LAPORAN KASUS Risqi Mahardhika R 102011101079

Pembimbingdr. H. Djoko Kuntoro, Sp. THT

SMF ILMU KESEHATAN THT RSUD dr. SOEBANDI JEMBER2014

Identitas pasienNama: Tn. BRJenis Kelamin: Laki laki Umur: 34 TahunStatus marital: sudah menikahAgama: IslamPekerjaan: PNS Alamat: Tegal Sari, AmbuluNo. Rekam Medik: 448975 Tanggal pemeriksaan: 11 Desember 2014

AnamnesaKeluhan UtamaTelinga kanan keluar cairan sejak 3 hari lalu.

RPSPasien datang dengan keluhan telinga kanan mengeluarkan cairan sejak 3 hari yang lalu. Cairan yang keluar berwarna jernih kekuningan. Sebelum telinga kanan mengeluarkan cairan, pasien juga mengeluh sakit dan nyeri telinga kanan terus menerus sehingga pasien tidak bisa tidur. Pasien juga batuk, pilek 10 hari, ingus encer berwarna jernih. Pasien tidak mengalami gangguan pendengaran, tidak demam, tidak mual, tidak muntah.

RPD- 4 tahun lalu pasien pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya.RPK- disangkal RPO- sebelum dibawa berobat ke RSUD Soebandi, pasien minum asam mefenamat.RAAlergi: (-)

Pemeriksaan FisikStatus Generalis Kesadaran: Compos MentisKeadaan umum: BaikTanda tanda vital: T = 120/70 mmHgRR = 20 x/menitN = 96 x/menitt = 37 0CKepala/Leher :A/I/C/D = -/-/-/- pembesaran KGB (-)Thorax: C : S1S2 tunggal P : Vesk +/+ , Ro -/- , Wh -/-Abdomen:Soepel , Bising Usus (+) NEkstremitas: Akral hangat Oedem+ / + + / + / /

Status Telinga, Hidung & Tenggorok:Telinga

ADAS

ADASCAE:HiperemiSekretEdemaSerumenFurunkelMembran timpani:WarnaReflek cahayaRetraksiBulgingPerforasi-----

Putih mutiara---+-----

Putih mutiara+---

Palpasi/Perkusi

ADASTragus painNyeri tarik auriculaNyeri retroaurikula------

B. HidungInspeksi :Deformitas : (-)Deviasi Septum : (-)Mukosa:Cavum nasi : edema -/-, hiperemi +/+Septum : edema -/-, hiperemi +/+KonkaWarna : hiperemi +/+Edema : +/+Hipertrofi : -/-Meatusinferior : sekret (+), massa (-)medius : sekret (+), massa (-)Palpasi :Krepitasi: (-)Nyeri tekan sinus: (-)

C. Tenggorokan

Inspeksi :Mukosa faring: hiperemi (+), edema (-), granulasi (-)Uvula: deviasi (-), hiperemi (+)Arcus Faring: hiperemi (+), edema (-)Tonsil: ukuran T2-T2, hiperemi +/+, kripte tidak melebar, detritus -/-, permukaan rata.Gigi geligi : dbn

RESUME:Px laki-laki umur 34 tahun, AD : Otore (+), cairan berwarna jernih kekuningan encer. Beberapa hari sebelumnya pasien otalgia, batuk (+), pilek (+) RPD : pasien pernah mengalami gejala yang sama 4 tahun laluPemeriksaan fisikAS: CAE & MT dbn. AD: MT perforasi (+)Hidung & tenggorok:Mukosa faring: hiperemi (+)Uvula: hiperemi (+)Arcus Faring: hiperemi (+), Tonsil: ukuran T2-T2, hiperemi +/+,

Mukosa hidung : Mukosa:Cavum nasi : hiperemi +/+Septum : hiperemi +/+KonkaWarna : hiperemi +/+Edema : +/+Meatusinferior : sekret (+), medius : sekret (+),

DIAGNOSIS:Otitis media akut (p) AD + rhinofaringitis + tonsilitis kronis

PENATALAKSANAAN:MEDIKAMENTOSA :Antibiotik : Clindamisin 4 x 300 mgAnalgesik : Asam mefenamat 3 x 500 mg Antipiretik : paracetamol 10 mg/kgBB/ x (prn)

Prognosis:Dubia ad bonam

TERIMA KASIH

************