RAHASIA

8. LAIN-LAIN

PEJABAT PENILAI

Ners. INDRA ALAMSYAH, S.Kep., MM10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

DEWI KURNIA ASTUTI, A.MD.FTNIP. 19850716 200901 2 007

11. DITERIMA TANGGAL, ATASAN PEJABAT PENILAI

Dr. DWIDYA MERTASARI, M.Mars NIP. 19690418 200212 2 009

RAHASIA

RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAANPEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2013

1 YANG DINILAI

a. Nama DEWI KURNIA ASTUTI, A.MD.FT

b. NIP 19850716 200901 2 007

c. Pangkat, gol ruang III/a PENATA MUDA

d. Jabatan/pekerjaan STAF FISIOTERAPI RSUD

e. Unit organisasi RSUD KABUPATEN SUMBAWA BARAT

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama

b. NIP

c. Pangkat, gol ruang

d. Jabatan/pekerjaan

e. Unit organisasi

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama

b. NIP

c. Pangkat, gol ruang

d. Jabatan/pekerjaan

e. Unit organisasi

RAHASIA

RAHASIA

RAHASIA

4. P E N I L A I A N

UNSUR YANG DINILAI

NILAI KETERANGAN

ANGKA SEBUTAN

a. Kesetiaan AMAT BAIK

b. Prestasi Kerja BAIK

c. Tanggung Jawab BAIK

d. Ketaatan BAIK

e. Kejujuran BAIK

f. Kerjasama BAIK

g. Prakarsa BAIK

h. Kepemimpinan –

i. JUMLAH –

j. NILAI RATA–RATA BAIK

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, _____________________

RAHASIA

RAHASIA

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAIATAS KEBERATAN

Tanggal, 31 Desember 2013

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, 3 Januari 2014

RAHASIA