Laporan kasus 13 osteomyelitis

[Laporan kasus 13 osteomyelitis]January 3, 2011

BONEBentuk Tulang

1. Long bone

Pada bagian ujung terdapat cancellous (spongy) bone dikelingi lapisan tipis dari compact bone. Pada bagian shaft memiliki bony network sepanjang stress bearing line. Pada permukaan auricular ditutupi hyaline cartilage dan terdapat juga bone marrow.

2. Short bone

Tinggi dan lebar hampir sama dan berbentuk cuboid atau round. Dapat ditemukan pada jari, tangan, wrist, ankle. Memiliki cancellous bone dikelilingi lapisan tipis compact bone.

3. Flat bone

Tipis, rata dan berbentuk kurva. Dapat ditemukan pada skull, ribs, sternum, scapula. Memiliki lapisan tipis luar dan dalam compact bone yang dipisahkan oleh cancellous bone yang dinamakan diploe.

4. Irregular bone

Dapat ditemukan pada tulang vertebrae dan sphenoid. Terdiri dari cancellous bone, ditutupi oleh compact bone yang tipis.

5. Sesamoid bone

Contohnya adalah patella dan dapat ditemukan terbenam dalam lapisan tendon, berfungsi menurunkan pergeseran tendon dan juga mengubah arah tarikan dari otot..

Fungsi

1. Support

Tulang berfungsi sebagai penopang dari berat badan tubuh dan memberi bentuk pada tubuh.

2. Protection

Memberi fungsi perlindungan badan organ tubuh vital, sebagai contoh tulang Ribs yang berfungsi melindungi paru paru, jantung dan tulang tengkorak yang berfungsi melindungi otak.

3. Assistance in movement

Pada saat tubuh bergerak, tulang memiliki fungsi diantarannya membantu dalam proses bergerak

4. Mineral homeostasis

Tulang berfungsi menjaga keseimbangan mineral,. Salah satunya adalah kalsium, di saat tubuh kekurangan kalsium, maka tulang akan dipecah agar kadar kalsium dalam tubuh dapat kembali normal

5. Blood cell production

6. Trigliseride storage

Histologi

Osteoblast

Merupakan komponen organik dari matrix, terdapat pada bagian inner dari periosteum dan endosteum. Berfungsi mensitesis komponen organik matriks tulang (kolagen tipe 1, proteoglican, glikoprotein). Pada saat dalam bentuk aktif, memiliki bentuk kuboid hingga silindris dengan sitoplasma basofil dan golgi kompleks yang besar, tetapi pada saat fase istirahat, berbentuk gepeng, dan sitoplasma basofil berkurang.

Osteosit

Dapat ditemukan pada small cavities yang disebut lakuna. Osteosit menjaga keseimbangan matrix, walaupun memiliki sedikit RE kasar dan golgi kompleks yang lebih sedikit dibandingkan osteoblast. Bila osteosit mati, lakuna tetap kosong dan terjadi resorbsi dari matrix

Osteoclast

Merupakan sel yang besar, multi nucleated. Berasal dari penggabungan monosit darah. Sitoplasma asidofilik, RE kasar dan memilki banyak mitokondria, kompleks golgi dan lisosom. Dapat menghasilkan asam kolagenase dan enzim proteolitil lain yang menyerang matriks tulang dan membebaskan substansi dasarnya yang mengapur dan secara aktif terlibat dalam pembersihan debris yang terjadi selama resorbsi tulang.

Penulangan

Ada 2 cara:

1. Direct mineralisasi dari matrix yang disekrasi oleh osteoblast (intra membranous ossification)

2. Deposisi dari bone matrix menggantikan cartilage matrix (endocondral ossification)

Intramembranous ossification

Skul

Mandible dan maxila

Endokondral ossification

Terjadi didalam bagian kesil hyaline cartilage yang bagian-bagiannya bersatu dalam suatu versi kecil dan membentuk model tulang

Innitally: tulang yang pertama telihat adalah hollow bone cylinder yang mengelilingi bagian tengah ( bone collar)

Endocondral ossification ada 2 fase:

1. Fase pertama

hypertropi dan destruksi dari condrosit dari model tulang, menunggalkan expanded lakuna yang dipisahkan oleh septum dari kalsified cartilage matrix2. Fase kedua

Ossification center:

1. Primary ossification center ( terjadi pada diaphysis

2. Secondary ossification center ( terjadi pada bagian tengah tiap-tiap ephypisis SHAPE \* MERGEFORMAT

Ada 2 tempat pada ephyfisis

1. Articular cartilage Tetap ada hingga dewasa

Tidak ikut serta dalamformasi tulang

2. Epipheseal cartilage atau ephipheseal plate Menghubungkan epiphysis dan diaphysis

Sebagai cartilage grows, yang berubah teru menerus membentuk matrix tulang baru dalam diaphyseal center.

Epipheseal cartilage, ada 5 zona:

1. Resting zoneTanpa perubahan morphology pada sel

2. Proliferative zone

Chondrasit terbelah perlahan-lahan

Membentuk columns dari stacked cell parall ke long axis bone

3. Hypertophic cartilage zone Chondrosit besar yang sitoplasmnya memiliki akumulasi glikogen

Resorbed matrix menurun menjadi septum yang tipis

4. Calcified cartilage zone Terstimulasi oleh kematian chondrosit

Thin septa menjadi kalsifikasi

5. Ossification zone Endochondral bone tissue appears

Blood capillaries dan osteoprogenitor cells terbentuk oleh mitosis dari mitosis yang berasal dari periosteum yang masuk ke dalam rongga

Sel-sel osteoprogenitor akan berdiferensiasi menjadi osteoblast

Osteoblast berubah bentuk menjadi lapisan diskontinue diatas sepa

Lalu diatas dari septa osteoblast mendepositkan matrix

INFEKSIMicro-organism bias masuk ke tulang dan sendi dengan cara:

Langsung ( break in the skin (pinprick, stab wound, laceration, open fracture, atau operasi)

Secara tidak langsung melalui pembuluh darah ( dari daerah yang jauh seperti hidung, mulut, respiratory track, bowel, atau genitor-urinary track.

ASPEK UMUM DARI INFEKSI

Infeksi

Kondisi dimana organisme-organisme pathogen bermultipikasi

dan menyebar di dalam jaringan tubuh.

Menghasilkan reaksi inflamasi akut dan kronik.

Tanda dari inflamasi: Kemerahan (rubor), pembengkakan (tumor), panas (color), nyeri (dolor), dan kehilangan fungsinya (functiolesa).

Acute Pyogenic Infection

Dikarakteristikkan dengan pembentukan pus (concentrate of defunct leukocyte, dead, & dying bacteria and tissue debris) yang sering terdapat di dalam abses

Pembentukan pus

Tekanan dalam abses

Menyebar

Langsung ke jaringanMelalui limfatikMelalui pembuluh darah

Limfangitis dan limfadenopatiBakterimia dan septisemia

Reaksi sistemik

Efek umum disebabkan oleh pelepasan enzim-enzim bacterial dan endotoksik juga disebabkan oleh cellular breakdown products dari jaringan host.

Chronic Infection

Dapat terjadi setelah infeksi akut atau dapat kronik dari awal, tergantung organismenya.

Umumnya terdapat pembentukan granuloma tissue (kombinasi antara fibroblast dan vascular proliferation) menyebabkan fibrosis.

Beberapa organisme membangkitkan reaksi non-pyogenic ytag melibatkan pembentukan cellular granullomatous yang terdiri dari linfosit, modified makrofag, dan multinucleated giant cells ( sering terlihat pada TB.

Efek sistemik sangat melemahkan dengan limfadenopati, splenomegali, dan tissue lusting.

The Principles of Treatment:

1. Berikan analgesic ( nyeri) dan general supportive measure

2. Istirahatkan bagian yang terifeksi

3. Antibiotik atau kemoterapi yang efektif

4. Surgical gradation dari jaringan yang terinfeksi dan nekrosis

Macam-macam Infeksi Pada Tulang dan Sendi

1. Acute haematogenous osteomyelitis

2. Subacute haematogenous ostemyelitis

3. Garees sclerosing osteomyelitis

4. Multifocal non-suppurative

5. Infantile cortical hypertosis (Caffey disease)6. Post traumatic osteomyelitis7. Postoperative osteomyelitis

8. Chronic osteomyelitis

9. Acute suppurative arthritis10. Gonococcal arthritis11. Septic arthritis and HIV 1 infection

12. Spirochaetal infection

13. Tuberculosis

14. Brucellosis

15. Mycotic infection16. Hydatid disease

Acute hematogenous osteomyelitisDefinisiInflamasi tulang akibat infeksi dimana bakteri masuk ke tulang melalui aliran darah.Biasanya terjadi pd anak2Etiologi

Staphylococcus aureus ( paling sering ) Streptococcus pneumonia ( jarang )

Pathology

Awalnya, Bakteri msk ke aliran darah ( bisa akibat abrasi kulit, septic tooth, atau akibat jarum suntik yg kotor ) Lalu ke metaphysis pd proximal tibia atau ke ujung distal / proximal femur dan menginfeksi daerah tsb ( akibat susunan pembuluh darah di area tsb: cabang terminal dari nutrient artery yg tidak beranastomosis dan memutar sebelum msk ke network sinusoidal vena sehingga menyebabkan vascular stasis yg memungkinkan kolonisasi bakteri).

ini kemudian menyebabkan :

1. Inflamasi

Awalnya, pd acute osteomyelitis terjadi inflamasi yg ditandai dgn vascular congestion, exudasi cairan, dan infiltrasi polymorphonuclear. Intra osseus pressure akan mengalami peningkatan menyebabkan nyeri & obstruksi aliran darah

2. Supurasi

Setelah terjadi inflamasi, pd hari ke 2 akan terjadi supurasi yg ditandai dgn terbentuknya pus di metaphysis tulang . lalu, pus tsb msk ke volkman canal lalu ke permukaan tulang menyebabkan subperiosteal abscess. Pus lalu menyebar ke jaringan lunak di sekelilingnya3. Necrosis

Setelah terjadi supurasi, akan terjadi necrosis yg di akibatkan peningkatan intra osseus pressure yg mengganggu suplai darah sehingga terjadi kematian jaringan tulang

4. Pembentukan tulang baru

Terjadi pd akhir minggu kedua. Terbentuk tulang baru dari periosteum. Tulang baru ini akan membentuk involucrum yg menutupi jaringan yg terinfeksi . jika infeksi berlanjut, pus akan keluar melalui perforasi pd involucrum ke permukaan kulit yg disebut dgn chronic osteomyelitis5. Resolusi

Jika infeksi segera diatasi & intraosseus pressure diturunkan maka terjadi bone healing. Bone healing dpt mengembalikan kontur tulang normal, ttp pd beberapa kasus dpt terjadi deformitas tulang permanen

Gambaran klinis

Pasien biasanya anak-anak, terdapat nyeri, malaise, fever, tdk mau menggunakan extremitas yg terinfeksi, terdapat riwayat infeksi dlm waktu dkt, tenderness di dkt sendi yg berada dkt lokasi infeksi, dan pergerakan sendi tsb terbatas

Tanda yg muncul kemudian: swelling, warmth, edema. Ini menandakan pus sudah keluar dari dalam tulang. X-ray memperlihatkan keabnormalan pd hari ke 11 infeksi

Diagnostic imaging Pd akhir minggu kedua terdapat extra cortical outline akibat pembentukan tulang baru. Ini merupakan tanda klasik x-ray pd osteomyelitis.

Investigasi

Utk mengkonfirmasi diagnosis, dilakukan aspirasi pus dari metaphyseal sub periosteal abscess/ joint di dktnya. Simple gram stain dpt membantu mengidentifikasi tipe infeksi

Terjadi peningkatan WBC count, c reactive protein, dan eritrocyte sedimentation rateDifferensial Diagnosis

1. Cellulites Widespread superficial redness dan lymphangitis.

Organisme: staphylococcus atau streptococcus.

Mild cases dapat merespon oral penicillinase-resistant penicilline.

Severe causes membutuhkan IV antibiotics.

2. Streptococcal necrotizing myositis Group A (-haemolytic streptococci ( menginvasi otot dan menyenyebabkan acute myositis.

Intense pain dan brial-like swelling of the limb pada pasien dengan swelling dan general felling of illness ( warning signs medical emergency.

MRI ( pembengkakan otot dan tanda dari tissue breakdown.

Immediate IV antibiotic dan surgical debridement of necrotic tissue.

3. Acute supurative arthritis Tenderness is diffuse.

All movement at the join is abolished by muscle spasm.

Progressive rise C - reactive protein (> 24-48 jam) ( septic arthritis.4. Acute rheumatism Pain is less severe.

Tends to flit from one joint to another.

Mungkin carditis, rhematic nodules atau erythema marginatum.

5. Sickle-cell crisis Pada area salmonella endemic harus diberikan antibiotic yang sesuai.

Sulit dibedakan dari acute osteomyelitis.

6. Gauchers disease Pseudo-osteitis

Diagnosis dibuat dengan menemukan stigmata lain, seperti pembesaran spleen dan liver.Prinsip management untuk infeksi sendi dan tulang :

Pemberian analgesic dan general supportive measure

Mengistirahatkan bagian yang terkena

Antibiotik efektif / chemotherapy

Pembedahan dari tulang yang nekrosis dan terinfeksi

Management Untuk KasusPasien di diagnosis acute hematogenous osteomyelitis, maka terdapat 4 aspek penting yang harus di perhatikan dalam memanagement pasien dengan diagnosis tersebut, antara lain :

Penanganan supportif untuk nyeri dan dehidrasi

Splintage dari bagian yang terinfeksi

Terapi antibiotic

Surgical drainage1. General supportive treatment

Karena biasanya yang paling banyak mengalami penyakit ini adalah anak-anak, maka untuk mengurangi perasaan tertekan / distress pada anak tersebut lakukan pemberian obat untuk mengurangi pain. Analgetik harus diberikan dengan interval yang diulang tanpa menunggu pasien memintanya. Septicemia dan fever dapat menyebabkan dehidrasi yang parah sehingga pemberian cairan untuk menangani dehidrasi juga perlu diberikan secara intravena.

2. Splintage

Untuk membuat pasien nyaman dan mencegah kontraktur pada join maka dapat dilakukan prosedur simple skin traction.

3. Antibiotic

Material yang diambil melalui aspirasi atau cairan darah harus segera dikirimkan ke laboratorium untuk pemeriksaan dan culture, tetapi pemberian antibiotic merupakan hal yang sangat vital sehingga pemberian antibiotic tidak harus menunggu hasil lab keluar. Untuk pemberian antibiotic tahap awal diberikan berdasarkan hasil pemerikasaaan fisik dan pemeriksaan langsung dari pus smear. Faktor-faktor seperti umur pasien, keadaan umum resistensi pasien, fungsi renal, derajat toksikemia dan riwayat sebelumnya mengenai allergy merupakan hal-hal yang harus diperhitungkan.

pada anak-anak yang sudah lebih tua dan kemungkinan mengalami infeksi staphylococcal, pemberian antibiotic awal adalah dengan memberikan flucloxacillin dan fusidic acid, pemberian dilanjutkan sampai kondisinya mulai membaik dan nilai C-reactive protein kembali pada level normal, biasanya sekitar 1-2 minggu, lalu setelah itu, pemberian antibiotic di lanjutkan dengan pemberian peroral selama 3-6 minggu selanjutnya.

Pada anak-anak dengan umur kurang dari 4 tahun, yang memiliki insidensi tinggi untuk terkena infeksi Haemophillus dan gram negative infection, maka obat yang diberikan adalah Cephalosporin secara IV atau per-oral.

4. Drainage

Jika antibiotic diberikan perral secara awal, biasanya drainage tidak perlu dilakukan, tetapi jika clinical featurenya tidak mengalami perbaikan selama 36 jam pertama setelah dimulainya treatment, maka harus dilakukan drainage untuk mengeluarkan pus, swelling serta absess nya.

Setelah tanda infeksi hilang Movement encourage dan anak diperboleh-

kan berjalan dengan bantuan crutches.

Full weightbearing setelah 3-4 minggu.

Complication

1. Metastasis infection Pada bayi ( tulang lain, joint, seroud cavity, btrain, lung.

2. Suppurative arthritis Terjadi pada very young children, in whow the growth disc is not an impenetrable barrier.

Metaphysic ( intracapsular (upper femur).

Metastatic invection.

3. Alterated bone growth Pada bayi dengan physeal damage ( arrest of growth dan pemendekan tulang.

4. Chronic osteomyelitisJoint effusion

Adalah adanya peningkatan intraarticular fluid yang mungkin mengenai banyak joint, umumnya ke knee

Berhubungan dengan fluid di knee

Biasanya terjadi dalam keadaan arthritis, mengakibatkan swelling

Etiologi : trauma, inflamasi, kondisi hematologic / infeksi

Terjadi pada keadaan :

Osteoarthritis, rheumatoid arthritis, psoriasis arthritis, septic arthritis, gout, trauma dari ligament/meniscal injury

Diagnosis : x-ray

Pemeriksaan synovial fluid (arthrocentesis)

Adalah prosedur klinis menggunakkan jarum untuk mengambil synovial fluid dari joint capsule. Disebut juga joint aspiration

Digunakkan untuk mendiagnosis gout, arthtritis dan synovial infection

Indikasi : Diagnostic

Evaluation of monoarticular arthritisEvaluation of suspected septic arthritis

Evaluation of joint effusion

Identification of intra-articular fracture and ligamentous tear

Identification of crystal arthropathy

Therapeutic

Relief of pain by aspirating effusion or blood

Injection of medications (eg, corticosteroids, antibiotics, anesthetics)

Drainage of septic effusion

Kontraindikasi :

No absolute contraindications exist.

Relative contraindications include the following:

Suspected septic joint (In this case, no contraindications exist.)

Cellulitis overlying the joint (If arthrocentesis is performed, the patient should be admitted for the administration of intravenous antibiotics, even if the synovial fluid is not suspicious for infectious arthritis.)

Skin lesion or dermatitis overlying the joint

Known bacteremia

Adjacent osteomyelitis

Uncontrolled coagulopathy

Joint prosthesis (A joint prosthesis is preferably tapped by an orthopedist.)

Prosedur :

1. Lakukan anatomical landmark, menandai tempat yang akan di aspirasi

2. Kulit pada anatomical site tersebut di sterilisasi oleh cairan

3. Berikan anastesi local (injection atau topical)

4. Needle with syringe di masukkan ke dalam joint dan cairan di aspirasi. Untuk certain condition, masukan obat (cortisone) dapat membantu swelling dan pain

5. Jarum dilepaskan, lakukan dressing di lokasi aspirasi tadi

6. Joint fluid dikirimkan untuk pemeriksaan lab, untuk menentukan penyebab joint swelling, seperti : infeksi, gout, dan arthritis

Karakteristik synovial fluid analysis :

appearanceWBCPMN mg/dlGlucose Mg/dlProtein g/dl

NormalClear