obat anestesi
DESCRIPTION
rtetTRANSCRIPT
Obat Anestesi Inhalasi
Obat anestesia inhalasi adalah obat anestesia yang berupa gas atau cairan mudah
menguap, yang diberikan melalui pernafasan pasien. Campuran gas atau uap obat anestesia dan
oksigen masuk mengikuti udara inspirasi, mengisi seluruh rongga paru, selanjutnya mengalami
difusi dari alveoli ke kapiler sesuai dengan sifat fisik masing-masing gas.2
Anestesi inhalasi adalah obat yang paling sering digunakan pada anestesia umum.
Penambahan sekurang-kurangnya 1% anestetik volatil pada oksigen inspirasi dapat
menyebabkan keadaan tidak sadar dan amnesia, yang merupakan hal yang penting dari anestesia
umum. Bila ditambahkan obat intravena seperti opioid atau benzodiazepin, serta menggunakan
teknik yang baik, akan menghasilkan keadaan sedasi/hipnosis dan analgesi yang lebih dalam.
Kemudahan dalam pemberian (dengan inhalasi sebagai contoh) dan efek yang dapat dimonitor
membuat anestesi inhalasi disukai dalam praktek anestesia umum. Tidak seperti anestetik
intravena, kita dapat menilai konsentrasi anestesi inhalasi pada jaringan dengan melihat nilai
konsentrasi tidal akhir pada obat-obat ini. Sebagai tambahan, penggunaan gas volatil anestesi
lebih murah penggunaanya untuk anestesia umum. Hal yang harus sangat diperhatikan dari
anestesi inhalasi adalah sempitnya batas dosis terapi dan dosis yang mematikan. Sebenarnya hal
ini mudah diatasi,dengan memantau konsentrasi jaringan dan dengan mentitrasi tanda-tanda
klinis dari pasien. 2
Obat anestesi inhalasi biasanya dipakai untuk pemeliharaan pada anestesi umum, akan
tetapi juga dapat dipakai sebagai induksi, terutama pada pasien anak-anak. Gas anestesi inhalasi
yang banyak dipakai adalah isofluran dan dua gas baru lainnya yaitu sevofluran dan desfluran.
sedangkan pada anak-anak, halotan dan sevofluran paling sering dipakai. Walaupun dari obat-
obat ini memiliki efek yang sama (sebagai contoh : penurunan tekanan darah tergantung dosis),
namun setiap gas ini memiliki efek yang unik, yang menjadi pertimbangan bagi para klinisi
untuk memilih obat mana yang akan dipakai. Perbedaan ini harus disesuaikan dengan kesehatan
pasien dan efek yang direncanakan sesuai dengan prosedur bedah. 2
A. Eter
Eter merupakan obat anestesi inhalasi yang orisinal dibuat oleh Valerius Cardus pada
tahun 1540, dengan memanaskan etil alkohol dengan asam sulfur dibawah suhu 130 oC. Eter
tidak berwarna , mudah menguap, dan berbau khas. Eter tidak bereaksi dengan soda lime, mudah
terbakar atau meledak, dan dapat terurai oleh cahaya, panas, atau udara.4
Secara farmakologi klinis, eter mempengaruhi sejumlah fungsi sistem organ tubuh. Eter
mampu meningkatkan denyut nadi, merangsang simpatis, dan mendepresi vagal. Aritmia jarang
terjadi. Frekuensi napas bertambah pada permulaan anestesi, dan kemudian melambat. Sekresi
saluran napas meningkat. Tekanan intrakranial juga meningkat akibat dilatasi pembuluh darah
otak.5
Rangsangan sentral simpatis menimbulkan peningkatan katekolamin plasma, dengan
konsekuensi peningkatan denyut jantung, produksi glikogen bertambah, disertai peningkatan
kadar gula darah. Mual dan muntah dapat merupakan komplikasi saluran cerna akibat
menurunnya otot tonus gastrointestinal. Relaksasi otot sangat baik pada penggunaan eter.5
Keuntungan penggunaan eter adalah harganya yang murah dan mudah didapat, tidak
perlu digabung dengan obat anestesi lain, karena memenuhi trias anestesi. Penggunaan alat dan
metode sederhana memungkinkan eter sangat portabel. Batas keamanan eter juga cukup lebar
sehingga mudah digunakan.3
Kelemahan eter antara lain sifatnya yang mudah terbakar dan meledak, bau yang tidak
enak dan iritatif, hipersekresi kelenjar ludah, serta menyebabkan hiperglikemia dan mual
muntah.3
B. Halotan
Halotan merupakan anestetik umum inhalasi dengan nama IUPAC 2-bromo-2-kloro-
1,1,1-trifluoroetan. Halotan merupakan satu dari dua agen anestetik inhalasi yang terdaftar dalam
formulasi WHO 2004 untuk anestesi induksi dan pemeliharaan, selain eter. Perbedaannya adalah,
halotan merupakan agen anestetik yang bersifat terfluorinasi.2
Halotan memiliki karakter fisik bersih, tidak berwarna, tidak mudah terbakar, dan tidak
iritatif. Titik didih 50,30C. Dekomposisi dapat terjadi setelah pemajanan sinar, dan untuk
menghindari hal ini, halotan perlu ditambahkan timol 0,01%.2
Untuk induksi anestesi, halotan diberikan dengan konsentrasi 2 – 4% v/v pada dewasa,
dan 1,5–2 % v/v pada anak-anak, dan diberikan bersama oksigen atau campuran oksigen-nitrous
oksida. Induksi dapat dimulai dengan konsentrasi 0,5% v/v dan secara bertahap dititrasi dengan
meningkatkan dosis ke level tertentu. Untuk dosis pemeliharaan dewasa dan anak-anak adalah
0,5– 2 % v/v. Untuk orang tua, dosis dapat dikurangi.4
Penggunaan halotan perlu mempertimbangkan fisiologis hepar, karena halotan secara
bermakna dapat memicu hepatitis fulminan. Halotan juga bersifat mendepresi miokardial
sehingga menyebabkan bradikardi dan hipotensi. Peningkatan sensitivitas terhadap katekolamin
mampu menyebabkan aritmia jantung. Efek samping lainnya adalah PONVS (Postoperative
nausea, vomiting, and Shivering), peningkatan tekanan intrakrnial, penurunan aliran darah renal
dan GFR, hipertermia. 5
C. Enfluran
Enfluran merupakan eter terhalogenasi yang telah digunakan sebagai anestesi inhalasi
sejak dikembangkan tahun 1963. enfluran memiliki nama kimia 1-kloro-1,1,2,-trifluoroetil-
difluorometil-eter. Memiliki titik didih pada 56,5oC. Nilai MAC adalah 1,68. Induksi dengan
enfluran terjadi secara cepat dan lancar. Jarang terdapat mual dan muntah. Pemulihan paska
anestesi enfluran juga cepat.2
Enfluran berbentuk cair pada suhu kamar, mudah menguap dan berbau enak. Enfluran
merupakan anestesi poten, mendepresi SSP dan menimbulkan efek hipnotik. Pada konsentrasi
inspirasi 3-3,5% dapat timbul perubahan pada EEG, berupa gelombang epileptiform. Pada
anestesi yang dalam dapat menimbulkan penurunan tekanan darah disebabkan depresi pada
miokard. Selain itu, enfluran juga mendepresi napas dengan menurunkan volume tidal. Pada otot,
terjadi efek relaksasi sedang dan efek ini meningkatkan kinerja obat-obat relaksan otot. Enfluran
tidak memiliki efek hepatotoksik atau nefrotoksik. Namun, beberapa literatur melaporkan adanya
efek nefrotoksik dan kegagalan ginjal akut akibat metabolit yang dihasilkan oleh metabolisme
enfluran.5
D. Desfluran
Desfluran (2,2,2-trifluoro-1-fluoroetil-difluorometil eter) merupakan etil metil eter
berfluorinasi yang digunakan sebagai agen pemelihara anestesi umum. Bersama dengan
sevofluran, penggunaannya mulai menggantikan isofluran, meskipun harganya lebih mahal.
Desfluran memiliki onset kerja yang sangat singkat dan kelarutan dalam darahnya sangat
rendah.1
Kelemahan desfluran adalah potensinya yang kurang kuat, perih, dan harga yang mahal.
Desfluran juga dapat menyebabkan takikardi dan iritasi saluran napas bila digunakan pada
konsentrasi lebih dari 10%. Desfluran menunjukkan reaksi dengan CO2 pada sirkuit anestesi.1
Desfluran sangat stabil dan tahan terhadap degradasi soda lime dan hepar. Eksresi dari
florida organic dan inorganik minimal. Konsentrasi rata-rata setelah pemberian 1.0 MAC
(minimum alveolar concentration)/jam desflurane adalah kurang dari 1 mmol/L. Paparan lama
desflurane berkaitan dengan fungsi ginjal normal.5
E. Isofluran
Isofluran merupakan isomer dari enfluran dengan efek-efek samping yang minimal.
Isofluran memiliki nama kimia 2-kloro-2-(difluorometoksi)-1,1,1- trifluoro-etan, merupakan eter
berhalogenasi yang digunakan untuk anestesi inhalasi. Karakteristik fisik isofluran antara lain
titik didih 48,5 OC, nilai MAC 1,15 vol %.2,3
Mekanisme terkait sifat anestetik masih belum sepenuhnya dipahami, namun diduga
terdapat interaksi isofluran dengan berbagai reseptor pada transmisi sinaptik. Isofluran mengikat
reseptor GABA, reseptor glutamat, dan reseptor glisin, serta menghambat konduksi kanal
kalium. Penghambatan glisin akan membantu menghambat fungsi motorik. Aktivasi kalsium
ATPase akan meningkatkan permeabilitas membran.3
Seperti anestesi inhalasi yang lain, isofluran juga mendepresi napas.Volume tidal dan
frekuensi napas dapat menurun menimbulkan dilatasi bronkus, sehingga baik untuk kasus
penyakit paru obstruksi menahun.5
Depresi terhadap jantung minimal dibandingkan enfluran dan halotan. Pada beberapa
kasus dapat menyebabkan takikardi. Isofluran memiliki efek relaksasi otot yang baik dan
berpotensiasi dengan obat relaksan otot, namun tidak terlalu merelaksasi otot uterus pada kasus
obstetri.5
Berbeda dengan enfluran, obat ini tidak menimbulkan perubahan gambaran epileptiform
pada EEG, serta tidak begitu mempengaruhi aliran darah otak. Metabolisme yang minimal
menyebabkan obat ini aman bagi fungsi hepar dan ginjal.5
F. Sevofluran
Sevofluran memiliki nama kimia fluorometil heksafluoroisopropil eter, merupakan agen
anestesi inhalasi berbagu manis, tidak mudah meledak, yang merupakan hasil fluorinasi metil
isopropil eter. Sevofluran memiliki titik didih 58,6 oC dan nilai MAC 2 vol%. Penggunaan
sevofluran dapat diberikan bersama oksigen dan N2O. Onset kerja obat sangat cepat, dan
konsentrasinya dalam darah relatif rendah.5
Sevofluran dapat membentuk 2 senyawa hasil degradasi selama anestesi dilakukan, yaitu
senyawa A dan senyawa B, yang pembentukannya akan meningkat terutama bila suhu terlalu
tinggi atau sodalime telah rusak. Senyawa A dapat menyebabkan nekrosis renal pada tikus,
sedangkan pada manusia, derajat kerusakan jaringan ginjal masih sedang dalam penelitian.
Dengan memperhatikan hal ini, sevofluran dianjurkan diberikan dengan minimum aliran gas 2
liter/menit, karena aliran yang rendah akan memicu peningkatan temperatur sodalime.2
G. Metoksifluran
Methoxyfluran merupakan obat anestesi yang pada tahun 1960 dan 1970an kontra
indikasi terhadap pasien dengan penyakit ginjal karena biotransformasinya menjadi
nephrotoksik, florida inorganik, dan asam oksalik. Enfluran juga mengalami biotransformasi
menjadi florida inorganik tetapi kadar setelah 2-4 jam anastesi hanya 19 mM pada pasien dengan
penyakit ginjal ringan sampai dengan sedang, secara signifikan nilainya lebih rendah dari
ambang nephrotoksis yaitu 50 mM, sehingga dengan kadar ini florida tidak menyebabkan
gangguan ginjal lebih lanjut. Kadar fluorida dari isofluran adalah 3-5 mM dan hanya 1 sampai 2
mM setelah halotan, sehingga obat-obat tersebut tidak potensial nephrotoksik.1
H. Nitrous Oksida
Nitrous oksida merupakan gas inhalan yang digunakan sebagai agen pemelihara anestesi
umum. Penggunaan nitrous oksida bersama dengan oksigen atau udara. Efek anestesi nitrous
oksida menurun bila digunakan secara tunggal, sehingga perlu pula penambahan agen anstetik
lainnya dengan dosis rendah. Nitrous oksida memiliki efek analgetik yang baik. Penggunaan
campuran nitrous oksida dengan oksigen 50:50 v/v disebut entonox, yang digunakan sebagai
analgesi daripada anestesi.2
N2O diserap dengan cepat dalam tubuh, yaitu 1 liter/menit dalam menit pertama. Terdapat
3 fase pengambilan N2O berdasarkan saturasi arteri, yaitu pertama, dalam 5 menit mencapai 50%
saturasi; kedua, dalam 30-90 menit mencapai 90% saturasi; dan dalam 5 jam mencapai saturasi
penuh. Dalam 100 mL darah dapat terlarut 47mL N2O, dan hampir seluruhnya dikeluarkan
kembali melalui paru.5
N2O nerupakan zat anestesi lemah, menimbulkan efek analgesia dan hipnotik lemah. Efek
kardiovaskular minimal, sehingga perubahan pada frekuensi jantung, irama dan curah jantung
maupun EKG juga minimal. Pernapasan tidak banyak dipengaruhi. Depresi napas terjadi pada
pemakaian N2O tanpa oksigen. Sensitivitas laring dan trakea terhadap manipulasi menurun.3
Pada sistem lain, seperti gastrointestinal, sistem urologi, dan reproduksi tidak banyak
dipengaruhi. Tidak terjadi relaksasi otot atau perubahan terhadap fungsi endokrin dan
metabolik.3
I. Xenon
Meskipun jarang digunakan dan kurang popular, xenon merupakan unsur gas mulia yang
stabil dan dapat digunakan sebagai agen anestesi umum. Terdapat dua mekanisme yang diduga
menyebabkan unsur ini memiliki sifat anestesi. Pertama, adanya penghambatan pompa kalsium
ATP-ase, yang menyebabkan hilangnya kalsium sel, termasuk membran sel sinaptik. Pendapat
kedua mengatakan bahwa xenon memiliki interaksi nonspesifik dengan lipid membran.3
Xenon memiliki nilai MAC 71 vol%, menyebabkan unsur ini lebih poten 50% dibanding
N2O. Penggunaan bersama oksigen akan meminimalisir risiko hipoksia. Tidak seperti N2O,
xenon tidak termasuk gas rumah kaca, sehingga lebih aman untuk lingkungan.3
Obat Anestetik Intravena
Obat anestesi intravena adalah obat anestesi yang diberikan melalui jalur intravena, baik
obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun pelumpuh otot. Setelah berada didalam
pembuluh darah vena, obat-obat ini akan diedarkan ke seluruh jaringan tubuh melalui sirkulasi
umum, selanjutnya akan menuju target organ masing-masing dan akhirnya diekskresikan sesuai
dengan farmakodinamiknya masing-masing.6
Anestesi yang ideal akan bekerja secara cepat dan baik serta mengembalikan kesadaran
dengan cepat segera sesudah pemberian dihentikan. Selain itu batas keamanan pemakaian harus
cukup lebar dengan efek samping yang sangat minimal. Tidak satupun obat anestesi dapat
memberikan efek samping yang sangat minimal. Tidak satupun obat anestesi dapat memberikan
efek yang diharapkan tanpa efek samping, bila diberikan secara tunggal.7
A. Propofol
Propofol adalah zat subsitusi isopropylphenol (2,6 diisopropylphenol) yang digunakan
secara intravena sebagai 1% larutan pada zat aktif yang terlarut, serta mengandung 10% minyak
kedele, 2,25% gliserol dan 1,2% purified egg phosphatide. Obat ini secara struktur kimia
berbeda dari obat sedatif-hipnotik yang digunakan secara intravena lainnya. Penggunaan
propofol 1,5 – 2,5 mg/kgBB (atau setara dengan thiopental 4-5 mg/kgBB atau methohexital 1,5
mg/kgBB) dengan penyuntikan cepat (< 15 detik) menimbulkan turunnya kesadaran dalam
waktu 30 detik. Propofol lebih cepat dan sempurna mengembalikan kesadaran dibandingkan obat
anestesia lain yang disuntikan secara cepat. Selain sepat mengembalikan kesadaran, propofol
memberikan gejala sisa yang minimal pada SSP. Nyeri pada tempat suntikan lebih sering apabila
obat disuntikan pada pembuluh darah vena yang kecil. Rasa nyeri ini dapat dikurangi dengan
pemilihan tempat masuk obat di daerah vena yang lebih besar dan penggunaan lidokain 1%.2
Propofol relatif bersifat selektif dalam mengatur reseptor gamma aminobutyric acid
(GABA) dan tampaknya tidak mengatur ligand-gate ion channel lainnya. Propofol dianggap
memiliki efek sedatif hipnotik melalui interaksinya dengan reseptor GABA. GABA adalah salah
satu neurotransmiter penghambat di SSP. Ketika reseptor GABA diaktivasi, penghantar klorida
transmembran meningkat dan menimbulkan hiperpolarisasi di membran sel post sinaps dan
menghambat fungsi neuron post sinaps. Interaksi propofol (termasuk barbiturat dan etomidate)
dengan reseptor komponen spesifik reseptor GABA menurunkan neurotransmitter penghambat.
Ikatan GABA meningkatkan durasi pembukaan GABA yang teraktifasi melaui chloride channel
sehingga terjadi hiperpolarisasi dari membran sel.1
Propofol didegradasi di hati melalui metabolisme oksidatif hepatik oleh cytochrome P-
450. Namun, metabolisme tidak hanya dipengaruhi hepatik tetapi juga ekstrahepatik.
Metabolisme hepatik lebih cepat dan lebih banyak menimbulkan inaktivasi obat dan terlarut air
sementara metabolisme asam glukoronat diekskresikan melalui ginjal. Propofol membentuk 4-
hydroxypropofol oleh sitokrom P450. Propofol yang berkonjugasi dengan sulfat dan glukoronide
menjadi tidak aktif dan bentuk 4 hydroxypropofol yang memiliki 1/3 efek hipnotik. Kurang dari
0,3% dosis obat diekskresikan melalui urin. Waktu paruh propofol adalah 0,5-1,5 jam tapi yang
lebih penting sensitive half time dari propofol yang digunakan melalui infus selama 8 jam adalah
kurang dari 40 menit. Maksud dari sensitive half time adalah pengaruh minimal dari durasi infus
karena metabolisme propofol yang cepat ketika infus dihentikan sehingga obat kembali dari
tempat simpanan jaringan ke sirkulasi. Propofol mirip seperti aldentanil dan thiofentanil yang
memiliki efek singkat di otak setelah pemberian melalui intravena. 8
Propofol menjadi pilihan obat induksi terutama karena cepat dan efek mengembalikan
kesadaran yang komplit. Infus intravena propofol dengan atau tanpa obat anestesia lain menjadi
metode yang sering digunakan sebagai sedasi atau sebagai bagian penyeimbang atau anestesi
total iv. Penggunaan propofol melalui infus secara terus menerus sering digunakan di ruang ICU. 1
a. Induksi Anestesia
Dosis induksi propofol pada pasien dewasa adalah 1,5-2,5 mg/kgBB intravena dengan
kadar obat 2-6 μg/ml menimbulkan turunnya kesadaran yang bergantung pada usia pasien. Mirip
seperti barbiturat, anak-anak membutuhkan dosis induksi yang lebih besar tiap kilogram berat
badannya yang mungkin disebabkan volum distribusi yang besar dan kecepatan bersihan yang
lebih. Pasien lansia membutuhkan dosis induksi yang lebih kecil (25% - 50%) sebagai akibat
penurunan volume distribusi dan penurunan bersihan plasma. Kesadaran kembali saat kadar
propofol di plasma sebesar 1,0 – 1,5 μg/ml. Kesadaran yang komplit tanpa gejala sisa SSP
merupakan karakter dari propofol dan telah menjadi alasan menggantikan thiopental sebagai
induksi anestesi pada banyak situasi klinis.
b. Sedasi Intravena
Sensitive half time dari propofol walau diberikan melalui infus yang terus menerus,
kombinasi efek singkat setara memberikan efek sedasi. Pengembalian kesadaran yang cepat
tanpa gejala sisa serta insidens rasa mual dan muntah yang rendah membuat propofol diterima
sebagai metode sadasi. Dosis sedasinya adalah 25-100μg/kgBB/menit secara intravena dapat
menimbulkan efek analgesik dan amnestik. Pada beberapa pasien, midazolam atau opioid dapat
dikombinasikan dengan propofol melalui infus. Sehingga intensitas nyeri dan rasa tidak nyaman
menurun.
Propofol yang digunakan sebagai sedasi selama ventilasi mekanik di ICU pada beberapa
populasi termasuk pasien post operasi (bedah jantung dan bedah saraf) dan pasien yang
mengalami cedera kepala. Propofol juga memiliki efek antikonvulsan, dan amnestik Setelah
pembedahan jantung, sedasi propofol mengatur respon hemodinamik post operasi dengan
menurunkan insiden dan derajat takikardia dan hipertensi. Asidosis metabolik, lipidemia,
bradikardia, dan kegagalan myokardial yang progresif pada beberapa anak yang mendapat sedasi
propofol selama penanganan gagal napas akut di ICU.
c. Maintenance Anestesia
Dosis tipikal anestesia 100-300 μg/kgBB/menit iv sering dikombinasikan dengan opioid
kerja singkat. Walaupun propofol diterima sebagai anestesi prosedur bedah yang singkat, tetapi
propofol lebih sering digunakan pada operasi yang lama ( < 2 jam) dipertanyakan mengingat
harga dan efek yang sedikit berbeda pada waktu kembalinya kesadaran dibandingkan standar
teknik anestesi inhalasi. Anestesi umum dengan propofol dihubungkan dengan efek yang
minimal pada rasa mual dan muntah post operasi, pengembalian kesadaran.
Dibandingkan thiopental, propofol menurunkan prevalensi wheezing setelah induksi
dengan anestesia dan intubasi trakea pada pasien tanpa riwayat asma dan pasien dengan riwayat
asma. Formula baru propofol yang menggunakan metabisulfit sebagai pengawet. Metabisulfit
menimbulkan bronkokontriksi pada pasien asma. Pada studi di hewan, propofol tanpa
metabisulfit menimbulkan stimulus ke nervus vagus yang menginduksi bronkokonstriksi dan
metabisulfit sendiri dapat meningkatkat kurang responnya saluran pernapasan. Setelah intubasi
trakea, pasien dengan riwayat merokok, resistensi saluran pernapasan meningkat pada pasioen
yang mendapat propofol dan metabisulfit serta ethyl enediaminetetraacetic (EDTA). Sehingga
penggunaan bahan pengawet propofol meningkatkan risiko terjadinya bronkokonstriksi. Propofol
yang menginduksi bronkokonstriksi pernah dilaporkan pada psien dengan riwayat alergi dan
penggunaan Diprivan® yang mengandung susu kedele, gliserin, egg lechitin , sodium edetate.
Pada sistem saraf pusat, propofol menurunkan Cerebral Metabolism Rate terhadap
oksigen (CRMO2), aliran darah, serta tekanan intra kranial (TIK). Penggunaan propofol sebagai
sedasi pada pasien dengan lesi yang mendesak ruang intra kranial tidak akan meningkatkan TIK.
Dosis besar propofol mungkin menyebabkan penurunan tekanan darah yang diikuti penurunan
tekanan aliran darah ke otak. Autoregulasi cerebral sebagai respon gangguan tekanan darah dan
aliran darah ke otak yang mengubah PaCO2 tidak dipengaruhi oleh propofol. Akan tetapi, aliran
darah ke otak dipengaruhi oleh PaCO2 pada pasien yang mendapat propofol dan midazolam.
Propofol menyebabkan perubahan gambaran electroencephalograpic (EEG) yang mirip pada
pasien yang mendapat thiopental. Propofol tidak mengubah gambaran EEG pasien kraniotomi.
Mirip seperti midazolam, propofol menyebabkan gangguan ingatan yang mana thipental
memiliki efek yang lebih sedikit serta fentanyl yang tidak memiliki efek gangguan ingatan.
Pada siste kardiovaskular, propofol lebih menurunkan tekanan darah sistemik daripada
thiopental. Penurunan tekanan darah ini juga dipengaruhi perubahan volume kardiak dan
resistensi pembuluh darah. Relaksasi otot polos pembuluh darah disebabkan hambatan aktivitaas
simpatis vasokontriksi. Suatu efek negatif inotropik yang disebabkan penurunan avaibilitas
kalsium intrasel akibat penghambatan influks trans sarcolemmal kalsium. Stimulasi langsung
laringoskop dan intubasi trakea membalikan efek propofol terhadap tekanan darah. Propofol juga
menghambat respon hipertensi selama pemasangan laringeal mask airway. Pengaruh propofol
terhadap desflurane mediated sympathetic nervous system activation masih belum jelas.
Ditemukan bradikardia dan asistol setelah pemberian propofol telah pada pasien dewasa
sehat sebagai propilaksis antikolinergik. Risiko bradycardia-related death selama anestesia
propofol sebesar 1,4 / 100.000. Bentuk bradikardi yang parah dan fatal pada anak di ICU
ditemukan pada pemberian sedasi propofol yang lama. Anestesi propofol dibandingkan anestesi
lain meningkatkan refleks okulokardiak pada pembedahan strabismus anak selama pemberian
antikolonergik.
Pada system pernafasan, terdapat risiko apnea sebesar 25-35% pada pasien yang
mendapat propofol. Pemberian agen opioid sebagai premedikasi meningkatkan risiko ini.
Stimulasi nyeri pada saat pembedahan juga meningkatkan risiko apnea. Infus propofol
menurunkan volume tidal dan frekuensi pernapasan. Respon pernapasan menurun terhadap
keadaan peningkatan karbon diokasida dan hipoksemia. Propofol menyebabkan bronkokontriksi
dan menurunkan risiko terjadinya wheezing pada pasien asma. Konsetrasi sedasi propofol
menyebabkan penurunan respon hiperkapnia akibat efek terhadap kemoreseptor sentral.
Pada Hepar dan ginjal, propofol tidak menggangu fungsi hepar dan ginjal yang dinilai
dari enzim transamin hati dan konsentrasi kreatinin. Infus propofol yang lama menimbulkan luka
pada sel hepar akibat asidosis laktat, bradidisritmia, dan rhabdomyolisis. Infus propifol yang
lama menyebabkan urin yang berwarna kehijauan akibat adanya rantai phenol. Namun
perubahan warna urin ini tidak mengganggu fungsi ginjal. Namun ekskresi asam urat meningkat
pada pasien yang mendapat propofol yang ditandai dengan urin yang keruh, terdapat kristal asam
urat, pH dan suhu urin yang rendah.
B. Etomidate
Etomidate merupakan agen anestetik intravena kerja cepat yang digunakan sebagai
induksi dan sedasi dalam prosedur operasi singkat, seperti reduksi dislokasi sendi dan
kardioversi. Etomidate merupakan derivat imidazol yang mengalami karboksilasi, dengan
potensi anestesi dan amnesi. Pada dosis tipikal, etomidate bekerja dalam rentang 5 – 10 menit
dan memiliki waktu paruh 2-5 menit dan akan habis setelah 75 menit. Etomidate mengikat kuat
protein plasma dan dimetabolisme oleh enzim esterase plasma dan hepatik.9
Dosis anestetik induksi rata-rata untuk dewasa adalah 0,3 mg/Kg intravena, dengan dosis
tipikal antara 20-40 mg. Dosis inisial adalah 0,2 – 0,6 mg/Kg dengan masa kerja 30-60 menit.
Dosis pemeliharaan adalah 5-20 μg/Kg/menit intravena. Seperti halnya anestesi umum lainnya,
etomidate menyebabkan hilangnya kesadaran. Untuk prosedur kardioversi, dosis yang digunakan
adalah 10 mg dan pemberian ini dapat diulang. 9
C. Barbiturat
Barbiturat selama beberapa saat telah digunakan secara ekstensif sebagai hipnotik dan
sedatif. Namun sekarang, kecuali untuk beberapa penggunaan yang spesifik, barbiturat telah
banyak digantikan dengan benzodiazepine yang lebih aman, pengecualian fenobarbital, yang
memiliki anti konvulsi yang masih banyak digunakan. Secara kimia, barbiturat merupakan
derivat asam barbiturat. Asam barbiturat (2,4,4-trioksoheksahidropirimidin) merupakan hasil
reaksi kondensasi antara ureum dengan asam malonat.10
Efek utama barbiturat ialah depresi SSP. Semua tingkat depresi dapat dicapai, mulai dari
sedasi, hipnosis, koma sampai dengan kematian. Efek antiansietas barbiturat berhubungan
dengan tingkat sedasi yang dihasilkan. Efek hipnotik barbiturat dapat dicapai dalam waktu 20-60
menit dengan dosis hipnotik. Tidurnya menyerupai tidur fisiologis, tidak disertai mimpi yang
mengganggu. Efek anastesi umumnya diperlihatkan oleh golongan tiobarbital dan beberapa
oksibarbital untuk anastesi umum. Untuk efek antikonvulsi umumnya diberikan oleh berbiturat
yang mengandung substitusi 5-fenil misalnya fenobarbital.10
Barbiturat berkerja pada seluruh SSP, walaupun pada setiap tempat tidak sama kuatnya.
Dosis nonanastesi terutama menekan respon pasca sinap. Penghambatan hanya terjadi pada
sinaps GABA-nergik. Walaupun demikian efek yang terjadi mungkin tidak semuanya melalui
GABA sebagai mediator. Barbiturat memperlihatkan beberapa efek yang berbeda pada eksitasi
dan inhibisi transmisi sinaptik. Kapasitas berbiturat membantu kerja GABA sebagian
menyerupai kerja benzodiazepine, namun pada dosis yang lebih tinggi dapat bersifat sebagai
agonis GABA-nergik, sehingga pada dosis tinggi barbiturat dapat menimbulkan depresi SSP
yang berat.10
Pada susunan saraf perifer, barbiturat secara selektif menekan transmisi ganglion otonom
dan mereduksi eksitasi nikotinik oleh esterkolin. Efek ini terlihat dengan turunya tekanan darah
setelah pemberian oksibarbital IV dan pada intoksikasi berat.10
Pada pernafasan, barbiturat menyebabkan depresi nafas yang sebanding dengan besarnya
dosis. Pemberian barbiturat dosis sedatif hampir tidak berpengaruh terhadap pernafasan,
sedangkan dosis hipnotik menyebabkan pengurangan frekuensi nafas. Pernafasan dapat
terganggu karena : (1) pengaruh langsung barbiturat terhadap pusat nafas; (2) hiperefleksi
N.vagus, yang bisa menyebabkan batuk, bersin, cegukan, dan laringospasme pada anastesi IV.
Pada intoksikasi barbiturat, kepekaan sel pengatur nafas pada medulla oblongata terhadap CO2
berkurang sehingga ventilasi paru berkurang. Keadaan ini menyebabkan pengeluaran CO2 dan
pemasukan O2 berkurang, sehingga terjadilah hipoksia.10
Pada sistem kardiovaskular, barbiturat dosis hipnotik tidak memberikan efek yang nyata.
Frekuensi nadi dan tekanan darah sedikit menurun akibat sedasi yang ditimbulkan oleh
berbiturat. Pemberian barbiturat dosis terapi secara IV dengan cepat dapat menyebabkan tekanan
darah turun secara mendadak. Efek kardiovaskular pada intoksikasi barbiturat sebagian besar
disebabkan oleh hipoksia sekunder akibat depresi nafas. Selain itu pada dosis tinggi dapat
menyebabkan depresi pusat vasomotor diikuti vasodilatasi perifer sehingga terjadi hipotensi.6,7
Pada saluran cerna, Oksibarbiturat cenderung menurunkan tonus otot usus dan
kontraksinya. Pusat kerjanya sebagian diperifer dan sebagian dipusat bergantung pada dosis.
Dosis hipnotik tidak memperpanjang waktu pengosongan lambung dan gejala muntah, diare
dapat dihilangkan oleh dosis sedasi barbiturat.6,7
Pada hepar, barbiturat menaikan kadar enzim, protein dan lemak pada
retikuloendoplasmik hati. Induksi enzim ini menaikan kecepatan metabolism beberapa obat dan
zat endogen termasuk hormone stroid, garam empedu, vitamin K dan D.10
Pada ginjal, barbiturat tidak berefek buruk pada ginjal yang sehat. Oliguri dan anuria
dapat terjadi pada keracunan akut barbiturat terutama akibat hipotensi yang nyata.10
Barbiturat secara oral diabsorpsi cepat dan sempurna dari lambung dan usus halus
kedalam darah. Secara IV barbiturat digunakan untuk mengatasi status epilepsi dan menginduksi
serta mempertahankan anastesi umum. Barbiturat didistribusi secara luas dan dapat melewati
plasenta, ikatan dengan protein plasma sesuai dengan kelarutan dalam lemak; tiopental yang
terbesar.10
Barbiturat yang mudah larut dalam lemak, misalnya tiopental dan metoheksital, setelah
pemberian secara IV, akan ditimbun di jaringan lemak dan otot. Hal ini akan menyebabkan
kadarnya dalam plasma dan otak turun dengan cepat. Barbiturat yang kurang lipofilik, misalnya
aprobarbital dan fenobarbital, dimetabolisme hampir sempurna didalam hati sebelum diekskresi
di ginjal. Pada kebanyakan kasus, perubahan pada fungsi ginjal tidak mempengaruhi eliminasi
obat. Fenobarbital diekskresi ke dalam urine dalam bentuk tidak berubah sampai jumlah tertentu
(20-30 %) pada manusia.1
Penggunaan barbiturat sebagai hipnotik sedatif telah menurun secara nyata karena efek
terhadap SSP kurang spesifik yang telah banyak digantikan oleh golongan benzodiazepine.
Penggunaan pada anastesi masih banyak obat golongan barbiturat yang digunakan, umumnya
tiopental dan fenobarbital.10
Tiopental :
• Di gunakan untuk induksi pada anestesi umum.
• Operasi yang singkat (reposisi fraktur, insisi, jahit luka).
• Sedasi pada analgesik regional
• Mengatasi kejang-kejang pada eklamsia, epilepsi, dan tetanus
Fenobarbital :
• Untuk menghilangkan ansietas
• Sebagai antikonvulsi (pada epilepsi)
• Untuk sedatif dan hipnotik
Barbiturat tidak boleh diberikan pada penderita alergi barbiturat, penyakit hati atau ginjal,
hipoksia, penyakit Parkinson. Barbiturat juga tidak boleh diberikan pada penderita psikoneurotik
tertentu, karena dapat menambah kebingungan di malam hari yang terjadi pada penderita usia
lanjut.2
Efek samping penggunaan barbiturat, antara lain:
• Hangover, yaitu residu depresi SSP setelah efek hipnotik berakhir. Dapat terjadi beberapa
hari setelah pemberian obat dihentikan. Efek residu mungkin berupa vertigo, mual, atau
diare. Kadang kadang timbul kelainan emosional dan fobia.
• Eksitasi paradoksal, Pada beberapa individu, pemakaian ulang barbiturat (terutama
fenoberbital dan N-desmetil barbiturat) lebih menimbulkan eksitasi dari pada depresi.
idiosinkrasi ini relatif umum terjadi diantara penderita usia lanjut dan lemah.
• Rasa nyeri, Barbiturat sesekali menimbulkan mialgia, neuralgia, artalgia, terutama pada
penderita psikoneurotik yang menderita insomnia. Bila diberikan dalam keadaan nyeri,
dapat menyebabkan gelisah, eksitasi, dan bahkan delirium.
• Alergi, Reaksi alergi terutama terjadi pada individu alergik. Segala bentuk hipersensitivitas
dapat timbul, terutama dermatosis. Jarang terjadi dermatosis eksfoliativa yang berakhir
fatal pada penggunaan fenobarbital, kadang-kadang disertai demam, delirium dan
kerusakan degeneratif hati.
• Reaksi obat, Kombinasi barbiturat dengan depresan SSP lain misal etanol akan
meningkatkan efek depresinya; Antihistamin, isoniasid, metilfenidat, dan penghambat
MAO juga dapat menaikkan efek depresi barbiturat.
• Intoksikasi barbiturat dapat terjadi karena percobaan bunuh diri, kelalaian, kecelakaan pada
anak-anak atau penyalahgunaan obat. Dosis letal barbiturat sangat bervariasi. Keracunan
berat umumnya terjadi bila lebih dari 10 kali dosis hipnotik dimakan sekaligus. Dosis fatal
fenobarbital adalah 6-10 g, sedangkan amobarbital, sekobarbital, dan pentobarbital adalah
2-3 g. kadar plasma letal terendah yang dikemukakan adalah 60 mcg/ml bagi fenobarbital,
dan 10 mcg/ml bagi barbiturat dengan efek singkat.2
D. Benzodiazepin
Benzodiazepin adalah obat yang memiliki lima efek farmakologi sekaligus, yaitu
anxiolisis, sedasi, anti konvulsi, relaksasi otot melalui medula spinalis, dan amnesia retrograde.
Benzodiazepine banyak digunakan dalam praktik klinik. Keunggulan benzodiazepine dari
barbiturate yaitu rendahnya tingkat toleransi obat, potensi penyalahgunaan yang rendah, margin
dosis aman yang lebar, rendahnya toleransi obat dan tidak menginduksi enzim mikrosom di hati.
Benzodiazepin telah banyak digunakan sebagai pengganti barbiturat sebagai premedikasi dan
menimbulkan sedasi pada pasien dalam monitorng anestesi. Dalam masa perioperatif, midazolam
telah menggantikan penggunaan diazepam. Selain itu, benzodiazepine memiliki antagonis
khusus yaitu flumazenil.11
Golongan benzodiazepine yang sering digunakan oleh anestesiologi adalah Diazepam
(valium), Lorazepam (Ativan) dan Midazolam (Versed), diazepam dan lorazepam tidak larut
dalam air dan kandungannya berupa propylene glycol. Diazepam tersedia dalam sediaan emulsi
lemak (Diazemuls atau Dizac), yang tidak menyebakan nyeri atau tromboplebitis tetapi hal itu
berhubungan bioaviabilitasnya
yang rendah, midazolam merupakan benzodiazepin yang larut air yang tersedia dalam larutan
dengan PH 3,5.2
Efek farmakologi benzodiazepine merupakan akibat aksi gamma-aminobutyric acid
(GABA) sebagai neurotransmitter penghambat di otak. Benzodiazepine tidak mengaktifkan
reseptor GABA melainkan meningkatkan kepekaan reseptor GABA terhadap neurotransmitter
penghambat sehingga kanal klorida terbuka dan terjadi hiperpolarisasi post sinaptik membran sel
dan mendorong post sinaptik membran sel tidak dapat dieksitasi. Hal ini menghasilkan efek
anxiolisis, sedasi, amnesia retrograde, potensiasi alkohol, antikonvulsi dan relaksasi otot skeletal 11
Efek sedatif timbul dari aktivasi reseptor GABAA sub unit alpha-1 yang merupakan 60%
dari resptor GABA di otak (korteks serebral, korteks serebelum, thalamus). Sementara efek
ansiolotik timbul dari aktifasi GABA sub unit aplha-2 (Hipokampus dan amigdala).11
Perbedaan onset dan durasi kerja diantara benzodiazepine menunjukkan perbedaan
potensi (afinitas terhadap reseptor), kelarutan lemak (kemampuan menembus sawar darah otak
dan redistribusi jaringan perifer) dan farmakokinetik (penyerapan, distribusi, metabolisme dan
ekskresi). Hampir semua benzodiazepine larut lemak dan terikat kuat dengan protein plasma.
Sehingga keadaan hipoalbumin pada cirrhosis hepatis dan chronic renal disease akan
meningkatkan efek obat ini. 11
Benzodiazepin menurunkan degradasi adenosin dengan menghambat tranportasi
nuklesida. Adonosin penting dalam regulasi fungsi jantung (penurunan kebutuhan oksigen
jantung melalui penurunan detak jantung dan meningkatkan oksigenasi melalui vasodilatasi
arteri korener) dan semua fungsi fisiologi proteksi jantung. 11
Kelelahan dan mengantuk adalah efek samping yang biasa pada penggunaan lama
benzodiazepine. Sedasi akan menggangu aktivitas setidaknya selama 2 minggu. Penggunaan
yang lama benzodiazepine tidak akan mengganggu tekanan darah, denyut jantung, ritme jantung
dan ventilasi. Namun penggunaannya sebaiknya hati-hati pada pasien dengan penyakit paru
kronis. 1
Penggunaan benzodiazepine akan mengurangi kebutuhan akan obat anestesi inhalasi
ataupun injeksi. Walaupun penggunaan midazolam akan meningkatkan efek depresi napas opioid
dan mengurangi efek analgesiknya. Selain itu, efek antagonis benzodiazepine, flumazenil, juga
meningkatkan efek analgesik opioid. 1
Contoh Preparat Benzodiazepin
a. Midazolam11
Midazolam merupakan benzodiazepine yang larut air dengan struktur cincin imidazole
yang stabil dalam larutan dan metabolisme yang cepat. Obat ini telah menggantikan diazepam
selama operasi dan memiliki potensi 2-3 kali lebih kuat. Selain itu affinitas terhadap reseptor
GABA 2 kali lebih kuat dibanding diazepam. Efek amnesia pada obat ini lebih kuat diabanding
efek sedasi sehingga pasien dapat terbangun namun tidak akan ingat kejadian dan pembicaraan
yang terjadi selama beberapa jam.
Larutan midazolam dibuat asam dengan pH < 4 agar cincin tidak terbuka dan tetap larut
dalam air. Ketika masuk ke dalam tubuh, akan terjadi perubahan pH sehingga cincin akan
menutup dan obat akan menjadi larut dalam lemak. Larutan midazolam dapat dicampur dengan
ringer laktat atau garam asam dari obat lain.
Midazolam diserap cepat dari saluran cerna dan dengan cepat melalui sawar darah otak.
Namun waktu equilibriumnya lebih lambat dibanding propofol dan thiopental. Hanya 50% dari
obat yang diserap yang akan masuk ke sirkulasi sistemik karena metabolisme porta hepatik yang
tinggi. Sebagian besar midazolam yang masuk plasma akan berikatan dengan protein. Waktu
durasi yang pendek dikarenakan kelarutan lemak yang tinggi mempercepat distribusi dari otak ke
jaringan yang tidak aktif begitu juga dengan klirens hepar yang cepat.
Waktu paruh midazolam adalah antara 1-4 jam, lebih pendek daripada waktu paruh
diazepam. Waktu paruh ini dapat meningkat pada pasien tua dan gangguan fungsi hati. Pada
pasien dengan obesitas, klirens midazolam akan lebih lambat karena obat banyak berikatan
dengan sel lemak. Akibat eliminasi yang cepat dari midazolam, maka efek pada CNS akan lebih
pendek dibanding diazepam.
Midazolam dimetabolisme dengan cepat oleh hepar dan enzim cytochrome P-450 usus
halus menjadi metabolit yang aktif dan tidak aktif. Metabolit utama yaitu 1-hidroksimidazolam
yang memiliki separuh efek obat induk. Metabolit ini dengan cepat dikonjugasi dengan asam
glukoronat menjadi 1-hidroksimidazolam glukoronat yang dieskresikan melalui ginjal. Metabolit
lainnya yaitu 4-hidroksimidazolam tidak terdapat dalam plasma pada pemberian IV.
Midazolam menurunkan kebutuhan metabolik oksigen otak dan aliran darah ke otak
seperti barbiturat dan propofol. Namun terdapat batasan besarnya penurunan kebutuhan
metabolik oksigen otak dengan penambahan dosis midazolam. Midazolam juga memiliki efek
yang kuat sebagai antikonvulsan untuk menangani status epilepticus.
Penurunan pernapasan dengan midazolam sebesar 0,15 mg/kg IV setara dengan diazepam
0,3 mg/kg IV. Pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis memiliki resiko lebih besar
terjadinya depresi pernapasan walaupun pada orang normal depresi pernapasan tidak terjadi
sama sekali. Pemberian dosis besar (>0,15 mg/kg) dalam waktu cepat akan menyebabkan apneu
sementara terutama bila diberikan bersamaan dengan opioid. Benzodiazepine juga menekan
refleks menelan dan penuruna aktivitas saluran napas bagian atas.
Midazolam 0,2 mg/kg IV sebagai induksi anestesi akan menurunkan tekanan darah dan
meningkatkan denyut jantung lebih besar daripada diazepam 0,5 mg/kg IV dan setara dengan
thiopental 3-4 mg/kg IV. Penurunan tekanan darah disebabkan oleh penurunan resistensi perifer
dan bukan karena gangguan cardiac output. Efek midazolam pada tekanan darah secara langsung
berhubungan dengan konsentrasi plasma benzodiazepine.
Midazolam sering digunakan sebagai premedikasi pada pasien pediatrik sebagai sedasi
dan induksi anestesia. Midazolam juga memiliki efek antikonvulsan sehingga dapat digunakan
untuk mengatasi kejang grand mal.
Sebagai premedikasi midazolam 0,25 mg/kg diberikan secara oral berupa sirup (2 mg/ml)
kepada anak-anak untuk memberiksan efek sedasi dan anxiolisis dengan efek pernapasan yang
sangat minimal. Pemberian 0,5 mg/kg IV 10 menit sebelum operasi dipercaya akan memberikan
keadaan amnesia retrograd yang cukup.
Midazolam dosis 1-2,5 mg IV (onset 30-60 detik, waktu puncak 3-5 menit, durasi 15-80
menit) efektif sebagai sedasi selama regional anestesi. Dibanding dengan diazepam, midazolam
memiliki onset yang lebih cepat, amnesia yang lebih baik dan sedasi post operasi yang lebih
rendah namun waktu pulih sempurna tetap sama. Efek samping yang ditakutkan dari midazolam
adalah adanya depresi napas apalagi bila diberikan bersama obat penekan CNS lainnya.
Induksi anestesi dapat diberikan midazolam 0,1-0,2 mg/kg IV selama 30-60 detik.
Walaupun thiopental memberikan waktu induksi lebih cepat 50-100% dibanding midazolam.
Dosis yang digunakan akan semakin kecil apabila sebelumnya diberikan obat penekan CNS lain
seperti golongan opioid. Pasien tua juga membutuhkan lebih sedikit dosis dibanding pasien
muda.
Midazolam dapat diberikan sebagai tambahan opioid, propofol dan anestesi inhalasi
selama rumatan anestesi. Pemberian midazolam dapat menurunkan dosis anestesi inhalasi yang
dibutuhkan. Sadar dari post operasi dengan induksi midazolam akan lebih lama 1-2,5 kali
dibanding penggunaan thiopental sebagai induksi.
Pemberian jangka panjang midazolam secara intravena (dosis awal 0,5-4 mg IV dan dosis
rumatan 1-7 mg/jam IV) akan mengakibatkan klirens midazolam dari sirkulasi sistemik lebih
bergantung pada metabolisme hepatik. Efek farmakologis dari metabolit akan terakumulasi dan
berlangsung lebih lama setelah pemberian intravena dihentikan sehingga waktu bangun pasien
menjadi lebih lama. Penggunaan opioid dapat mengurangi dosis midazolam yang dibutuhkan
sehingga waktu pulih lebih cepat. Waktu pulih akan lebih lama pada pasien tua, obese dan
gangguan fungsi hati berat.
Gerakan pita suara paradoks adalah penyebab nonorganik obstruksi saluran napas atas
dan stridor sebagai manifestasi post operasi. Midazolam 0,5-1 mg IV mungkin efektif untuk
mengatasinya.
b. Diazepam12
Diazepam adalah benzodiazepine yang sangat larut lemak dan memiliki durasi kerja yang
lebih panjang dibanding midazolam. Diazepam dilarutkan dengan pelarut organik (propilen
glikol, sodium benzoate) karena tidak larut dalam air. Larutannya pekat dengan pH 6,6-
6,9.Injeksi secara IV atau IM akan menyebabkan nyeri.
Diazepam cepat diserap melalui saluran cerna dan mencapai puncaknya dalam 1 jam (15-
30 menit pada anak-anak). Kelarutan lemaknya yang tinggi menyebabkan Vd diazepam besar
dan cepat mencapai otak dan jaringan terutama lemak. Diazepam juga dapat melewati plasenta
dan terdapat dalam sirkulasi fetus.
Ikatan protein benzodiazepine berhubungan dengan tingginya kelarutan lemak. Diazepam
dengan kelarutan lemak yang tinggi memiliki ikatan dengan protein plasma yang kuat. Sehingga
pada pasien dengan konsentrasi protein plasma yang rendah, seperti pada cirrhosis hepatis, akan
meningkatkan efek samping dari diazepam.
Diazepam mengalami oksidasi N-demethylation oleh enzim mikrosom hati menjadi
desmethyldiazepam dan oxazepam serta sebagian kecil temazepam. Desmethyldiazepam
memiliki potensi yang lebih rendah serta dimetabolisme lebih lambat dibanding oxazepam
sehingga menimbulkan keadaan mengantuk pada pasien 6-8 jam setelah pemberian. Metabolit ini
mengalami resirkulasi enterohepatik sehingga memperpanjang sedasi. Desmethyldiazepam
diekskresikan melalui urin setelah dioksidasi dan dikonjugasikan dengan asam glukoronat.
Waktu paruh diazepam orang sehat antara 21-37 jam dan akan semakin panjang pada
pasien tua, obese dan gangguan fungsi hepar serta digunakan bersama obat penghambat enzim
sitokrom P-450. Dibandingkan lorazepam, diazepam memiliki waktu paruh yang lebih panjang
namun durasi kerjanya lebih pendek karena ikatan dengan reseptor GABAA lebih cepat terpisah.
Waktu paruh desmethyldiazepam adalah 48-96 jam. Pada penggunaan lama diazepam
dapat terjadi akumulasi metabolit di dalam jaringan dan dibutuhkan waktu lebih dari seminggu
untuk mengeliminasi metabolit dari plasma.
Diazepam hampir tidak menimbulkan efek depresi napas. Namun, pada penggunaan
bersama dengan obat penekan CNS lain atau pada pasien dengan penyakit paru obstruktif akan
meningkatkan resiko terjadinya depresi napas.
Diazepam pada dosis 0,5-1 mg/kg IV yang diberikan sebagai induksi anestesi tidak
menyebabkan masalah pada tekanan darah, cardiac output dan resistensi perifer. Begitu juga
dengan pemberian anestesi volatile N2O setelah induksi dengan diazepam tidak menyebabkan
perubahan pada kerja jantung. Namun pemberian diazepam 0,125-0,5 mg/kg IV yang diikuti
dengan injeksi fentanyl 50 µg/kg IV akan menyebabkan penurunan resistensi vaskuler dan
penurunan tekanan darah sistemik.
Pada otot skeletal, diazepam menurunkan tonus otot. Efek ini didapat dengan
menurunkan impuls dari saraf gamma di spinal. Keracunan diazepam didapatkan bila konsentrasi
plasmanya > 1000ng/ml.
Penggunaan diazepam sebagai sedasi pada anestesi telah digantikan oleh midazolam.
Sehingga diazepam lebih banyak digunakan untuk mengatasi kejang. Efek anti kejang
didapatkan dengan menghambat neuritransmitter GABA. Dibanding barbiturat yang mencegah
kejang dengan depresi non selektif CNS, diazepam secara selektif menghambat aktivitas di
sistem limbik, terutama di hippokampus.
c. Lorazepam11
Lorazepam memiliki struktur yang sama dengan oxazepam, hanya berbeda pada adanya
klorida ekstra pada posisi orto 5-phenyl moiety. Lorazepam lebih kuat dalam sedasi dan amnesia
dibanding midazolam dan diazepam sedangkan efek sampingnya sama.
Lorazepam dikonjugasikan dengan asam glukoronat di hati menjadi bentuk inaktif yang
diekskresikan di ginjal. Waktu paruhnya lebih lama yaitu 10-20 jam dengan ekskresi urin > 80%
dari dosis yang diberikan. Karena metabolismenya tidak dipengaruhi oleh enzim mikrosom di
hati, maka metabolismenya tidak dipengaruhi oleh umur, fungsi hepar dan obat penghambat
enzim P-450 seperti simetidin. Namun onset kerja lorazepam lebih lambat dibanding midazolam
dan diazepam karena kelarutan lemaknya lebih rendah.
Lorazepam diserap baik bila diberikan secara oral dan IM dan mencapai konsentrasi
puncak dalam 2-4 jam dan terus bertahan efeknya selama 24-48 jam. Sebagai premedikasi,
digunakan dosis oral 50µg/kg (maks 4 mg) yang akan menimbulkan sedasi yang cukup dan
amnesia selama ± 6 jam. Penambahan dosis akan meningkatkan sedasi tanpa penambahan efek
amnesia. Lorazepam tidak bermanfaat pada operasi singkat karena durasi kerja yang lama.
Onset kerja lambat lorazepam merupakan kekurangan lorazepam bila digunakan sebagai
induksi anestesi, sedasi selama regional anestesi dan sebagai anti kejang. Lorazepam akan
bermanfaat bila digunakan sebagai sedasi pada pasien yang diintubasi.
d. Oxazepam11
Oxazepam merupakan metabolit aktif dari diazepam. Durasi kerjanya lebih pendek
dibanding diazepam karena di sirkulasi akan dikonjugasi dengan asam glukoronat menjadi
metabolit inaktif. Waktu paruhnya 5-15 jam dan tidak dipengaruhi oleh fungsi hepar atau
pemberian simetidin. Absorbsi oral oxazepam sangat lambat sehingga tidak bermanfaat pada
pengobatan insomnia dengan kesulitan tidur. Namun bermanfaat pada insomnia memiliki
periode tidur yang pendek atau sering terbangun di malam hari.
e. Alprazolam11
Alprazolam memiliki efek mengurangi kecemasan pada pasien dengan kecemasan atau
serangan panik. Alprazolam merupakan alternatif untuk premedikasi pengganti midazolam.
E. Ketamin
Ketamin adalah suatu “rapid acting non barbiturat general anesthethic” termasuk
golongan fenyl cyclohexylamine dengan rumus kimia 2-(0-chlorophenil) 2 (methylamino)
cyclohexanone hydrochloride. Pertama kali diperkenalkan oleh Domino dan Carsen pada tahun
1965. Ketamin mempuyai efek analgesi yang kuat sekali akan tetapi efek hipnotiknya kurang
(tidur ringan) yang disertai penerimaan keadaan lingkungan yang salah (anestesi disosiasi).13
Ketamin merupakan zat anestesi dengan aksi satu arah yang berarti efek analgesinya akan
hilang bila obat itu telah didetoksikasi/dieksresi, dengan demikian pemakaian lama harus
dihindarkan. Anestetik ini adalah suatu derivat dari pencyclidin suatu obat anti psikosa. Induksi
ketamin pada prinsipnya sama dengan tiopental. Namun penampakan pasien pada saat tidak
sadar berbeda dengan bila menggunakan barbiturat. Pasien tidak tampak “tidur”. Mata mungkin
tetap terbuka tetapi tidak menjawab bila diajak bicara dan tidak ada respon terhadap rangsangan
nyeri. Tonus otot rahang biasanya baik setelah pemberian ketamin. Demikian juga reflek batuk.
Untuk prosedur yang singkat ketamin dapat diberikan secara iv/im setiap beberapa menit untuk
mencegah rasa sakit.13
Ketamin bersifat non-kompetitif phenycyclidine di reseptor N-Methyl D Aspartat
(NMDA). Ketamin juga memiliki efek pada resetor lain termasuk reseptor opioid, reseptor
muskarinik, reseptor monoaminergik, kanal kalsium tipe L dan natrium sensitif voltase. Tidak
seperti propofol dan etomidate, katamin memiliki efek lemah pada reseptor GABA. Mediasi
inflamasi juga dihasilkan lokal melalui penekanan pada ujung saraf yang dapat mengaktifasi
netrofil dan mempengaruhi aliran darah. Ketamin mensupresi produksi netrofil sebagai mediator
radang dan peningkatan aliran darah. Hambatan langsung sekresi sitokin inilah yang
menimbulkan efek analgesia.12
Reseptor NMDA (famili glutamate reseptor) adalah ligand gated ion channel yang unik
dimana pengaktifannya memerlukan neurotransmiter eksitatori, glutamat dengan glisin sebagai
coagonis obligatnya. Ketamin menghambat aktifasi reseptor NMDA oleh glutamat, menurunkan
pelepasan glutamat dari post sinaps, efek potensiasi dari neurotransmiter penghambat, gama
aminobutyric acid. Interaksi dengan phencyclidine menyebabkan efek stereoselektif dimana
isomer S(+) memiliki afinitas terbesar. 12
Ketamin dilaporkan memiliki interaksi dengan reseptor opioid mu, delta, dan kappa.
Namun, studi lain menyatakan ketamin memiliki efek antagonis pada reseptor mu namun
memiliki efek agonis pada reseptor kappa. Ketamin juga berinteraksi dengan reseptor sigma,
walaupun reseptor ini masih belum jelas apakah merupakan reseptor opioid dan ikatannya masih
lemah. 12
Aksi antinosiseptif ketamin dihubungkan efeknya terhadap penurunan jalur penghambat
nyeri monoaminergik. Anestesia ketamin sebagian berantagonis dengan obat antikolinergik.
Sebagai kenyataannya, ketamin memiliki efek dengan gejala antikolinergik (delirium emergensi,
bronkodilatasi, aksi simpatomimetik) sehingga efek antagonis terhadap reseptor muskarinik lebih
tampak nyata daripada efek agonisnya. 12
Farmakokinetik ketamin mirip seperti thiopental yang memiliki aksi kerja singkat,
memiliki aksi kerja yang relatif singkat, kelarutan lemak yang tinggi. pK ketamin adalah 7,5
pada pH yang fisiologik. Konsentrasi puncak ketamin terjadi pada 1 menit post injeksi ketamin
secara intravena dan 5 menit setelah injeksi intramuskular. Ketamin tidak terlalu berikatan kuat
dengan protein plasma namun secara cepat dilepaskan ke jaringan misalnya ke otak dimana
konsentrasinya 4-5 kali dari pada konsetrasi di plasma. Kelarutan yang tinggi di dalam lemak (5-
10 kali lebih tinggi dari pada thiopental) memudahkan ketamin melewati sawar darah di otak.
Ketamin menginduksi peningkatan aliran darah ke otak yang memfasilitasi distribusi obat ini ke
otak ditambah sifatnya yang mempermudah melewati sawar darah otak. Ketamin diredistribusi
dari otak dan jaringan lain yang memiliki konsentrasi tinggi ketamin ke jaringan lain yang
memiliki konsetrasi ketamin yang lebih rendah. Ketamin memiliki hepatic clearance yang tinggi
(1 liter per menit), dan Vd yang besar (3 liter/kgBB) sehingga waktu paruhnya sekitar 2-3 jam.
Rasio ekstraksi yang tinggi di hati disebabkan perubahan aliran darah ke hati. 12
Ketamin dimetabolisme secara ekstensif oleh enzim microsomal hati. Bagian terpenting
dari metabolisme ini adalah demetilasi ketamin oleh sitokrom p-450 sehingga terbentuk
norketamin. Pada hewan, norketamin lebih kuat 1/5 – 1/3 daripada ketamin. Metabolit aktif ini
lah yang juga menambah efek panjang ketamin, terutama pada dosis yang diulang atau
administrasi lewat infus. Norketamin sering terhidroxilasi kemudian berkonjugasi sehingga lebih
larut dalam air dan metabolisme dengan glukoronidase diekskresikan di ginjal. Penggunaan infus
ketamin <4% memungkinkan ketamin diekskresikan di urin sebagai bentuk yang tak diubah.
Ekskresi lewat feses ditemukan <5%. Penggunaan yang sering menstimulasi enzim yang
memetabolismenya sehingga sering terjadi toleransi terhadap efek analgesia ketamin. Selain
terjadi peningkatan toleransi ketamin terjadi pula efek ketergantungan ketamin. 12
Ketamin adalah obat yang memiliki efek analgesia pada pemberian dengan dosis
subanestesia dan menimbulkan induksi pada pemberian intravena dan dosis yang lebih besar.
Ketamin juga memiliki efek menurunkan refleks batuk, laringospasm yang disebabkan ketamine
induced salivary secretions. Glycopyrrolatr lebih disukai daripada atropin dan scopolamin
karena dapat melewati sawar darah otak dan meningkatkan insiden delirium emergensi. 12
Intensitas analgesia pada dosis subanestesia yakni 0,2 – 0,5 mg/kgBB secara intravena.
Konsentrasi plasma ketamin memiliki efek analgesia lebih rendah dari pada pemakaian secara
oral daripada intramuskular yang dinilai dari konsentrasi norketamin akibat metabolisme awal di
hati yang terjadi pada pemakaian secara oral. Efek analgesia ini lebih nyata pada nyeri somatik
dibandingkan nyeri viseral. Efek ketamin ini disebabkan aktifitasnya pada talamus dan sistem
limbik yang bertanggung jawab terhadap interpretasi nyeri. Dosis yang lebih rendah dapat juga
digunakan sebagai tambahan analgesia opioid.
Sum-sum tulang belakang bertanggung jawab terhadap nyeri yang disebabkan sentuhan
dan perpindahan posisi saat proses operasi. Aktifasi reseptor NMDA di sum-sum tulang
belakang terjadi pada kornu dorasal. Reseptor NMDA merupakan reseptor dari asam amino
eksitatori yang penting terhadap proses nyeri dan modulasi nyeri. Penghambatan reeptor NMDA
oleh obat seperti obat ketamin, dextromethorpan, magnesium berguna untuk tatalaksana nyeri
termasuk penurunan konsumsi analgesia. S(+) memiliki afinitas 4 kali dari pada isomer R(-),
efek anagesi 2 kali lebih tinggi daripada recemik ketamin. Pada proses persalinan, ketamin
memiliki efek analgesi tanpa mendepresi janin. Perubahan neurobehavioral lebih rendah pada
bayi yang dilahirkan secara per vaginam dibandingkan bayi yang lahir dengan anestesia epidural,
namun lebih tinggi dari pada bayi yang dilahirkan dengan anestesia thiopental-N2O. Dosis sedasi
post operasi pada pasien jantung lansia adalah 2-4 mg/kgBB/jam. Penggunaan nya sebagai
tatalaksana nyeri kronik tergolong moderate-lemah sehingga tidak direkomendasikan.
Efek ekstradural analgesia masih dipertanyakan. Walaupun ketamin pernah dilaporkan
memiliki interaksi dengan reseptor opioid, namun afinitas terhadap reseptor nya 10.000 kali lebih
rendah dari pada morfin. Sehingga efek ekstradural baik efek spinal maupun efek sistemik saling
berinteraksi dengan anestesi lokal yang mempengaruhi kanal ion sodium. Sehingga efek epidural
ketamin lebih rendah namun pada pemakaian yang dikombinasikan dengan obat opiod memiliki
efek sinergis.
Induksi ketamin didapatkan dari pemakaian ketamin 1-2 mg/kgBB secara intravena dan
4-8 mg/kgBB pada pemakaian secara intramuskular. Suntikan ketamin tidak menimbulkan nyeri
dan iritasi pada vena. Dosis yang lebih besar meningkatkan metabolisme katamin. Kesadaran
hilang 30-60 detik setelah pemakaian secara intravena dan 2-4 menit pemakaian secara
intramuskular. Penurunan kesadaran sebading atau berbeda sedikit terhadap penurunan refleks
faring dan laring. Pengembalian kesadaran terjadi 10-20 menit seletal dosis induksi ketamin,
namun orientasi kembali sepenuh nya setelah 60-90 menit. Amnesia terjadi pada menit ke 60- 90
setelah pemulihan kesadaran namun ketamin tidak menimbulkan amnesia retrograde.
Karena aksi kerjanya cepat, ketamin pernah digunakan secara intramuskular pada anak
dan padaa pasien yang mengalami gangguan retardasi mental. Ketamin digunakan sebagai obat
pada pasien luka bakar, debridemen, skin-grafting. Keuntungan penggunaan ketamin adalah
mampu memberikan efek analgesia yang baik serta mampu mempertahankan ventilasi spontan.
Toleransi mungkin terjadi pada pasien luka bakar yang mendapat ulangan dosis ketamin,
anestesia interval cepat.
Induksi anestesia pada pasien hipovolemik memberikan efek positif terhadap stimulasi
kardiovaskular. Namun, seperti semua obat anestesia, bisa saja menyebabkan depresi
myokardiak, terutama jika penyimpanan katekolamin endogen berkurang dan respon saraf
simpatis berubah. 12
Penggunaan ketamin pada pasien PJK meningkatkan kebutuhan oksigen otot jantung
yang berhubungan dengan efek simpatomimetik ketamin. Hilangnya refleks kardioprotektif yang
hilang sering dihubungkan dengan racemik ketamin terutama pada pasien yang memiliki riwayat
PJK. Penggunaan diazepam 0,5mg/kgBB intravena dan ketamin 0,5 mg/kgBB diikuti infus
ketamin 15-30 μg/kgBB/menit sering digunakan pada pasien yang memiliki riwayat PJK.
Kombinasi propofol dan ketamin menimbukan efek hemodinamik yaang lebih stabil daripada
kombinasi propofol dan fentanil ketika menghindari efek emergensi yang disertai penggunaan
ketamin dengan dosis yang lebih. 12
Keuntungan ketamin pada resistensi saluran napas disebabkan bronkodilatasi yang
disebabkan obat sangat berguna pada induksi cepat pasien asma. Ketamin harus diperhatikan
penggunaannya atau dihindari pada pasien hipertensi pulmonal atau sistemik dan pada pasien
dengan peningkatan TIK. Nistagmus sering terjadi pada pemakaian ketamin.
Obat Pelumpuh Otot
Obat pelumpuh otot dibagi menjadi dua kelas yaitu pelumpuh otot depolarisasi
(nonkompetitif, leptokurare) dan nondepolarisasi (kompetitif, takikurare). Obat pelumpuh otot
depolarisasi sangat menyerupai asetilkolin, sehingga ia bisa berikatan dengan reseptor asetilkolin
dan membangkitkan potensial aksi otot. Akan tetapi obat ini tidak dimetabolisme oleh
asetilkolinesterase, sehingga konsentrasinya tidak menurun dengan cepat yang mengakibatkan
perpanjangan depolarisasi di motor-end plate. Perpanjangan depolarisasi ini menyebabkan
relaksasi otot karena pembukaan kanal natrium bawah terantung waktu, Setelah eksitasi awal
dan pembukaan, pintu bawah kanal natrium ini akan tertutup dan tidak bisa membuka sampai
repolarisasi motor-end plate. Motor end-plate tidak dapat repolarisasi selama obat pelumpuh otot
depolarisasi berikatan dengan reseptor asetilkolin; Hal ini disebut dengan phase I block. Setelah
beberapa lama, depolarisasi end plate yang memanjang akan menyebabkan perubahan ionik dan
konformasi pada reseptor asetilkolin yang mengakibatkan phase II block, yang secara klinis
menyerupai obat pelumpuh otot nondepolarisasi.
Obat pelumpuh otot nondepolarisasi berikatan dengan reseptor asetilkolin akan tetapi
tidak mampu untuk menginduksi pembukaan kanal ion. Karena asetilkolin dicegah umtuk
berikatan dengan reseptornya, maka potensial end-plate tidak terbentuk.
Karena obat pelumpuh otot depolarisasi tidak dimetabolisme oleh asetilkolinesterase, maka ia
akan berdifusi menjauh dari neuromuscular junction dan dihidrolisis di plasma dan hati oleh
enzim pseudokolinesterase. Sedangkan obat pelumpuh otot nondepolarisasi tidak dimetabolisme
baik oleh asetilkolinesterase maupun pseudokolinesterase. Pembalikan dari blockade obat
pelumpuh otot nondepolarisasi tergantung pada redistribusinya, metabolisme, ekskresi oleh
tubuh dan administrasi agen pembalik lainnya (kolinesterase inhibitor). 16
Pelumpuh Otot Depolarisasi
Pelumpuh otot depolarisasi bekerja seperti asetilkolin, tetapi di celah sinaps tidak dirusak dengan
asetilkolinesterase sehingga bertahan cukup lama menyebabkan terjadinya depolarisasi yang
ditandai dengan fasikulasi yang diikuti relaksasi otot lurik. Termasuk golongan ini adalah
suksinilkolin (diasetil-kolin) dan dekametonium. Didalam vena, suksinil kolin dimetabolisme
oleh kolinesterase plasma, pseudokolinesterase menjadi suksinil-monokolin. Obat anti
kolinesterase (prostigmin) dikontraindikasikan karena menghambat kerja pseudokolinesterase.
Suksinilkolin (diasetilkolin, suxamethonium)
Suksinilkolin terdiri dari 2 molekul asetilkolin yang bergabung. obat ini memiliki onset yang
cepat (30-60 detik) dan duration of action yang pendek (kurang dari 10 menit). Ketika
suksinilkolin memasuki sirkulasi, sebagian besar dimetabolisme oleh pseudokolinesterase
menjadi suksinilmonokolin. Proses ini sangat efisien, sehingga hanya fraksi kecil dari dosis yang
dinjeksikan yang mencapai neuromuscular junction. Duration of action akan memanjang pada
dosis besar atau dengan metabolisme abnormal, seperti hipotermia atau rendanya level
pseudokolinesterase. Rendahnya level pseudokolinesterase ini ditemukan pada kehamilan,
penyakit hati, gagal ginjal dan beberapa terapi obat. Pada beberapa orang juga ditemukan gen
pseudokolinesterase abnormal yang menyebabkan blokade yang memanjang.
Interaksi obat
kolinesterase inhibitor
kolinesterase inhibitor memperpanjang fase I block pelumpuh otot depolarisasi dengan 2
mekanisme yaitu dengan menghambat kolinesterase, maka jumlah asetilkolin akan
semakin banyak, maka depolarisasi akan meningkatkan depolarisasi. Selain itu, ia juga
akan menghambat pseudokolinesterase.
Pelumpuh otot nondepolarisasi
Secara umum, dosis kecil dari pelumpuh otot nondepolarisasi merupakan antagonis dari
fase I bock pelumpuh otot depolarisasi, karena ia menduduki reseptor asetilkolin
sehingga depolarisasi oleh suksinilkolin sebagian dicegah.16
Dosis
Karena onsetnya yang cepat dan duration of action yang pendek, banyak dokter yang percaya
bahwa suksinilkolin masih merupakan pilihan yang baik untu intubasi rutin pada dewasa. Dosis
yang dapat diberikan adalah 1 mg/kg IV.14
Efek samping dan pertimbangan klinis
Karena risiko hiperkalemia, rabdomiolisis dan cardiac arrest pada anak dengan miopati tak
terdiagnosis, suksinilkolin masih dikontraindikasikan pada penanganan rutin anak dan remaja.16
Efek samping dari suksinilkolin adalah :
Nyeri otot pasca pemberian
Peningkatan tekanan intraokular
Peningkatan tekakana intrakranial
Peningkatan tekakana intragastrik
Peningkatan kadar kalium plasma
Aritmia jantung
Salivasi
Alergi dan anafilaksis14
Pemilihan Pelumpuh Otot
Karakteristik pelumpuh otot ideal :
Nondepolarisasi
Onset cepat
Duration of action dapat diprediksi, tidak mengakumulasi dan dapat diantagoniskan
dengan obat tertentu
Tidak menginduksi pengeluaran histamin
Potensi
Sifat tidak berubah oleh gangguan ginjal maupun hati dan metabolit tidak memiliki aksi
farmakologi.15
Durasi pembedahan mempengaruhi pemilihan pelumpuh otot :
Ultra-short acting. contoh : suxamethonium
Short duration. Contoh : mivacurium
Intermediate duration. Contoh : atracurium, vecuronium, rocuronium, cisatracurium
Long duration. Contoh : pancuronium, D-tubocurarine, doxacurium, pipecuronium.15
Pelumpuh otot yang disarankan :
Untuk induksi yang cepat - suxamethonium, atau apabila dikontraindikasikan dapat
dipakai rocuronium
Untuk stabilitas hemodinamika (contoh pada hipovolemia atau penyakit jantung parah) –
vecuronium
Pada gagal ginjal dan hati – atracurium, vekuronium, cisatracurium atau mivacurium
Miastenia gravis : jika dibutuhkan dosis 1/10 atrakurium
Kasus obstetric : semua dapat diberkan kecuali gallamin1
Tanda-tanda kekurangan pelumpuh otot :
Cegukan (hiccup)
Dinding perut kaku
Ada tahana pada inflasi paru.14
Penawar Pelumpuh Otot
Antikolinesterase bekerja dengan menghambat kolinesterase sehingga asetilkolin dapat bekerja.
Antikolinesterase yang paling sering digunakan adalah neostigmin (dosis 0,04-0,08 mg/kg),
piridostigmin (dosis 0,1-0,4 mg/kg) dan edrophonium (dosis 0,5-1,0 mg/kg), dan fisostigmin
yang hanya untuk penggunaan oral (dosis 0,01-0,03 mg/kg).
Penawar pelumpuh otot bersifat muskarinik sehingga menyebabkan hipersalivasi, keringat
berlebih, bradikardi, kejang bronkus, hipermotilitas usus dan pandangan kabur sehingga
pemberiannya harus disertai vagolitik seperti atropine (dosis 0,01-0,02mg/kg) atau glikopirolat
(dosis 0,005-0,01 mg/kg sampai 0,2-0,3 mg pada dewasa).14
Dosis awal (mg/kg)
Dosis rumatan (mg/kg)
Durasi (menit)
Efek Samping
Nondepol long-acting
1. Tubokurarin 2. Pankuronium 3. Metakurin 4. Pipekuronium 5. Doksakurium 6. Alkurium
0.4 0–0.600.08-0.120.20-0.400.05-0.120.02-0.080.15-0.30
0.100.15-0.0200.050.01-0.0050.005-0.0100.05
30-6030-6040-6040-6045-6040-60
Histamin +, hipotensi Vagolitik, takikardi, tensi ≥Histamin - , hipotensi Kardiovaskular stabil Kardiovaskular stabil Vagolitik, takikardi
Nondepol intermediate acting
1. Gallamin 2. Atrakurium 3. Vekuronium 4. Rokuronium 5. Cistacuronium
4-60.5-0.60.1-0.20.6-1.00.15-0.20
0.50.10.015-0.020.10-0.150.02
30-6020-4525-4530-6030-45
Histamin ±, hipotensi Aman untuk hepar, ginjal Isomer atrakurium
Nondepol short-acting
1. Mivakurium 2. Ropacuronium
0.20-0.25
1.5-2.0
0.05
0.3-0.5
10-15
15-30
Histamin +, hipotensi
DAFTAR PUSTAKA
1. Katzung, Bertram G. Basic and Clinical Pharmacology 10th edition. Singapore : Mc Graw
Hill Lange. 2007. p.401-17.
2. Mangku, Gde.; Senapathi, Tjokorda Gde Agung Senaphati. Obat-obat anestetika. Buku
Ajar Ilmu Anestesi dan Reanimasi. Jakarta : Indeks Jakarta. 2010. p.5-10, p23-86.
3. Barash, Paul G.; Cullen, Bruce F.; Stoelting, Robert K. Basic principles of clinical
pharmacology. Dalam Clinical Anesthesia 5th edition. Lippincott Williams & Wilkins.
2006. p.801-65.
4. Bevan David R, Donati Francois. Muscle relaxants and clinical monitoring. In: Healy
Thomas EJ, Cohen Peter J, editors. Wylie and Churchill-Davidson’s A Practice of
Anaeshtesia. London: Edward Arnold, 1994; p147-71.
5. Dachlan R. Farmakologi obat-obat anestesia. Dalam Anestesiologi FKUI. Editor:
Muhiman M, Thaib MR, Sunatrio S, Dachlan R. Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif FKUI, Jakarta, 1989
6. Santoso S, Hadi RD. Farmakologi dan Terapi, Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran
Indonesia., Jakarta, 1995: p124-139
7. Latief, Said A.; Suryadi, Kartini A,; Dachlan, M. Ruswan. Petunjuk Praktis Anestesiologi
Edisi 3. Jakarta : Fakultas Kedokteran Indonesia. 2007. p.48-53.
8. Wikipedia. Propofol. 2006 (diakses dari http://en.wikipedia.org/wiki/ Propofol.html,
tanggal 1 November 2011)
9. 1Wikipedia. Etomidate. 2008 (diakses dari http://en.wikipedia.org/wiki/ etomidate.html,
tanggal 1 November 2011)
10. Kedokteran dan Linux. Barbiturat. 2007. (Diakses dari www.medlinux.blogspot.com,
tanggal 1 November 2011)
11. Tjay TH, Rahardja K. Sedativa dan Hipnotika. In : Obat-obat Penting Edisi Ke-5.
Jakarta : Gramedia; 2002, p364-72
12. Stoelting RK, Hillier SC. Nonbarbiturate Intravenous Anesthetic Drugs. In :
Pharmacology & Physiology in Anestetic Practice 4th Edition. Philadelphia : Lipincott
William & Wilkins; 2006, p153-78
13. Kedokteran dan Linux. Ketamin. 2009. (Diakses dari www.medlinux.blogspot.com,
tanggal 1 November 2011)
14. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi. ed 2. Jakarta : Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010. P 66-9.
15. Davies NJH, Cashman JN. Lee’s Synopsis of Anaesthesia. Ed 13. Elsevier; 2006. P 175-99.
16. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology. Ed 4. McGraw-Hill; 2007.