Pendahluan

Saluran nafas dapat mengalami obstruksi ( sumbatan ). Obstruksi saluran nafas adalah

kegagalan sistim pernafasan dalam memenuhi kebutuhan metabolik tubuh akibat sumbatan pada

saluran nafas bagian atas ( dari hidung sampai percabangan trakea). Obstruksi saluran nafas atas

ini sering menyebabkan gagal nafas., obstruksi jalan nafas yang jelas di laringotrakea sangat

berbeda dengan penyakit paru obstruksi menahun (PPOM). Obstruksi laringo trakea ditandai

dengan meningkatnya usaha ventilasi untuk mempertahankan batas normal ventilasi alveolus

sampai terjadi kelelahan. Hal ini terjadi pada obstruksi akut atau kronis. Pada pasien yang lelah,

kematian terjadi dalam beberapa menit atau jam setelah usaha ventilasi maksimal tidak dapat

mempertahankan ventilasi alveolus yang normal.

Dalam keadaan demikian gambaran lengkap aliran udara sangat penting sebagai

diagnostik. Mengi jangan disalahdugakan sebagai asma. Keterbatasan aliran udara pada inspirasi

dan ekspirasi menandakan ada obstruksi yang menetap. Keterbatasan ekspirasi menendakan

adanya resisitensi sub glottis atau trakea. Keterbatasan inspirasi menunjukan resistensi supra

glotis dan glottis.

Secara klinis, ciri utama obstruksi saluran nafas bagian atas adalah dispnea yang disertai

nafas berbunyi( stridor, mengi, mendengkur ), disertai dengan gejala- gejala ikutan obstruksi

saluran nafas bagian atas antara lain, bertambahnya retraksi sela iga, daerah epigastrium, supra

klavikula dan denyut jantung yang bertambah serta kelelahan. Kegagalan respirasi bisa

berlangsung cepat dan berkembang menjadi obstruksi / sumbatan komplit. Letargia dan

hilangnya kesadaran merupakan tanda akhir dari hipoksemia. Bradikardi dan hipotensi

merupakan pertanda ancaman terjadinya gagal jantung. Oleh sebab itu penatalaksanaan yang

cepat dan identifikasi yang tepat mengenai penyebab obstruksi saluran nafas atas dapat

menyelamatkan pasien kematian.

Anatomi, Fisiologi dan Patofisiologi

Struktur saluran nafas bagian atas merupakan suatu struktur yang kompleks, sehubungan dengan

koordinasi fungsinya sebagai saluran nafas dan bagian dari proses menelan. Struktur dan

fisiologi saluran nafas atas terus mengalami perubahan sesuai dengan bertambahnya umur.

Terdapat perbedaan struktur anatomi saluran nafas antara bayi / anak dan orang dewasa.

Misalnya pada bayi struktur laring terletak lebih tinggi pada leher, sehingga tepi atas epiglottis

dibelakang palatum molle, struktur faring saling berdekatan, tulang hyoid lebih tinggi.

Keseluruhan ini menyebabkan benar-benar terpisahnya saluran nafas denga saluran makanan

dan pergerakan udara terutama terjadi trans nasal.

Semakin dewasa, perkembangan laring semakin nyata dan semakin menjauh dari palatum molle,

menyebabkan ruang laring yang lebih besar dan mulai menghasilkan suara. Perbedaan lumen

saluran nafas atas juga sangat nyata pada bayi / anak dan dewasa. Sebagai contoh, suatu edema

sebanyak 1 mm yang terjadi pada apertura laring akibat ISPA akan menyebabkan hanya 35 %

area ini yang berfungsi normal dibandingkan dengan dewasa. Pada area sub glottik, pengurangan

1 mm akibat edema di area ini akan menyebabkan hanya 44 % yang masih berfungsi normal.

Perbedaan ini menyebabkan suatu obstruksi saluran nafas atas pada bayi dan anak, menyebabkan

gejala yang lebih nyata dan lebih berat , dibandingkan orang dewasa.

Definisi Obstruksi Saluran Nafas Atas

Obstruksi saluran nafas atas adalah sumbatan pada saluran nafas atas yang disebabkan oleh

adanya radang, benda asing, trauma, tumor dan kelumpuhan nervus laringeus rekuren bilateral

sehingga ventilasi pada saluran pernafasan terganggu.

Etiologi

Penyebab obstruksi saluran nafas atas sangat bervariasi. Klasifikasi lebih praktis didasarkan atas

kausa akut dan kronis. Kausa yang terjadi akut, misalnya pada bayi dan anak seperti

Laringotrakeobronkhitis, epiglottitis dan benda asing, pada umumnya datang dalam keadaan

gawat darurat dan perlu penanganan segera. Sedangkan pada obstruksi yang kronis, misalnya

karean hipertropi adenoiddan tonsil pada umumnya tidak dalam keadaan emergensi.

Beberapa Penyebab Onstruksi Saluran Nafas :

A. Perkembangan :

1. Anomali Vaskuler

a. Kompresi arkus aorta atau cabang-cabangnya

b. Hemangioma Subglotis

c. Angioma trakea

2. Malformasi Kongenital :

a. Stenosis glottis dan sub glottis

b. Selaput Hipoplasia

c. Kista dan tumor

B. Infeksi :

1. Bayi dan Anak :

a. Croup

b. Epiglottitis

c. Trakeo bronkitis

d. Edema Laring

e. Spasme Laring

f. Difteri

2. Dewasa :

a. Laringitis Akut

b. Epiglottitis

c. Tuberkulosis

d. Jamur

e. Mediastinitis

C. Trauma:

a. Striktura pasca intubasi

b. Fraktur laring

c. Trauma tumpul dari luar

d. Benda Asing

D. Paralisis Pita Suara Bilateral Neurogenik

1. Pasca Bedah :

a. Pasca bedah tiroid dan para tiroid

b. Pasca bedah ektensif fosa SSP

c. Bedah ektensif mediastinum

2. Pasca Trauma :

a. Intubasi lama

b. Subluksasi aritenoid

3. Pasca Inflamasi :

a. Intubasi lama

b. Tuberkulosis

4. Idiopatik ( tersering )

E. Neoplasma

1.Jinak :

a. Papiloma skuamosa laring rekuren

b. Fibroma

c. Polip inflamasi

2.Ganas :

a. Karsinoma sel skuamosa Laring dan Trakea ( tersering )

b. Adeno karsinoma

c. Karsinoma Mukoepidermoid

d.Limfoma

e. Karsinoma Tiroid invasif

f. Sarkoma, leiomiosarkoma, kondroma

F. Mekanik

1. Kompresi eksterna

a.Lesi Leher – goiter , limfoma

b.Lesi mediastinum – goiter substernal

c.Timoma

d. Penyakit limpo proliferatif

e. Metastasis karsinoma

2. Obstruksi Sekret :

a. Sekresi Laring dan Trakea

b. Trakeitis sika

c. Bronkiolitis

d.Bronkhitis

e. Bronchiektasis

f. Sindroma Sila tak bergerak ( Kartagener sindrom )

G. Etiologi tidak di ketahui :

a. Trakeopati osteoplastik

b. Polikondritis berulang

c. Amiloid

d. Trakeomalasi

e. Laringomalasi.

Diagnosis Obstruksi Saluran Nafas Atas

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan

penunjang.

Gejala dan tanda sumbatan yang tampak adalah :

- Serak ( disfonia ) sampai afonia

- Sesak nafas ( Dispnea )

- Stridor ( nafas berbunyi ) yang terdengar pada saat inspirasi

- Cekungan (retraksi ) pada saat inspirasi di supra sternal, epigastrium, supra klavikula

dan inter costal . Retraksi ini terjadi sebagai upaya dari otot – otot pernafasan untuk

mendapatkan oksigen yang adekuat.

- Gelisa karena pasien haus udara ( air hunger )

- Warna muka pucat,dan terakhir menjadi sianosis karena hipoksia

Riwayat penyakit yang akurat sangat diperlukan dalam memperkirakan kasus obstruksi.

Riwayat tertelan atau terhisap benda asing, adanya keluhan infeksi saluran pernafasan,

merupakan salah satu contoh pentingnya anamnesis.

Berikut adalah tabel yang memperlihatkan beberapa tanda dan gejala obstruksi saluran nafas

atas yang dikaitkan dengan lokasi obstruksi :

_________________________________________________________________________

Regio Perubahan Stridor Retraksi Feeding Keadaan Batuk

Obstruksi Suara Mulut

Orofaring Unaffected Inspiratory Sternal and Difficult to Open Tidak ada

But maybe and coarse intercostal imposibble jaw held

Throaty or increases increasing to with forward

Full during total chest drooling or

Sleep when severe saliva

Supra glotik Muffed or snooring None, until difficult to open Tidak ada

Throaty inspiratory very late imposibble jaw heldfluttering forward

Glotik Hoarse or Inspiratory Xiphoid early Normal Maybe Tidak ada

Aphonic early and except closed

Expiratory intercostal with severe nares

Also as later obstruction flared

Obstruction suprasternal

Increases and

Supraclavicular

Sub Glotik Hoarse but Inspiratory xiphoid early Normal May be Barking

May be early and except closed

Husky or expiratory intercostals with severe Nares

Normal also as later obstruction flared

Obstruction suprasternal

Increases and

Supraclavicular

Trakheobronkial Normal Expiratory None except Normal May be Brassy

And with severe except closed

Wheezing obstruction with severe Nares

Becoming xiphoid and obstruction flared

To and fro sternal or when

With extrinsic

Increasing obstruction

Obstruction involves

Esophagus

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menentukan letak suatu obstruksi

saluran nafas atas sangat bervariasi. Foto polos radiografi masih banyak berperan, terutama

posisi lateral dan postero anterior, untuk melihat kelainan terutama di area faring dan laring.

Kemajuan endoskopi terutama yang fleksibel, sangat membantu menegakkan diagnosis obstruksi

saluran nafas dan kausanya..

Beberapa Pemeriksaan Penunjang yang dapat dilakukan :

Diagnosis Gejala Pemeriksaan

Sub glotik stenosis Stridor Laringoskopi direk dengan

Palpasi arytenoid

Hemangioma sub glotik Stridor Laringoskopi dan

Bronkoskopi

Benda Asing Stridor, pneumonia Ro.Thorak, laringoskopi

Dan bronkoskopi rigid

Papiloma Laring Suara serak, stridor Laringoskopi, bronkoskopi

Progresif

_________________________________________________________________________

Stadium Obstruksi Saluran Nafas :

Jackson membagi sumbatan laring yang progresif dalam 4 stadium :

Stadium I : Adanya retraksi pada saat inspirasi di supra sternal dan stridor inspirasi, pasien

masih tenang

Stadium II : Retraksi pada saat inspirasi di daerah suprasternal makin dalam, ditambah

dengan timbulnya retraksi epigastrium. Pasien sudah mulai gelisah, stridor

terdengar pada saat inspirasi.

Stadium III : Retraksi selain di supra sternal dan epigastrium juga terdapat di infra klavikula

dan sela iga, pasien sangat gelisah dan dispnea. Stridor terdengar pada waktu

inspirasi dan ekspirasi.

Stadium IV : Retraksi – retraksi diatas bertambah jelas, pasien sangat gelisah, tampak sangat

ketakutan dan sianosis. Jika keadaan ini berlangsung terus maka pasien akan

kehabisan tenaga, pusat pernafasan paralitik karena hiperkapnea. Pasien lemah

dan tertidur, akhirnya meninggal karena asfiksia.

Penatalaksanaan

Prinsip penanggulangan sumbatan laring adalah menghilangkan penyebab sumbatan

dengan cepat atau membuat jalan nafas baru yang dapat menjamin ventilasi. Tindakan

konservatif dengan pembarian anti inflamasi, anti alergi, antibiotika, serta pemberian oksigen

intermitten dilakukan pada sumbatan laring stadium 1 yang disebabkan peradangan. Tindakan

operatif atau resusitasi untuk membebaskan saluran nafas ini dapat dengan cara memasukkan

pipa endotrakea melalui mulut ( intubasi oro trakea ) atau melalui hidung ( intubasi naso

trakea ),, membuat trakesotomi atau melakukan krikotirotomi.

Intubasi endotrakea dan trakeostomi dilakukan pada pasien dengan sumbatan laring

stadium 2 dan 3, sedangkan krikotirotomi dilakukan pada sumbatan laring stadium 4..

Tindakan operatif atau resusitasi dapat dilakukan berdasarkan analisis gas darah

( pemeriksaan Astrup).

Bila fasilitas tersedia, maka intubasi endotrakea merupakan pilihan pertama, sedangkan jika

ruangan perawatan intensif tidak tersedia, sebaiknya dilakukan trakeostomi.

Intubasi Endotrakea

Indikasi intubasi endotrakea adalah :

1. Untuk mengatasi sumbatan saluran nafas bagian atas

2. Membantu ventilasi

3. Memudahkan mengisap sekret dari traktus trakeo-bronkial.

4. Mencegah aspirasi sekret yang ada di rongga mulut atau yang berasal dari lambung.

Pipa endotrakea yang dibuat dari bahan polyvinilchloride dengan balon ( cuff ) pada

ujungnya yang dapat diisi dengan udara, diperkenalkan oleh Magill pertama kali tahun 1964.

Ukuran pipa endotrakea ini harus sesuai dengan dengan ukuran trakea pasien dan umunya utk

orang dewasa dipakai yang diameter dalamnya 7 – 8,5 mm. Pipa endotrakea yang dimasukan

melalui hidung dapat dipertahankan untuk beberapa hari. Secara umum dapat dikatakan bahwa

intubasi endotrakea jangan melebihi 6 hari dan untuk selanjutnya sebaiknya dilakukan

trakeostomi. Komplikasi yang dapat timbul adalah stenosis laring atau trakea.

Trakeostomi

Trakeostomi adalah tindakan membuat lubang pada dinding depan / anterior trakea untuk

bernafas.

Menurut letak stoma, trakeostomi dibedakan letak tinggi dan letak rendah dan batas letak ini

adalah cincin trakea ke tiga. Sedangkan menurut waktu dilakukan tindakan maka trakeostomi

dibagi dalam 1) Trakeostomi darurat dan segera denagn persiapan sarana sangat kurang. , dan 2)

Trakeostomi berencana ( persiapan sarana cukup ) dan dapat dilakukan secara baik ( lege artis )

Indikasi Trakeostomi

1. Mengatasi obstruksi laring

2. Mengurangi ruang rugi ( dead air space ) disaluran nafas bagian atas seperti daerah rongga

mulut, sekitar lidah dan faring. Dengan adanya stoma maka seluruh oksigen yang dihirupnya

akan masuk kedalam paru, tidak ada yang tertinggal di ruang rugi itu. Hal ini berguna pada

pasien dengan kerusakan paru, yang kapasitas vitalnya berkurang.

3. Mempermudah pengisapan sekret dari bronkus pada pasien yang tidak dapat mengeluarkan

sekret secara fisiologik, misalnya pada pasien dalam koma.

4. Untuk memasang respirator ( alat bantu pernafasan )

5. Untuk mengambil benda asing dari sub glotik, apabila tidak mempunyai fasilitas untuk

bronkoskopi.

Krikotirotomi

Krikotirotomi merupakan tindakan penyelamat pada pasien dalam keadaan gawat nafas.

Dengan cara membelah mambran krikotiroid. Tindakan ini harus dikerjakan cepat walaupun

persiapannya darurat.

Krikotirotomi merupakan kontra indikasi pada anak usia dibawah 12 tahun, demikian

juga pada tumor laring yang sudah meluas ke sub glotik dan terdapat laringitis. Stenosis

subglotik akan timbul bila kanul dibiarkan terlalu lama karena kanul yang letaknya tinggi akan

mengiritasi jaringan – jaringan disekitar subglotik, sehingga terbentuk jaringan granulasi dan

sebaiknya segara diganti dengan trakeostomi dalam waktu 48 jam.

Penutup

Obstruksi jalan nafas atas merupakan salah satu penyebab kematian utama yang kemungkinan

masih dapat diatasi. Banyak faktor yang bisa menjadi penyebab obstruksi saluran nafas atas

seperti trauma, infeksi, tumor , kelainan kongenital, yang ditandai dengan suara serak, sesak

nafas, nafas berbunyi ( stridor inspirasi ), retraksi didaerah epigastrium, supra clavikula dan

epigastrium dimana pasien gelisah dan muka berwarna pucat yang diakhiri dengan sianosis

karena hipoksia.

Anamnesis yang akurat, pemeriksaan fisik dan penunjang yang tepat akan dapat

membedakan kausa dengan tepat, sehingga dapat diambil penanganan yang tepat pula.

Kemajuan alat – alat endoskopik baik untuk diagnostik maupun terapeutik sangat membantu

dalam penatalaksanaan obstruksi saluran nafas atas.

Kepustakaan

1. BradleyP.J. The Obstructed Airway. Dalam :Laryngolgy. Scott-Brown’s Otolaryngology.

Fifth Edition. Butterworth & Co. (Published ) Ltd. 1987 . Hal 155- 168

2. Hadiwikarta A, Rusmarjono, Soepardi EA, Penanggulangan sumbatan Laring. Dalam : Buku

Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher. Edisi 6. FKUI. Jakarta.

2007. Hal :243- 253

3..Seibert.RW, Wtmore SJ. Airway Obstruction. Dalam : Emergencies In Otolaringology. Edited

By. James Y. Suen & Stephen J. Wetmore.Churchill Livingstone.New York, Edinburgh,

London, Melbourne. 1986. Hal:121-155

4..Spector,G.J. Insufisiensi pernafasan dan trakeostomi. Dalam :John Jacob Ballenger, Penyakit

Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Edisi 13 Jilid 1. Binarupa Aksara. 1994 : Hal

436- 463.

.