mr 16 maret 2015 (zaqy)

Morning Report16 Maret 2015 - 17 Maret 2015

Pembimbing MR: Konsulen Jaga: dr. Marihot Pasaribu, Sp. OG dr. Marihot Pasaribu., Sp. OG

DM Jaga:M. Rozaqy Ishaq

LAB/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGIRSUD Abdul Wahab SjahranieFAKULTAS KEDOKTERAN UMUMUNIVERSITAS MULAWARMAN

Resume Pasien

1. Ny. Rukiyah/33 tahun/G2P1A0 gravid 39-40 minggu + janin tunggal hidup intrauterin + letak kepala + Kala 1 fase aktif + PEB

2. Ny. Olvi Irene/43 tahun / Blighted ovum3. Ny. Hayati/ 37 tahun/ G5P4A0 gravid 38-39 minggu + janin

tunggal hidup intrauterin + letak kepala + inpartu kala I fase aktif + hemoroid gr II

4. Ny. Sumarlin/26 tahun/P002 Post partum + Retensio Plasenta

5. Ny. Winda/25 tahun/G3P2A0 gravid 38-39 minggu janin tunggal hidup intrauterin + miopia -9 ODS

6. Ny. Syahra/35 tahun/G3P2A0 gravid 13-14 minggu + Blighted Ovum

Anamnesis

1. Ny. Rukiyah/33 tahun/G2P1A0 gravid 39-40 minggu + janin tunggal hidup intrauterin + letak kepala + Kala 1 fase aktif + PEB

Keluhan Utama:Perut terasa kencang

Riwayat Penyakit Sekarang :Perut terasa kencang dirasakan sejak 12 jam SMRS keluhan ini tidak disertai dengan keluarnya lendir bercampur darah dan keluar cairan

Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu :-Riwayat Penyakit Keluarga : -

Riwayat haid :Menarche sejak usia 13 tahun, lama 7 hari, banyaknya pendarahan 3-4x ganti pembalut wanita– HPHT : 01-07-2014– TP : 08-04-2015

Anamnesis

Status Pernikahan : Menikah sekali sejak usia 20 tahun, lama pernikahan sekarang adalah 13 tahun

Riwayat Kontrasepsi :Pasien menggunakan KB suntik sejak 12 tahun yang lalu

Anamnesis

Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas

No Tahun Partus Tempat Partus Umur

kehamilanJenis

PersalinanPenolong Persalinan

Jenis Kelamin Anak/ BB

Keadaan Anak Sekarang

1. 2003 BPS Aterm Spontan Bidan L/? Hidup

2. 2015 Hamil ini

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : composmentis

Tanda-tanda vital:• Tekanan darah : 160/90 mmHg• Nadi : 90 x/menit• Pernapasan : 20 x/menit• Suhu : 36.7 oC

• Kepala : Normosefalik• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)• THT : Tidak ditemukan kelainan• Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)• Thorax

– Jantung : S1 S2 tunggal reguler– Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

• Abdomen : cembung, linea nigra (+), striae albicans (-), sikatrik (-)

• Ekstremitas– Atas : akral hangat, edema (-/-)– Bawah : akral hangat, edema (+/+)

Pemeriksaan Fisik

Status ObstetrikPerut membesar arah memanjang, linea nigra hiperpigmentasi

Palpasi

TFU : 35 cmLeopold I : bokongLeopold II : punggung kananLeopold III : kepalaLeopold IV : sudah masuk PAP

VT dilakukan

Portio kuncup, pembukaan 8 cm, ketuban (-) mengalir jernih, kepala masuk Hodge 2, blood (-), slym (+)

DJJ 140x/menit , HIS 3x10’

Inspeksi

G2P1A0 gravid 39-40 minggu + janin tunggal hidup intrauterin + letak kepala + Kala 1 fase aktif + PEB

Diagnosis

Laboratorium

• Hb : 9,8 mg/dl• WBC : 9.900 μL• HCT : 31,8 %• PLT : 244.000 μL• BT : 3’• CT : 9’• GDS : 168 gr/dl• Ur : 21,8• Cr : 0,6• HBsAg : NR• 112 : NR• UL : protein (+) 2

WAKTU OBSERVASI

10/3/201516.30

Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik perut mulai terasa kencangTekanan darah : 160/90mmHgNadi : 90 x/menitSuhu : 36,5°CPernapasan : 20 x/menit TFU : 35 cmLeopold I : bokongLeopold II : punggung kananLeopold III : Letak KepalaLeopold IV : kepala sudah masuk PAPVT: Portio kuncup, pembukaan 8 cm, ketuban (-) mengalir jernih, kepala masuk Hodge 2, blood (-), slym (+)Diagnosis: G2P1A0 gravid 39-40 minggu + janin tunggal hidup intrauterin + letak kepala + Kala 1 fase aktif + PEB

18.30 Lapor dr. Marihot sp.OG, advice:ObservasiProtab MgSO4

WAKTU OBSERVASI

20.15 VT: pembukaan lengkapBayi lahir spontan jenis kelamin wanita cacat (-) a/s: 9/10 2800 gr/48 cm, perineum rupture (+)

Observasi 2 jam PP

Waktu TD (mmHg) Nadi (x/menit) TFU Kandung

kemih perdarahan

20.30 130/80 90 Setinggi pusat kosong + 5 cc





22.15 120/80 80 1 jari dibawah pusat kosong + 2cc

Anamnesis

2. Ny. Olvi Irene/43 tahun / G5P4A0 + Missed Abortion

Keluhan Utama:Keluar darah dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir ±2 hari SMRS, awalnya berupa bercak-bercak yang lama kelamaan muncul darah cair kecoklatan kira-kira sebanyak ± ¼ gelas aqua dan disertai nyeri

Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu :(-)Riwayat Penyakit Keluarga :

(-)

Riwayat haid :Menarche sejak usia 14 tahun, lama 3 hari, banyaknya pendarahan ± 1x ganti pembalut wanita– HPHT : 20-12-2014– TP : 27-09-2015

Anamnesis

Status Perkawinan : kawin 1 kali, kawin pertama usia 23 tahun, lama perkawinan dengan suami sekarang 20 tahun

Riwayat Kontrasepsi :Pil selama 8 tahun

Anamnesis


No Tahun Partus Tempat Partus Umur kehamilan Jenis Persalinan Penolong Persalinan


Keadaan Anak

Sekarang

1. 1996 BPS Aterm Spontan Bidan L / 3800 gr Hidup

2. 1998 Rumah Aterm Spontan Bidan P/- Hidup

3. 2005 BPS Aterm Spontan Bidan P/ 3800 gr Hidup

4. 2007 BPS Aterm Spontan Bidan L/3100 gr

5. 2015 Hamil Ini

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Komposmentis

Tanda-tanda vital:• Tekanan darah : 130/80 mmHg• Nadi : 80 x/menit• Suhu : 36,5°C• Pernapasan : 20 x/menit



• Abdomen : cembung, linea nigra hiperpigmentasi, striae albicans (-), sikatrik (-)

• Ekstremitas– Atas : akral hangat, edema (-/-)– Bawah : akral hangat, edema (-/-)

Pemeriksaan Fisik

Status ObstetrikPerut normal, linea nigra (-)

PalpasiTFU : -

VT tidak dilakukan

DJJ (-)

Inspeksi

Laboratorium

• Hb : 14,5 mg/dl• WBC : 8200 μL• HCT : 41%• PLT : 206.000 μL• BT : 3’• CT : 8’• GDS : 115 gr/dl• Ur : 20,2• Cr : 0,7• HBsAg : NR• 112 : NR

G5P4A0 + Missed Abortion

Diagnosis

WAKTU OBSERVASI

10/3/201516.30

Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik keluar darah dari jalan lahir sejak 2 jam SMRSTekanan darah : 130/80 mmHgNadi : 80 x/menitSuhu : 36,5°CPernapasan : 20 x/menit TFU : tidak terabaPerdarahan (+)Diagnosis: G5P4A0 + missed abortion

21.00 Lapor dr. Marihot sp.OG, advice:Gastrul 1 tab/vag mulai pukul 22.00 dan pukul 06.00Rencana kuret elektif hari rabu tgl 18/3 2015

WAKTU OBSERVASI

22.00 Memberikan gastrul 1 tab/vagTD: 140/80, N: 80, RR 20, T: 36,5

Anamnesis

3. Ny. Hayati/ 37 tahun/ G5P4A0 gravid 38-39 minggu + janin tunggal hidup intrauterin + letak kepala + inpartu kala I fase aktif + hemoroid gr II

Keluhan Utama:Perut terasa kencang

Riwayat Penyakit Sekarang :pasien mengeluhkan perut kencang dan keluar cairan dari jalan lahir, keluhan ini disertai juga dengan keluarnya darah dari lubang anus

Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu :(-)

Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

Riwayat haid :Menarche sejak usia 13 tahun, lama 7 hari, banyaknya pendarahan ± 3x ganti pembalut wanita– HPHT : 21– 06- 2014– TP : 28- 03 - 2015

Anamnesis

Status Perkawinan : Menikah pertama, nikah saat usia 22 tahun, lama pernikahan dengan suami sekarang + 16 tahun

Riwayat Kontrasepsi :(-)

Anamnesis


NoTahun Partus

Tempat PartusUmur

kehamilanJenis



Keadaan Anak

Sekarang

1 2001 BPS Aterm Spontan Bidan L/3300 Hidup

2 2004 BPS Aterm Spontan Bidan P/3000 Hidup

3 2008 BPS Aterm Spontan Bidan P/2900 Hidup

4 2014 BPS Aterm Spontan Bidan L/2800 Hidup

5 2015 Hamil ini

Pemeriksaan Fisik

Tinggi / Berat Badan : 154 cm / 61 kg







Pemeriksaan Fisik

Status ObstetrikPerut membesar arah memanjang, linea nigra (+)

Palpasi

TFU : 29 cmLeopold I : bokongLeopold II : punggung kananLeopold III : kepalaLeopold IV : sudah masuk PAP (4/5)

VT dilakukan

Vulva dan vagina normal, portio kuncup, pembukaan 3 cm, portio tebal lunak, ketuban (-), mengalir jernih, kepala Hodge I, bloodslime (-)

DJJ 152 x/menit , HIS 2x10’ 15”

Inspeksi

Laboratorium

• Hb : 10.8 mg/dl• WBC : 13.000 μL• HCT : 33 %• PLT : 258.000 μL• BT : 3’• CT : 8’• GDS : 80 gr/dl• Ur : 20.0 mg.dl• Cr : 0,5• HBsAg : NR• 112 : NR

G5P4A0 gravid 38-39 minggu + janin tunggal hidup intrauterin + letak kepala + inpartu kala I fase aktif + hemoroid gr II

Diagnosis

WAKTU OBSERVASI

10/3/201516.30

Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik perut mulai terasa kencangTekanan darah : 130/80 mmHgNadi : 80 x/menitSuhu : 36,5°CPernapasan : 20 x/menit TFU : 29 cmLeopold I : bokongLeopold II : punggung kananLeopold III : Letak KepalaLeopold IV : kepala sudah masuk PAPVT: Pembukaan 2 cm, porsio mendatar lunakDiagnosis: G5P4A0 gravid 38-39 minggu + janin tunggal hidup intrauterin + letak kepala + inpartu kala I fase aktif + hemoroid gr II

18.30 Lapor dr. Marihot sp.OG, advice:ObservasiLihat hemoroid apakah besar

WAKTU OBSERVASI

19.15 Hemoroid tidak tampakVT: pembukaan 4 cm, portio lunakDJJ 148x/menit

19.52 VT: pembukaan lengkapBayi lahir spontan jenis kelamin wanita cacat (-) a/s: 9/10 2800 gr/48 cm, perineum rupture (+)

Observasi 2 jam PP

Waktu TD (mmHg) Nadi (x/menit) TFU Kandung

kemih perdarahan






21.00 120/80 80 1 jari dibawah pusat kosong + 2cc

Anamnesis

4. Ny. Sumarlin/26 tahun/P002 Post partum + Retensio Plasenta

Keluhan Utama:Ari-ari belum lahir

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan ari-ari belum lahir sejak 3 Jam SMRS, persalinan dilakukan di bidan rumah

Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu :(-)

Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

Riwayat haid :Menarche sejak usia 12 tahun, lama 5 hari, banyaknya pendarahan ± 3x ganti pembalut wanita– HPHT : ?– TP : ?

Anamnesis

Status Perkawinan : Menikah pertama, nikah saat usia 20 tahun, lama pernikahan dengan suami sekarang + 6 tahun

Riwayat Kontrasepsi :pasien menggunakan KB suntik selama 4 tahun

Anamnesis


NoTahun Partus

Tempat PartusUmur

kehamilanJenis



Keadaan Anak

Sekarang

1. 2010 BPS Aterm Spontan Bidan P/3200 gr Hidup

1. 2015 Hamil ini

Pemeriksaan Fisik

Tinggi / Berat Badan : 150 cm / 50 kg







Pemeriksaan Fisik

Status ObstetrikPerut bentuk normal

PalpasiTFU : diatas symphisis

VT dilakukan

Pembukaan 3 cm, teraba placenta

DJJ (-)

Inspeksi

Laboratorium

• Hb : 10.2 mg/dl• WBC : 32.000 μL• HCT : 30.5 %• PLT : 339.000 μL• GDS : 80 gr/dl• Ur : 20.6 mg.dl• Cr : 0,6• HBsAg : NR• 112 : NR

P002 Post partum + Retensio Plasenta

Diagnosis

WAKTU OBSERVASI

10/3/201500.00

Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik ari-ari belum keluar setelah melahirkan pukul 21.00Tekanan darah : 100/70 mmHgNadi : 90 x/menitSuhu : 36,5°CPernapasan : 20 x/menit TFU : setinggi pusapusat cmVT: perdarahan aktif, teraba plasentaDiagnosis: P002 Post partum + Retensio Plasenta

00.15 Melakukan manual plasenta, plasenta lahir, lengkapTD: 110/80 N: 80 RR: 20

WAKTU OBSERVASI

00.30 Memberikan extra cefotaxime 1 ampTD: 110/80, N: 80, RR: 20

Anamnesis

5. Ny. Winda/25 tahun/G3P2A0 gravid 38-39 minggu janin tunggal hidup intrauterin + miopia -9 ODS

Keluhan Utama:Pasien merasakan perut kencang

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien merasakan perutnya kencang sejak pukul 7 pagi SMRS, keluhan ini disertai dengan keluarnya cairan dari jalan lahir, dan juga ada lendir bercampur darah

Anamnesis



Anamnesis

Status Perkawinan : menikah 1 kali sejak usia 17 tahun. Usia pernikahan sekarang adalah 13 tahun.

Riwayat Kontrasepsi :pasien tidak menggunakan KB

Anamnesis


No Tahun Partus

Tempat Partus

Umur kehamilan

Jenis Persalinan

Penolong Persalinan



1 2006 Abortus

1 2015 Hamil ini

Pemeriksaan Fisik

Tinggi / Berat Badan : 155 cm/ 56 kg

Kesadaran : komposmentis

Tanda-tanda vital:• Tekanan darah : 110/80 mmHg• Nadi : 80 x/menit• Suhu : 36,6 °C• Pernapasan : 16 x/menit



• Abdomen : cembung, linea nigra (+), striae albicans (+), sikatrik (-)


Pemeriksaan Fisik

Status ObstetrikPerut membesar arah memanjang, linea nigra hiperpigmentasi, striae albicans (+)

PalpasiLeopold I : TFU : 30 cm, kepalaLeopold II : punggung kananLeopold III : presentasi kepalaLeopold IV : kepala sudah masuk PAP

DJJ 140x/menit, HIS: 1 x 10’ 40”-45”

Inspeksi

VT : Portio kuncup, tidak ada pembukaan, blood slym (+)

Laboratorium

• Hb : 11,7 g/dl• WBC : 15.400/mm3

• HCT : 36,1%• PLT : 290.000/mm3

• GDS : 74 mg/dl• Ur : 20,0• Cr : 0,5• HBsAg :Non Reaktif• 112 :Non Reaktif

G3P2A0 gravid 38-39 minggu janin tunggal hidup intrauterin + miopia -9 ODS

Diagnosis

WAKTU OBSERVASI

10/3/201519.30

Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik perut mulai terasa kencangTekanan darah : 90/70 mmHgNadi : 80 x/menitSuhu : 36,5°CPernapasan : 20 x/menit TFU : 30 cmLeopold I : bokongLeopold II : punggung kananLeopold III : Letak KepalaLeopold IV : kepala sudah masuk PAPVT: Pembukaan 2 cm, porsio mendatar lunakDiagnosis: G3P2A0 gravid 38-39 minggu janin tunggal hidup intrauterin + miopia -9 ODS

20.00 Lapor dr. Marihot sp.OG, advice:R/ SC elektif rabu 18/3 2015

Anamnesis

6. Ny. Syahra/35 tahun/G3P2A0 gravid 13-14 minggu + Blighted Ovum

Keluhan Utama:Pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir sejak 3 hari SMRS, dan saat ini keluar darah mengalir tetapi sedikit-sedikit

Anamnesis



Anamnesis

Status Perkawinan : menikah 1 kali sejak usia 20 tahun. Usia pernikahan sekarang adalah 15 tahun.

Riwayat Kontrasepsi :pasien tidak menggunakan KB

Anamnesis


No Tahun Partus

Tempat Partus

Umur kehamilan

Jenis Persalinan

Penolong Persalinan



2001 BPS Aterm Spontan Bidan P/2300 Hidup

2005 BPS Aterm Spontan bidan P/2500 Hidup

2007 BPS Aterm Spontan Bidan P/3000 Hidup

2015 Hamil ini

Pemeriksaan Fisik

Tinggi / Berat Badan : 155 cm/ 65 kg

Kesadaran : komposmentis

Tanda-tanda vital:• Tekanan darah : 110/80 mmHg• Nadi : 84 x/menit• Suhu : 36,6 °C• Pernapasan : 20 x/menit



• Abdomen : cembung, linea nigra (-), striae albicans (), sikatrik (-)


Pemeriksaan Fisik

Status ObstetrikPerut normal

PalpasiLeopold I : TFU : Belum teraba

DJJ (-)

Inspeksi

VT Tidak dilakukan

Laboratorium

• Hb : 14,1 g/dl• WBC : 10.500/mm3

• HCT : 41%• PLT : 384.000/mm3

• GDS : 96 mg/dl• Ur : 27,1• Cr : 0,7• BT : 2”• CT : 9”• HBsAg :Non Reaktif• 112 :Non Reaktif

G3P2A0 gravid 13-14 minggu + Blighted Ovum

Diagnosis

WAKTU OBSERVASI

10/3/201500.00

Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik keluar darah dari jalan lahir sejak 2 hari SMRSTekanan darah : 110/80 mmHgNadi : 84 x/menitSuhu : 36,5°CPernapasan : 20 x/menit TFU :belum terabaVT: perdarahan aktif, teraba plasentaDiagnosis: G3P2A0 gravid 13-14 minggu + Blighted Ovum

18.30 Lapor dr. Marihot Sp.OG, advice:Curet elektif, jika perdarahan aktif CITOGastrul 1 tab/vag pukul 22.00 dan 06.00

WAKTU OBSERVASI

00.30 Memberikan extra cefotaxime 1 ampTD: 110/80, N: 80, RR: 20

Terima Kasih

mr 16 maret 2015 (zaqy)

Documents