OBAT PELUMPUH OTOT

Obat pelumpuh otot = penghambat neuromuscular = relaksan otot adalah : obat yang secara primer dan spesifik mengganggu atau menghalangi perlangsungan sekuensi fisioliogik transmisi neuromuscular. Obat pelumpuh otot bukanlah zat anestetik atau analgesic.

A. Morfologi Sambungan Neuromuskular

Daerah sekitar ujung neuron motorik dan sel otot disebut sambungan neuromuskular (neuromuscular junction). Membran dari ujung neuron dari serat otot ini dipisahkan oleh suatu gap/celah (20-50 nm) yang disebut celah sinaptik (synaptic/junctional cleft). Kolin dari cairan ekstrasel dan asetilkoenzim A dari mitokondria dengan bantuan enzim kolinasetiltransferase akan membentuk transmitter asetilkolin yang kemudian disimpan dalam vesikel (80%) dan pada aksoplasma (20%). Vesikel yang siap melepaskan transmiter terutama ditemukan pada daerah dekat sinaptik. Struktur pada permukaan membrane sinaptik ujung saraf tempat bertautnya vesikel untuk melepaskan transmitter Ach ke celah sinaptik disebut zone aktif.Disekitar zone aktif terdapat partikel-partikel kecil yang dianggap sebagai channel masik dari ion kalsium. Fungsi dari channel kalsium

bergantung perubahan voltase mambran (voltage dependent)

Bentuk bagian permukaan membran otot yang berdekatan dengan ujung saraf (end- plate) sangat bergelombang dengan banyak invaginasi (celah sekunder) sehingga permukaannya menjadi luas. Pada “bahu” dari celah ini yang berhadapan dengan zone aktif banyak ditemukan reseptor asetilkolin (kolinoseptor/kolinergik) sedangkan bagian dalam dari celah lebih banyak terdapat channel/natrium. Setiap reseptor Ach terdiri dari 5 subunit protein-α dan masing-masing 1 subunit-β,δ dan ε. Subunit alfa sebagai tempat pengikatan Ach merupakan komperisi agonis dan antagonis kolinergik. Channel ion pada reseptor tersebut hanya akan membuka bila kedua subunit alfa dirempati zat agonis dalam waktu yang bersamaan (chemical dependent). Diperkirakan pada setiap junction (end-plate) terdapat 5 juta reseptor. Terbukanya reseptor memungkinkan berlangsungnya aliran kation : Na dan Ca masuk kedalam sel sedangkan K keluar sel. Channel natrium berfungsi merubah depolarisasi yang dihasilkan reseptor menjadi potensial aksi untuk memicu kontraksi otot. Membran otot disekitar end-plate yaitu pada zone perinjuntional juga mengandung banyak channel natrium (bergantung Voltase).

B. Transmisi Neuromuskular

Potensial end-plate selanjutnya akan mendepolarisasi channel natrium pada membrane end-plate sehingga menimbulkan potensial aksi. Potensial aksi ini akan merambat sepanjang membrane otot dan sistem tubuli-T sehingga membuka channel natrium pada membran sel otot dan membebaskan kalsium dari reticulum sarkoplasmik. Adanya kalsium intraseluler ini akan memungkinkan protein2 kontraktil (aktin dan myosin) berinteraksi sehingga terjadi kontraksi otot.Jika suatu potensial aksi mendepolarisasi bagian terminal saraf maka ion kalsium akan memasuki aksoplasma ujung saraf dan mengaktifkan runtunan reaksi yang menyebabkan vesikel2 penyimpan (storage vesicles) bergerak menuju zone aktif, mengadakan fusi dengan membrane saraf kemudian melepaskan isinya (Ach) dedalam celah sinaptik Molekul2 Ach selanjutnya akan berdifusi melalui celah sinaptik dan sebagian besar daeinya berikatan dengan reseptor kolinergik pada motor end-plate membran otot. Bila kedua subunit protein alfa diduduki Ach maka segera akan terjadi perubahan yang menyebabkan terbukanya channel ion padareseptor tersebut. Terbukanya reseptor akan memungkinkan berlangsungnya aliran kation : Na dan Ca masuk ke dalam sel sedangkan K keluar sel. Alira karion ini

menyebabkan terjadinya depolarisasi yang membangkitkan potensial end-plate.

Jumlah kandungan Ach dalam 1 vesikel (disebut 1 quantum, +5000-8000 molekul Ach) akan menimbulkan potensial end-plate miniature yang masih terlalu kecil (0,5-1mV) untuk membangkitkan potensial end-plate yang diperlukan untuk memulai suatu proses kontraksi otot. Diperkirakan end-plate yang timbul pada rangsangan saraf merupakan hasil pelepasan 200-300 quanta pada zone2 aktif secara bersamaan (teori quantal).

C. Hidrolisa Asetilkolin

Ach pada celah sinaptik yang tidak segaera bereaksi dengan reseptor atau yang lepas dari ikatan reseptor akan segara dihidrolisa (<1 ms) oleh enzim, asetilkolinesterase kolinesterase spesifik atau true cholinesterase) yang terdapat pada celah sinaptik menjadi asetat dan kolin. Bila terdapat zat antagonis seperti tubokurin dosis kecil maka hidrolisa Ach akan menguntungkan zat antagonis dalam kompetisi ikatan pada reseptor. Dengan pemberian penghambat kolinesterase seperti neostigmin maka hidrolisa Ach akan dihambat, hal mana menguntungkan agonis Ach dalam reaksi kompetisi.Dengan hidrolisa Ach maka reseptor dari channel ion akan menutup, hal mana

menyebabkan repolarisasi end-plate. Saat aksi potensial berakhir, channel natrium pada membrane otot juga akan menutup. Kalsium akan diresekuestrasi kedalam reticulum sarkoplasmik dan terjadi relaksasi sel otot.

HAMBATAN NONDEPOLARISASI DAN DEPOLARISASI

Obat penghambat neuromuscular dibagi dalam 2 kelas yaitu :

1.Depolarisasi 2.Nondepolarisasi

Pembagian ini didasarkan atas mekanisme aksi, respons terhadap stimulasi saraf perifer dan pemulihan hambatan.

Tabel 1. Pelumpuh otot depolarisasi dan nondepolarisasi

Depolarisasi

Short Acting Suksinilkolin

Dekametonium

NondepolarisasiLong acting Tubokurarin Metokurin Dokakurium Pankuronium Pipekuronium Gallamin

Intermediate-acting Atrakurium Vekuronium Rokuronium

Short Acting Mivakurium

A. Mekanisme aksi

Obat pelemas atau pelumpuh otot depolarisasi secara fisik menyerupai Ach sehingga pada tingkat molecular efeknya menyerupai Ach. Jika 2 molekul agonis (ach dan/atau pelumpuh depolarisasi) terikat pada reseptor membrane end-plate maka channel

akan membuka (chemical dependent) dan terjadi depolarisasi end-plate dan kontraksi otot. Berbeda dengan Ach, obat ini tidak dimetabolisme oleh asetilkolinesterse pada celah sinaptik tetapi oleh enzim psidokolinesterse (kolinesterase plasma) di plasma. Eliminasi berlangsung dalam waktu lebih lama sehingga konsentrasinya dalam celah sinaptik tidak cepat turun. Hal ini menyebabkan molekul2 obat secara cepat padapt bereaksi berulang-ulang dari suatu reseptor ke reseptor lain sehingga depolarisasi end-plate memanjang. Potensial aksi yang timbul akan membuka channel natrium peinjuctional (voltage ependent) Fungsi channel natrium ini dibatasi waktu (bersifat time limited) sehingga akan segera menutup kembali dan tidak akan membuka sebelum terjadi repolarisasi end-plate.Repolarisasi end-plate tidak akan terjadi selama pelumpuh depolarisasi (suksametonium / suksinilkolin) masih terikat pada reseptor Ach. Dengan meutupnya channel/natrium perijuntional maka potensial aksi tidak diteruskan sehingga membrane bagian distalnya tidak lagi terprngaruh oleh depolarisasi end-plate, terjadilah hambatan transmisi neuromuscular (relaksasi otot). Kelumppuhan ini seering disebut dengan blok fase 1 Pelumpuh otot nondepolarisasi akan mencegah depolarisasi endplate dengan cara menduduki salah satu atau kedua subunit alfa

dari reseptor Ach sehingga Ach tak dapat membuka channel ion dan tidak menimbulkan potensial endplate. Oleh karena untuk terjadinya transmisi diperlukan ikatan dengan 2 molekul agonis (Ach) sedangkan hambatan dapat terjadi hanya oleh satu ikatan molekul antagonis (pelumpuh otot nondepolarisasi) maka dalam kompetisi ikatan dengan reseptor terjadi kecenderungan yang menguntungkan zat antagonis.

B. Respons terhadap Stimulasi Saraf Perifer

Untuk mendaparkan informasi status fungsi neuromuscular yang lebih tepat dibandingkan penilaian klinis maka perlu dilakukan penilaian dari respons otot yang ditimbulka oleh pemberian rangsangan listrik (gelombang persegi supramaksimal) pada saraf motorik (perifer). Cara yang sering digunakan adalah memberi rangsangan pada N.ulnaris sehingga menyebabkan adduksi ibu jari akibar kontraksi M.adductor pollicis. Jenis pola rangsangan yang umumnya dipakai yaitu kedutan tunggal (single-twitch), empat beruntun (train-of-four = TOF), tetanik, posttetanic count (PTC) dan rangsangan double-burst (DBS).Adanya penurunan bertahap dari respons yang timbul akibat rangsangan - rangsangan dari salah satu pola rangsangan merupakan tanda adanya hambatan/blok (partial)

pelumpuh otot mendepolarisasi (table 2). Potensiasi pascatetanik adalah peningkatan respons terhadap rangsangan yang diberikan segaera setelah adanya suatu rangsangan tetanik selama hambatan partial.Blok depolarisasi fase 1 tidak memperlihatkan adanya fade ataupun potensiasi pascatetanic. Walaupun demikian, pemakaian dalam waktu lama (berulang, infuse) / dosis tinggi dari penghambat depolarisasi dapat menyebabkan karakteristik hambatan berubah menjadi menyerupai hambatan nondepol. Hambatan ini disebut Blok fase II (dual block, mixed block) yang mekanisme terjadinya belum diketahui secara pasti.

C. Pemulihan (reversal) dari Hambatan

Tidak ada obat khusus untuk pemulihan efek hambatan pelumpuh depolarisasi. Pemulihan terjadi karena obat berdifusi keluar dari sambungan neuromuscular dan dihidrolisa di plasma dan hati oleh enzim pseudokolinesterase.Kecuali mivakurium, penghambat nondepolarisasi dimetabolisme secara tidak bermakna baik oleh asetilkolinesterase ataupun pseudokolinesterase. Pemulihan hambetan terjadi akibat redistribusi, metabolisme bertahap dan ekskresi relaksan oleh tubuh. Pemulihan dapat dipercepat dengan pemberian obat reversal khusus (antikolinesterase=inhibitor kolinesterase

seperti neostigmin obat reversel khusus ) yang menghambat aktivitas enzim asetilkolinesterase.Hambatan ini akan meningkatkan jumlah Ach pada sambungan neuromuscular sehingga dalam kompetisi melawan penghambat nondepolarisasi untuk menduduki reseptor Ach, keadaan ini cenderung menguntungkan transmitter Ach. Dengan demikian maka transmisi akan dipulihkan. Dengan peningkatan Ach pada sambungan neuromuscular akan memperpanjang hambatan depolarisasi.Efek muskarinik yang ditimbulkan antikolinesterase (salvias, bradikardia, bronkokonstriksi, miosis ) dapat dikurangi dengan terlebih dulu memberikan antikolinergik (atropine, glikopirolat).

PELUMPUH OTOT DEPOLARISASI

SUKSINILKOLIN ( Suksametonium=Diasetilkolin)

Secara structural suksinilkolin (SK) terdiri dari gabungan 2 molekul asetilkolin yaitu :- bisasetilkolin- suksinilkolin .

Larutan akan dihidrolisa pada suhu ruang , harus disimpan pada suhu 4º C. SK merupakan satu-satunya pelumpuh otot

depolarisasi yang umum dipakai sampai sekarang.Hal ini disebabkan masih banyaknya pendapat bahwa SK masih merupakan pilihan yang baik untuk intubasi rutin pada orang dewas. Popularitas SK ini disebabkan oleh mula kerjanya yang singkat (30-60 menit) dan lama kerja yang pendek (<10 mnt). Mula kerja singkat ini terutama disebabkan oleh kelarutan dalam lemak yang rendah dan biasanya dipakai dengan dosis yang relative tinggi.

Farmakokinetik Absorpsi dapat melalui IM atau SC.

Pemberian umumnya secara IV. Obat akan didistribusi keseluruh CES, sedikit menembus plasenta.

Sebagian besar SK yang masuk kedalam sirkulasi akan segera dimetabolisme oleh opseidokolinesterase menjadi suksinil monokolin kemudian menjadi kolin dan asam suksinat sehingga hanya sebagian kecil obat yang mencapai sambungan neuromuscular.

Saat kadar obat dalam serum menurun, molekul SK berdifusi keluar dari sambungan neuromuscular dan kerjanya berakhir. Kolinesterase plasma disintesa dalam hati.

Efek yang memanjang selain disebabkan oleh dosis yang tinggi juga karena :

Terjadinya gangguan metabolisme seperti adanya hipotermi (laju hidrolisa menurun)

Kadar enzim pseudokolinesterase yang rendah (akhir kehamilan, gagal hati, ginjal, pemakaian obat2 tertentu, hipoproteinemia, dll)

Atau enzim aberrant secara genetic (enzim atipik heterozigos dan homozigos).

Obat yang menyediakan penurunan kuantitatif pseudikolinesterase :

Echothiophate (antikolinesterase irreversible untuk pengobatan glaucoma)

Neostigmin, piridostigmin (antikolinesterase reversible)

Heksafluorenium (pelumpuh nondepolarisasi yang jarang dipakai)

Fenelzin (inhibitor MAO) Siklofosfamid, mekloretamin

(antineoplaamik) Trimetafan (antihipertensi)

Interaksi ObatBeberapa obat yang berpotensi dengan SK yaitu:

Antibiotika : Streptomisin KolistinPolimiksinTetrasiklin

Linkomisin

Kindamisin Basitrasin, dll

(antibiotika aminoglikosida)

Anti disritmik :

Quinidin Lidokain

Penghambat channel kalsium

Prokainamid

Anti hipertensi : Trimetafan Nitrogliserin (hanya pankuronium)

Anti kolinesterase : Neostigmin Piridostigmin Edrofonium Ektiopat tetes mata

Anestetik inhalasi : N2O Halotan Isofluran Enfluran

Furosemide ( < 10 g/kg) Ketamin : Garam/karbonat litium Anestetik lokal : magnesium sulfat

DosisDosis intubasi dewasa : 1-1,5 mg/kg IVPada neonatus : 2-3 mg/kg

karena ruang ekstraselulernya lebih besar

Pada beberapa prosedur singkat tertentu, dosis intubasi ini dilanjutkan dengan dosis bolus dengan 10 mg atau drips 4-10mg/mnt (lar 0,1 %) dititrasi sesuai efek (kurang dipakai setelah ditemukannya mivokurium)

Efek sampingRelatif obat yang aman bila digunakan dengan benar, tatapi karena adanya resiko rabdomiolisis, hiperkalemi dan kardiak arrest pada anak2 dengan miopati tak terdiagnose maka Sk dianggap sbg kontraindikasi untuk pemakaian rutin pada anak2 dan ramaja.

A. Kardiovaskular :Tekanan darah dan laju nadi meningkat atau menurun, kardiak arrest (efek

terhadap system saraf simpatis dan parasimpatis)

B. FasikulasiC. Hiperkalemi :

Pada orang normal kalium serum meningkat 0,5-1 mEq/L, membahayakan penderita luka bakar, trauma hebat, tetanus, miopati, polineuropati , brbaring lama, sindroma Guillain-Barre, Parkinson berat, ensefalitis, tenggelam ,dll

D. Nyeri otot (terutama wanita, berkurang pada kehamilan)

E. Peningkatan tekanan intragastrik, salviasF. Peningkatan tekanan intraokuler ( + 7

mmHg)G. Peningkatan tekanan intracranial karena

meningkatnya aliran darah ke otakH. Hipertermia maligna I. Parilisis berkepanjangan karena

pseudokolinesterase rendah, pseudokolinesterase atipis, dehidrasi dan gangguan elektrolit, blok fase II, asidosis metabolic , dll

J. Reaksi anafilaksis

Untuk mengatasi kadar kolinesterase yang rendah dapar diberikan transfusi darah atau kolinesterase plasma murni.

PELUMPUH OTOT NON DEPOLARISASI

Dilihat dari strukturnya maka pelumpuh otot nondepol dibagi menjadi senyawa steroid yang cenderung bersifat vagolitik

(pankuronium, vekuronium) dan senyawa benzyl isoquinolon yang cenderung menyebabkan pelepasan histamine (tubokurarin, metokurin, atrakurium, doksakurium, mivakurium).

Karakteristik dari pelumpuh depolarisasi yaitu tidak menyebabkan fasikulasi, adanya fade pada stimulasi tetanik dan TOF, adanya potensiasi post tetanik, efeknya dapat diantagonis oleh pelumpuh depolarisasi dan antikolinesterase serta terjadi potensiasi blockade oleh pelumpuh nondepolarisasi lain.

Karakteristik Farmakalogik Khusus

A. Efek samping Otonomik :Dalam dosis klinik pelumpuh-pelumpuh nondepol berbeda efeknya pada reseptor kolinergik muskarinik dan nikotinik. Tubokurarin dan meokurin menghambat ganglia otonom sehingga menekan kemampuan system saraf simpatis untuk meningkatkan kontraktlitas dan laju jantung yang disebabkan hipotensi dan stress intraoperatif lainnya.Pankuronium dan gallmin menghambat reseptor muskarinik vagalpad nodus sino-atrial sehingga menyebabkan takikardia. atrakurium, mivakurium, doksakurium, vekuronium dan pipekuronium tidak memperlihatkan efek otonom bila diberikan dalam dosis yang dianjurkan.

B. Pelepasan Histamin :

Bisanya hanya terjadi pada suntikan pertama (terjadi takifilaksis). Dapat menyebabkan bronkospasme, flushing kulit, takikardia dan hipotensi (vasodilatasi perifer). Kemampuan pelepasan histamine : tubokurin > metokurin > atrakurium dan mivakurium.

C. Bersihan Hati :Hanya pankuronium dan vekuronium yang dimetabolisme di hati. Vekuronium dan rokuronium terutama bergantung ekskresi bilier. Atrakurium dan mivakurium dimetabolisme ekstrahepatik.

D. Ekskresi ginjal : Ekskresi metokurin dan gallamin sangat bergantung ginjal. Tubokurarin, doksakurium, pankuronium, vekuronium dan pipekuranium sebagian dieksresi melalui ginjal. Aksi obat2 ini memanjang pada penderita gagal ginjal. Eliminasi atrakurium dan mivakurium tidak bergantung fungsi ginjal.

E. Intubasi :Hanya rokuronium yang dapat mendekati mula kerja yang singkat dari suksinilkolin. Mula kerja dari pelumpuh nondepol dapat dipercepat dengan dosis yang lebih tinggi (10-15% dosis intubasi diberikan 5 mnt sebelum induksi)

F. Mencegah Fasikulasi :

Fasikulasi akibat SK dapat dicegah/dikurangi dengan pemberian 10-15% dosis intubasi pelumpuh nondepol 5 mnt sebelum pemberian SK. Dosis SK setelah prakurarisasi ini harus lebih tinggi (1,5 mg/kg).

G. Potensiasi oleh Anestetik Inhalasi :Potensiasi ini sedikitnya mengurangi 15% dosis pelumpuh nondepol yang diperlukan. Potensiasi isofluran, sevofluran, desfluran, dan enfluran > halotan >N2O/O2/ Narkotik. Pengaruh terhadap tubokurarin dan pankuronium > vekuronium dan atrakurium.

H. Potensiasi oleh Pelumpuh Nondepol lain :Pemakaian kombinasi pelumpuh nondepolarisasi dapat memperpanjang efek kelumpuhan.

Karakteristik Farmakologik Umum.

A. Suhu : Hipotermi memperpanjang blockade dengan menurunkan metabolisme dan menghambat ekskresi

B. Keseimbangan asam basa : asidosis respiratori menyebabkan potensiasi

blockade pelumpuh depolarisasi dan mengantagonis reversal/pemulihannya.

C. Gangguan elektrolit : Hipokalemia, hipokalsemia dan hipermagnesemia meningkatkan hambatan nondepol.

D. Umur : Neonatus lebih peka terhadap pelumpuh nondepol ( sambunga neuron yang imatur). Walaupun demikian dosis tidak perlu dikurangi karena ruang ekstraselularnya lebih besar.

E. Interaksi obat : potensila dapat disebabkan oleh antibiotika, antidiskripmia, antihipertinsif, dantrolen, furosemid, anestetik inhalasi, ketamin, anestetik lokal dan MgSo4.

F. Penyakit : beberapa penyakit neurology

( amiotropik lateral slerosis, sindrom gullain-barre dll) dan peny. Muscular (miastenia gravis, dystrophy muscular duchenne dll) dapat sangat memperpanjang efek pelumpuh nondepol. Sirosis hepatis dan gagal ginjal dapat memperpanjang aksi pelumpuh.

G. Kelompok otot : mula kerja dan intensitas blockade bervariasi antar kelompok otot. Diafragma, otot laryngeal, dan orbikularis okuli lebih cepat terpengaruh maupun pulih dari efek pelumpuh depolarisasi

dibandingkan dengan musculus adductor pollicis.

TUBOKURARIN

Tubokurarin (d-tubocurarine, senyawa isoquinolinium) tidak dimetabolisme secara bermakna. Eliminasi terutama renal dan sebagian kecil biliar. Lama kerja memanjang pada gagal ginjal.Dosis: untuk intubasi 0,5-0,6 mg/kg diberikan perlahan. Mula kerja:3 menit (IV). Relaksasi intraoperatif: mula mula 0,15 mg/kg kemudian 0,05 mg/kg sebagai dosis tambahan ulangan tiap 20-30 menit.Efek samping: hipotensi, takik kardia dan bronchospasma terutama karena pelepasan histamine. Sebaiknya dihindari pemakaiannya pada penderita asma.

METOKURIN

Tidak dimetabolisme, ekskresi terutama oleh ginjal. Ekskresi biliar minimal (2%). Lama kerja memanjang pada gagal ginjal.Dosis: untuk intubasi 0,3 mg/kg diberi dalam 1-2 menit. Relaksasi intraoperatif: mula mula 0,08 mg/kg diikuti dosis ulangan 0,03 mg/kg. Pelepasan histamine tidak sehebat tubokurarin, karena mengandung iodine

maka penderita yang alergi terhadap iodine dapat memberi reaksi hipersensitif.

ATRAKURIUM

Metabolismenya berlangsung sangat ekstensif sehingga farmakokinetik tidak bergantung fungsi ginkal atau hati. Direkomendasikan untuk penderita dengan gagal ginjal atau hati.Metabolismenya melalui 2 proses terpisah (di plasma) :

a) Hidrolisis ester : dikatalisa oleh esterase non spesifik (bukan asetilkolinesterase atau pseudokolinesterase)

b) Eliminasi hoffman ( pemecahan kemis non enzimatik spontan yang berlangsung pada suhu dan pH fisilogik (7,4)

Dosis intubasi : 0,5 mg/kg IV diberikan dalam 30-60 dtk. Untuk relaksasi intraoperatif mula2 0,25 mg/kg dilanjutkan 0,1 mg/kg intermiten setiap 10-20 mnt, atau infus 5-10 g/kg/mnt (0,5 mg/kg/jam). Pada penderita miestenia gravis yang memerlukan relaksan maka dianjurkan pemakaian obat ini dengan dosis sepersepuluh dosis normal.Mula kerja 2-3 menit. Lama kerja 25-30 menit.

Efek samping dan pertimbangan klinis:

A. Hipotensi dan takikardia (pelepasan histamine). Dihindari dengan pemberian lambat (30 dtk).

B. Bronkhospasme. Hindari pemakaian pada penderita asma.

C. Toksisitas laudanosin (metabolit atrakurium). Meyebabkan peningkatan MAC halotan dan eksitasi SSP (kejang) pada dosis yang sangat tinggi (50-100 kali dosis klinis) atau adanya gagal hati (laudanosin dimetabolisme oleh hati, diekskresi oleh ginjal)

D. Sensitifitas terhadap suhu dan pH. Lama kerja atrakurium memanjang pada penderita dengan hipotermi dan asidotik.

E. Inkompatibilitas kimiawi atrakurium berpreipitasi bila disuntikkan pada selang infuse yang berisi larutan alkali seperti tiopenton.

SISATRAKURIUM ( Nimbex)

Merupakan pelumpuh otot baru, isomer atrakurium, tidak menyebabkan pelepasan histamine. Degradasi berlangsung diplasma pada sugu dan pH fisiologik melalui eliminasi Hoffmann.Gagal ginjal atau hati tidak mempengaruhi eliminasi.Kondisi baik untuk intubasi dengan dosis 0,1-1,15 mg/kg dicapai setelah 2-3 mnt dengan lama kerja 45-55 mnt. Dosis pemeliharan 10-

20 g/kg. untuk infuse biasanya diberi dengan kecepatan 1-2 g/kg/mnt. Tidak mempengaruhi laju jantung, tekanan darah dan efek otonom walau diberikan dosis 8 kali ED95. Efek laudanosin, pengaruh suhu dan pH serta inkompatibilitas kimiawi =atrakurium.

MIVAKURIUM (mivakron)

Merupakan pelumpuh nonodepolarisasi lama kerja singkat yang pertama beredar. Dimetabolisme dengan cepat terutama oleh pseudokolinesterase, minimal oleh true kolinesterase. Bersifat non komulatif. Pemanjangan aksi dapat terjadi pada penderita dengan kadar kolinesterase rendah dan kolinesterase atipis. Blockade pada pasien dengan gen atipis homozygos dapat berlangsung selama beberapa jam. Beberapa dengan SK, pemberian inhibitor kolinesterase (bila sudah ada respon terhadap rangsangan saraf) akan mempercepat pemulihan dari efek blockade mivakurium. Walaupun metabolisme dan ekskresi dari mivakurium tidak langsung berhubungan dengan ginjal dan hati, tetapi pemanjangan lama kerja dapat terjadi pada gagal ginjal dan hati akibat rendahnya kadar plasma kolinesterase. Dosis intubasi 0.25 mg/kg. Laju infuse untuk relaksasi intraoperatif dapat dimulai dengan 4-10 g/kg/mnt. Kemudian dititrasi (bergantung pada kadar pseudokolinesterase). Mivakurium

menyebabkan pelepasan histamine. Efek yang timbul (flushing, tekanan darah turun, laju nadi bertambah) biasanya ringan dan akan hilang dengan sendirinya.