OlehAkhmad Fauziannoor

NIM I1A007043

Pembimbing:dr.Mahendratama P A ,Sp.An

Sejak ditemukan obat penawar pelumpuh otot dan penawar opioid, maka penggunaan obat pelumpuh otot jadi semakin rutin

Anestesia tidak perlu dalam, hanya sekedar supaya tidak sadar, anelgesi dapat diberikan opioid dosis tinggi, dan otot lurik dapat relaksasi akibat pemberian pelumpuh otot

Disebut the triad of anesthesia

Neuromuscular junction (NM) adalah region di sekitar neuron motorik dan sel otot. Membran sel neuron dan serabut otot dipisahkan oleh celah sempit (20 nm) yaitu celahmsinaptik.

Saat potensial aksi saraf mendepolarisasi terminalnya, terjadi influks ion kalsium melalui voltage-gated calcium channel ke dalam sitoplasma sehingga memungkinkan vesikel berfusi dengan membran terminal dan melepaskan asetilkolin yang disimpan. Molekul asetilkolin berdifusi sepanjang celah sinaptik untuk berikatan dengan reseptor kolinergik nikotinik pada bagian khusus membran sel otot, yaitu motor end-plate.

Setiap NM memiliki sekitar 5 juta reseptor, tetapi untuk aktivasi saat kontraksi otot normal hanya dibutuhkan sekitar 500.000 reseptor.

Pada orang dewasa, reseptor NM terdiri dari 5 peptida: 2 peptida alfa, 1 beta, 1gamma, dan 1 peptida delta.

Ikatan dua molekul asetilkolin pada reseptor subunit -α β dan - δ αmenyebabkan pembukaan channel  yang

menimbulkan potensial motor end-plate. Magnitudo potensial end  - plate berhubungan secara

langsung dengan jumlah asetilkolin yang dilepaskan. Jika potensialnya kecil permeabilitas dan potensial end-plate kembali normal tanpa penyampaian impuls dari ujung end-plate ke seluruh membran sel serabut otot.

Jika potensial end-plate besar, membran sel otot yang berdekatan akan terpolarisasi,dan potensial aksi akan diteruskan ke seluruh serabut otot.

Kontraksi otot kemudian akan diinisiasi oleh proses kopling eksitasi-kontraksi. Asetilkolin dengan cepat dihidrolisis menjadi asetat dan kolin oleh enzim substrat spesifik asetilkolinesterase.

Enzim kolinesterase spesifik atau kolinesterase asli ditemukan dalam end-plate membran selmotorik yang berdekatan dengan reseptor asetilkolin. Akhirnya, terjadi penutupan ion channel  menimbulkan repolarisasi. Ketika pembentukan potensial aksi terhenti, channel natrium pada membran sel otot juga menutup. Kalsium kembali masuk ke retikulum sarkoplasma dan sel otot akan berelaksasi.

Obat-Obat Pelumpuh Otot• Berdasarkan perbedaan mekanisme kerja

dan durasi kerjanya' obat-obat pelumpuh otot dapat dibagi menjadi obat pelumpuh otot depolarisasi (meniru aksi asetilkolin) dan obat pelumpuh otot nondepolarisasi (mengganggu kerja asetilkolin)

• nondepolarisasi dibagi menjadi 3 grup lagi yaitu obat kerja lama' sedang' dan singkat

• Ditentukan dengan mengukur kecepatan onset dan durasi blokade saraf-otot

• Dengan mengamati atau merekam respons otot skeletal yang ditimbulkan oleh stimulus elektrik yang dikirim dari stimulator saraf perifer

• Obat-obat pelumpuh otot mempengaruhi otot skeletal yang kecil dan cepat (mata' digiti) sebelum otot abdomen (diafragma)

• Kelompok amonium kuartener yang merupakan senyawa larut dalam air yang mudah terionisasi pada pH fisiologis' dan memiliki kelarutan yang terbatas dalam lipid

• Tidak dapat dengan mudah melewati sawar membran lipid seperti sawar darah otak' epitel tubulus renal' epitel gastrointestinal' atau plasenta

• tidak dapat mempengaruhi sistem saraf pusat

• tidak mempengaruhi fetus

Onset cepat Relaksasi yang baik Durasi dan kerja obat diketahui Efek samping minimal Ada Antidotum

Depolarizing• sebagai agonis Ach• Obat tersebut menimbulkan depolarisasi

persisten pada lempeng akhir saraf. Terjadi karena serabut otot mendapat rangsangan depolarisasi menetap sehingga akhirnya kehilangan respons berkontraksi sehingga menimbulkan kelumpuhan

• SCh menempatkan reseptor kolinergik nikotinik sub unit alfa dan bekerja seperti asetikolin (mendepolarisasi membran post jungtion).

• Hambatan neuromuskuler terjadi karena membran post sinaps tidak dapat memberikan respons pada pelepasan asetilkolin berikutnya

• SCh menyebabkan keluarnya kalium dari sel yang akan meningkatkan K plasma 0,5 meq/L

Kemasan : flakon berisi bubuk putih 100mg atau 500 mg

Indikasi : pelumpuh otot jangka pendek

Kegunaan : untuk mempermudah / fasilitas intubasi trakea, karena mulai kerja cepat dan lama kerja yang singkat

Dosis : 1-2 mg / kg BB / IV

Efek samping yang dapat timbul dengan pemberian suksinilkolin antara lain:

1) aritmia jantung, 2) hiperkalemia, 3) mialgia, 4) mioglobinuria, 5) peningkatan tekananintragastrik, 6) peningkatan tekanan intraokuler, 7) peningkatan tekanan intrakranial, dan 8) kontraksi otot terus menerus. Efek samping ini dapat membatasi bahkan

merupakan kontraindikasi pemberian suksinilkolin.

 1.Hiperkalemia, > 5.5 meq/L, misal pada

gagal ginjal.2.2.Kelainan otot: malignant hyperthermia,

myastenia gravis, muscular distrophy3.3.Trauma otot masive4.4.Luka bakar, 7-60 hari5.5.Luka tusuk orbita, karena meningkatkan

tekanan intraokuler 6. 6.Gangguan neurology: paraplegia,

neurodegenerative disease

Untuk mencegah fasikulasi dapat diberikan 10-15% dosis intubasi obat pelumpuh otot nondepolarisasi 5 menit sebelum pemberian suksinilkolin. Meskipun sebagian besar obat nondepolarisasi dapat digunakan untuk tujuan ini, tubocurarine dan rocuronium adalah yang paling baik efikasinya, dosis suksinilkolin yang berikutnya harus dinaikkan menjadi 1,5 mg/kgBB

• Manfaat obat ini di bidang anestesiologi– Memudahkan dan mengurangi cidera

tindakan laringoskopi dan intubasi trakea.– Membuat relaksasi tindakan selama

pembedahan– Menghilangkan spasme laring dan reflex jalan

napas atas selama anesthesia– Memudahkan pernapasan kendali selama

anesthesia.– Mencegah terjadinya fasikulasi otot karena

obat pelumpuh otot depolarisasi.

• Bekerja berikatan dengan reseptor kolinergik nikotinik tanpa menyebabkan depolarisasi, hanya menghalangi asetilkolin menempatinya, sehingga asetilkolin tidak dapat bekerja

• Berdasarkan susunan molekul, maka pelumpuh otot non depolarisasi digolongkan menjadi:– Bensiliso-kuinolinum : d-tubokurarin, metokurium,

atrakurium, doksakurium, mivakurium.– Steroid: pankuronium, vekuronium, pipekuronium,

ropakuronium, rokuronium.– Eter-fenolik : gallamin.– Nortoksiferin : alkuronium

Dosis Awal

(mg/kg)

Dosis Rumatan

(mg/kg)

Durasi

(menit)

Efek Samping

Non Depol Long Acting

1.D-tubokurarin

2.Pankuronium

3.Metakurin

4.Pipekuronium

5.Doksakurium

6.Alkurium

0.40 – 0.60

0.08 – 0.12

0.20 - 0.40

0.05 – 0.12

0.02 – 0.08

0.15 – 0.30

0.10

0.15 – 0.20

0.05

0.01 – 0.015

0.005 – 0.010

0.05

30 – 60

30 – 60

40 – 60

40 – 60

45 – 60

40 – 60

Hipotensi

Vagolitik,takikardi

Hipotensi

Kardiovaskuler stabil

Kardiovaskuler stabil

Vagolitik, takikardi

Non depol Intermediate

1.Gallamin

2.Atrakurium

3.Vekuronium

4.Rokuronium

5.Cistacuronium

4 – 6

0.5 – 0.6

0.1 – 0.2

0.6 – 0.1

0.15 – 0.20

0.5

0.1

0.015 – 0.02

0.10 – 0.15

0.02

30 – 60

20 – 45

25 – 45

30 – 60

30 – 45

Hipotensi

Aman untuk hepar

Non Depol Short Acting

1.Mivakurium

2.Ropacuronium

0.20 – 0.25

1.5 – 2.0

0.05

0.3 – 0.5

10 – 15

15 – 30

Depol Short Acting

1.Suksinilkolin1 3 – 10

• Karena reseptor asetilkolin diduduki oleh molekul-molekul obat pelumpuh otot non depolarisasi, sehingga proses depolarisasi membran otot tidak terjadi dan otot menjadi lumpuh

• Pemulihan fungsi saraf otot terjadi kembali jika jumlah molekul obat yang menduduki reseptor asetilkolin telah berkurang karena eliminasi dan atau distribusi

• Dapat lebih cepat dengan pemberian antikolinesterase (neostigmin)

Tidak ada fasikulasi otot. Berpotensiasi dengan hipokalemia,

hipotermia, obat anestetik inhalasi (eter, halotan, enfluran, isofluran)

Menunjukkan kelumpuhan yang bertahap pada perangsangan tunggal atau tetanik.

Dapat diantagonis oleh antikolinesterase.

Merupakan alkaloid kuartener Pada dosis terapeutik menyebabkan

kelumpuhan otot mulai dengan ptosis, diplopia, otot muka, rahang, leher, dan ekstremitas. Paralisis otot dinding abdomen dan diafragma terjadi palig akhir

Lama paralisis bervariasi antara 15-50 menit

Ekskresi : ginjal, kadang-kadang hepar.

Obat penyekat neuromuskuler nondepolarisasi aksi lama. Bersifat mengantagonis aksi asetilkolin, sehingga menimbulkan blok dari transmisi neuromuskuler

Doksakurium 2,5 hingga 3 kali lebih poten daripada pankuronium

Dosis Intubasi: 0.05 – 0.08 mg/kg/I.V

•Pipekuronium

Obat penyekat neuromuskular nondepolarisasi beraksi panjang ini merupakan turunan piperzinum

Dosis intubasi : 0,07-0,085 mg/kg/I.V Potensinya meningkat dan durasi

memendek pada bayi dibanding pada anak dan dewasa

• pelumpuh otot non depolarisasi yang paling banyak dipakai di Indonesia

• Berikatan kuat dengan globulin plasma dan berikatan sedang dengan albumin. Mempunyai efek kumulasi pada pemberian berulang

• Mula kerja terjadi pada menit 2-3 untuk selama 30-40menit

• Ekskresi : ginjal (60-80%) dan sebagian lagi empedu (20-40%)

• Dosis : relaksasi otot : 0,08mg / kg BB/ IV (dewasa)– rumatan : 1/2 dosis awal.– intubasi trakea : 0,15mg /kg BB/ IV

• Obat pelumpuh otot non depolarisasi sintetik

• Mempunyai efek yang lemah pada ganglion saraf dan tidak menyebabkan pelepasan histamine

• Menyebabkan takikardia walaupun pada dosis kecil

• Galamin dapat menembus sawar darah plasenta, tetapi tidak sampai mempengaruhi kontraksi uterus

• Lama kerja obat Berkisar 15-20 menit• Dosis : 80-100mg IV

• Mula kerja terjadi pada menit ke 3 untuk selama 15-20menit

• Tidak bersifat pelepas histamine jaringan, tetapi dapat menghambat ganglion simpatik sehingga dapat menyebabkan hipotensi

• Dosis relaksasi pembedahan : 0,15mg / kg BB / IV dewasa– 0,125-0,2 mg / kg BB / IV anak-anak.– Dosis intubasi trakea : 0,3 mg/ kg BB / IV– Ekskresi : ginjal (70%) dalam bentuk utuh dan

sebagian kecil melalui empedu

• Atracurium dimetabolisme secara ekstensif sehingga faramkokinetiknya tidak bergantung pada fungsi ginjal dan hati

• Dosis : intubasi : 0,5-0,6mg / kg BB/ IV – relaksasi otot : 0,5-0,6 mg / kg BB / IV – pemeliharaan : 0,1-0,2 mg / kg BB / IV

• Pemulihan fungsi saraf otot dapat terjadi secara spontan (sesudah lama kerja obat berakhir) atau dibantu dengan pemberian anti kolinesterase

• Baik untuk pasien geriatric atau dengan kelainan jantung, hati, dan ginjal yang berat

Non depolarisasi turunan aminosteroidal dengan onset cepat dan durasi sedang.

Dieliminasi melalui jalur hepatobilier dan 10 % di ginjal.

Dosis 0.6 – 1 mg/kg dengan durasi kerja obat 30 – 60 menit.

Efek histamin release minimal.

Durasi kerja vecuronium yang singkat disebabkan oleh waktu paruh eliminasinya yang lebih pendek dan klirens yang lebih cepat dibandingkan pancuronium

Dosis intubasinya adalah 0.08 — 0,12 mg/kg. Dosis inisial 0.04 mg/kg diikuti dengan dosis tambahan 0.01 mg/kg setiap 15 — 20 menit membantu relaksasi intraoperatif

• Mivacurium' seperti suksinilkolin' dimetabolisme oleh pseudokolinesterase dan hanya dimetabolisme secara minimal oleh kolinesterase asli.

• Dosis intubasi mivacurium adalah 0'/5 — 0'2 mg/kg

• Waktu onset mivacurium sama dengan atracurium (2-3 menit)

• Keuntungan utamanya adalah durasi kerjanya yang singkat (20 — 30 menit)

1.Cegukan (hiccup) 2.Dinding perut kaku. 3. Ada tahanan pada inflasi paru

Gangguan faal ginjal : atrakurium, vekuronium

Gangguan faal hati : atrakurium Miastenia gravis: dosis 1/10

atrakurium Bedah singkat : atrakurium,

rokuronium, mivakuronium Kasus obstetric: semua dapat

digunakan kecuali galamin.

• Anti kolinesterase yang dapat mencegah hidrolisis dan menimbulkan akumulasi asetilkolin. Obat ini mengalami metabolisme terutama oleh kolinesterase serum.

• Bersifat muskarinik menyebabkan hipersalivasi, keringatan, bradikardia, kejang bronkus, hipermotilitas usus dan pandangan kabur

• Dosis : 0,5mg bertahap sampai 5mg.• Ekskresi terutama di ginjal.

Masing-masing obat mempunyai efek farmakologik yang tidak sama maka setiap penggunaan obat pelumpuh otot harus dibekali pengetahuan yang memadai.

secara garis besar dibagi menjadi dua golongan besar berdasarkan mekanisme kerjanya, yaitu golongan depolarisasi dan non-depolarisasi. Masing-masing golongan mempunyai kelebihan dan kekurangan masing-masing karena berbedanya cara kerja dan juga cara perlakuannya oleh tubuh.

Dapat juga ditambahkan disini bahwa beberapa faktor yang mempengaruhi farmakokinetik obat, khususnya obat pelumpuh otot yang umumnya diberikan secara intravena, antara lain adalah fungsi ginjal, fungsi hatid an sistem bilier, umur, hipotermia, pemakaian obat anestesi umum dan besarnya dosis awal yang diberikan.

Terima Kasih