah ligamentum

yang kuat dan berbentuk Y, yakni ligamentum ileofemoral yang melekat pada SIAI

dan pinggiran acetabulum serta pada linea intertrochanterica di sebelah distal.

Ligamentum ini mencegah ekstensi yang berlebihan sewaktu berdiri .

Di bawah simpai tadi diperkuat oleh ligamentum pubofemoral yang

berbentuk segitiga. Dasar ligamentum melekat pada ramus superior ossis pubis dan

apex melekat dibawah pada bagian bawah linea intertrochanterica. Ligamentum ini

membatasi gerakan ekstensi dan abduksi.

Di belakang simpai ini diperkuat oleh ligamentum ischiofemorale yang

berbentuk spiral dan melekat pada corpus ischium dekat margo acetabuli.

Ligamentum ini mencegah terjadinya hieprekstensi dengan cara memutar caput

femoris ke arah medial ke dalam acetabulum sewaktu diadakan ekstensi pada

articulatio coxae

Ligamentum teres femoris berbentuk pipih dan segitiga. Ligamentum ini

melekat melalui puncaknya pada lubang yang ada di caput femoris dan melalui

dasarnya pada ligamentum transversum dan pinggir incisura acetabuli. Ligamentum

ini terletak pada sendi dan dan dibungkus membrana synovial.

Batas batas articulatio coxae

Anterior : M. Iliopsoas, m.pectineus, m. rectus femoris. M. Iliopsoas dan m.pectineus

memisahkan a.v. femoralis dari sendi.

Posterior : m.obturatorius internus, mm.gemelli, dan m.quadratus femoris

memisahkan sendi dari n.ischiadicus.

Superior : musculus piriformis dan musculus gluteus minimusInferior : tendo m.obturatorius externus.

Coxae

Art.genu

Articulatio genu merupakan articulation composite yaitu : Articulatio patella femoralis, Articulatio tibio femoralis dan Articulatio tibiofebularis.

LI 1.2 Mikroskopik

Tulang dewasa dan yang sedang berkembang mengandung 4 jenis sel berbeda. Yaitu :

Osteoprogenitor adalah sel induk pluripotent tidak berdiferensiasi yang berasal dari jaringan ikat mesenkim. Sel ini terletak di lapisan dalam jar ikat periosteum dan di lapisan endosteum dalam melapisi rongga sumsum, osteon (havers) dan kanalis. Fungsi utama kedua lapisan ini untuk menutrisi tulang dan memberikan suplai bagi osteoblast baru untuk pertumbuhan. Dan kemudian berdiferensiasi menjadi osteoblast yang menyekresi serat kolagen dan matriks tulang.

Osteoblast terdapat pada permukaan tulang yang berfungsi menyintesis, mengekskresi, dan mengendapkan osteoid komponen tulang baru. Osteoid tidak mengandung mineral namun, osteoid segera mengalami mineralisasi menjadi tulang.

Osteosit adalah bentuk matur osteoblast dan merupakan sel utama tulang. Sel ini berukuran lebih kecil dari osteoblast. Osteosit terperangkap dalam matriks tulang yang diproduksi oleh osteoblast. Lokasinya berada di bawah lacuna dan

sangat dekat dengan pembuluh darah. Karena matriks tulang sudah mengalami mineralisasi, nutrient dan metabolit tidak dapat bebas berdifusi menuju osteosit. Karena itu, tulang sangat vascular dan memiliki system saluran khusus atau kanal halus yang disebut kanalikuli yang bermuara kedalam osteon. Kanalikuli mengandung cairan ekstraseluler yang memudahkan masing masing osteosit berhubungan dengan yang lainnya dan material dipembuluh darah. Ini bertujuan untuk membentuk hubungan kompleks dengan sekitar pembuluh darah di osteon dan terjadi pertukaran yang efisien. Kanalikuli menjaga osteosit tetap hidup dan osteosit sebaliknya . jika osteosit mati, matriks tulang disekitarnya direabsorbsi oleh osteoklas.

Osteoklas adalah sel multinukleus besar yang terdapat di sepanjang permukaan tulang tempat terjadinya resorpsi, remodeling dan perbaikan tulang. Osteoklas berasal dari penyatuan sel sel progenitor homeopetik atau darah di sumsum tulang. Fungsi utamanya yaitu reabsorpsi tulang selama remodeling.osteoklas sering terdapat didalam lekuk dangkal pada matriks tulang yang disebut lacuna howship. Enzim lisosom yang dikeluarkan oleh osteoklas mengikis cekungan ini

(Victor P. Eroschenko, 2010)Terdapat dua macam proses penulangan:

1. Penulangan intramembranosa / desmal (tanpa dimulai dengan pembentukan tulang rawan)

2. Penulangan intrakartilaginosa / endokondral (dimulai dengan pembentukan tulang rawan)

a. Zona Istirahat : terdapat di lempeng epifisis,terdiri atas sel tulang rawan primitif yang tumbuh kesegala arah

b. Zona proliferasi : terletak di metafisis,terdiri atas kondrosit yang membelah,dan menghasilkan sel berbentuk gepeng atau lonjong yang tersusun berderet-deret longitudinal seperti tumpukan uang logam,sejajar dengan sumbu panjang model tulang rawan.

c. Zona maturasi dan hipertrofi kondrosit : ukuran kondrosit beserta lakunanya bertambah besar

d. Zona klasifikasi : terjadi endapan kalsium fosfat didalam matriks tulang tawan.Matriks menjadi basofil dan kondrosit banyak yang mati (perlekatan zat kapur,nutrisi kurang)

e. Zona degenerasi : kondrosit berdegenerasi,banyak yg pecah,lakuna kosong dan saling berhubungan satu dnegan yang lainnya.Daerah matriks yang hancur diisi oleh sel osteoprogenitor

f. Zona penulangan (osifikasi) : sel progenitor yang mengisi lakuna yang telah kosong berubah menjadi osteoblas,yang mulai mensekresi matriks tulang,sehingga terbentuklah balok-balok tulang. (dihancurkan oleh osteoklas)

LI. 1.3 Kinesiologi Art.coxae

Fleksi : M.iliopsosas, M.pectineus , M.rectus femoris , M. adductor longus , M.adductor brevis, M. adductor magnus pars anterior tensor fascia lata

Ekstensi : M. gluteus maximus , M. semitendinosus , M.semimembanosus, M. biceps femoris caput longum, M.adductor magnus pars posterior.

Abduksi : M.gluteus medius , M.gluteus minimus , M.piriformis, M.sartorius , M.tensor fasciae latae

Adduksi : M.adductor magnus, M.adductor longus, M.adductor brevis ,M.gracilis, M. pectineus, M.obturator externus, M.quadratus femoris.

Rotasi medialis : M.gluteus medius, M .gluteus minimus , M. tensor fasciae latae, M.adductor magnus (pars posterior).

Art.genus

Fleksi : M.semimembranosus, M.semitendinosus , M.biceps femoris caput longum, M.sartorius, M.popliteus, M.gastrocnemius, dan M.plantaris.

Ekstensi : M.quadriceps femoris dan tensor fasciae latae

Rotasi medialis : M.popliteus, M.semimembranosus, M.semitendinosus, M. Sartorius, M .gracilis

Fleksi lateralis : M.biceps femoris caput brevis.

LO 2.MM Fraktur Femur LI 2.1 Definisi

Fraktur adalah pemecahan (patahnya) suatu bagian terutama tulang. Dengan kata lain terjadi patah atau kerusakan pada tulang. Sedangkan menurur Dr. Jan Tambayong fraktur ialah terputusnya keutuhan tulang, umumnya akibat trauma.

LI 2.2 EtiologiEtiologi fraktur yang dimaksud adalah peristiwa yang dapat menyebabkan terjadinya fraktur diantaranya peristiwa trauma(kekerasan) dan peristiwa patologis

Menurut Price dan Wilson (2006) ada 3 yaitu:

1. Cidera atau benturan 2. Fraktur patologik: Fraktur patologik terjadi pada daerah-daerah tulang yang

telah menjadi lemah oleh karena tumor, kanker dan osteoporosis. 3. Fraktur beban: Fraktur baban atau fraktur kelelahan terjadi pada orang- orang

yang baru saja menambah tingkat aktivitas mereka, seperti baru di terima dalam angkatan bersenjata atau orang- orang yang baru mulai latihan lari.

Peristiwa Trauma (kekerasan)

1. Kekerasan langsungKekerasan langsung dapat menyebabkan tulang patah pada titik terjadinya kekerasan itu, misalnya tulang kaki terbentur bumper mobil, maka tulang akan patah tepat di tempat terjadinya benturan. Patah tulang demikian sering bersifat terbuka, dengan garis patah melintang atau miring.

2. Kekerasan tidak langsungKekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang di tempat yang jauh dari tempat terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang paling lemah dalam hantaran vektor kekerasan. Contoh patah tulang karena kekerasan tidak langsung adalah bila seorang jatuh dari ketinggian dengan tumit kaki terlebih dahulu. Yang patah selain tulang tumit, terjadi pula patah tulang pada tibia dan kemungkinan pula patah tulang paha dan tulang belakang. Demikian pula bila jatuh dengan telapak tangan sebagai penyangga, dapat menyebabkan patah pada pergelangan tangan dan tulang lengan bawah.

3. Kekerasan akibat tarikan ototKekerasan tarikan otot dapat menyebabkan dislokasi dan patah tulang. Patah tulang akibat tarikan otot biasanya jarang terjadi. Contohnya patah tulang akibat tarikan otot adalah patah tulang patella dan olekranom, karena otot triseps dan biseps mendadak berkontraksi.

Peristiwa Patologis

1.Kelelahan atau stres frakturFraktur ini terjadi pada orang yang yang melakukan aktivitas berulang – ulang pada suatu daerah tulang atau menambah tingkat aktivitas yang lebih berat dari biasanya. Tulang akan mengalami perubahan struktural akibat pengulangan tekanan pada tempat yang sama, atau peningkatan beban secara tiba – tiba pada suatu daerah tulang maka akan terjadi retak tulang.

2. Kelemahan TulangFraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal karena lemahnya suatu tulang akibat penyakit infeksi, penyakit metabolisme tulang misalnya osteoporosis, dan tumor pada tulang. Sedikit saja tekanan pada daerah tulang yang rapuh maka akan terjadi fraktur.

LI 2.3 Klasifikasi

Berdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan).1. Faktur Tertutup (Closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen

tulang dengan dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi.

2. Fraktur Terbuka (Open/Compound),  merupakan fraktur dengan luka pada kulit (integritas kulit rusak dan ujung tulang menonjol sampai menembus kulit) atau membran mukosa sampai ke patahan tulang. Fraktur terbuka digradasi menjadi: Grade I : luka bersih dengan panjang kurang dari 1 cm. Grade II : luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang

ekstensif. Grade III : sangat terkontaminasi, dan mengalami kerusakan jaringan

lunak Ekstensif.

Berdasarkan komplit atau ketidak klomplitan fraktur.1. Fraktur Komplit, bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau

melalui kedua korteks tulang seperti terlihat pada foto.2. Fraktur Inkomplit, bila garis patah tidak melalui seluruh penampang

tulang seperti: Hair Line Fraktur (patah retidak rambut) Buckle atau Torus Fraktur, bila terjadi lipatan dari satu korteks

dengan kompresi tulang spongiosa di bawahnya. Green Stick Fraktur, mengenai satu korteks dengan angulasi korteks

lainnya yang terjadi pada tulang panjang.

Berdasarkan bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma.

1) Fraktur Transversal: fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan merupakan akibat trauma angulasi atau langsung.

2) Fraktur Oblik: fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan meruakan akibat trauma angulasi juga.

3) Fraktur Spiral: fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral yang disebabkan trauma rotasi.

4) Fraktur Kompresi: fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang mendorong tulang ke arah permukaan lain.

5) Fraktur Avulsi: fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot pada insersinya pada tulang.

Berdasarkan jumlah garis patah.1. Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling

berhubungan.2. Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak

berhubungan.3. Fraktur Multiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada

tulang yang sama.

Berdasarkan pergeseran fragmen tulang.1. Fraktur Undisplaced (tidak bergeser): garis patah lengkap ttetapi kedua

fragmen tidak bergeser dan periosteum masih utuh.2. Fraktur Displaced (bergeser): terjadi pergeseran fragmen tulang yang juga

disebut lokasi fragmen, terbagi atas: Dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran

searah  sumbu dan overlapping). Dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut). Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauh).

Berdasarkan posisi frakurSebatang tulang terbagi menjadi tiga bagian :1. 1/3 proksimal2. 1/3 medial3. 1/3 distal

Fraktur femur.a. Klasifikasi menurut Garden

Tingkat I : fraktur impaksi yang tidak total Tingkat II : fraktur total tetapi tidak bergeser Tingakt III : fraktur total isertai dengan sedikit pergesekan Tingkat IV : fraktur disertai dengan pergeseran yang hebat

b. Klasifikasi menurut PauwelKlasifikasi ini berdasarkan atas sudut inklinasi leher femur Tipe I : fraktur dengan garis fraktur 30 derajat Tipe II : fraktur dengan garis fraktur 50 derajat Tipe III : fraktur dengan garis fraktur 70 derajat

LI 2.4 Epidemiologi

LI 2.5 Patofisiologi

Fraktur dibagi menjadi fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Tertutup bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Sedangkan fraktur terbuka bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar oleh karena perlukaan di kulit. Sewaktu tulang patah perdarahan biasanya terjadi di sekitar tempat patah ke dalam jaringan lunak sekitar tulang tersebut, jaringan lunak juga biasanya mengalami kerusakan. Reaksi perdarahan biasanya timbul hebat setelah fraktur. Sel- sel darah putih dan sel anast berakumulasi menyebabkan peningkatan aliran darah ketempat tersebut aktivitas osteoblast terangsang dan terbentuk tulang baru umatur yang disebut callus. Bekuan fibrin direabsorbsidan sel- sel tulang baru mengalami remodeling untuk membentuk tulang sejati. Insufisiensi pembuluh darah atau penekanan serabut syaraf yang berkaitan dengan pembengkakan yang tidak di tangani dapat menurunkan asupan darah ke ekstrimitas dan mengakibatkan kerusakan syaraf perifer. Bila tidak terkontrol pembengkakan akan mengakibatkan peningkatan tekanan jaringan, oklusi darah total dan berakibat anoreksia mengakibatkan rusaknya serabut syaraf maupun jaringan otot. Komplikasi ini di namakan sindrom compartment. Trauma pada tulang dapat menyebabkan keterbatasan gerak dan ketidak seimbangan, fraktur terjadi dapat berupa fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Fraktur tertutup tidak disertai kerusakan jaringan lunak seperti tendon, otot, ligament dan pembuluh darah (Smeltzer dan Bare, 2001). Pasien yang harus imobilisasi setelah patah tulang akan menderita komplikasi antara lain : nyeri, iritasi kulit karena penekanan, hilangnya kekuatan otot. Kurang perawatan diri dapat terjadi bila sebagian tubuh di imobilisasi, mengakibatkan berkurangnyan kemampuan prawatan diri (Carpenito, 2007).

Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF) fragmen- fragmen tulang di pertahankan dengan pen, sekrup, plat, paku. Namun pembedahan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi. Pembedahan itu sendiri merupakan trauma pada jaringan lunak dan struktur yang seluruhnya tidak mengalami cedera mungkin akan terpotong atau mengalami kerusakan selama tindakan operasi (Price dan Wilson, 2006)

LI 2.6 Manifestasi Klinis

Menurut Smeltzer & Bare (2002), manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan ektremitas, krepitus, pembengkakan lokal, dan perubahan warna yang dijelaskan secara rinci sebagai berikut:

1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.

2. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara alamiah (gerakan luar biasa). Pergeseran fragmen pada fraktur lengan dan tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba) ektremitas yang bisa diketahui dengan membandingkannya dengan ektremitas

normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot tergantung pada integritasnya tulang tempat melekatnya otot.

3. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melengkapi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inci).

4. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya. Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat.

5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini biasa terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera.

Tidak semua tanda dan gejala tersebut terdapat pada setiap fraktur. Kebanyakan justru tidak ada pada fraktur linear atau fisur atau fraktur impaksi (permukaan patahan saling terdesak satu sama lain). Diagnosis fraktur bergantung pada gejala, tanda fisik, dan pemeriksaan sinar-x pasien. Biasanya pasien mengeluhkan mengalami cedera pada daerah tersebut.

LI 2.7 Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

1. Pemeriksaan fisika. Inspeksi (look) Kulit, meliputi warna kulit, tanda peradangan dan tekstur kulit Jaringan lunak, pembuluh darah, saraf, otot, tendo, ligamen,

jaringanlemak, fasia, kelenjar limfe. Tulang dan sendi Sinus dan jaringan parut

b. Palpasi (feel) Suhu kulit, denyutan arteri Jaringan lunak, mengetahui adanya spasme otot, atrofi otot Nyeri tekan, Tulang, perhatikan bentuk, permukaan, ketebalan, penonjolan dari

tulang Pengukuran anggota gerak Penilaian deformitas

c. Pergerakan (move) Evaluasi gerakan sendi secara aktif dan pasif, apakah

gerakanmenimbulkan sakit dan disertai krepitasi Stabilitas sendi ROM, abduksi, adduksi, ekstensi, fleksi, rotasi eksterna, rotasi interna,

pronasi, supinasi, fleksi lateral, dorsofleksi, plantar fleksi, inversi,eversi.

2. Penunjang dilakukan pemeriksaan rontgen, apabila fraktur pada tulang panjang dilakukan posisi AP dan lateral. Fraktur tulang navicular posisi AP, lateral,dan oblique.

LI 2.8 .Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis

Diagnosis fraktur Anamnesis

Keluhan utama berupa:a. Trauma, waktu terjadinya trauma, cara terjadinya trauma, lokasi trauma.b. Nyeri, lokasi nyeri, sifat nyeri, intensitas nyeri, referred pain.c. Kekakuan sendid. Pembangkakane. Deformitasf. Ketidakstabilan sendig. Kelemahan ototh. Gangguan sensibilitasi. Hilangnya fungsij. Jalan pincang

Diagnosis fraktur kolum femur Anamnesis : pada penderita didapatkan riwayat trauma ataupun cedera dengan

keluhan bagian dari tungkai tidak dapat digerakkan Pemeriksaan fisik :

- Look : Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh; kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur, cedera terbuka

- Feel : Terdapat nyeri tekan setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari fraktur untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan

- Movement :Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi – sendi dibagian distal cedera.

Diagnosis Banding

- Osteitis Pubis- Slipped Capital Femoral Epiphysis- Snapping Hip Syndrome

LI 2.9. Tatalaksana dan Pencegahan

PencegahanMenurut Mansjoer (2000) dan Muttaqin (2008) konsep dasar yang harus dipertimbangkan pada waktu menangani fraktur yaitu : rekognisi, reduksi, retensi, dan rehabilitasi.

1. Rekognisi (Pengenalan )

Riwayat kecelakaan, derajat keparahan, harus jelas untuk menentukan diagnosa dan tindakan selanjutnya. Contoh, pada tempat fraktur tungkai akan terasa nyeri sekali dan bengkak. Kelainan bentuk yang nyata dapat menentukan diskontinuitas integritas rangka.

2. Reduksi (manipulasi/ reposisi)Reduksi adalah usaha dan tindakan untuk memanipulasi fragmen fragmen tulang yang patah sedapat mungkin kembali lagi seperti letak asalnya. Upaya untuk memanipulasi fragmen tulang sehingga kembali seperti semula secara optimal. Reduksi fraktur dapat dilakukan dengan reduksi tertutup, traksi, atau reduksi terbuka. Reduksi fraktur dilakukan sesegera mungkin untuk mencegah jaringan lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan. Pada kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi semakin sulit bila cedera sudah mulai mengalami penyembuhan (Mansjoer, 2002).

3. Retensi (Immobilisasi)Upaya yang dilakukan untuk menahan fragmen tulang sehingga kembali seperti semula secara optimal. Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau di pertahankan dalam posisi kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna. Metode fiksasi eksterna meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu, pin, dan teknik gips, atau fiksator eksterna. Implan logam dapat di gunakan untuk fiksasi intrerna yang brperan sebagai bidai interna untuk mengimobilisasi fraktur. Fiksasi eksterna adalah alat yang diletakkan diluar kulit untuk menstabilisasikan fragmen tulang dengan memasukkan dua atau tiga pin metal perkutaneus menembus tulang pada bagian proksimal dan distal dari tempat fraktur dan pin tersebut dihubungkan satu sama lain dengan menggunakan eksternal bars. Teknik ini terutama atau kebanyakan digunakan untuk fraktur pada tulang tibia, tetapi juga dapat dilakukan pada tulang femur, humerus dan pelvis (Mansjoer, 2000).

Gambar 3 : Pemasangan OREF pada tibia dan fibula Sumber : www.google.com

Prinsip dasar dari teknik ini adalah dengan menggunakan pin yang diletakkan pada bagian proksimal dan distal terhadap daerah atau zona trauma, kemudian pin-pin tersebut dihubungkan satu sama lain dengan rangka luar atau eksternal

frame atau rigid bars yang berfungsi untuk menstabilisasikan fraktur. Alat ini dapat digunakan sebagai temporary treatment untuk trauma muskuloskeletal atau sebagai definitive treatment berdasarkan lokasi dan tipe trauma yang terjadi pada tulang dan jaringan lunak (Muttaqin, 2008).

4. RehabilitasiMengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin untuk menghindari atropi atau kontraktur. Bila keadaan mmeungkinkan, harus segera dimulai melakukan latihan-latihan untuk mempertahankan kekuatan anggota tubuh dan mobilisasi (Mansjoer, 2000).

TINDAKAN PEMBEDAHAN1.       ORIF (OPEN REDUCTION AND INTERNAL FIXATION)-       Insisi dilakukan pada tempat yang mengalami cidera dan diteruskan sepanjang bidang anatomik menuju tempat yang mengalami fraktur-       Fraktur diperiksa dan diteliti-       Fragmen yang telah mati dilakukan irigasi dari luka-       Fraktur di reposisi agar mendapatkan posisi yang normal kembali-       Saesudah reduksi fragmen-fragmen tulang dipertahankan dengan alat ortopedik berupa; pin, sekrup, plate, dan pakuKeuntungan:-       Reduksi akurat-       Stabilitas reduksi tinggi-       Pemeriksaan struktu neurovaskuler-       Berkurangnya kebutuhan alat imobilisasi eksternal-       Penyatuan sendi yang berdekatan dengan tulang yang patah menjadi lebih cepat-       Rawat inap lebih singkat-       Dapat lebih cepat kembali ke pola kehidupan normalKerugian-       Kemungkinan terjadi infeksi-       Osteomielitis2.       EKSTERNAL FIKSASI-       Metode alternatif manajemen fraktur dengan fiksasi eksternal, biasanya pada ekstrimitas dan tidak untuk fraktur lama-       Post eksternal fiksasi, dianjurkan penggunaan gips.-       Setelah reduksi, dilakukan insisi perkutan untuk implantasi pen ke tulang-       Lubang kecil dibuat dari pen metal melewati tulang dan dikuatkan pennya.-       Perawatan 1-2 kali sehari secara khusus, antara lain:Obsevasi letak pen dan areaObservasi kemerahan, basah dan rembesObservasi status neurovaskuler distal fraktur

RADIOLOGI• Radiologis untuk lokasi fraktur harus menurut rule of two, terdiri dari :1. Dua gambaran, anteroposterior (AP) dan lateral

2. Memuat dua sendi di proksimal dan distal fraktur3. Memuat gambaran foto dua ekstremitas, yaitu ekstremitas yang cedera dan

yang tidak terkena cedera (pada anak) ; dan dua kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan.  Bone scans, Tomogram, atau MRI Scans Arteriogram : dilakukan bila ada kerusakan vaskuler. CCT kalau banyak kerusakan otot. Darah rutin, faktor pembekuan darah, golongan darah, cross-test, dan

urinalisa.

Pencegahan

LI .2.10 Komplikasi

1. Komplikasi awal fraktur antara lain: syok, sindrom emboli lemak, sindrom kompartement, kerusakan arteri, infeksi, avaskuler nekrosis. a. SyokSyok hipovolemik atau traumatic, akibat perdarahan (banyak kehilangan darah eksternal maupun yang tidak kelihatan yang bias menyebabkan penurunan oksigenasi) dan kehilangan cairan ekstra sel ke jaringan yang rusak, dapat terjadi pada fraktur ekstrimitas, thoraks, pelvis dan vertebra. b. Sindrom emboli lemak Pada saat terjadi fraktur globula lemak dapat masuk kedalam pembuluh darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler atau karena katekolamin yang di lepaskan oleh reaksi stress pasien akan memobilisasi asam lemak dan memudahkan terjadinya globula lemak pada aliran darah. c. Sindroma KompartementMerupakan masalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk kehidupan jaringan. Ini bisa disebabkan karena penurunan ukuran kompartement otot karena fasia yang membungkus otot terlalu ketat, penggunaan gibs atau balutan yang menjerat ataupun peningkatan isi kompatement otot karena edema atau perdarahan sehubungan dengan berbagai masalah (misalnya : iskemi,dan cidera remuk). d. Kerusakan ArteriPecahnya arteri karena trauma bias ditandai denagan tidak ada nadi, CRT menurun, syanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disbabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan. 19e. Infeksi Sistem pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma orthopedic infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk ke dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bias juga karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan plat.

f. Avaskuler nekrosis

Avaskuler nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau terganggu yang bias menyebabkan nekrosis tulang dan di awali dengan adanya Volkman’s Ischemia .

2. Komplikasi dalam waktu lama atau lanjut fraktur antara lain: mal union, delayed union, dan non union. a. MalunionMalunion dalam suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak seharusnya. Malunion merupakan penyembuhan tulang ditandai dengan meningkatnya tingkat kekuatan dan perubahan bentuk (deformitas). Malunion dilakukan dengan pembedahan dan reimobilisasi yang baik. b. Delayed Union Delayed union adalah proses penyembuhan yang terus berjalan dengan kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal. Delayed union merupakankegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. Ini disebabkan karena penurunan suplai darah ke tulang. c. NonunionNonunion merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi dan memproduksi sambungan yang lengkap, kuat, dan stabil setelah 6-9 bulan. Nonunion di tandai dengan adanya pergerakan yang berlebih pada sisi fraktur yang membentuk sendi palsu atau pseuardoarthrosis. Ini juga disebabkan karena aliran darah yang kurang.

LI 2.11 PrognosisPenderita fraktur collum femoris tanpa komplikasi bila mendapat tindakan fisioterapi sejak dini dan tepat maka kapasitas fisik dan kemampuun fungsional akan kembali normal (baik). Tetapi bisa menimbulkan keadaan yang buruk dari penyembuhan apabila terjadi komplikasi yang menyertai dan umumnya usia lanjut.