off book respiratory

Upload: desi-damayanti

Post on 12-Apr-2018

248 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/21/2019 Off Book Respiratory

    1/13

    OFF BOOK RESPIRATORY

    SUBJECTIVE

    *Dari nama sampe diagnosa

    OBJECTIVE

    *Untuk penulisan data objektive dilihat di lembar kasus lagi ya.. yang di kasus disalin lagi,

    kemudian ditambahkan keterangan berikut :

    Profil Assesment Fisik :

    Pemeriksaan Laboratorium :

    Nilai Normal Keterangan

    TD 120/80 mmHg Normal

    N 70-100 x/mnt Normal

    RR 16-20 x/mnt Meningkat

    Suhu 36,5-37,5oC Normal

    Sesak Tidak sesak Sesak

    Batuk Tidak Batuk Batuk

    Lendir Tidak ada lendir Berlendir pada

    hari ke-4 dan 5

    Parameter Nilai Normal Keterangan

    Hb 12-16 g/dl Normal

    Leukosit 3800-9800/mm3 Meningkat

    Eritrosit 4,33-5,4 juta/mm3 Normal

    Hematokrit 36-44,6% Normal

    Trombosit 150.000-400.000 mm3 Normal

    Limfosit 20-40 % Menurun

    Monosit 2-8 % Normal

    Eosinofil 150-300 /ul Meningkat

    Na 136-144 Mmol/L Menurun sedikit

    K 3,5-5 Mmol/L Normal

    Cl 95-110 Mmol/L normal

  • 7/21/2019 Off Book Respiratory

    2/13

    ASSESMENT

    Secara ringkas patofisiologi dari asma bronkhiale seperti gambar berikut:

    (i) (ii)

    Gambar 1 : saluran nafas normal (i) dan saluran nafas penderita asma (ii)

    Asma bronkial adalah penyakit inflamasi kronik pada saluran nafas yang

    melibatkan berbagai sel dan elemen sel. Inflamasi kronik ini menyebabkan

    hiperresponsivitas saluran nafas yang ditandai oleh episode berulang berbagai gejala dan

    tanda seperti bising mengi, batuk, sesak nafas dan dada terasa penuh, terutama pada

    malam atau dini hari. Episode serangan asma biasanya berhubungan dengan obstruksi

    aliran udara pernafasan yang bervariasi dera jatnya dan umumnya reversibel, baik secara

    spontan maupun dengan pengobatan (Mangatas, 2006).

    Proses inflamasi pada penyakit ini sangat kompleks dan melibatkan faktor

    genetik, faktor lingkungan, sel radang, mediator inflamasi, molekul adhesi serta interaksi

    berbagai sel. Peran proses inflamasi pada asma bronkial berkaitan dengan dampak

    penyakit ini yaitu hiperresponsivitas bronkus, pembatasan aliran udara nafas (air flow

    limitation), remodeling saluran nafas dan penurunan fungsi paru (Mangatas, 2006).

  • 7/21/2019 Off Book Respiratory

    3/13

    Bila seseorang menghirup alergen maka antibody Ig E orang tersebut meningkat,

    alergen bereaksi dengan antibodi yang telah terlekat pada sel mast dan menyebabkan sel

    ini akan mengeluarkan berbagai macam zat, diantaranya histamin, zat anafilaksis yang

    bereaksi lambat (yang merupakan leukotrient), faktor kemotaktik eosinofilik dan

    bradikinin. Efek gabungan dari semua faktor-faktor ini akan menghasilkan edema lokal

    pada dinding bronkhioulus kecil maupun sekresi mucus yang kental dalam lumen

    bronkhioulus dan spasme otot polos bronkhiolus sehingga menyebabkan tahanan saluran

    napas menjadi sangat meningkat. (Tanjung, 2003) Adanya lendir dalam bronkiolus ini

    selain menyumbat saluran pernafasan juga menyebabkan timbulnya respon batuk. Batuk

    merupakan respon tubuh apabila ada benda asing masuk Pada kasus kali ini batuk yang

    terjadi cukup parah ini kemudian akan mengakibatkan terjadinya penekanan pada bagian

    abdomen yang kemudian mengakibatkan timbulnya rasa mual.

    Pada pasien asma, nilai respiratory rate nya akan meningkat. Respiratory rate

    sendiri dipengaruhi oleh beberapa faktor yang berkaitan dengan asma. Beberapa faktor

    yang mempengaruhi respiratory rate meliputi hipoksia, hiperkarbia, kecemasan, febris,

    sepsis dan metabolik asidosis. Selama episode asma, perubahan faal paru yang mendadak

    dapat bermanifestasi sebagai suatu sesak napas. Sesak napas dapat terjadi pada kondisi

    hipoksia maupun hiperkapnea. Hiperinflasi dinamik dari otot napas inspirasi

    mempengaruhi fungsi respirasi dan berkontribusi terhadap terjadinya sesak napas saat

    asma, bila perubahan ini terjadi selama periode waktu tertentu (hari atau minggu) keluhan

    sesak dapat berkurang karena underestimasi terhadap derajat keparahan asma (Garcia,

    2009). Pada kasus ini pasien mengalami sesak nafas sebagai akibat dari hipoksia yang

    mengakibatkan adanya peningkatan nilai respiratory rate.

    Dari hasil lab didapati nilai eosinofil dan leukosit yang meningkat, namun nilai

    limfosit mengalami penurunan. Kenaikan nilai leukosit mengindikasikan adanya infeksi

    sehingga perlu dilakukan kultur bakteri. Nilai eosinofil ini meningkat karena terjadinya

    aktivasi eosinofil pada penyakit asma (I wayan, 2011). Sedangkan penurunan nilai

    limfosit ini diduga disebabkan oleh karena adanya infeksi kronis.

  • 7/21/2019 Off Book Respiratory

    4/13

    Algoritma (ditempel kok)

    (Dipiro, 2008).

  • 7/21/2019 Off Book Respiratory

    5/13

    PLAN

    I. Tujuan Terapi : Mengatasi penyempitan jalan napas Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma, agar kualitas hidup meningkat Mencegah kekambuhan dan meminimalisasi kunjungan darurat ke RS Mengatasi batuk Menjaga keseimbangan cairan tubuh Menjaga agar aktivitas dalam tingkat normalII. Terapi Farmakologi :

    Terapi yang disarankan :

    Terapi / tgl 9/10 10/10 11/10 12/10 13/10 14/10 15/10 Pasca RS

    Nebule ventolin v v

    Salbutamol v v v v v

    Dexamethasone v v v v v v v

    Infus NaCl v v v v v v v

    Siladex Ant v v v v v

    Siladex Exp v v

    Symbicort v

    1. Ventolin NebuleBahan aktif : Salbutamol sulfate

    Indikasi: asma bronkial, bronkhitis kronis, empisema dalam bentuk preparat untuk obat

    batuk inhalasi. Dimasukkan dalam nebulizer untuk dibuat menjadi partikel gas dan

    dihirup.

  • 7/21/2019 Off Book Respiratory

    6/13

    Kontraindikasi: Abortus yang mengancam selama kehamilan trimester 1 dan 2.

    Penanganan persalinan prematur seperti plasenta previa, perdarahan antepartum atau

    toksemia gravidarum.Dosis : Dewasa dan anak : Awal 2.5 mg, lalu dapat ditingkatkan sampai 5 mg. Dapat

    diulangi 4 kali sehari dengan nebulizer. Program pemberian salbutamol via inhaler atau

    nebulizer per 4-6 jam, sambil dievaluasi sesuai perkembangan klinis pasien. Jika sudah

    membaik dan sesak berkurang, tidak perlu dilakukan kembali.

    Efek samping : Tremor, sakit kepala, takikardi; iritasi mulut dan tenggorokan; kram otot

    Interaksi obat : beta bloker

    Perhatian : Ventolin nebules hanya digunakan untuk inhalasi, untuk bernapas melalui

    mulut, dan tidak boleh disuntikkan atau ditelan.

    Mekanisme kerja : Melalui stimulasi reseptor 2 bloker di bronkus yang menyebabkan

    aktivitas dari adenilat siklase. Enzim ini memperkuat perubahan ATP yang kaya energi

    menjadi CAMP (Anonim, 2013)

    Alasan pemakaian : Salbutamol merupakan salah satu bronkodilator golongan SABA

    (Short Acting 2Agonis) yang paling aman dan paling efektif. Tidak salah jika obat ini

    banyak digunakan untuk pengobatan asma. Selain untuk membuka saluran pernafasan

    yang menyempit, obat ini juga efektif untuk mencegah timbulnya exercise-induced

    broncospasm. Sediaan inhalasi cair banyak digunakan di rumah sakit untuk mengatasi

    asma akut. Dari berbagai bentuk sediaan yang ada, pemberian salbutamol dalam bentuk

    inhalasi aerosol cenderung lebih disukai karena selain efeknya yang cepat karena obat

    yang disemprotkan/dihisap langsung masuk ke saluran nafas, efek samping yang

    ditimbulkan lebih kecil jika dibandingkan sediaan oral seperti tablet. Bentuk sediaan ini

    cukup efektif untuk mengatasi serangan asma ringan sampai sedang, dan pada dosis yang

    dianjurkan, efeknya mampu bertahan selama 4-6 jam (Arif, 2001)

    2. Dexamethason tabletIndikasi: imunosupresan/antialergi, antiinflamasi pada keadaan yang memerlukan terapi

    dengan glukokortikoid, reaksi alergi seperti asma bronkial, antialergi.

    Kontraindikasi: hipersensitivitas terhadapa dexamethason dan penderita infeksi jamur

    sistemik.

  • 7/21/2019 Off Book Respiratory

    7/13

    Dosis: 0,75-9 mg/hari dalam dosis terbagi tiap 6-12 jam (2-4 dosis) tergantung berat

    ringannya penyakit. Pada penyakit ringan dosis dibawah 0,75 mg sehari. Pada penyakit

    berat dosis diatas 9 mg/hari.

    Interaksi obat:

    Insulin, hipoglikemik oral : menurunkan efek hipoglikemik.

    Phenythoin, phenobarbital, efedrin : Meningkatkan clearance metabolik dari

    dexamethasone, menurunkan kadar steroid dalam darah dan aktivitas fisiologis.

    Antikoagulansia oral : meningkatkan atau menurunkan waktu protombin.

    Diuretik yang mendepresi kalium : meningkatkan resiko hipokalemia.

    Antingen untuk tes kulit : menurunkan reaksiitas.

    Imunisasi : menurunkan respon antibodi.

    Efek samping: Penggunaan jangka pendek tidak menimbulkan efek samping. Biasanya

    pada penggunaan jangka waktu lama dapat menyebabkan tukak lambung, osteoporosis,

    kelemahan otot, moon face, mual atau muntah, glaukoma, retensi natrium dan cairan,

    kelainan SSP, reaksi hipersensitif pada kulit (Tatro, 2003)

    Mekanisme: Bekerja dengan menurunkan respon imun tubuh terhadap stimulasi

    rangsang. Aktivitas antiinflamasi bekerja dengan jalan menekan atau mencegah respon

    jaringan terhadap proses inflamasi dan menghambat akumulasi sel yang mengalami

    inflamasi, termasuk makrofag dan leukosit pada tempat inflamasi

    (Brashers, 2003).

    Alasan pemakaian: Deksametason merupakan salah satu glukokortikoid yang terampuh,

    kemampuannya dalam menanggulangi peradangan dan alergi kurang lebih sepuluh kali

    lebih hebat dari pada yang dimiliki prednison atau prednisolon.

    3. Salbutamol tabletIndikasi : menghilangkan gejala sesak napas pada penderita asma bronkial, bronkitis

    asmatis dan emfisema pulmonum

    Kontraindikasi : hipersensitivitas terhadap salbutamol/ simpatomimetik lainnya.

    Dosis : Dewasa 3-4 x sehari 1-2 tablet , diminum dengan air satu jam sebelum makan

    atau 2 jam setelah makan.

    Interaksi : Efek salbutamol dihambat oleh 2 antagonis

    Efek samping : gemetar, takikardia

  • 7/21/2019 Off Book Respiratory

    8/13

    Mekanisme : salbutamol merupakan suatu senyawa yang selektif merangsang reseptor 2

    adrenergik terutama pada otot bronkus. Golongan 2 agonis ini merangsang produksi

    AMP siklik dengan cara mengaktifkan kerja enzim adenil siklase. Peningkatan jumlah

    AMP siklik akan berdampak pada relaksasi otot polos bronkial serta menghambat

    pelepasan mediator penyebab reaksi hipersensitivitas dari mast cells (Tatro, 2003)

    Alasan pemakaian: Untuk mengurangi asma bronkhial dari pasien, sebagai terapi

    pemeliharaan di Rumah Sakit setelah pemberian nebule dihentikan.

    4. Symbicort turbuhaler 60 dose (maintenance therapy)Symbicort adalah kombinasi obat asma yang berisi sebuah kortikosteroid inhalasi (ICS)

    (budesonide) dan long-acting beta-agonis (NET) (formoterol), dan diindikasikan untuk

    pengobatan asma pada pasien usia 12 tahun dan lebih.

    Deskripsi :

    Per dosis budesonide 80 mcg, 4.5 mcg

    Indikasi :

    Pengobatan teratur asma yang memerlukan penggunaan kombinasi (inhalasi

    kortikosteroid dan -antagonis aksi panjang).

    Dosis :

    Dewasa dan anak berusia 12 tahun ke atas : 2 kali sehari 1-2 hirupan.

    Mekanisme kerja : Budesonide adalah glucocorticosteroid yang ketika dihirup memiliki

    efek cepat (dalam jam) dan memiliki aksi anti inflamasi di jalan udara yang

    mengakibatkan menurunnya berbagai gejala. Inhalasi budesonide memiliki efek samping

    lebih kecil daripada sistemik kortikosteroid. Formoterol adalah selektif amp; 2-

    Adrenergik agonis yang ketika dihirup akan mrelaksasi otot bronkial pada pasien.

    Formoterol termasuk golongan LABA (Long Acting 2 Agonis) (Anonim,2013)

    Alasan pemakaian : Sifat spesifik dari budesonide dan formoterol memungkinkan

    kombinasi untuk digunakan baik sebagai terapi pemeliharaan dan pereda serta sebagai

    pemeliharaan pengobatan asma.

    5. Siladex Antitussive- Tiap sendok takar (5 ml) mengandung:

    - Dextromethorphan HBr 15 mg- Bebas gula dan bebas alkohol

  • 7/21/2019 Off Book Respiratory

    9/13

    - Mekanisme aksi :. Dextromethorphan Hbr menekan batuk dengan menekan aksisentral pusat batuk di medulla (Tatro, 2003)

    - Indikasi : Untuk meringankan batuk yang tidak berdahak atau yangmenimbulkan rasa sakit.

    - Dosis : Dewasa dan anak-anak > 12tahun, 10-20 mg tiap 4 jam atau 30mg tiap 6/8 jam (maks. 120 mg/hari)

    - Aturan pakai : Dewasa dan anak-anak diatas 12 tahun: 3 x sehari 1-2 sendoktakar maksimum 8 sendok takar (40 ml) sehari.. Anak-anak 6-12 tahun: 3 x sehari -1

    sendok takar maksimum 4 sendok takar (20 ml) sehari (Anonim, 2010)

    - Alasan pemilihan : Untuk mengatasi batuk pada pasien, ketika kondisi batuk padapasien adalah batuk tanpa lendir.

    6. Siladex Mucolytic & Expectorant- Tiap sendok takar (5 ml) mengandung:

    Bromhexine HCI 10 mg

    Guaifenesin 50 mg

    Bebas gula dan bebas alkohol

    Tidak menyebabkan kantuk

    - Mekanisme aksi :. Bromhexin Hcl adalah agen mucolitic, yang biasa dihgunakanketika kondisi lendir cukup kental atau lekat, bekerja dengan mengencerkan lendir disaluran pernafasan sehingga memebantu pengeluaran. Guaifenesin memiliki kerja

    expectorant. kerjanya menurunkan viskositas lendir dengan cara meningkatkan volume

    dan kandungan air dari sekresi tenggorokan, dengan demikian membantu pengeluaran

    sputum

    - Indikasi : Sebagai mukolitik dan ekspektoran untuk meredakan batukberdahak dan mempermudah pengeluaran dahak.

    - Dosis : Bromhexin Hcl, dewasa dan anak-anak > 12 tahun, 4 mg tiap 8jam. Guaifanesin, PO, dewasa dan anak-anak > 12 tahun, 200-400 mg tiap 4 jam

    (maks.2,4 gr per hari)

    - Aturan pakai : Dewasa dan anak-anak diatas 10 tahun: 3 x sehari 1 sendok takar(5 ml), Anak-anak 5-10 tahun: 3 x sehari sendok takar (2,5 ml) (Anonim, 2010)

  • 7/21/2019 Off Book Respiratory

    10/13

    - Alasan pemilihan : Untuk mengatasi batuk pada pasien, ketika kondisi batuk padapasien adalah batuk dengan disertai lendir

    7. NaCl INFUS 0,9% 500 ML EURO-MED- Kandungan : Sodium Chloride 0,9%- Indikasi

    Pengganti cairan plasma isotonik yang hilang. Pengganti cairan pada kondisi alkalosis hipokloremia.

    - Kontra Indikasi : Hipernatremia, asidosis, hipokalemia.- Perhatian

    Gagal jantung kongestif, gangguan fungsi ginjal, hipoproteinemia, edema periferatau paru, hipertensi, toxemia pada kehamilan.

    Anak, lanjut usia Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit.

    - Efek Samping : Demam, iritasi atau infeksi pada tempat injeksi, trombosis atauflebitis yang meluas dari tempat injeksi, ekstravasasi.

    - Kemasan : Larutan Infus Euro-Med 0,9% x 500 mL x 24- Dosis : Dosis bersifat individual. Dosis lazim: 1000 mL/70 kg berat

    badan /hari dengan kecepatan infus sampai dengan 7,7 mL/kg berat badan/jam (Anonim,

    2010)

    - Alasan Pemakaian : pada data lab pasien, diketahui ada penurunan kadar Natrium,sehingga pemakaian infuse NaCl ini dilakukan untuk mengembalikan keseimbangan

    cairan elektroilit tubuh.

    III. Terapi Non Farmakologi1.Edukasi pasien.

    Edukasi pasien dan keluarga, untuk menjadi mitra dokter dalam penatalaksanaan asma.

    Edukasi kepada pasien/keluarga bertujuan untuk :

    - meningkatkan pemahaman (mengenai penyakit asma secara umum dan pola penyakit

    asma sendiri)

    - meningkatkan keterampilan (kemampuan dalam penanganan asma sendiri/asma mandiri)

    - meningkatkan kepuasan

    - meningkatkan rasa percaya diri

  • 7/21/2019 Off Book Respiratory

    11/13

    - meningkatkan kepatuhan (compliance) dan penanganan mandiri

    - membantu pasien agar dapat melakukan penatalaksanaan dan mengontrol asma

    Bentuk pemberian edukasi bisa dilakukan dengan Komunikasi/nasehat saat berobat,

    Ceramah, Latihan/training, Supervisi, Diskusi, Tukar menukar informasi (sharing of

    information group), Film/video presentasi, Leaflet, brosur, buku bacaan - dll

    2.Pengukuran peak flow meterPerlu dilakukan pada pasien dengan asma sedang sampai berat. Pengukuran Arus Puncak

    Ekspirasi (APE) dengan Peak Flow Meter ini dianjurkan pada :

    a. Penanganan serangan akut di gawat darurat, klinik, praktek dokter dan oleh pasien dirumah.

    b. Pemantauan berkala di rawat jalan, klinik dan praktek dokter.3. Identifikasi dan menghindari faktor pencetus

    Allergen yang sering menimbulkan asma adalah tungau debu, sehingga cara-cara

    menghindari debu rumah harus diperhatikan. Sebaiknya penderita penyakit asma menjauhi

    orang-orang yang sedang terkena influenza. Zat-zat yang merangsang saluran napas seperti asap

    rokok, asap mobil, uap bensin, uap cat, atau uap-uap zat kimia dan udara kotor lainnya harus

    dihindari.

    4. Pemberian oksigen

    5. Banyak minum untuk menghindari dehidrasi terutama pada anak-anak

    6. Kontrol secara teratur

    7. Pola hidup sehat

    Dapat dilakukan dengan : Penghentian merokok, Menghindari kegemukan, melakukan

    kegiatan fisik misalnya senam asma (Anonim, 2007)

    IV. Monitoring Memantau efek samping obat Memantau tingkat sesak Memantau TD, Nadi, Suhu, dan RR Memantau kadar leukosit, limfosit, dan natrium Memantau perbaikan gejala pada pasien termasuk jenis batuk yang dialami Memantau kepatuhan pasien dalam menjalankan proses terapi Memantau kondisi pasien agar tidak mengalami serangan asma.

  • 7/21/2019 Off Book Respiratory

    12/13

    Tindakan kultur bakteri untuk memastikan adanya dugaan infeksi bakteri akibatkekambuhan TB

    V. KIE Memperbanyak istirahat

    Istirahat tidur yang cukup berfungsi dalam mencegah kekambuhan asma pada pasien.

    Mengontrol lingkungan pasienKontrol terhadap lingkungan pasien adalah sangat penting terutama untuk mencegah

    eksaserbasi dari asma.

    Menghindari etiologi terjadinya asmaPasien perlu menghindari penyakit penyebab terjadinya asma seperti alergen, stress,

    dan lain-lain agar tidak terjadi kekambuhan.

    Self medicationPerlu memberikan edukasi tentang self medication terhadap pasien

    Nebule ventolin hanya diberikan pada saat keadaan pasien sesak berat/jikadibutuhkan saja, apabila sudah membaik dapat digantikan dengan salbutamol tablet

    Symbicort digunakan sebagai terapi pemeliharaan setelah pasien keluar dari RumahSakit

    Meningkatkan kemandirian pasien dalam keterampilan menggunakan obat atau alatinhalasi

    Meningkatkan motivasi, pengetahuan dan partisipasi pasien dalam pengendalianasma.

    Penyuluhan bagi pasien dan keluarga tentang pencegahan dan penanggulangan asma

  • 7/21/2019 Off Book Respiratory

    13/13

    DAFTAR PUSTAKA

    Anonim. 2007.Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Asma. Direktorat Bina Farmasi Komunitas

    dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan. Depkes RI.

    Anonim, 2010, Siladex Antitussive,http://www.konimex.com/obatbatuk/antitussive/ diakses

    tanggal 3 November 2013

    Anonim, 2010, Siladex Mucolytic & Expectorant,

    http://www.konimex.com/obatbatuk/mucolytic&expectorant/ diakses tanggal 3

    November 2013

    Anonim, 2010, NaCl INFUS 0,9% 500 ml,http://www.medicastore/infuselektrolit/php.html

    diakses tanggal 3 November 2013

    Anonim, 2013, Ventolin Nebules,

    http://www.mims.com/indonesia/drug/info/Ventolin%20Nebules/ diakses tanggal

    3 November 2013

    Anonim, 2013, Symbicort,http://www.mims.com/indonesia/drug/info/Symbicort/?type=full

    diakses tanggal 3 November 2013

    Arif, dkk, 2001, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1, Jakarta, Media Aesculapius.

    Brashes, Valentine, 2003,Aplikasi Klinis Patologis, EGC, Jakarta.

    Dipiro,Joseph, T, et all, 2008, Pharmacotherapy ; A Pathophysiologic Approach 7th Edition.

    MC Grow Hill, New York

    Garcia-Aymerich J, Varraso R, Anto JM, Camargo CA, Jr. 2009.Prospective study of physical

    activity and risk of asthma exacerbations in older women. Am J Respir Crit Care

    Med. Jun 1;179(11):999-1003.

    Mangatas SM, Hermawan HM, dan Ketut S. 2006. Imunobiologi Asma Bronkial. Dexa Medika

    No.1 Vol.9 Hal. 31-39.

    Santika, I Wayan Agus Jaya, Ketut Suryana, 2011, Hubungan Antara Kadar High Sensitive-C

    Reactive Protein Dengan Derajat Asma Bronkial Akut Divisi Immunologi Bagian

    Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah DenpasarVolume 12 Nomor 3

    Tanjung. 2003. Asuhan Keperawatan Asma Bronkial. Medan : Universitas Sumatera Utara.

    Tatro, David S, 2003,A to Z Drug Facts, San Fransisco, Facts and Comparisons.

    http://www.konimex.com/obatbatuk/antitussive/http://www.konimex.com/obatbatuk/mucolytic&expectorant/http://www.medicastore/infuselektrolit/php.htmlhttp://www.mims.com/indonesia/drug/info/Ventolin%20Nebules/http://www.mims.com/indonesia/drug/info/Symbicort/?type=fullhttp://www.mims.com/indonesia/drug/info/Symbicort/?type=fullhttp://www.mims.com/indonesia/drug/info/Ventolin%20Nebules/http://www.medicastore/infuselektrolit/php.htmlhttp://www.konimex.com/obatbatuk/mucolytic&expectorant/http://www.konimex.com/obatbatuk/antitussive/