Case I : TBC dan DM tipe 2

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG

Nama Mahasiswa: Nita Yusnia Ningsih

NIM

: 406127110Dokter Pembimbing: dr. Diana Novitasari, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap

: Tn. BS

Jenis kelamin: Laki - lakiUsia

: 57 tahun

Suku bangsa: Jawa

Status perkawinan: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan: SMAAlamat

: Selo Mulyo

Tgl masuk RS: 22 April 2014

A. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis, tanggal 29 April 2014 pukul 10.00 WIB di ruang Bima dengan didukung catatan medis.Keluhan Utama: Bengkak pada kedua kaki Riwayat Penyakit Sekarang:

Onset dan kronologisPasien datang ke Poli RSUD Kota Semarang dengan keluhan kedua kaki membengkak sejak 3 hari SMRS. KualitasKaki dirasakan semakin membengkak. KuantitasTidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Faktor yang memperberat

Tidak ada

Faktor yang memperinganTidak ada. Gejala yang menyertaiPerut terasa kembung dan membuncit, sesak napas, serta badan dan mata menjadi kuning. Kronologi

Pasien datang ke Poli RSUD Kota Semarang dengan keluhan kedua kaki membengkak. Kedua kaki dirasakan semakin membengkak sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Kedua kaki tidak tampak merah, panas ataupun terasa nyeri. Pasien juga mengeluh sesak napas yang semakin memberat sejak kurang lebih 6 bulan lalu disertai perut terasa kembung dan semakin membuncit serta badan dan mata menjadi kuning dan air kencingnya seperti teh. Pasien mengaku sudah beberapa kali berobat ke dokter umum di klinik swasta dan mendapat beberapa jenis obat akan tetapi pasien lupa nama obat yang diberikan. Pasien tidak merasa ada perbaikan dan akhirnya pasien tidak mau melanjutkan pengobatannya.

Pasien mengaku tidak ada keluhan nyeri saat kencing ataupun nyeri pada pinggang. Tidak ada keluhan nyeri perut, mual, muntah ataupun demam. BAB normal seperti biasa, warna tidak seperti dempul, frekuensi 1x sehari, tidak nyeri. Tidak terdapat nyeri dada seperti tertindih ataupun menjalar ke lengan dan bahu kiri, tidak melakukan perjalanan ke luar daerah, tidak mengkonsumsi minuman beralkohol, tidak mengkonsumsi obat obatan secara rutin seperti paracetamol, tidak menggunakan obat obatan terlarang terutama yang disuntik, tidak pernah berganti pasangan seksual, sudah berhenti merokok sejak 5 tahun lalu.Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun lalu, tidak terkontrol. Pasien memiliki riwayat penyakit jantung sejak 5 tahun lalu berdasarkan diagnosis dokter spesialis penyakit dalam. Saat itu pasien mengeluh sering sesak napas terutama jika pasien berjalan jauh, sering terbangun saat malam hari karena sesak sehingga saat tidur pasien sering menggunakan dua bantal. Sesak napas disertai nyeri dada kiri yang tidak menjalar ke tangan dan bahu kiri. Lalu pasien mendapat 3 macam obat yang rutin di konsumsi selama beberapa bulan. Tetapi tidak ingat nama obatnya. Kemudian pasien berhenti berobat setelah dokter menyatakan bahwa penyakitnya sudah membaik. Riwayat penyakit hati disangkal Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat flek paru disangkal

Riwayat asma disangkal Riwayat alergi obat disangkal. Riwayat alergi makanan seperti telur dan udang.

Riwayat penyakit keluarga

Ibu memiliki riwayat penyakit jantung

Ayah memiliki riwayat penyakit liver

HT, DM, asma dan alergi disangkalB. PEMERIKSAAN FISIKTanggal Pemeriksaan : 29 April 2014 pukul 10.15 WIB

Pemeriksaan Umum

Kesadaran

: Compos mentis

Keadaan umum: Tampak sakit ringan

Tanda vital

:

Tekanan Darah: 120/80mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 36,5C

Pernafasaan

: 24x/menit

Kepala

: normocephal

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)Paru Paru

DepanBelakang

InspeksiKiriSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

KananSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

PalpasiKiri- Tidak ada benjolan

- Stem fremitus sama kuat- Tidak ada benjolan

- Stem fremitus sama kuat

Kanan- Tidak ada benjolan

-Stem fremitus sama kuat- Tidak ada benjolan

-Stem fremitus sama kuat

PerkusiKiriSonorSonor

KananSonorSonor

AuskultasiKiri- Suara dasar vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)- suara dasar vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan- Suara dasar vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-) - Suara dasar vesikuler- Wheezing (-),Ronki (-)

Jantung

Inspeksi: Tidak tampak pulsasi ictus cordis.

Palpasi

: Teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V 1 jari sebalah kiri dari linea

midklavikularis sinistra.Perkusi :

Batas kanan: ICS V linea sternalis dextra.

Batas kiri: ICS V 1 jari sebelah kiri dari linea midklavikularis sinistra

Batas atas: ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-).

Abdomen

Inspeksi: Sedikit membuncit, tidak ada lesi.Palpasi : Dinding perut: supel, nyeri tekan (-)

Hepar

: tidak teraba pembesaran

Limpa

: tidak teraba pembesaran

Ginjal

: tidak teraba membesar

Perkusi: Dinding perut: timpani, asites (-)

Hepar

: batas hepar kanan 9 cm ( N : 6 cm 12 cm)

Ginjal

: nyeri ketok CVA (-)

Auskultasi: bising usus (+) normal

EkstremitasAkral hangat pada keempat ekstremitas

Tidak terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah

Kulit

Tampak warna kulit kuning.C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. LaboratoriumDarah RutinHasil (22/4/14)Hasil (26/4/14)Nilai Normal

Hb16,916,614-18 g/dL

Ht 50,845,942- 52%

Leukosit8.00011.8004.8-10.8 /uL

Trombosit190.000282.000150-400 103/uL

Lab Darah Kimia

GDS749770 -115 mg/dL

Ureum28,327,515 43 mg/dL

Creatinin1,51,20,7 1,1 mg/dL

Asam urat8,22,3 6,1 mg/ dL

Cholesterol Total141< 200 mg/dL

HDL22,635 60 mg/dL

LDL97< 130mg/dL

Trigliserida10750 200 mg /dL

Bilirubin Total8,494,960 1 mg/dL

Bilirubin Direk5,463,630 0,35 mg/dL

SGOT4254< 31 U/L

SGPT2529< 31 U/L

Alkali Phosphatase200

Protein Total7,96,4 -8,2 g/dL

Albumin4,33,5 -5,2 g/dL

CKMB200 -24 U/L

Serologi

HBsAgNegatifNegative

2. Rontgen Thorax

Tanggal : 22 April 2014 Kesan : Cardiomegali (LVH)3. USG Abdomen

Tanggal : 26 April 2014Kesan:

Saat ini secara sonografi belum tampak ductus biliaris melebar.

Curiga ada proses insufisiensi di kedua ginjal.

Efusi pleura duplex

Asites minimal

Tak tampak kelainan di organ intra abdomen lainnya di atas secara sonografi

4. EKG

Tanggal 22 April 2014Irama

: sinus

Heart Rate: 95 x/menit

Axis

: 183Gelombang P: 0, 08

PR interval: 0,2QRS kompleks : Q patologi di lead III dan avF, R wave progression (+), R di V5 < 25 mm, R biphasic (-)ST Segmen : normal

Gelombang T: inverted pada lead V5-V6Kesan

: infark lama di inferior jantung, iskemik di lateral kiri jantung

D. RESUME

Telah diperiksa pasien laki laki berusia 57 tahun dengan keluhan edema pada kedua ekstremitas inferior yang semakin memberat sejak 3 hari SMRS. Pasien juga mengeluh sesak napas yang semakin memberat sejak kurang lebih 6 bulan disertai perut terasa kembung dan semakin membuncit serta badan dan mata menjadi kuning dan air kencingnya seperti teh. Pasien mengaku sudah beberapa kali berobat namun tidak ada perbaikan dan berhenti berobat.

Pasien memliki riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun lalu, tidak terkontrol, riwayat penyakit jantung sejak 5 tahun lalu dan mengkonsumsi 3 macam obat. Namun saat ini sudah stop atas keinginan sendiri. Riwayat penyakit keluarga ibu memiliki riwayat penyakit jantung, ayah memiliki riwayat penyakit liver.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan sklera ikterik, kulit kuning seluruh badan, cardiomegali dan perut sedikit membuncit. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan asam urat, kreatinin, bilirubin total. Bilirubin direk, SGOT meningkat, dan HDL menurun. Hasil pemeriksaan USG mecurigai ada proses insufisiensi di kedua ginjal., efusi pleura duplex, dan asites minimal. Dari permeriksaan EKG didapatkan infark lama di inferior jantung, iskemik di lateral kiri jantung. Dari hasil pemeriksaan rontagn thorax di dapatkan cardiomegali (LVH).

E. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Ass: Chronic Heart Failure

Dasar diagnosis:

Keluhan

: sesak terutama saat berjalan jauh dan kedua kaki

bengkakPemeriksaan fisik: cardiomegali dan edema extremitas inferior

IpDx: cek elektrolit, echocardiografi, troponin

IpTx: restriksi garam 2 3 g/ hari, captopril 2 x 25 mg, aspilet 1 x 80 mg, spironolakton 1 x 25 mg

IpMx: keadaan umum dan tanda tanda vital, observasi ascites

IpEx: menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini merupakan penyakit kronik yang tidak dapat sembuh dan perlu kepatuhan pasien untuk konsumsi obat dan control rutin ke dokter

2. Ass: Suspek Hepatitis A

Dasar diagnosis: Keluhan

: urine seperti tehPemeriksaan fisik: sklera ikterik, warna kulit kuningPemeriksaan lab: bilirubin total dan direk serta SGOT meningkat

IpDx: cek IgM-anti HAV

IpTx: imunisasi hepatitis, curcuma 3 x 1 sdm

IpMx: pantau keadaan umum dan TTV

IpEx: hindari alkohol, obat-obatan seperti paracetamol3. Ass: Hiperurisemia

Dasar diagnosis : kadar asam urat meningkatKeluhan

: -Pemeriksaan fisik: -

IpDx: -

IpTx: allopurinol 1 x 100 mg

IpMx: cek ulang kadar asam urat

IpEx: batasi makanan-makanan tinggi purin seperti ikan teri, sarden, jeroan, kaldu dan lain-lain. I. PROGNOSISAd vitam

: dubia ad malamAd functionam: dubia ad malamAd sanationam: dubia ad malam 8Nita Yusnia NingsihFK Universitas Tarumanagara

406127110