KOMISI ETIK PENELITIANFAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Animal Care and Use Committee (ACUC)Kampus C Unair Jl Mulyorejo, Surabaya 60115 Telp.(031) 5992785,5993016

Fax (031) 5993015 E-mail : fkh@unair.ac.id

FORMULIR APLIKASIUNTUK PENGAWASAN DAN PENGGUNAAN HEWAN/ JARINGAN HEWAN

UNTUK PENELITIAN

Bagian I: Pernyataan Peneliti Utama

1. Pernyataan dan tanda tangan Peneliti Utama:Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Telah membaca dan mengerti peraturan dalam penggunaan hewan/ jaringan hewan untuk tujuan penelitian.

b. Semua individu yang terlibat dalam prosedur penelitian ini mempunyai kualifikasi, pengalaman / pelatihan yang memadai untuk melakukan prosedur yang akan dilakukan pada penelitian ini, dan hewan yang akan digunakan.

c. Peneliti Utama bertanggung jawab atas semua prosedur yang dilakukan oleh personil yang terlibat pada penelitian ini.

d. Semua prosedur yang dilakukan pada penelitian ini akan dilakukan sesuai yang tercantum pada protokol yang telah di approved/ disahkan oleh ACUC. Addendum akan diberikan pada ACUC Fakultas Kedokteran Hewan Universitas Airlangga. Apabila ada perubahan dalam prosedur yang tidak tercantum dalam protokol dilakukan sebelum approval atas addendum.

Tanda tangan Surabaya, 20 September 2011

(Theresia Ayuningshi R.)

Bagian II: Narasi PenelitianMohon dijelaskan secara singkat, tetapi spesifik, berdasarkan pertanyaan berikut ini.

1. Peneliti utama :

Nama peneliti utama : Theresia Ayuningshi R.

Multisenter : ya tidak

Penelitian dilaksanakan di: Fakultas Farmasi Universitas Katolik Widya Mandala, Surabaya.

2. Judul : Anti-inflamantory and antipyretic effects of Trigonella foenum-graecum leaves extract in the rat.

3. Tujuan Prosedur: Research Pelatihan/ Training Antibody Production Breeding Animal or Veterinary Care, or Health Surveillance Lainnya (sebutkan): …………………………….

4. Hewan PercobaanTable II. 4.Spesies: Tikus NMRI Breed/ Strain/ Stock (jika ada):

Umur Sex Berat JumlahJantan 220-260 gram 49

5. Animal JustificationMohon dijelaskan alasan jumlah hewan yang digunakan/ jumlah hewan ditentukan, dan metoda statistik yang digunakan.Kami menggunakan jumlah maksimal untuk tiap-tiap kelompok untuk mengantisipasi adanya hewan coba yang mati sebelum diuji coba.

6. Perkiraan waktu penelitian yang dapat diselesaikan untuk tiap subyek:7 hari

7. Ringkasan usulan penelitian yang menyangkut obyektif/tujuan penelitian, manfaat/relevansi dari hasil penelitian dan alasan/motivasi untuk melakukan penelitian (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter hewan): Tujuan: mengetahui efek dari ekstrak daun Trigonella foenum-graecum terhadap anti inflamasi dan antipiretik. Manfaat: ekstrak daun Trigonella foenum-graecum berpotensi menghambat inflamasi pada kaki tikus yang diinduksi formalin dan juga efektif menurunkan hyperthermia.

Alasan: karena belum diketahui secara pasti efek dari ekstrak daun Trigonella foenum-graecum terhadap anti inflamasi dan antipiretik.

8. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan dihadapi): Perlakuan terhadap hewan coba tikus harus dengan perlakuan yang sewajarnya, pada saat penelitian yaitu seperti penyuntikan pada tikus harus dengan cara yang tepat. Personalia yang tidak terlatih akan mempengaruhi proses penelitian. Proses yang tidak baik mengakibatkan hewan coba akan mati sia-sia.

9. Apakah percobaan ini sudah pernah dilakukan pada hewan?

Peneliti terdahulu telah melakukan, namun kelompok kami belum pernah.

10. Prosedur eksperimen (frekuensi, interval dan jumlah total segala tindakan invasive yang akan dilakukan, dosis dan cara pemberian imunostimulan atau tindakan lain):(terlampir)

11. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung segera atau kemudian dan cara-cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain):Bahaya langsung yang mungkin terjadi adalah pada saat penyuntikan intra peritonial (penyuntikan pada perut), jika tanpa keterampilan yang memadai akan memungkinkan kesalahan suntik dan jika ada kesalahan dosis penyuntikan (misalnya dosis terlalu besar), maka akan menimbulkan sakit yang berlebih pada tikus. Cara mencegah adalah dengan memperlakukan tikus secara hati-hati sehingga tidak terjadi kesalahan. Bahaya tidak langsung dapat berupa munculnya efek samping yang tidak diharapkan.

12. Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan yang hendak diterapkan:Belum pernah mengalami.

13. Apakah dengan menggunakan hewan coba dapat memberikan manfaat untuk subyek yang bersangkutan, uraikan manfaat ini:Tikus akan mendapat perawatan seperti nutrisi dan housing yang sangat memadai. Selain itu dengan hasil eksperimen yang akan didapat akan mempertinggi derajatnya karena telah memberikan sumbangsih untuk perkembangan ilmu pengetahuan.

14. Bagaimana cara memilih hewan yang sehat?

Kriteria umum: Lincah, bulu mengkilap atau bersih, jalannya lurus, kepala tidak belok/bengkok, mata bersih, telinga tidak luka atau terserang jamur.Kriteria khusus: Tidak cacat atau luka pada kaki, tidak mengalami stress sehingga tidak menimbulkan panas pada tubuh sebelum diuji.

15. Jika menggunakan hewan sakit jelaskan diagnosa dan siapa yang bertanggung jawab merawatnya. Bila menggunakan hewan sehat jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya.Pada penelitian kami menggunakan hewan sehat. Cara pemeriksaannya adalah dengan memeriksa pada dokter hewan atau jika dengan cara sendiri yaitu hewan di treatmill, kemudian dicek suhu rektal stabil 36-37˚C menggunakan termometer elektrik.

16. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi bila ada.Uji anti-inflamasi: pencatatan pengurangan volume edema dari sebelum diinjeksikan formalin (30 menit setelah injeksi obat) dan 1 jam setelah diinjeksikan formalin.

Uji antipiretik: Setiap grup kontrol dan grup sampel diinjeksikan ragi bir, setelah 5 jam diambil tikus yang memberikan peningkatan suhu ± 1˚ C, kemudian diinjeksikan obat dan dicatat penurunan suhu rektal yang disebabkan setelah injeksi obat 1 lalu 2 jam.

17. Jelaskan bagaimana caranya untuk mendapatkan hewan sehat ? Di tempat pembiakan tikus yang berstandart dan tikus memiliki sertifikat.

18. Bagaimana memperlakukan hewan coba bila ada gejala efek samping ?

Jika masih bisa dirawat sendiri maka kami akan merawat sendiri. Jika tidak maka kami akan membawa ke dokter hewan untuk diperiksa dan dirawat lebih lanjut.

19. Bila penelitian ini menggunakan subyek hewan, apakah subyek diperlakukan ?

* Ya , jelaskan Tidak

Dirawat dalam kandang standart (30x12x13 cm), masing-masing kandang berisi 5

tikus. Siklus: 12 jam terang dan 12 jam gelap. Mendapatkan free access untuk

minuman dan makanan.

20. Bagaimana cara mengamankan hewan agar tidak mengganggu lingkungan sekitar ?Diberi kandang dengan batas yang jelas, terpisah dari tempat kerja atau tempat beraktivitas dan menggunakan kandang yang mudah dibersihkan dari kotoran.

21. Hewan coba setelah dipergunakan eksperimen apakah dimusnahkan/euthanasia

Ya Tidak

Surabaya, 20 September 2011

Peneliti Utama Penanggung Jawab

Theresia Ayuningshi R. Angelica Kresnamurti

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal ………………..

Panitia Kelaikan Etika Penelitian Fakultas Kedokteran Hewan-Univesitas AirlanggaKetua

……………………………………….

*