MYASTENIA GRAVIS

Pembimbing:

Dr. Ayub L. Pattinama, SpS

Disusun Oleh :

Haryo Wicaksono

02 – 099

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2008

1

MYASTENIA GRAVIS

PENDAHULUAN

Myastenia gravis yang berarti “kelemahan otot yang serius” adalah satu-

satunya penyakit neuromuscular yang menggabungkan kelelahan cepat otot voluntary

dan waktu penyembuhan yang lama (penyembuhan dapat butuh waktu 10 hingga 20

kali lebih lama daripada normal). Dahulu, angka kematian mencapai 90%. Angka

kematian menurun drastis sejak tersedia pengobatan dan unit perawatan pernafasan.

Sindrom klinis pertama kali dijelaskan pada tahun 1600. pada akhir tahun

1800-an, myasthenia gravis (MG) dibedakan dari kelemahan otot akibat palsi bulbaris

sebenarnya. Pada tahun 1920-an, seorang dokter yang menderita myasthenia gravis

merasakan perbaikan setelah minum efedrin untuk mengatasi kejang perut sejak

menstruasi. Akhirnya pada tahun 1934, doktren lain dari Inggris (Mary Walker)

memperhatikan kemiripan gejala pada MG dan keracunan kurare. Dia menggunakan

fisostigmin anatagonis kurare untuk mengobati MG dan mengamati perbaikan yang

terjadi.

Prevalensi MG diperkirakan 14 per 100.000 populasi, dengan 36.000 kasus

terjadi di Amerika Serikat. Puncak usia awitan adalah 20 tahun, dengan rasio

perbandingan antara perempuan dan laki-laki adalah 3:1. puncak kedua walaupun

lebih rendah dari yang pertama, terjadi pada laki-laki tua usia dalam dekade tujuh

puluhan atau delapan puluhan.

Kematian umumnya disebabkan oleh insufiensi pernapasan, walaupun dengan

perkembangan dalam perawatan intensif pernapasan, komplikasi ini lebih dapat

ditangani. Remisi spontan dapat timbul pada 10% hingga 20% pasien dan dapat

disebabkan oleh timektomi efektif pada pasien tertentu. Perempuan muda yang berada

pada stadium dini penyakit ini (5 tahun pertama setelah awitan) dan yang tidak

merespons terapi obat dengan baik sebagian besar mendapat keuntungan dari prosedur

ini.

PATOFISIOLOGI

Otot rangka atau otot lurik dipersarafi oleh nervus besar bermielin yang

berasal dari sel kornu anterior mendulla spinalis dan batang otak. Nervus ini

mengirim keluar aksonnya dalam nervus spinalis atau kranialis menuju perifer.

2

Nervus yang bersangkutan bercabang bekali-kali dan mampu merangsang 2000 serat

otot rangka. Kombinasi saraf motorik dengan serabut otot yang dipersarafinya disebut

unit motorik. Walaupun masing-masing neuron motorik mempersarafi banyak serabut

otot, namun masing-masng serabut otot dipersarafi oleh neuron motorik tunggal.

Daerah khusus yang menghubungkan antara saraf motorik dengan serabut otot

disebut sinaps atau taut neuoromuskular. Taut neuoromuskular adalah sinaps kimia

antara saraf dan otot yang terdiri dari tiga komponen dasar : elemen prasinaptik,

elemen pascasinaptik, dan celah sinaptik dengan lebar sekitar 200A diantara dua

elemen. Elemen prasinaptik terdiri dari akson terminal yang berisi veksikel sinaptik

dengan neurotransmiter asetilkolin. Asetilkolin disintesis dan disimpan dalam akson

terminal (bouton). Membran plasma akson terminal disebut membran prasinaps.

Elemen pascasinaptik terdiri dari membran pascasinaps (membran pasca-

penghubung), atau ujung lempeng motorik dari serat otot. Membran pascasinaps

dibentuk oleh invaginasi yang disebut saluran sinaps membran otot atau sarkolema ke

dalam tonjolan akson terminal. Membran pascasinaps memiliki banyak lipatan (celah

sub neural), yang sangat meningkatkan luas permukaan. Membran pascasinaps juga

mengandung reseptor asetilkolin dan mampu membangkitkan lempeng akhir motorik

yang sebaliknya dapat menghasilkan potensial aksi otot. Asetilkolinesterase yaitu

enzim yang merusak asetilkolin juga terdapat dalam membran pascasinaps. Celah

sinaptik mengacu pada ruangan antara membran prasinaptik dan membran

pascasinaptik. Ruang tersebut terisi oleh bahan gelatin yang dapat menyebar melalui

cairan ekstraselular (ECF).

Apabila impuls saraf mencapai taut neuromuskular, membran akson

prasinaptik terminal terdepolarisasi, menyebabkan pelepasan asetilkolin kedalam

celah sinaptik. Asetilkolin menyeberangi celah sinaptik secara difus dan menyatu

dengan bagian reseptor asetilkolin dalam membran pascasinaptik. Masuknya ion Na

secara mendadak dan keluarnya ion K menyebabkan depolarisasi ujung lempeng,

yang diketahui sebagai ujung lempeng potensial (endplate potential, EPP). Ketika

EPP mencapai puncak, EPP akan menghasilkan potensial aksi dalam membran otot

tidak bertaut yang menyebar sepanjang sarkolema. Potensial aksi ini merangkai

serangkaian reaksi yang menyebabkan kontraksi serabut otot. Begitu terjadi trasmisi

melewati penghubung neuromuskular, asetilkolin akan dirusak oleh enzim

asetilkolinesterase. Pada orang normal, jumlah asetilkolin yang dilepaskan lebih dari

cukup untuk menyebabkan suatu potensial aksi.

3

Dalam MG, konduksi neuromuskularnya terganggu. Jumlah reseptor

asetilkolin normal menjadi menurun yang diyakini terjadi akibat cenderung autoimun.

Antbodi terhadap protein reseptor asetilkolin telah ditemukan dalam serum banyak

penderita MG. Penentuan bahwa hal ini akibat kerusakan reseptor primer atau

sekunder yang disebabkan oleh agen primer yang tidak diketahui akan sangat

bermanfaat daam menentukan patogenesis pasti dari MG.

Pada penderita MG, otot tampaknya normal secara makroskopik, walaupun

mungkin terdapat antrofi disuse. Atrofi terjadi akibat kurangnya latihan atau aktivitas.

Secara mikroskopik, pada beberapa pasien dapat ditemukan infiltrat limfosit dalam

otot dan organ lain namun kelainan tidak selalu ditemukan dalam otot rangka.

KLASIFIKASI

Menurut Ossreman dan Genkins myasthenia gravis dibagi menjadi :

Myasthenia gravis pada usia dewasa

- Grade I : Hanya kelemahan okular (20 %)

- Grade II : Kelelahan umum yang ringan (30 %)

- Grade III : Kelelahan umum yang sedang (11 %), berlangsung cepat.

- Grade IV : Berlangsung perlahan (9 %), terjadi lebih dari 2 tahun setelah

onset, bersifat berat atau parah.

Neonatal Transient Myasthenia Gravis

1/6 ibu penderita MG menurunkan kelainan genetik pada bayinya. Hanya

berlangsung beberapa minggu pertama.

Syndroma Myasthenia Kongenital

MANIFESTASI KLINIS

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, terdapat hipotesis terbaru dari MG

adalah suatu gangguan autoimun yang mengganggu fungsi reseptor asetilkolin dan

menurunkan efisiensi taut neuromuskular. MG paling sering timbul sebagai penyakit

tersembunyi bersifat progresif, yang ditandai oleh kelemahan dan kelelahan otot.

4

Namun keadaan tersebut tetap terbatas pada kelompok otot tertentu. Perjalanan

penyakit sangat bervariasi pada setiap pasien sehingga sulit menentukan prognosis.

Pada 90% pasien gejala awal melibatkan otot okular yang menyebabkan ptosis dan

diplopia. Diagnosis dapat ditegakkan dnegan memperhatikan otot levator palpebra

kelopak mata. Bila penyakit terbatas pada otot mata, perjalana penyakit sangat ringan

dan tidak meningkatkan angka mortalitas.

Otot wajah, laring, dan faring juga sering terlibat dalam MG. Keterlibatan ini

dapat mengakibatkan regurgitas melalui hidung ketika berusaha menelan (otot

palatum); bicara hidung yang abnormal; dan tidak dapat menutup mulut, yang disebut

sebagai tanda rahang menggantung (hanging jaw sign). Dengan terkenanya otot

wajah, pasien akan terlihat seperti menggeram bila mencoba tersenyum.

Keterlibatan otot pernapasan dibuktikan dengan batuk lemah, dan akhirnya

serangan dispnea, dan ketidakmampuan untuk membersihkan mukus dari cabang

trakheobronkial. Gelang bahu dan pelvis dapat terkena pada kasus berat; dapat terjadi

kelemahan umum pada otot skelet. Berdiri, berjalan atau bahkan menahan lengan

diatas kepala (misalnya, ketika menyisir rambut) dapat sulit dilakukan.

Secara umum, beristirahat dan agen antikolinesterase dapat meringankan

gejala MG. Gejala diperberat oleh (1) perubahan keseimbangan hormonal (misal,

selama kehamilan, fluktuasi dalam siklus menstruasi, atau gangguan funsi tiroid); (2)

penyakit yang terjadi pada waktu yang bersamaan khususnya infeksi traktus

pernapasan atas dan yang berkaitan dengan diare dan demam; (3) emosi kecewa –

sebagian besar pasien mengalami kelemahan otot yang lebih ketika kecewa; (4)

alkohol (khususnya dengan air tonik yang terdiri dari kuinin, yaitu obat yang

meninggalkan kelemahan otot) dan obat-obat lain.

DIAGNOSIS

Diagnosis myasthenia gravis ditegakan dari anamnesa dan pemeriksaan

fisik. Dari anamnesa didapatkan pasien mengalami kelemahan otot saat melakukan

aktivitas yang akan membaik setelah beristirahat, kelopak mata yang jatuh dll.

Pemeriksaan neurologik :

Tanda

Tanda meliputi :

Kelemahan otot wajah termasuk kelopak mata yang menggantung

5

Penglihatan ganda

Kesulitan bernafas, berbicara dan mengunyah

Kelemahan pada otot tangan dan kaki

Kelelahan yang disebabkan karena factor emosional

Gejala

Gejala yang umum yang terlihat pada pasien dengan Miastenia Gravis adalah :

Diplopia (penglihatan ganda)

Ptosis (kelopak mata tang menggantung)

Diplopia

Penglihatan danda yang terjadi ketika mata tidak dapat memfokuskan,

dikarenakan lemahnya satu atau lebih otot luar mata yang mengontrol pergerakan

mata. Hal ini lebih sering muncul ketika melihat ke atas atau ke samping. Untuk

menghilangkan kelemahan ini pasien akan memiringkan wajahnya kea rah otot mata

yang lebih baik.

Ptosis

Ptosis (kelopak mata yang menggantung) juga disebabkab lemahnya otot.

Kedipan mata atau kernyitan kelopak mata yang menggantung kadang-kadang dapat

terlihat. Bila kedua kelopak mata menggantung, umumnya satu mata lebih

menggantung dibandingkan yang lainnya.

Elektromiografi (EMG) memperlihatkan satu ciri khas penurunan dalam

amplitudo unit motorik potensial dengan penggunaan yang terus menerus. Tes khusus

MG adalah adanya antibodi serm terhadap reseptor asetilkolin. Setidaknya 80%

penderita MG memiliki kadar antibodi serum tertinggi yang abnormal, tetapi

penderita bentuk penyakit MG okular yang ringan atau tunggal dapat memiliki hasil

negatif palsu. Diagnosis dipastikan dengan tes Tensilon. Endrofonium klorida

(Tensilon) adalah suatu obat penghambat kolinesterase, yang diberikan secara

intravena. Pada pasien MG terlihat perbaikan kekuatan otot dalam 30 detik. Ketika

didapatkan hasil positif, perlu didapatkan diagnosis banding antara MG sejati dengan

sindrom miastenik. Penderita sindrom miastenia memiliki gejala yang sama dengan

MG sejati, namun penyebabkannya berkaitan dengan proses patologis lain (seperti

diabetes, kelainan tiroid, dan keganasan yang menyebar). Usia awitan dua keadaan ini

6

adalag faktor pembeda yang penting. Penderita MG sejati biasanya berusia muda,

sedangkan pendeita sindrom miastenia cenderung lebih tua. Gejala sindrom miastenia

biasanya menghilang bila penyakit dasarnya dapat dikontrol.

Pada MG terjadi kelainan kelenjar timus. Walaupun terlalu kecil untuk dapat

dilihat secara radiologis, kelenjar timun sebagian besar pasien secara histologis adalah

abnormal. Perempuan usia muda cenderung mengalami hiperplasia timus sedangkan

laki-laki usia tua cenderung mengalami neoplasma timus.

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Foto Rontgen

Kebanyakan 20 % pasien dengan Miastenia gravis mempunyai Kelainan di

Timoma, di mana sekitar 70 % adalah Pembesaran Tymus.

CT – scan

Tampak kelainan pada semua pasien dengan miastenia gravis dengan CT-scan

with kontras.

Tes Tensilon (Edrophonium chloride)

Edrophonium choride (Tensilon) adalah Short-acting acetycholine esterase

inhibitor.

Selama test, pasien harus diperhatikan monitoring jantung.

Juga, Atropine harus diberikan pada pasien dalam keadaan bradikardia.

Dosis total 10 mg edrophonium digunakan.

Beberapa pasien mempunyai efek samping kolinergik seperti peningkatan

saliva, peningkata air mata, otot fasikulasi atau sakit abdomen

Elektromiografi (EMG)

Alat ini menggunakan elektroda yang menstimulasi otot dan mengevaluasi

fungsi otot. Kontraksi otot yang makin melemah menunjukkan adanya MG.

Single-fiber EMG

Digunakan untuk meningkatkan fiber otot dari motor unit yang sama.

Peningkatan ini disebut Jitter.

Untuk pasien Miastenia Gravis peningkatan jitter

7

Single-fiber EMG adalah kebanyakan test sensitive untuk mendemostrasikan

neuromuskulas transmission (>95%), tetapi tidak spesifik.

PENGOBATAN

Bila pasien bertahan selama 10 tahun, penyakit tersebut biasanya tetap jinak,

dan kematian akibat MG itu sendiri jarang terjadi. Pasien harus belajar hidup dalam

batasan penyakitnya; pasien ini butuh waktu 10 jam untuk tidur dimalam hari dan

bangun dalam keadaan segar, dan pasien juga membutuhkan pekerjaan alternatif dan

waktu istirahat; mereka juga harus menghindari faktor pencetus dan harus minum

obat tepat waktu.

1. Acetylcholinesterase inhibitors

Pilihan Pengobatan pertama untuk terapi simtomatis.

Kebanyakan pasien menggunakan Pyridostigmine bromide.

Acetylcholinesterase inhibitor efektif untuk peningkatan neurotransmitter

(acetylcholine) yang terdapat pada NeuroMuskularJunction (NMJ).

Dosis optimal pyridostigmine bervariasi terhadap setiap pasien.

Umum : pasien mengawali dosis 30 mg (setengah tablet) setiap 4 – 6 jam .

Pengobatan medis dengan obat antikolenesterase adalah terapi terpilih untuk

menetralkan gejala MG. Neostigmin menon-aktifkan atau merusak kolinesterase

sehingga asetilkolin tidak cepat rusak. Efeknya adalah pemulihan aktivitas otot

mendekati normal, paling tidak 80% hingga 90% dari kekuatan atau daya tahan otot

sebelumnya. Selain neostigmin (Prostigmin), piridostigmin (Mestinon), dan

ambenonium (Mytelase), digunakan juga analog sintetik lain dari obat awal yang

digunakan yaitu fifiotigmin (Eserine). Efek samping dalam traktus GI yang tidak

disenangi (kejang perut, diare) disebut efek samping muskarinik. Pasien harus

menyadari bahwa gejala-gejala ini menandakan sudah terlalu banyak obat yang

diminum setiap hari sehingga dosis selanjutnya harus diturunkan untuk mencegah

terjadinya krisis kolinergik.neostigmin paling cenderung menyebabkan efek

muskarinik, maka awalnya dapat diterangkan pada pasien untuk berhati-hati terhadap

efek samping yang nyata. Piridostigmin tersedia dalam bentuk yang berjangka waktu

dan sering digunakan sebelum tidur sehingga pasien dapat tidur sepanjang malam

tanpa harus bangun untuk minum obat

8

2. Terapi Imumunosupresive

Miastenia gravis adalah penyakit Autoimmune, dimana terapi untuk membantu

sistem immune.

Steroid Therapi

Kebanyakan pasien dengan Miastenia gravis yang menggunakan therapy

steroid mempunyai keuntungan terapi.

Steroid mempunyai potensial untuk mengurangi titer AcH-Ab pada pasien

dengan Miastenia gravis.

Dosis Prednison : 1 mg /kgbb/hari.

Efek pengendalian MG jangka panjang menyebabkan pasien memiliki dua pilihan

terapi dasar. Pilihan pertama adalah obat imunosupresif, yang semuanya memiliki

indeks terapi rendah (rasio dosis toksik terhadap dosis terapi). Terapi kortikoteroid

menyebabkan perbaikan klinis pada banyak pasien, walaupun banyak efek samping

serius terjadi akibat penggunaan jangka panjang. Beberapa pasien berespons baik

terhadap regimen kombinasi antara kortikosteroid dan piridostigmin. Azatioprin

(yaitu suatu obat imunosupresif) telah digunakan dan memiliki hasil yang baik; efek

sampingnya ringan jika dibandingkan dengan akibat kortikosteroid, dan terutama

terdiri dari gangguan GI, peningkatan enzim hati, dan leukoponia.

Pertukaran plasma mungkin efektif dalam krisis miastenia karena mampu

memindahkan antibodi ke reseptor asetilkolin, tetapi tidak bermanfaat dalam

penanganan penyakit kronik.

Pilihan pengobatan jangka panjang kedua adalah bedah toraks mayor untuk

mengangkat kelenjar timus (timektomi). Sekitar 15% penderita MG memiliki tumor

atau hiperplasi kelenjar timur yang disebut timoma. Timus terlibat dalam

perkembangan sistem imun sehingga pengangkatan kelenjar bersifat kuratif bagi

beberapa pasien. Keputusan untuk melakukan timektomi dibuat berdasarkan pasien

tersebut, karena keuntungan timektomi dalam mengurangi gejala tidak sebesar pada

pasien usia tua atau yang telah menderita MG lebih dari 5 tahun. Sekitar 30%

penderita MG timoma yang menjalani timektomi pada akhirnya mengalami remisi

bebas-pengobatan. Lima puluh persen yanng lain mengalami perbaikan nyata.

KRISIS DALAM MIASTENIA GRAVIS

9

Pasien miastenik dikatakan berada dalam krisis bila sudah tidak mampu

menelan, membersihkan sekret, atau bernapas secara adekuat tanpa bantuan alat. Dua

jenis krisi adalah (1) kriris miastenik, yaitu keadaan ketika pasien membutuhkan lebih

banyak obat antikolinesterase, dan (2) krisis kolinergik, yaitu keadaan yang terjadi

akibat kelebihan obat antikolinesterase. Pada keadaan lain, ventilasi dan jalan yang

adekuat harus dipertahankan. Edrofonium klorida (Tensilon) (2 hingga 5 mg)

diberikan secara intravena sebagai tes untuk membedakan jenis krisis. Obat tersebut

menghasilkan perbaikan sementara dalam krisis miastenik namun tidak memperbaiki

atau memperburuk gejala pada krisis kolinergik.

Bila terjadi krisis miastenik, pasien dipertahankan dengan respirator. Obat

antikolinesterase tidak dapat diberikan karena obat itu meningkatkan sekresi

pernapasan dan dapat mencetuskan krisis kolinegik. Pemberian obat dimulai lagi

secara bertahap dan seringkali dosis dapat diturunkan secara krisis.AR

Pada krisis kolinergik, pasien mungkin telah meminum obat secara berlebihan

karena kesalahan atau dosisnya mungkin berlebihan karena terjadi remisi spontan.

Banyak pasien yang mengalami krisis ini disebut sebagai miastenik rapuh. Episode ini

sulit dikendalaikan dengan pengobatan dengan kisaran nterapetik yang sempit antara

kekurangan dosis dan kelebihan dosis. Respons terhadap pengobatan ini seringkali

hanya sebagian. Pada krisis kolinergik, pasien dipertahankan dengan ventilasi buatan.

Obat antikolinergik tidak dapat diberikan, dan 1 mg atropin diberikan secara intravena

dan dapat diulang bila perlu. Ketika diberi atropin, pasien harus diawasi dengan hati-

hati karena sekret pernapasan dapat mengental sehingga terjadi kesulitan mengisap,

atau sumbatan mukus dapat menghambat bronkus sehingga terjadi atelektasis.

DAFTAR PUSTAKA

10

1. Hartwig, MS. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit.edisi 6.Price

SA, Wilson LM. Jakarta : EGC. 2005 : 1148-51

2. Review article, Myasthenia Gravis, JAOA, vol 104, No 9, September 2004,

377-384

3. Sidharta, P. Neurologi Klinis dalam praktek umum. Pustaka universitas, No

25, 174-176

4. Penn, Audrey.Merrit Neurology 10th edition. Lippincott Williams &

Wilkins Publishers. 2000.

11