Download - Nita - Case I
Case I : TBC dan DM tipe 2
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG
Nama Mahasiswa: Nita Yusnia Ningsih
NIM
: 406127110Dokter Pembimbing: dr. Diana Novitasari, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
: Tn. BS
Jenis kelamin: Laki - lakiUsia
: 57 tahun
Suku bangsa: Jawa
Status perkawinan: Menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan: SMAAlamat
: Selo Mulyo
Tgl masuk RS: 22 April 2014
A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis, tanggal 29 April 2014 pukul 10.00 WIB di ruang Bima dengan didukung catatan medis.Keluhan Utama: Bengkak pada kedua kaki Riwayat Penyakit Sekarang:
Onset dan kronologisPasien datang ke Poli RSUD Kota Semarang dengan keluhan kedua kaki membengkak sejak 3 hari SMRS. KualitasKaki dirasakan semakin membengkak. KuantitasTidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Faktor yang memperberat
Tidak ada
Faktor yang memperinganTidak ada. Gejala yang menyertaiPerut terasa kembung dan membuncit, sesak napas, serta badan dan mata menjadi kuning. Kronologi
Pasien datang ke Poli RSUD Kota Semarang dengan keluhan kedua kaki membengkak. Kedua kaki dirasakan semakin membengkak sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Kedua kaki tidak tampak merah, panas ataupun terasa nyeri. Pasien juga mengeluh sesak napas yang semakin memberat sejak kurang lebih 6 bulan lalu disertai perut terasa kembung dan semakin membuncit serta badan dan mata menjadi kuning dan air kencingnya seperti teh. Pasien mengaku sudah beberapa kali berobat ke dokter umum di klinik swasta dan mendapat beberapa jenis obat akan tetapi pasien lupa nama obat yang diberikan. Pasien tidak merasa ada perbaikan dan akhirnya pasien tidak mau melanjutkan pengobatannya.
Pasien mengaku tidak ada keluhan nyeri saat kencing ataupun nyeri pada pinggang. Tidak ada keluhan nyeri perut, mual, muntah ataupun demam. BAB normal seperti biasa, warna tidak seperti dempul, frekuensi 1x sehari, tidak nyeri. Tidak terdapat nyeri dada seperti tertindih ataupun menjalar ke lengan dan bahu kiri, tidak melakukan perjalanan ke luar daerah, tidak mengkonsumsi minuman beralkohol, tidak mengkonsumsi obat obatan secara rutin seperti paracetamol, tidak menggunakan obat obatan terlarang terutama yang disuntik, tidak pernah berganti pasangan seksual, sudah berhenti merokok sejak 5 tahun lalu.Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun lalu, tidak terkontrol. Pasien memiliki riwayat penyakit jantung sejak 5 tahun lalu berdasarkan diagnosis dokter spesialis penyakit dalam. Saat itu pasien mengeluh sering sesak napas terutama jika pasien berjalan jauh, sering terbangun saat malam hari karena sesak sehingga saat tidur pasien sering menggunakan dua bantal. Sesak napas disertai nyeri dada kiri yang tidak menjalar ke tangan dan bahu kiri. Lalu pasien mendapat 3 macam obat yang rutin di konsumsi selama beberapa bulan. Tetapi tidak ingat nama obatnya. Kemudian pasien berhenti berobat setelah dokter menyatakan bahwa penyakitnya sudah membaik. Riwayat penyakit hati disangkal Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat flek paru disangkal
Riwayat asma disangkal Riwayat alergi obat disangkal. Riwayat alergi makanan seperti telur dan udang.
Riwayat penyakit keluarga
Ibu memiliki riwayat penyakit jantung
Ayah memiliki riwayat penyakit liver
HT, DM, asma dan alergi disangkalB. PEMERIKSAAN FISIKTanggal Pemeriksaan : 29 April 2014 pukul 10.15 WIB
Pemeriksaan Umum
Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan umum: Tampak sakit ringan
Tanda vital
:
Tekanan Darah: 120/80mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Suhu
: 36,5C
Pernafasaan
: 24x/menit
Kepala
: normocephal
Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)Paru Paru
DepanBelakang
InspeksiKiriSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis
KananSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis
PalpasiKiri- Tidak ada benjolan
- Stem fremitus sama kuat- Tidak ada benjolan
- Stem fremitus sama kuat
Kanan- Tidak ada benjolan
-Stem fremitus sama kuat- Tidak ada benjolan
-Stem fremitus sama kuat
PerkusiKiriSonorSonor
KananSonorSonor
AuskultasiKiri- Suara dasar vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)- suara dasar vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)
Kanan- Suara dasar vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-) - Suara dasar vesikuler- Wheezing (-),Ronki (-)
Jantung
Inspeksi: Tidak tampak pulsasi ictus cordis.
Palpasi
: Teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V 1 jari sebalah kiri dari linea
midklavikularis sinistra.Perkusi :
Batas kanan: ICS V linea sternalis dextra.
Batas kiri: ICS V 1 jari sebelah kiri dari linea midklavikularis sinistra
Batas atas: ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-).
Abdomen
Inspeksi: Sedikit membuncit, tidak ada lesi.Palpasi : Dinding perut: supel, nyeri tekan (-)
Hepar
: tidak teraba pembesaran
Limpa
: tidak teraba pembesaran
Ginjal
: tidak teraba membesar
Perkusi: Dinding perut: timpani, asites (-)
Hepar
: batas hepar kanan 9 cm ( N : 6 cm 12 cm)
Ginjal
: nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal
EkstremitasAkral hangat pada keempat ekstremitas
Tidak terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah
Kulit
Tampak warna kulit kuning.C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LaboratoriumDarah RutinHasil (22/4/14)Hasil (26/4/14)Nilai Normal
Hb16,916,614-18 g/dL
Ht 50,845,942- 52%
Leukosit8.00011.8004.8-10.8 /uL
Trombosit190.000282.000150-400 103/uL
Lab Darah Kimia
GDS749770 -115 mg/dL
Ureum28,327,515 43 mg/dL
Creatinin1,51,20,7 1,1 mg/dL
Asam urat8,22,3 6,1 mg/ dL
Cholesterol Total141< 200 mg/dL
HDL22,635 60 mg/dL
LDL97< 130mg/dL
Trigliserida10750 200 mg /dL
Bilirubin Total8,494,960 1 mg/dL
Bilirubin Direk5,463,630 0,35 mg/dL
SGOT4254< 31 U/L
SGPT2529< 31 U/L
Alkali Phosphatase200
Protein Total7,96,4 -8,2 g/dL
Albumin4,33,5 -5,2 g/dL
CKMB200 -24 U/L
Serologi
HBsAgNegatifNegative
2. Rontgen Thorax
Tanggal : 22 April 2014 Kesan : Cardiomegali (LVH)3. USG Abdomen
Tanggal : 26 April 2014Kesan:
Saat ini secara sonografi belum tampak ductus biliaris melebar.
Curiga ada proses insufisiensi di kedua ginjal.
Efusi pleura duplex
Asites minimal
Tak tampak kelainan di organ intra abdomen lainnya di atas secara sonografi
4. EKG
Tanggal 22 April 2014Irama
: sinus
Heart Rate: 95 x/menit
Axis
: 183Gelombang P: 0, 08
PR interval: 0,2QRS kompleks : Q patologi di lead III dan avF, R wave progression (+), R di V5 < 25 mm, R biphasic (-)ST Segmen : normal
Gelombang T: inverted pada lead V5-V6Kesan
: infark lama di inferior jantung, iskemik di lateral kiri jantung
D. RESUME
Telah diperiksa pasien laki laki berusia 57 tahun dengan keluhan edema pada kedua ekstremitas inferior yang semakin memberat sejak 3 hari SMRS. Pasien juga mengeluh sesak napas yang semakin memberat sejak kurang lebih 6 bulan disertai perut terasa kembung dan semakin membuncit serta badan dan mata menjadi kuning dan air kencingnya seperti teh. Pasien mengaku sudah beberapa kali berobat namun tidak ada perbaikan dan berhenti berobat.
Pasien memliki riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun lalu, tidak terkontrol, riwayat penyakit jantung sejak 5 tahun lalu dan mengkonsumsi 3 macam obat. Namun saat ini sudah stop atas keinginan sendiri. Riwayat penyakit keluarga ibu memiliki riwayat penyakit jantung, ayah memiliki riwayat penyakit liver.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan sklera ikterik, kulit kuning seluruh badan, cardiomegali dan perut sedikit membuncit. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan asam urat, kreatinin, bilirubin total. Bilirubin direk, SGOT meningkat, dan HDL menurun. Hasil pemeriksaan USG mecurigai ada proses insufisiensi di kedua ginjal., efusi pleura duplex, dan asites minimal. Dari permeriksaan EKG didapatkan infark lama di inferior jantung, iskemik di lateral kiri jantung. Dari hasil pemeriksaan rontagn thorax di dapatkan cardiomegali (LVH).
E. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
1. Ass: Chronic Heart Failure
Dasar diagnosis:
Keluhan
: sesak terutama saat berjalan jauh dan kedua kaki
bengkakPemeriksaan fisik: cardiomegali dan edema extremitas inferior
IpDx: cek elektrolit, echocardiografi, troponin
IpTx: restriksi garam 2 3 g/ hari, captopril 2 x 25 mg, aspilet 1 x 80 mg, spironolakton 1 x 25 mg
IpMx: keadaan umum dan tanda tanda vital, observasi ascites
IpEx: menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini merupakan penyakit kronik yang tidak dapat sembuh dan perlu kepatuhan pasien untuk konsumsi obat dan control rutin ke dokter
2. Ass: Suspek Hepatitis A
Dasar diagnosis: Keluhan
: urine seperti tehPemeriksaan fisik: sklera ikterik, warna kulit kuningPemeriksaan lab: bilirubin total dan direk serta SGOT meningkat
IpDx: cek IgM-anti HAV
IpTx: imunisasi hepatitis, curcuma 3 x 1 sdm
IpMx: pantau keadaan umum dan TTV
IpEx: hindari alkohol, obat-obatan seperti paracetamol3. Ass: Hiperurisemia
Dasar diagnosis : kadar asam urat meningkatKeluhan
: -Pemeriksaan fisik: -
IpDx: -
IpTx: allopurinol 1 x 100 mg
IpMx: cek ulang kadar asam urat
IpEx: batasi makanan-makanan tinggi purin seperti ikan teri, sarden, jeroan, kaldu dan lain-lain. I. PROGNOSISAd vitam
: dubia ad malamAd functionam: dubia ad malamAd sanationam: dubia ad malam 8Nita Yusnia NingsihFK Universitas Tarumanagara
406127110