I

RENCANA KEPERAWATANNOTGLDIAGNOSA KEPERAWATANPERENCANAAN

1Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi/ edema serebral/ interupsi aliran darah/ gangguan oklusif, yang ditandai dengan Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat:

Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/ membaik, fungsi kognitif dan motorik/ sensorik

Mendemonstrasikan tanda- tanda vital stabil dan tidak adanya tanda- tanda peningkatan TIK

Menunjukkan tidak adanya kelanjutan deteriorasi/ kekambuhan defisit

Mandiri:

Tentukan factor- factor yang berhubungan dengan keadaan/ penyebab khusus selama koma/ penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK

Pantau/ catat status neurologist sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya/ standar

Pantau tanda- tanda vital, seperti catat:

Adanya hipertensi/ hipotensi. Bandingkan tekanan daerah yang terbaca pada kedua lenganMempengaruhi penetapan intervensi, kerusakan/ kemunduran ntanda/ gejala neurologist atau kegagalan memperbaikinya setelah fase awal memerlukan tindakan pembedahan dan/ atau klien harus dipindahkan keruang perawatan kritis (ICU) untuk melakukan pemantauan terhadap peningkatan TIK

Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan/ resolusi kerusakan SSP. Dapat menunjukkan TIA yang merupakan tanda terjadinya trombosis CVS baru

Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan/ trauma serebral pada daerah vasomotor otak. Hipertensi atau hipotensi postural

NOTGLDIAGNOSA KEPERAWATANPERENCANAAN

Frekuensi dan irama jantung, auskultasi bunyinya

Catat pola dan irama dari pernafasan , seperti;adanya periode apneasetelah pernafasan hiperventilasi, pernafasan chyne- stokesDapat menjadi factor pencetus hipotensi Terjadi karena syok ( kolaps sirkulasi perifer). Peningkatan TIK dapat terjad i(karena edema, adanya formasi pembekuan darah). Tersumbatnya arteri subklavia dapat dinyatakan dengan adanya perbedaan tekanan dengan adanyaperbedaan tekanan pada kedua lengan

Perubahan terutama adanya bradikardia dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak. Disaritmia dan murumur mungkin mencerminkan adanya penyakit jantung yang mungkin telah menjadi pencetus CSV ( seeperti stroke setelah IM atau penyakit katup)

Ketidak teraturan pernafasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan serebral/ peningkatan TIK dan kebutuhan untuk intervensi selanjutnya termasuk kemungkinan perlunya dukungan terhadap pernafasan .

NOTGLDIAGNOSA KEPERAWATANPERENCANAAN

2Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neurovaskuler; kelemahan, parestesia; flaksid/ paralysis hipotonik (awal) ; paralysis spastis, yang ditandai dengan :Setelah diberikan tindakan keperawatan , diharapkan klien mampu:

Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur/ footdrop

Mempertahankan/ meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkene atau kompensasi

Mendemonstrasikan teknik/ perilaku yang memungkinkan melakukan katifitas

Mempertahankan integritas kulitMandiri

Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur. Klasifikasikan melalui skala 0- 4

Ubah posisi minimal setiap 2 jam ( terlentang, miring), dan sebagainya jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu

Letakkan pada posisi telungkup satu kalu atau dua kali sehari jika klen dapat mentolelirnyaMengidentifikasi kekuatan/ kelemahandan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan. Bantu dalam pemilihan terhadap intervensi, sebab tekhnik yang berbeda digunakan untuk paralysis spatik dengan flasid.

Menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan daerah yang terkena mengalami perburukan/ sirkulasi yang lebih jelek dan menurunkan sensasi dan lebih besar menimbulkan kerusakan pada kulit/ dekubitus.

Membantu mempertahankan ekstensi pinggul fungsional; tetapi kemungkinan akan meningkatkan ansietas terutama mengenai kemampuan klien untuk bernafas

NOTGLDIAGNOSA KEPERAWATANPERENCANAAN

3Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral; kerusakan neuromuskuler; kehilangan tonus/ control otot fasial/ oral; kelemahan/ kelelahan umum yang ditandai dengan;Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat

Mengidentifikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi

Membuat metode komunikasiu dimana kebutuhan dapat diekspresikan

Menggunakan sumber- sumber dengan tepatKaji tipe/ derajat disfungsi, seperti klien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri

Bedakan antara afasia dengan disartria

Membantu menentukan daerah dabn derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan klien dalam beberapa atau nseluruh proses komunikasi. Klien mungkin mempunyai kesulitan memahami kat yang diucapkan (afasia sensorik/ kerusakan pada area wernick); mengucapkan kata- kata dengan benar ( afasia ekspresif/ kerusakan pada area bicara broca) atau mengalami kerusakan pada kedua area tersebut

Intervensi yang dipilih tergantung pada tipe kerusakannya. Afasia adalah gangguan dalam menggunakan dan menginterpretasikan symbol- symbol bahasa dan muyngkin melibatkan komponen sensorik dan / atau motorik, seperti ketidakmampuan untuk memahami tulisan/ ucapan atau menulis kat, membuat tanda, berbicara. Seseorang dengan disartria dapat memahami, membaca, dan menmulis bahasa

Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik

Mintalah klien untuk mengikuti perintah sederhana ( seperti; buka mata ) ulangi dengan kata/ kalimat yang sederhana

Tunjukkan obyek dan minta klien untuk menyebutkan nama benda tersebut

Tetapi kesulitan dalam membentuk/ mengucapkan kata sehubungan dengan kelemahan/ paralise dari otot- otot daerah oral

Klien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan tyang keluar dan tidak menyadari bahwa komunikasi yang diucapkannya tidak nyata. Umpan balik membantu klien merealisasikan kenapapemberi asuhan tidak mengerti/ berespon sesuai dengan memberikan kesempatan untuk mengklarifikasikan isi/ makna yang terkandung dalam ucapannya.

Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik (afasia sensorik).

Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik (afasia motorik), seperti; klien mungkin mengenalinya tetapi tidak dapat menyebutkannya.

Mintalah klien untuk mengucapkan suara sederhana, seperti sh atau pus

Minta klien untuk menulis nama dan atau kalimat yang pendek. Jika tidak dapat menulis, mintalah klien untuk membaca kalimat yang pendek

Tempatkan tanda pemberitahuan pada ruang perawat dan ruang pasien tentang adanya gangguan bicara. Berikan bel khusus bila perlu.Mengidentifikasi adanya disartria Sesuai komponen motorik dari bicara ( seperti; lidah, gerakan bibir, control nafas) yang dapat mempengaruhi artikulasi dan mungkin juga tidak disertai afasia motorik.

Menilai kemampuan menulis (agrafia) dan kekurangan dalam membaca yang benar ( aleksia) yang juga merupakan bagian dari afasia sensorik dan afasia motorik

Menghilangkan ansietas klien sehubungan dengan ketidak mampuannya untuk berkomunikasi dan perasaan takut bahwa kebutuhan klien tyidak akan terpenuhi dengan segera. Penggunaan bel yang diaktifkan dengan tekanan minimal akan bermanfaat ketika klien tidak dapat menggunakan system bel reguler

NOTGLDIAGNOSA KEPERAWATANPERENCANAAN

4Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler; kerusakan persepsi/ kognitif; obstruksi trakeobronkial, yang ditandai denganSetelah tindakan keperawatan diharapkan klien mampu

Mempertahankan pola nafas efektif, bebas sianosis dengan GDA dalam batas normal Mandri:

Pantau frekwensi, irama, kedalaman pernafasan

Catat kompetensi refleks gag/ menelan dan kemampuan klien untuk melindungi jalan nafas sendiri. Pasang jalan nafas sesuai indikasi

Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miring sesuai indikasiPerubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal (umumnya mengikuti cedera otak) atau menandakan lokasi/ luasnya keterlibatan otak. Pernafasan lambat, periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanik

Kemampuan memobilisasi atau membersihkan secret penting untuk pemeliharaan jalan nafas. Kehilangan refleks menelan atau batuk menandakan perlunya jalan nafas buatan/ intubasi

Untuk memudahkan ekspansi paru/ ventilasi dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang akan menyumbat jalan nafas

5Perubahan persepsi- sensori berhuibungan dengan perubahan transmisi dan/ atau integrasi yang ditandai dengan:Setelah diberikan tindakan keperawatan klien mampu:

Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi

Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residu

Mendemonstrasikan perubahan perilaku/ gaya hidup untuk mengkompensas/ deficit hasilMandiri:

Evaluasi/ pantau secara teratur perubahan orientasi, kemampuan berbicara, alam perasaan/afektif, sensorik dan proses pikir

Kaji kesadaran sensarik, seperti: respon terhadap sentuhan, panas/ dingin

Observasi respon perilaku, seperti; rasa bermusuhan, menangis, afekstif yang tidak sesuai, agitasiFungsi serebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dahulu oleh adanya gangguan sirkulasi, oksigenasi, Kerusakan dapat terjadi saat trauma awal atau kadang- kasdang berkembang setelahnya.

Informasi penting untuk keamanan klien. Semia system sensorik dapat terpengaruh dengan adanya perubahan yang melibatkan peningkatan atau penurunan sensitivitas atay kehilangan sensasi

Respon individu mungkin berubah- ubah namun umumnya seperti emosi yang labil, frustasi, apatis dan muncul tingkah laku impulsive selama proses penyembuhan trauma kepala