MORNING REPORT 16 MARET

NO NAMA UMUR RUANGAN DIAGNOSIS1. Tn. Boiman 59 tahun Sedap Malam Vertigo + HT

2. Ny. Yatinah 68 tahun Bougenvile CVA

3. Ny. Sutiani 55 tahun Tanjung CVA

Identitas

• Nama : Boiman • Umur : 59 tahun • Alamat : Ngeronggo• Pekerjaan : Buruh Tani • Pendidikan : SMA• Agama : Islam

Anamnesis

• KU : Kepala Pusing • RPS :• Kepala pusing, berputar sejak 7 jam yang lalu • Pusing dirasakan pada kepala bagian depan, menetap dan tidak berpindah –

pindah• Pusing terjadi ± 1 menit, hilang timbul. • Saat tidur, pusing berkurang. Ketika bangun, pusing muncul lalu pasien

muntah.• Muntah sudah 13 kali hari ini. • Kaki kiri terasa tebal

• RPD : • Stroke ringan 7 bulan lalu. • HT sejak 4 tahun lalu, tidak rutin kontrol, minum obat

captopril.

• RPK : -

Pemeriksaan Fisik

Status generalis: • T : 170/80 mmHg• N : 90 x/menit • Suhu : 35,8 °C• RR : 25 X/menit

• K/L : • anemis (-), icteric (-), Dyspneu (-), Sianosis (-)• Pembesaran KGB (-)

• Thorak : • Inspeksi : dbn • Perkusi : sonor (+) • Auskultasi : Rh (-), Wh (-), S1 S2 tunggal, Murmur (-), galop

(-)

• Abdomen :• Inspeksi : dbn • Perkusi : tympani • Auskultasi : BU (+) Normal

• Ekstremitas : • Edema : (-)

Status Neurologis: • GCS 456 • MS. Kaku kuduk (-), kernig’s (-)• Motorik :

• Tonus normal • Kekuatan otot

• Sensorik : • Reflek fisiologis :

• Reflek patologis : -• NC : dbn

5 55 5

BPR +3 +3

TPR +2 +2

KPR +2 +2

APR +3 +2

Diagnosis

• Diagnosis klinis : dizzines, vomiting, hipoestesi sinistra , reflek fisiologis meningkat, hipertensi. • Diagnosis topis : N.VIII• Diagnosis etiologis : vertigo, hipertensi

Planning

Diagnosis- CT-Scan- EEG- DL, EKG- Foto Thoraks- GDA

Terapi - Mertigo 3x1 tab- Mecobalamine 3x0.5 mg- HCT 1 x 12.5 mg + losartan 1x 25

mg / hari

Pasien 2

Identitas

• Nama : Yatinah • Umur : 68 Tahun • Alamat : Mojoroto• Pekerjaan : IRT• Pendidikan : SMA• Agama : Islam

Anamnesis

• KU : pasien tidak sadar • RPS :• Pasien tidak sadar sejak 4 jam yang lalu setelah mendadak jatuh dari kursi

dengklek• Sesaat setelah jatuh pasien langsung tidak sadar, hingga tiba di IGD pasien

tetap tidak sadar.• Saat jatuh, Pasien jatuh cenderung kesisi kanan• Kejang (-), Muntah (+), pusing (-) .

• RPD : • Decomp jantung 4 tahun lalu, namun tidak rutin kontrol• OA 3 tahun lalu, tidak rutin terapi.

• RPK : DM (-), HT (-)• R. SOS : Pasien suka makan makanan bersantan dan

berlemak.

Pemeriksaan Fisik

• Status generalis :• T : 140/50 • N : 73 x/menit Irreguler • S : 37.7 °C• RR : 43 kali/menit • K/L : anemis (+), icteric (-), sianosis (-), dyspneu (+)

• Thorak : • Perkusi : sonor • Auskultasi : vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-), S1 S2

tunggal

• Abdomen : • Palpasi : soepel• Auskultasi : BU normal

• Ekstremitas : • Edema : -• CRT : -

Status Neurologis

• GCS : 2 1 4• MS. Kaku kuduk (-), kernig’s (-)• Motorik :

• Lateralisasi dextra • Hipotonus dextra

• Sensorik : tidak dapat dievaluasi • Reflek Fisiologis :

• Reflek Patologis : • Babinski : +/-, Chaddock : +/-, HT : -/-

BPR +3 +2

TPR +3 +2

KPR +1 +1

APR +1 +1

• Fungsi Luhur : tidak dapat dievaluasi • Ans : dbn

Diagnosis

• Diagnosis klinis : penurunan kesadaran, Lateralisasi dextra tipe UMN, seizure (-), vomiting (+)• Diagnosis topis : Sub korteks sinistra • Diagnosis etiologi : Stroke Emboli• Diagnosis sekunder : Decomp Jantung

Planning

Diagnosis • CT Scan • EKG • Foto Thorak • DL • GDA

• Terapi• Oksigen masker 8 L/menit • Elevasi kepala 30◦• Pasang NGT • Pasang kateter foley• PZ 10 ttm• Citicholine 3x250 mg iv• Ranitidine 2x1 amp• Paracetamol 4x500 mg iv

Pasien 3

Identitas

• Nama : Ny. Sutiani • Usia : 55 tahun • Alamat : Pesantren RT 14, RW 04 • Pendidikan : SD• Pekerjaan : Pensiunan GG • Agama : Islam

Anamnesis

• KU : Lemas dan tidak mau makan • RPS : • Lemas dan tidak mau makan sejak 10 hari yang lalu, tetapi sejak 1 hari ini

pasien sama sekali tidak dapat menelan.• Selama 10 hari, pasien hanya makan bubur. • Mual (-), muntah (+) saat makan karena tidak bisa menelan • Jika minum air putih, pasien terbatuk – batuk. • Pasien juga tidak bisa bicara sejak 10 hari yang lalu• Tangan kanan dan kaki kanan lemas sejak 4 tahun yang lalu • Sakit kepala (-), kejang (-). • Sejak 1 tahun ini pasien sering ngompol dan bicara pelo.

• RPD :• DM (+) sejak 4 tahun yang lalu, tidak rutin kontrol. • HT (+) sejak 4 tahun yang lalu, tidak rutin kontrol • Stroke I 4 tahun yang lalu, stroke II 1 tahun yang lalu

• RPK : -• R. sosial : Pasien suka minum jamu sejak 20 tahun yang lalu, minum

kopi 3x sehari.

Pemeriksaan Fisik • Status generalis

• T : 170/100 mmHg• N : 128 x/menit• Suhu : 39,3• RR : 24 x/menit• K/L : anemis (+), icteric (-), sianosis (-), dispneu (-)• Thorak :

• Perkusi : sonor • Auskultasi : vesikuler (+), rh (-), wh (-), S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen :• BU (+) Normal

• Ekstremitas :• Edema (-), CRT < 2 detik

Status Neurologis • GCS : 315 • Motorik : • Lateralisasi dextra • Hipotonus Dextra

• Sensorik : tidak dapat dievaluasi • Reflek fisiologis :

• Reflek patologis :• Babinski : +/-, chadok : +/-, openheim : +/-, HT : -/-

BPR +3 +3

TPR +3 +2

KPR +2 +2

APR +3 +3

• Meningeal sign : - • Nervus cranialis : • Pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+)

• ANS : Inkontinensia uri• Fungsi Luhur : tidak dapat dievaluasi

Pemeriksaan lab

• GDA : 349 mg/dl

Diagnosis

• Diagnosis klinis : penurunan kesadaran, vomiting, anemis, lateralisasi dekstra tipe UMN, disfagia, inkontinesia uri, kejang (-). • Diagnosis topis : Sub korteks sinistra • Diagnosis etiologi : CVA Infark. • Diagnosis sekunder : DM, HT

Planning

Diagnosis • CT Scan • EKG • Foto Thorak • DL • GDA

• Terapi• PZ 20 ttm• Oksigenasi 8 L/mnt• Regulasi cepat intavena insulin

2x4 unit/jam. • Citicholine 3x250 mg iv• Ranitidine 2x1 amp• Paracetamol 4x500 mg iv