PowerPoint Presentation

Modul 1 Tutor 14 Blok 25Padrepio R.R.1010108Monica Intan1010085Christine B1010178Anastasia K1010164Owy M1010018Roy C1010185Brigita D1010150Patricia T1010076Lymphopoiesis

Nodus LimfatikusBentuk : spheris atau seperti ginjalDitemukan di axilla, paha, leher, thorax, abdomen (mesenterium)Berperan dalam pertahanan tubuh melawan mikroorganisme dan penyebaran sel-sel kankerPermukaan cembung : tempat masuknya pembuluh limfe afferenPermukaan cekung (hillum) : tempat masuknya arteri dan saraf, tempat keluar vena dan pembuluh limfe efferenDilapisi oleh capsula (jaringan ikat) yang ke arah dalam menjadi trabekula

Histologi Jaringan Limfoid

Oncogenesis =Carcinogenesis =TumorigenesisTumor component(1) the parenchyma, made up of transformed or neoplastic cells, and (2) stroma, (supporting) made up of connective tissue, blood vessels, and host-derived inflammatory cells. (it is this component from which the tumor derives its name)

NomenclatureBenign Tumorssuffix -oma to the cell type from which the tumor arises.Fibroma, chondroma, adenoma, papilloma, cystadenoma, Malignant TumorsSarcoma : arising in mesenchymal tissue or its derivatives (fibrosarcoma, chondrosarcoma)Carcinoma : epithelial origin (adenocarcinoma, squamous cell ca)Klasifikasi kankerDiklasifikasikan berdasarkan asal tumor:Karsinoma: berasal dari sel epitel. Kelompok paling umum, terutama di usia baya, dan mencakup hampir semua kanker di payudara, prostat, paru-paru, pankreas, dan usus besar.Sarkoma: berasal dari jaringan ikat (misalnya tulang, tulang rawan, lemak, saraf), yang berkembang dari sel-sel yang berasal dari sel-sel mesenchymal di luar sumsum tulang.Limfoma dan leukemia: berasal dari sel hematopoietik , yang meninggalkan sumsum tulang dan cenderung dewasa dalam kelenjar getah bening dan darah, Leukemia adalah jenis yang paling umum kanker pada anak-anak (30%)Germ cell tumor: berasal dari sel pluripoten, paling sering di testis atau ovarium (seminoma dan dysgerminoma).Blastoma: berasal dari belum sel "prekursor" yang immature atau jaringan embrio. lebih sering terjadi pada anak-anakOncogenesisDNA damage :InheritedAcquired : chemicals, radiation, viruses (HTLV-1, HPV, Epstein Barr, HBV,HCV) , bacteria (Helicobacter pylori)Target :proto-oncogenes, growth-inhibiting tumor suppressor genes, genes that regulate programmed cell death (i.e., apoptosis), andgenes involved in DNA repair

Carcinogenesis is a multistep process at both the phenotypic and the genetic levels, resulting from the accumulation of multiple mutations

Proto-oncogenesGrowth factors : sarcomas : growth factor- (TGF-) and its receptor, gastrointestinal and breast tumors : growth factors (e.g., hst-1 and FGF3) human melanomas : FGF-2 but not normal melanocytes. Hepatocyte growth factor (HGF) and its receptor c-Met are both overexpressed in follicular carcinomas of the thyroid. overexpression of growth factor receptors (become hyper-responsive) : epidermal growth factor (EGF) receptor family. ERBB1, the EGF receptor, is overexpressed in 80% of squamous cell carcinomas of the lung, 50% or more of glioblastomas, and 80 to 100% of epithelial tumors of the head and neck. Signal-Transducing Proteins : RAS and ABLRAS is the most commonly mutated proto-oncogene in human tumorsMutations that activate cyclin genes or inactivate normal regulators of cyclins and cyclin-dependent kinases (p16,21,27,57)

tumor suppressor genesretinoblastoma (RB) gene, the first and prototypic cancer suppressor gene to be discoveredp53 Gene: Guardian of the Genome The p53 tumor suppressor gene is one of the most commonly mutated genes in human cancers.TGF- (Transforming growth factor)

genes that regulate programmed cell death (i.e., apoptosis)pro-apoptotic (e.g., BAX, BAK) and anti-apoptotic molecules (BCL2, BCL-XL).In 85% of follicular B-cell lymphomas the anti-apoptotic gene BCL2 is activated by the t(8;14) translocation.IMMUNOLOGI TUMORfungsi sistem imun adalah protektif dengan mengenal dan menghancurkan sel abnormal sebelum berkembang menjadi tumor atau membunuhnya kalau tumor itu sudah tumbuh. Peran sistem imun ini disebut immune surveilanceFaktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumorImmuno surveillance Immunogenitas tumor : asal tumor terbentukKomponen sistem imun : cytotoxic T lymphocytes, NK cell, makrofag, antibodiMekanisme efektor sistem imun

Imunogenisitas tumorAntigen yang diekspresikan oleh jaringan tumor berasal dari sel tubuh sendiri yang mengalami mutasi, atau merupakan protein virus yang telah diketahui sebagai keganasanPenting untuk mengidentifikasi antigen tumor pada manusia karena digunakan sebagain komponen pembuat vaksin tumor dan imunoterapiMekanisme efektor imunNK CELL : dipengaruhi keseimbangan signal reseptor aktivasi dan inhibisi (KARs dan KIRs)CYTOTOXIC T CELL : diferensiasi limfosit T CD 8+

ANTIGEN TUMORAda beberapa jenis pengelompokan antigen tumor:Yang pertama pengelompokkan berdasarkan ekspresinya : Tumor spesific antigen (TSA)Tumor associated antigen (TAA)Klasifikasi berdasarkan struktur molekul dan asal dari tumor antigen

Tumor antigen yang diproduksi akibat mutasi genMutasi gen yang terjadi dapat berupa point mutation , delesi, translokasi atau insersi gen virus. Antigen ini dapat menstimulasi limfosit T, karena mutasi gen ini tidak didapatkan pada sel normal. Contoh protein Ras, Bcr-Abl dan p532. Protein sel yang diekspresika secara abnormal oleh sel tumorAntigen tumor juga dapat berupa protein abnormal yang diekspresikan secara berlebihan sehingga dapat menimbulkan respon imun3. Tumor antigen yang berasal dari virus onkogenBeberapa virus berperan dalam perkembangan berbagai tumor pada manusia maupun hewan. Cth : EBV yang terkait dengan timbulnya limfoma sel B dan kanker nasofaring. Karena peptide virus adalah antigen asing, maka tumor yang diinduksi oleh virus DNA adalah tumor yang paling imunogenik4. antigen onkofetalAntigen onkofetal adalah protein yang diekspresikan berlebih pada sel kanker dan sel fetus normal yang dalam masa pertumbuhan/perkembangan tetapi tidak ditemukan pada jaringan dewasa. Antigen onkofetal ini penting sebagai marker dalam mendiagnosis tumor. Cth : carcinoembryonic antigen (CEA) dan a-fetoprotein (AFP). 5. antigen glikoprotein dan glikolipidBanyak jaringan kanker menngekspresikan surface gliycoprotein dan glycolipid pada permukaan sel yang dapat dijadikan sebagai marker diagnostik dan target terapi.

6. Tissue Specific Differentiation AntigensJaringan tumor mengekspresikan molekul yang secara normal ditemukan pada stem cell. Antigen ini dikenal sebagai antigen differensiasi karena spesifik saat diferensiasi sel. Hal ini dapat digunakan untuk imunoterapi dan untuk mengidentifikasikan jaringan asal suatu tumor

Definisi Kanker yang berasal dari jaringan limfoid dan sering dari nodus limfatikusEtiologi Translokasi kromosomal t(14,18)(q32,q21), t(11,14)(q13,q32), 8q24, t(2,5) (p23,q35)Infeksi EBV, HTLV-1, HCV, KSHV, H.pyloriImunodefisiensiInflamasi kronikLingkungan Faktor risiko> 60tahunObat imunosupresiKontak dengan bahan kimiaInsidensi dan epidemiologiUS: 65.540 (2010)18.000/tahun meninggalPaling sering dari hematopoetic neoplasmaTersering ke5 dari kankerNHL 5x lebih sering daripada HLKulit hitam dan Asian AmericanPria:wanita 1,4:1>50tahunAnn Arbor ClassificationStageDistribution of diseaseISingle lymph node region or single extra-lymphatic organ or siteIITwo or more lymph node regions on the same side of the diaphragm alone or localized involvement of an extra-lymphatic organIIILymph node region on both sides of the diaphragm without or with localized involvement of an extra-lymphatic organIVDiffuse involvement of one or more extra-lymphatic organs or site with or without lymphatic involvementUnexplained fever, drenching night sweats, and/or unexplained weight loss of greater than 10% of normal body weightPatofisiologiTranslokasi kromosom (14;18) (q32 ; q21)Perubahan susunanBCL-2Harusnya di sini [18q21 tapi jadi di sini heavy chain region 14q32]Mutasi di kromosom 8 lengan 24C-myc disregulationAbnormal expresionClonal proliferation,proliferasi berlebihFormation of ca (sel B / sel T / NK-cell) di sum2 tulangSel jadi imortal, karena gk bisa apoptosisProliferasi limfosit Eritropoiesis AnemiaLimfosit abnormal Katabolisme Keringat malamInfiltrasi ke RESLymphadenopathyMalaiseMetastase ke GITMetastase ke KGB leherHematocheziaLymphadenopathy a/r coli dextraKeganasanSekresi hormon - hormontergangguAnorexiaNauseaVomitusBerat badan turunBAB sulit & jarangNyeri abdomen (peritonitis)Kontraksi ototAbdomen ??Defance Muscularhttp://emedicine.medscape.com/article/203399-overviewwww.cancerquest.orgLimfositosisBCL-2= bcell lymphoma 2regulator protein yang meregulasi kematian sel (apoptosis)C-MYC = regulator gene that codes for a transcription factor

Gejala KlinikPembesaran KGBFever of unknown originKeringat malamAnemiaMalaiseKehilangan berat badan (>10% selama 6 bulan)AnoreksiaDysphagiaPerdarahanInfeksiHepato/splenomegaliDasar DiagnosisAnamnesisBpk L, 54Y (FR60Y)KU: benjolan RLQ 2bln ll, makin membesar (sus. neoplasia, lymphadenopathy, lymphadenitis)Sjk 1 bln: benjolan di leher, febris hilang timbul (febris recurrens), srg berkeringat mlm hr (night sweat) (sus. Lymphadenitis TB, lymphoma)1 mgg terakhir: nyeri terus menerus (continua) slrh (difus) bag.perut, benjolan leher x nyeriX bertani krn malaise, anorexia, nausea, kad vomitus (GK sistemik)

Sjk 6bln: BB menurun ~10kg (sus. Lymphadenitis TB, lymphoma, Ca colonrectal)BAB agak sulit & lbh jarang (konstipasi), kad.hematochezia (acute GI bleeding: usu. Colon, sus. Ca colorectal)R.Kebiasaan: srg merokok sjk muda & pekerjaan srg pakai pestisida (FR u/ NHL, Ca colorectal)Pemeriksaan FisikKU: CM (blm kesadaran) , tampak kesakitanRespirasi: 24x/min (batas atas)Suhu: 380C (febris)Kepala: conjunctiva anemis +/+ (krn hematochezia, mgkn kronis)Leher: teraba masa a/r coli dextra, 2X1,5cm, oval, soliter, batas tegas, permukaan licin, nyeri tekan(-), terfiksasi, tidak ikut bergerak ketika menelan, tdk tampak tanda2 radang. (sus. Neoplasia)Abdomen: Perkusi: dull(+) RUQ & LUQ (krn ada masa + distensi krn feses, udara)Palpasi: nyeri tekan slrh Q, defance muscular(+), benjolan di RUQ x jls teraba

Pem Lab:Hb():Anemia rgnHt(): AnemiaWBC(): LeukositosisLED(): inflamasiDiff count LimfositosisSADT: mgkn infeksi beratSGOT & SGPT (): fx hepar BUN & Creatinine (): fx hepar

LDH: dbnAs.urat (): HyperuricemiaB2M (): MM/leukemia/lymphomaCEA (): mgkn krn perokok beratCA 19-9: dbnPemeriksaan LanjutanCT scan abd: Tampak dinding ileum yg menebal di slrh bag yg memberikan gbrn hipodens yg berbatasan dgn cairan kontras dgn ketebalan s/ 5,2cm hingga 7,45cm yg menimbulkan penyempitan lumen ileum serta tampak mukosa iregular. Tampak adanya masa nodular di kanan yg memberikan post enhancement post pemberian kontras dgn ukuran 6,5 x 5 x 4,4 cmBiopsi kgb coli dextra: Diffuse Non Hodgkins Lymphoma Lymphocytic Type (Low Grade Lymphoma)

DK: Diffuse Non Hodgkins Lymphoma Lymphocytic Type (Low Grade Lymphoma) + Anemia ringan + Hyperuricemia

Lymphoma HodgkinLymphoma Non- HodgkinIs malignant disorder of lymphoreticular origin, characterized histologically by the presence of multinucleated giant cells (Reed-Stenberg cells) usually originating from B lymphocytes in germinal centers of lymphoid tissue.Is heterogeneous group of malignancies of the lymphoreticular system.Incidence: 3.1 per 100,000 men & 2.5 per 100,000 womenD/ in age 38Whites > blacksIncidence: 2.18% (1 in 46) for men and 1.80% (1 in 56) for womenD/ 50 yearIncreases dramatically with age and is higher in whitesHodgkin Lymphoma More often localized to a single axial group of nodes (cervical, mediastinal, para-aortic)Orderly spread by contiguityMesenteric nodes and Waldeyer ring rarely involvedExtranodal involvement uncommonNon-Hodgkin Lymphoma More frequent involvement of multiple peripheral nodesNoncontiguous spread Waldeyer ring and mesenteric nodes commonly involvedExtranodal involvement commonPhysical FindingsAdenopathy, mediastinal mass, splenomegaly, abdominal massSymptomsFever, weight loss, night sweat; pruritusLaboratory FindingsTrombocytosis, Leukocytosis, Eosinophilia, ESR, ALPClinical ManifestationLocalized or generalized lymphadenopathy (most commonly: cervical, axillary, inguinal, & femoral)Swelling painless 7 nodes enlarged 7 transformed over months or years.Hepatomegaly; splenomegaly (40%)

Lymphoma HodgkinLymphoma Non- HodgkinBiopsy to establish diagnosisCareful history and physical examination Laboratory evaluation Complete blood count Chemistry screen including lactate dehydrogenase and 2-microglobulin levels Imaging studies Chest radiograph Computed tomographic scan of chest, abdomen, and pelvis Positron-emission tomographic scan (consider for patients with diffuse large B-cell lymphoma and other aggressive histologic subtypes) Further biopsies Bone marrowAny other suspicious site if the results of the biopsy would change therapy

CLLLymphadenitis TBMetastasis tumorChronic lymphocytic leukemia (CLL) is a neoplasm characterized by accumulation of monoclonal lymphocytes of B-cell origin. The cells accumulate in the bone marrow, lymph nodes, liver, spleen, and occasionally other organs.The first signs or symptoms of cancer are frequently the result of metastases to visceral or nodal sites.> 60 yearsmale/female ratio = 2:13% of all patients with cancer have metastatic disease without a known primary siteAsymptomaticD/ when absolute lymphocytosis (5000 to 600,000/L) is noted in the peripheral bloodFatigue, lethargy, loss of appetite, weight loss, and reduced exercise toleranceEnlarged lymph nodesSuspected after the initial history and physical examinationComplete blood cell counts, chemistry profile, and computed tomography of the chest and abdomen should be performedRadiologic and endoscopic studiesLevels of serum tumor markers, including carcinoembryonic antigen, CA-125, CA-19-9, and CA-15-3, are frequently elevated

Lymphadenitis TBUsual site neck by direct innoculation of bacilli (usually milk-borne M.bovis) usually tonsillar or pre-auricular nodes or secondary to intratohoracic primary complex usually supraclavicular nodesEarly disease discrete, rubbery, and usually painless (constitutional Symptoms 50%)Subsequently the affected glands may undergo necrosis and the disease may invade surrounding tissue, ultimately forming sinuses to the skin scrofulodermaFast acid bacilli (50 % +), culture (60% +), tuberculin test +, chest Xray often reveals lesion of primary TBBeware HIVPemeriksaan PenunjangPem. hematologi rutin, hitung jenis, SADTLEDPem. fungsi hepar: SGOT, SGPTPem.fungsi ginjal: BUN, CreatininePem.elektrolit: Na, K, MgTumor marker: CEA, CA 19-9CT-scan thorax, abdomen, pelvisBM biopsyAsam uratLDHBeta-2 microglobulinSerum protein electrophoresisBone marrow puncture

PENATALAKSANAANTujuan:Complete RemmisionBila tidak memungkinkan, diusahakan agar rekurensi dihambatMencegah komplikasi

Non- farmakologisRujuk ke rumah sakit besar/ dokter spesialisMakan makanan yang sehatBerhenti merokok dan hindari asap rokokTidak minum alkoholOlahragaKepatuhan kontrolSuport spiritualMine body medicine ( semangat, relaxing)Stem cellPENGOBATANKemoterapiRadioterapiImunoterapiStem cell transplantAntibiotikTransfusi untuk anemiaPembedahanKemoterapiPengobatan untuk membunuh sel kanker Prinsip : Sebelum kemoterapi, periksa Hb, leukosit, trombositBila sumsum tulang terdepresi, tunggu sampai recovery terlebih dahuluEfek Samping: Rambut rontok, mulut kering, infeksi, fatique, anoreksia, nausea, vomittus, diareImunoterapiMenggunakan sistem imun untuk melawan sel kankerMonoclonal antibodyInterferonImunomodulating agentEfek Samping: Nausea, fever, rash, fatique, headache, low blood count, myalgia, chillnesRadioterapiPengobatan dengan energi x-rays atau partikel untuk menghancurkan sel kankerDiberikan dari luar sehingga tidak menimbulkan rasa sakitEfek Samping: Kulit seperti terbakarFatiqueVomittusNauseaDiare

Obat-obat antikankerBortezomib / Velcade*Untuk multiple myeloma & mantle cell lymphomaMK : dikenal sebagai proteasome inhibitor. Proteasome adalah komponen dari semua sel yang terlibat dalam banyak fungsi termasuk peraturan pertumbuhan dan kelangsungann hidup sel tsb. Bortezomib dapat menyebabkan sel kanker mati.ES : lemah, nausea, vomit, diare, sakit perut, anxiety, susah tidur, nyeri tulang dan ototES serius : sesak nafas, penglihatan menurun, produksi urin menurun, konstipasi, halusinasiMethotrexate/ Mexate*Digunakan untuk kanker payudara, paru, leukeumia, limfomaMK : jenis obat antimetabolit. Sel normal dan sel kanker menggunakan folat untuk membuat DNA dan RNA. Obat ini menggangu proses tersebut, membantu menghentikan reproduksi sel dan efektif untuk membunuh sel yang cenderung reproduksinya cepat.

ES : sakit kepala, pusing, mengantuk, rambut rontokES serius : diare, muntah, demam, rash dll

Rituximab/ Rituxan*Untuk NHL dan leukeumia limfositik kronikMK : antineoplastic agent. Membunuh sel darah yang abnormalES : nausea, vomit, diare, heartburn, lemah, pilek, tidak nafsu makanES serius : sakit bagian perut, pendarahan yang tidak biasa, sakit tenggorokan, demam, sesak nafasCyclophosphamide/Cytoxan*Untuk NHL, MM, small cell lung cancerMK : Alkylating agent, bekerja dengan menstop/ memperlambat pertumbuhan sel kankerES : nausea, vomit, tidak nafsu makan, diare, BB menurunES serius : sakit tenggorokan, pendarahan tidak biasa, sesak nafas, nyeri berkemih, sakit dadaPrednison/ deltasone*Untuk leukeumia dan limfomaMK : termasuk glukokortikoid, sebagai antiinflamasi. Obat ini belum diketahui cara kerjanya terhdap penyakit tersebutES : sakit kepala, pusing, susah tidur, perubahan mood yang ekstrim, jjerawat, banyak berkeringat.ES serius : ggg penglihatan, sakit mata, demam, sakit tenggorokan, depresi, bengkak di daerah muka, tangan kaki, ankleDerajat Keganasan RendahKemoterapi obat secara per oral Siklofosfamid dosis tinggi intermitten Dosis awal 150 mg/m2 tiap hari Maintenance 50mg/m2 tiap hari atau 100mg/m2 IV 3-4 mingguRadioterapi

Derajat Keganasan MenengahStadium I-IIA : Radioterapi/ kemoterapi parenteral kombinasiStadium IIB-IV : Kemoterapi parenteral. Radioterapi untuk paliatif

Derajat Keganasan TinggiKemoterapi parenteral kombinasiRegimen klasik Non-Hodgkins Lymphoma CHOP ( Cyclosphospamide, Hydroxydaunimycin, Oncovin, Prednison)Regimen terbaru RCHOP (Rituximab)Obat kombinasi minimal (COP) Cyclosphosphamide : 1000mg/m2 IV hari 1 Oncovin : 1,4mg/m2 IV hari 1 Prednison : 1000mg/m2 PO hari 1-5 Kemudian diulang 3 minggu kemudianObat kombinasi lain MOPP (Mestargen, Vinkristn, Procarbazine, Prednison)

KOMPLIKASIPenyakit:InfeksiPenekanan terhadap organ lain khususnya jalan nafas, usus, sarafMetastaseObatAplasia sumsum tulangRenal failureNeuritisAnemiaTrombositopeniaDrug resistance chemotherapyPENCEGAHANKurangi makanan tinggi lemak rendah seratHindari alkoholHindari rokokHindari penggunaan herbisida, pestisida, pewarna rambut, pelarut organik dllHindari seringnya terkena paparan sinar UVHindari stressDiet seimbangMakan makanan yang sehat

Prognosis Survival rate untuk penderita NHL untuk 5 tahun terakhir ini mencapai 63%Prognosis dapat ditentukan melalui bbrp hal :Gambaran tumor (working formulation classification)Stage tumor, kegiatan yg msh mampu dilakukanUmur, LDH level, Beta2-microglobulin levelBesar tumor,ada atau tidaknya penyakit extranodalFaktor2 diatas digunakan untuk menentukan karakteristik :Pertumbuhan tumor dan potensi untuk invasifRespon dari pasienToleransi pasien terhadap terapiIPIInternational Prognostic IndexUmurLDH levelPerformance statusAnn Arbor stageExtranodal sitesSurvival rate 0-1 faktor : 75%2-3 faktor : 50%4-5 faktor : 25%PROGNOSISQuo ad Vitam : DubiaQuo Functionam : DubiaQuo ad Sanationam : Dubia