skenario 1,blok 7,tutor 2 hiv/aids

60

Click here to load reader

Upload: silviana-sari

Post on 25-Jun-2015

330 views

Category:

Documents


6 download

DESCRIPTION

Immunodeficiency

TRANSCRIPT

Page 1: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

SKENARIO 1 TUTORIAL 2 BLOK 7

Siti,20 tahun mengalami demam sejak 6 hari yang lalu dan saat demam didahului

menggigil selama 20 menit.setelah menggigil,demamnya turun sampai suhu normal lalu

pasien berkeringat sampai terasa basah seluruh tubuhnya. Demam bersifat intermiten. Iya

juga mengeluh nyeri kepala terutama di daerah dahi dan nyeri seiktar bola mata. Kira-kira

satu bulan sebelumnya Siti beekunjung ke Papua selama satu minggu. Dari pemeriksaan fisik

di dapatkan kesadaran samnolen, tekanan darah 100/70, nadi 120x/menit, frekwensi nafas

30x/menit, suhu 400C, kunjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+, pemeriksaan rongga toraks

dalam batas normal, pada pemeriksaan abdomen didapatkan hepar teraba 1cm bawah proc.

Xipoid serta lien teraba pada schufner 1. Rumple leed menimbulkan 7 ptekie. Hasil

pemmeriksaan lab adalah Hb 8 gr%, leukosit 4000/mm3. Preparat darah tebal dan tipis

didapatkan plasmodium. Keluarga pasien menanyakan penyakit yang diderita ini masih dapat

kambuh bila sudah minum obat. Apa yang terjadi pada Siti?

KLARIFIKASI ISTILAH:

1. Demam:peningkatan suhu tubuh di atas normal.

2. Menggigil:kontraksi otot polos untuk menghasilkan panas.

3. Demam intermiten:demam dengan suhu tubuh turun ketingkat normal selama

beberapa jam selama satu hari dan kemudian naik lagi.

4. Somnolen:perasaan ngantuk yang tidak normal.kesadaran menurun,psikomotor yang

melambat,mudah tertidur,namun kesadaran dapat dipulihkan kembali bila dirangsang

tapi kembali tertidur.

5. Konjingtiva anemis:tampak pucat pada bagian halus yang melapisi kelopak mata.

6. Sclera ikterik:warna kekuningan pada sel lendir mata akibat peningkatan bilirubin.

7. Scuffner:pemeriksaan abdomen untuk menentukan keadaan limpa.

8. Petekie:bintik merah akibat keluarnya sejumlah kecil darah.

9. Rumple reed:pemeriksaaan yang dilakukan untuk menentukan jumlah petekie.

10. Plasmodium:genus sporozoa bersifat prasit pada sel darah merah .

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 1

Page 2: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

TABEL IDENTIFIKASI MASALAH

No. Observed Expected Concern

1. Siti,20 tahun mengalami demam sejak 6 hari yang lalu

dan saat demam didahului menggigil selama 20

menit.setelah menggigil,demamnya turun sampai suhu

normal lalu pasien berkeringat sampai terasa basah

seluruh tubuhnya. Demam bersifat intermiten

senjang ****

2. Iya juga mengeluh nyeri kepala terutama di daerah

dahi dan nyeri sekitar bola mata. Kira-kira satu bulan

sebelumnya Siti berkunjung ke Papua selama satu

minggu.

senjang ***

3. Dari pemeriksaan fisik di dapatkan kesadaran

samnolen, tekanan darah 100/70, nadi 120x/menit,

frekwensi nafas 30x/menit, suhu 400C, kunjungtiva

anemis +/+, sklera ikterik +/+, pemeriksaan rongga

toraks dalam batas normal, pada pemeriksaan

abdomen didapatkan hepar teraba 1cm bawah proc.

Xipoid serta lien teraba pada schufner 1. Rumple leed

menimbulkan 7 ptekie.

senjang

*****

4. Hasil pemeriksaan lab adalah Hb 8 gr%, leukosit

4000/mm3. Preparat darah tebal dan tipis didapatkan

plasmodium.

senjang ***

5. Keluarga pasien menanyakan penyakit yang diderita

ini masih dapat kambuh bila sudah minum obat.

senjang *

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 2

Page 3: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Siti,20 tahun mengalami demam sejak 6 hari yang lalu dan saat demam didahului

menggigil selama 20 menit.setelah menggigil,demamnya turun sampai suhu normal

lalu pasien berkeringat sampai terasa basah seluruh tubuhnya. Demam bersifat

intermiten.

2. Iya juga mengeluh nyeri kepala terutama di daerah dahi dan nyeri seiktar bola mata.

Kira-kira satu bulan sebelumnya Siti beekunjung ke Papua selama satu minggu.

ANALISIS MASALAH

I. Siti,20 tahun mengalami demam sejak 6 hari yang lalu dan saat demam didahului

menggigil selama 20 menit.setelah menggigil,demamnya turun sampai suhu

normal lalu pasien berkeringat sampai terasa basah seluruh tubuhnya. Demam

bersifat intermiten

1. Penyebab demam 6 hari?

Jawab:

Demam karena infeksi yang suhunya bisa mencapai . 380 C.penyebabnya

beragam, yakni infeksi virus :seperti flu, cacar, campak, SARS,flu burung

demam berdarah dan lain-lain dan bakteri : tifus, radang tenggorokan ,

dan lain-lain

Demam noninfeksi seperti kanker, tumor, atau adanya penyakit autoimun

seseorang ( rematik, lupus dan lain-lain

Demama fisiologis seperti kekurangan cairan (dehidrasi), suhu udara yang

terlalu panas, dan lain-lain

2. Bagaimana mekanisme demam?

Jawab: infeksi atau peradangan nutrophil pirogen endogen prostaglandin

↑ titik patokan di hipothalamus mengawali respons dingin ↑produksi panas ;↓

pengurangan panas ↑suhu tubuh ke set point baru = demam

3. Kenapa demam didahului menggigil?

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 3

Page 4: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

Jawab : Karena menggigil merupakan respon fisiologis tubuh untuk meningkatkan

suhu, ketika suhu tubuh mencapai set point 1030 F . maka orang tersebut tidak

menggigil lagi atau panas selama factor yang menyebabkan set point meningkat pada

pengatur suhu di hipotalamus terus ada, suhu tubuh akan diatur dengan cara yang

normal.

4. Bagaimana mekanisme menggigil, berkeringat serta hubungannya?

Jawab:

Aktifitas pirogen endogen

Pelepasan IL1 Hipotalamus Setpoin ↑ Demam

↑ pelepasan PGE 2 Produksi panas↑

Set Point Baru

Aliran darah ↑ perifer

BerkeringatPasien merasa sembuh

5. Apa saja jenis-jenis demam?

Jawab:

Jenis-jenis demam

1. Demam septik : tipe demam ini berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada

malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Sering

disertai keluhan menggigil dan berkeringat.

2. Demam hektik : bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal.

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 4

↓ Panas pada ekstremitas persarafan otonom konstriksi perifer

Page 5: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

3. Demam intermiten : pada tipe demam ini suhu badan turun ke tingkat yang normal

selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari

sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan

demam disebut kuartana

4. Demam remiten : pada tipe ini demam ini suhu badan dapat turun setiap hari tetapi

tidak mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat

mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam

septik

5. Demam kontinu : pada tipe demam ini variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda

lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali

disebut hiperpireksia

6. Demam siklik : pada tipe demam ini terjadi kenaikan suhu selama beberapa hari

yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti

oleh kenaikan suhu seperti semula

6. Kenapa setelah mengigil demamnya turun sampai normal?

Jawab:

Karena mengigil merupakan respon fisioligis tubuh untuk meningkatkan suhu ketika

suhu tubuh mencapai set point 1030f,maka orang tersebut tidak lagi mengigil atau

panas selama faktor yang menyebabkan set point meningkat pada pengatur suhu pada

hipotalamus terus ada,suhu tubuh akan diatur dengan cara normal.

7. Kenapa setelah suhu normal pasien lalu berkeringat sampai membasahi tubuhnya?

Jawab:

Berkeringat (selama 2-4 jam), timbul setelah demam, akibat gangguan metabolisme

tubuh sehingga produksi keringat bertambah. Kadang-kadang dalam keadaan berat,

keringat sampai membasahi tubuh seperti orang mandi. Biasanya setelah berkeringat,

penderita merasa sehat kembali.

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 5

Page 6: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

II. Iya juga mengeluh nyeri kepala terutama di daerah dahi dan nyeri seiktar bola

mata. Kira-kira satu bulan sebelumnya Siti beekunjung ke Papua selama satu

minggu.

1. Mengapa siti mengeluh nyeri kepala terutama di daerah dahi dan nyeri sekitar bola

mata?

Jawab:Adanya infeksi plasmodium ke dalam eritrosit tadi akan mengalami

sitoadherensi pada permukaan endotel vaskuler sehingga menimbulkan

mikrotrombus. Akibatnya sirkulasi darah terganggu dan suplai darah ke saraf pun jadi

terganggu termasuk di otak. Hal inilah yang dapat menebabkan nyeri

kepala.selanjutnya mikrotrombus ini juga bisa terjadi di sistem pencernaan yang dapat

menimbulkan mual.

2. Apakah ada hubungan penyakit yang diderita siti dengan kunjungannya ke papua 1

bulan yang lalu selama satu minggu?

Jawab:

Jelas ada, dari anamnesis dokter terhadap Siti, didapatkan keterangan bahwa Siti

pernah bepergian ke Papua kira-kira sebulan yang lalu, diketahui bahwa Papua

merupakan salah satu daerah endemis malaria di Indonesia, daerah endemik malaria

lainnya di Indonesia yaitu: kawasan Indonesia timur, mulai dari kalimantan , Sulawesi

Tengah sampai Utara, Maluku, Papua, dan Lombok sampai Nusa Tenggara Timur

serta Timor Timur merupakan daerah endemis malaria dengan plasmodium falcifarum

dan plasmodium vivax. beberapa daerah sumatera (Lampung, Riau, Jambi, Sumatra

utara & barat serta Batam),dan sebagian kecil pulau Jawa (Jepara,sekitar Jogja &

Jawa barat).

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 6

Page 7: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

III. Dari pemeriksaan fisik di dapatkan kesadaran samnolen, tekanan darah 100/70,

nadi 120x/menit, frekwensi nafas 30x/menit, suhu 400C, kunjungtiva anemis +/+,

sklera ikterik +/+, pemeriksaan rongga toraks dalam batas normal, pada

pemeriksaan abdomen didapatkan hepar teraba 1cm bawah proc. Xipoid serta lien

teraba pada schufner 1. Rumple leed menimbulkan 7 ptekie.

1. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik tersebut?

Jawab:

Suhu tubuh : 40 0 C normal: 36,6-37,2 0 C

tekanan darah : 100/70 mmHg normal: 120/80 mmHg

Nadi : 120 x/menit normal: 60-100x/menit

Respirasi Rate : 30x/menit normal : 12-24 x/menit

Konjungtiva anemis : +/+ normal : -/-

Sclera ikterik :+/+ normal :-/-

Lien: teraba 1 cm (tidak normal/splenomegali) normal: tidak teraba

Hepar : teraba normal: tidak teraba

2. Kenapa terjadi samnolen,konjingtiva anemis,sclera ikterik,hepar dan lien teraba pada

siti?

Jawab:

Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang

lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah

dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.

Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan defisit fungsi otak. Tingkat kesadaran

dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia); kekurangan

aliran darah (seperti pada keadaan syok); penyakit metabolic seperti diabetes mellitus

(koma ketoasidosis) ; pada keadaan hipo atau hipernatremia ; dehidrasi; asidosis,

alkalosis; pengaruh obat-obatan, alkohol, keracunan: hipertermia, hipotermia;

peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan, stroke, tomor otak); infeksi

(encephalitis); epilepsi.

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 7

Page 8: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

Hepatomegali disebabkan adanya parasit yang masuk ke dalam hati yang kemudian

dihancurkan oleh makrofag & eosinofil.Banyaknya makrofag yang memfagositosis &

eosinofil yang menghancurkan parasit ini akan menyebabkan pembengkakan

hati.Pembengkakan hati ini juga ditambah oleh adanya perkembangan aseksual parasit

yang lolos dari proses fagositosis didalam hati.

SKLERA IKTERIK

Ketika parasit Plasmodium berhasil berkembang biak dalam hati & sel darah

merah,parasit ini akan menyerang hemoglobin,akibatnya banyak sel darah merah

yang pecah sehingga terjadi banyak pembentukan bilirubin.Hiperbilirubinea akan

menyebabkan sclera ikterik karena pada sclera terdapat banyak pembuluh darah.

Ikterik dapat terlihat paling mudah pada bagian sklera. Adapun mekanisme

terjadinya ikterus dalam kasus ini adalah karena banyaknnya plasmodium yang

menginfeksi tubuh siti. Plasmodium ini menyebabkan terjadinya peningkatan proses

hemolisis. Pecahnya sel darah ini akan menyebabkan hemoglobin di fagosit oleh

makrofag ( sistem retikuloendotelial ) seluruh tubuh. Hemoglobin ini kemudian akan

dipecah menjadi molekul heme dan globin. Ketika ikatan dari cincin heme di buka

maka akan menghasilkan pigmen empedu. Pigmen yang pertama terbentuk adalah

biliverdin. Namun, pigmen ini akan dengan cepat di ubah menjadi bilirubin, yang

akan dilepaskan dengan cepat ke dalam plasma. Peningkatan jumlah bilirubin di

dalam plasma ini lah yang menyebabkan tubuh menjadi berwarna kekuningan. Karena

pada dasarnya bilirubin merupakan suatu pigmen berwarna kuning-kehijauan

Splenomegali (Lien teraba)limpa merupakan Karena limpa merupakan organ yang

paling penting dalam imunitas terhadap infeksi malaria, setelah sporozoid

menginfeksi sel parenkim di hati, maka ia membentuk scizont yang apabila pecah

akan mengeluarkan banyak merozoid ke sirkulasi darah, merozoid yang dilepaskan

masuk ke dalam Retikulum Endotelial System (RES) di limpa, sehingga limfosit akan

memfagosit merozoid dengan usaha yang ekstra sehingga limpa akan membesar dan

teraba. Splenomegali disebabkan karena parasit telah berhasil berkembang biak dalam

hati & kemudian memasuki aliran darah.Kemudian parasit ini memasuki limpa &

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 8

Page 9: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

ketika berada dalam limpa parasit akan difgositosis oleh makrofag limpa.Banyaknya

makrofag yang memfagosit parasit ini akan menyebabkan pembengkakan limpa.

Konjunctiva anemis karena terjadi perusakan eritrosit oleh parasit hambatan

eritropoiesis di sum-sum tulang (sementara), eritrofagositosis, penghambatan

pengeluaran retikulosit dan pengaruh sitokin sehingga konjunctiva tampak pucat karena

kekurangan eritrosit

3. Apa saja tingkat-tingkat kesadaran?

Jawab :

1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat

menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..

2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan

sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak,

berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.

4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor

yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang

(mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban

verbal.

5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon

terhadap nyeri.

6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap

rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin

juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 9

Page 10: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

4. Bagaimana cara pemeriksaan schuffner?

Jawab:

PEMERIKSAAN LIMPA

Teknik palpasi limpa tidak berbeda dengan palpasi hati. Pada keadaan normal limpa

tidak teraba. Limpa membesar mulai dari bawah lengkung iga kiri, melewati

umbilikus sampai regio iliaka kanan. Seperti halnya hati, limpa juga bergerak sesuai

inspirasi.

Palpasi dimulai dari regio iliaka kanan, melewati umbilikus di garis tengah abdomen,

menuu ke lengkung iga kiri. Pembesaran limpa diukur dengan menggunakan garis

Schuffner, yaitu garis yang dimulai dan diteruskan sampai di spina iliaka anterior

superior (SIAS) kanan. Garis tersebut dibagi menjadi 8 bagian yang sama.

Palpasi limpa juga dapat dipermudah dengan memiringkan pasien 45 ke arah kanan

(ke arah pemeriksa).

Setelah tepi bawah limpa teraba, maka dilakukan deskripsi sebagai berikut :

Berapa jauh dari lengkung iga kiri pada garis Schuffner (S-I sampai dengan S-

VIII)?

Bagaimana konsistensinya? Apakah kenyal (splenomegali karena hipertensi

portal) atau keras seperti pada malaria?

Untuk meyakinkan bahwa yang teraba adalah limpa, harus diusahakan meraba

insisuranya.

BERBAGAI CARA PALPASI LIEN

Manual

Bimanual

Modifikasi bimanual

Teknik berdiri dengan manual

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 10

Page 11: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

Teknik middleton

CARA MANUAL

Pemeriksa berdiri sebelah kanan pasien

Tangan kanan pemeriksa diletakkan di RLQ dekat dengan SIAS, palpasi dengan sisi

radial jari

Ketika pasien ekspirasi, tangan pemeriksa menekan mulai dari daerah RLQ secara

ringan

Palpasi dilakukan dengan gerakan bertahap menuju arkus kostarum kiri

Waktu inspirasi, lien akan terdorong ke bawah oleh diafragma, pada saat itu tangan

pemeriksa mendorong ke arah kranial sambil mencoba merasakan apakah teraba

ujung dari lien

Bila tidak teraba, tangan pemeriksa sedikit digeser ke kranial, mulai lagi pemeriksaan

sesuai langkah sebelumnya

BIMANUAL

tangan kiri pemeriksa diletakkan di punggung kiri bawah, dengan sedikitn

mengangkat punggung pasien tersebut. Tangan kanan pada RLQ. Selanjutnya

pemeriksaan dilakukan sama seperti cara manual.

Modifikasi Bimanual

miringkan pasien pada sisi kanan badannya, pemeriksaan dilakukan seperti teknik

bimanual

Teknik berdiri dengan manual

pasien diminta agar berdiri. Pemeriksaan dilakukan sama seperti cara manual

TEKNIK MIDDLETON

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 11

Page 12: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

5. Bagaimana cara pemeriksaan rumple leed?

Jawab:

pemeriksaan rumple leed adalah satu pemeriksaan penyaring untuk mendeteksi

kelainan sistem vaskuler dan trombosit.

Prinsip pemeriksaan :

Alat : tensimeter, stetoskop

Cara pemeriksaan :

a. Ukur tekanan systole dan diastole, ambil rata-ratanya

b. Lakukan bendungan pada lengan atas dengan tekanan rata-rata tersebut, maksimal

100 mmHg dan pertahankan selama 10 menit.

c. Baca hasilnya pada volar lengan bawah kira-kira 4cm dibawah lipat siku dengan

penampang 5cm.

Penilaian hasil :

Normal : bila dalam waktu 10 menit tak tampak perdrahan pada area pembacaan atau

timbul petachie kurang dari 5 buah.

Positif :dalam waktu 10 menit timbul 10 atau lebih petachie

Negative : dalam waktu 10 menit atau lebih tidak timbul petachie atau kurang dari 10

buah.

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 12

Page 13: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

Catatan :

1. Bila dalam waktu kurang dari 10 menit sudah tampak lebih dari 10 petacchie

percobaan dihentikan.

2. Bila dalam 10 menit tak tampak petachie atau timbul bercakkurang dari 10 buah

percobaan dihentikan, tunggu 5 menit dan ulangi pembacaannya . bila tak ada

perubahan penilaian negative.

3. Sebelum percobaan perhatikan apakah ada bekas gigitan nyamuk pada daerah

volar lengan bawah/noda hitam yang memungkinkan hasil menjadi positif palsu.

4. Bila rata-rata tekanan darah lebih dari 100 mmHglakukan bendungan vena

maksimal tekanan 90mmHg

Arti klinis :

RL positif : - gangguan vascular dan gangguan trombosit.

6. Apa penyebab timbulnya pettekie?

Jawab: Pada skenario,pemeriksaan Rumple leed terhadap Siti menimbulkan 7 petachie

, hal ini dikarenakan adanya perdarahan dibawah kulit yang disebabkan oleh

gangguan perdarahan vaskuler, Adanya pembuluh darah yang mengalami trauma

maka akan menyebabkan sel endotelnya rusak dan terpaparnya jaringan ikat kolagen

(subendotel). Secara alamiah, pembuluh darah yang mengalami trauma akan mengerut

(vasokontriksi). Kemudian trombosit melekat pada jaringan ikat subendotel yang

terbuka atas peranan faktor von Willebrand dan reseptor glikoprotein Ib/IX (proses

adhesi). Setelah itu terjadilah pelepasan isi granula trombosit mencakup ADP,

serotonin, tromboksan A2, heparin, fibrinogen, lisosom (degranulasi). Trombosit

membengkak dan melekat satu sama lain atas bantuan ADP dan tromboksan A2

(proses agregasi). Kemudian dilanjutkan pembentukan kompleks protein pembekuan

(prokoagulan). Sampai tahap ini terbentuklah hemostasis yang permanen. Pada suatu

saat bekuan ini akan dilisiskan jika jaringan yang rusak telah mengalami perbaikan

oleh jaringan yang baru.

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 13

Page 14: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

IV. Hasil pemmeriksaan lab adalah Hb 8 gr%, leukosit 4000/mm3. Prerparat darah

tebal dan tipis didapatkan plasmodium.

1. Apa interprestasi dari pemeriksaan lab tersebut?

Jawab:Dari hasil pemeriksaan laboratorium, didapatkan data bahwa:

Hb: 8 gr% ( tidak normal)

Leukosit : 4.000 /mm3 ( normal )

Dan pemeriksaan penunjang

Tetesan preparat darah tebal dan tipis : + plasmodium ( tidak normal) , sementara nilai

normal Hb menurut Dacie adalah :

wanita dewasa: 11,5-16,5 gr %

laki-laki dewasa :12,5-18,0 gr%

Leukosit wanita : 4.000-10.000/mm3

Leukosit pria : 5.000-11.000/mm3

Dan untuk pemeriksaan penunjang, yaitu tidak ditemukannya plasmodium dalam

tetesan preparat darah tebal dan tipis.

2. Bagaimana cara pemeriksaan darah tebal dan tipis?

Jawab :

- Tetesan preparat darah tebal : ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk

memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5

menit (diperkirakan lapangan pandang 100 dengan pembesaran kuat). Preparat

dinyatakan negative bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan

pembesaran kuat 700-1000 kali tidak menemukan parasit. Hitung parasit dapat

dilakukan pada tetes darah tebal dengan menghitung jumlah parasit

per200leukosit. Bila leukosit 10000/ul maka hitung parasitnya ialah jumlah

parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit permikro-liter darah.

- Tetesan darah tipis : digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium,bila

dengan preparat darah tebal sulit ditemukan. Kepadatan parasit dinyatakan

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 14

Page 15: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

sebagai hitung parasit, dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang

mengandung parasit , dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang

mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit >

100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Pengecatan dilakukan

dengan cat Giemsa atau Lieshman’s, atau Field’s dan juga Romanowsky.

Langkah pertama dalam menyiapkan materi segar untuk pengamatan

mikroskopis adalah fiksasi. Fiksasi juga merupakan langkah awal yang penting

dalam membuat sediaan utuh maupun sediaan sayatan. Tujuan fiksasi adalah

untuk menghentikan proses metabolisme secara cepat, mencegah kerusakan

jaringan, mengawetkan komponen-komponen sitologis dan histologist,

mengawetkan keadaan sebenarnya, dan mengeraskan. Fiksasi dapat dilakukan

dengan cara melewatkan preparat diatas api atau merendamnya dalam

metanol. Untuk materi-materi yang lunak akan terjadi koagulasi protoplasma

dan maupun elemen-elemen di dalam protoplasma (Lay 1994).

Dalam proses pewarnaan, Zat warna yang digunakan dalam pewarnaan

bersifat basa atau asam. Pada zat warna asam bagian yang berperan

memberikan zat warna mempunyai muatan negatif. Zat warna basa lebih

banyak digunakan karena muatan negatif banyak ditemukan pada dinding sel,

membran sel dan sitoplasma sewaktu proses pewarnaan. Muatan positif pada

zat warna basa akan berikatan dengan muatan negatif dalam sel, sehingga

mikroorganisme lebih jelas terlihat (Lay 1994).

Berbagai macam sel darah dapat jelas dibedakan dengan pewarna Pappenheim

pada film darah (pewarna May-Grunwald dan pewarna Giemsa). Struktur

nukleus lebih kurang bersifat sangat basofil dibandingkan sitoplasma, dengan

cara tersebut granula dapat diperhatikan dengan baik (Martoprawiro 1986).

Sel darah putih (leukosit) warnanya bening, bentuknya lebih besar bila

dibandingkan dengan sel darah merah (eritrosit), tetapi jumlahnya lebih

sedikit. Dalam setiap 1mm3 darah terdapat 6000-9000 sel darah putih. Sel ini

berisi sebuah inti yang berbelah banyak dan protoplasmanya berbulir

(granulosit) (Irianto 2004).

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 15

Page 16: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

Sel netrofil paling banyak dijumpai pada sel darah putih. Sel golongan ini

mewarnai dirinya dengan pewarna netral atau campuran pewarna asam dan

basa serta tampak bewara ungu. Seleosinofil hanya sedikit dijumpai pada sel

darah putih. Sel ini menyerap pewarna yang bersifat asam (eosin) dan

kelihatan merah, sedangkan sel basofil menyerap pewarna basa dan menjadi

biru (Irianto 2004).

Limfosit membentuk 25% dari seluruh jumlah sel darah putih. Sel ini dibentuk

didalam kelenjar limpa dan dalam sum-sum tulang. Sel limfosit ini non

granuler dan tidak mempunyai kemampuan bergerak seperti Amoeba sel

(Irianto 2004).

Tujuan

Percobaan ini bertujuan membuat sediaan olesan dari substansi berupa cairan.

Alat dan Bahan

Alat-alat yang digunakan pada praktikum kali ini adalah kaca preparat, cover

glass, tisu, pinset, batang pengaduk dan mikroskop. Bahan-bahan yang

digunakan diantaranya yaitu, darah katak, usus rayap dan stok usus katak, serta

Paramaecium sp. larutan NaCl fisiologis, metanol, pewarna Giemsa, pewarna

Hematoksilin, pewarna Eosin, alkohol dengan konsentrasi 30%, 50%, 70%,

80%, 95% dan 100%, air, Xylol, dan perekat ‘entellan’.

Metode

Pada percobaan sediaan apus, dilakukan dua macam percobaan, yaitu

pembuatan preparat sediaan apus tipis dan preparat sediaan apus tebal. Pada

pembuatan preparat sediaan apus tipis, sebanyak satu tetes darah katak

diteteskan di atas kaca objek. Setelah itu, diapus satu kali dengan kaca objek

yang lain dan dikeringkan. Fiksasi dilakukan dengan metanol selama dua

menit dan dikeringkan, kemudian dicelupkan ke dalam giemsa selama 30

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 16

Page 17: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

menit. Cuci dengan air dan dikeringkan, selanjutnya dilakukan pengamatan

tipe sel darah dengan mikroskop.

Pada pembuatan preparat sediaan apus tebal, digunakan tiga jenis objek

dengan metode yang sama. Objek yang digunakan diantaranya yaitu : Protozoa

pada usus rayap, pada usus katak dan Paramaecium sp.. Usus rayap,

dihancurkan bagian ususnya, kemudian ditetesi NaCl fisiologis, kemudian

diamati dengan mikroskop apakah terlihat atau tidak, jika terlihat, maka

keringkan. Setelah kering, preparat dicelupkan satu kali pada alkohol 70%,

kemudian dcelupkan lagi kedalam hematoksilin selama 1 menit. Cuci preparat

dengan air, kemudian celupkan kedalam eosin selama lima menit. Cuci

kembali dengan air, kemudian dilakukan proses dehidrasi dengan dicelupkan

kedalam alkohol bertingkat (30 %, 50 %, 70%, 80%, 95%, 100 %). Setelah itu

Preparat diseka dengan tisu. Preparat kemudian dicelupkan ke dalam xylol I

selama 5 menit, dan dilanjutkan dengan celupan kedalam xylol II selama lima

menit. Setelah itu preparat kemudian dilap kembali dengan tisu, kemudian

spesimen ditetesi dengan lem. Tutupi dengan cover glass dan tunggu hingga

kering. Amati spesimen dengan mikroskop. Pada Paramaecium sp dan

Protozoa pada usus katak, digunakan metode yang sama dengan pada

pembuatan sediaan apus protozoa pada usus rayap. Akan tetapi, preparat tidak

diberi perlakuan penetesan dengan larutan NaCl fisiologis.

3. Kapan pemeriksaan darah tebal dan tipis?

Jawab: Bila pemeriksaan darah pertama menunjukkan negatif, maka perlu diperiksa ulang

setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut.

4. Apa saja jenis-jenis plasmodium?

Jawab:

Plasmodium ovale, penyebab malaria ovale

Plasmodium vivax, penyebab malaria tertiana, benign malaria

Plasmodium falcifarum, penyebab malaria tropika, malignan malaria

Plasmodium malariae, penyebab malaria quartana

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 17

Page 18: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

V. Keluarga pasien menanyakan penyakit yang diderita ini masih dapat kambuh bila

sudah minum obat.

1. Apakah penyakit yang diderita siti dapat kambuh bila sudah minum obat?

Jawab: Penyakit malaria tidak bisa disembuhkan sepenuhnya, sebab sebagian parasit

yang telah menginfeksi sel parenkim di hat, selanjutnya membentuk hipnozoid yang

dapat bertahan sampai bertahun-tahun, dan bentuk ini yang akan menyebabkan

terjadinya relaps (timbulnya gejala infeksi setelah serangan pertama) pada

malaria.apalagi saat kondisi tubuh kita lemah, maka hipnozoid malaria yang

tersimpan di sel parenkim hati kita akan tumbuh dan timbul kembali, oleh karena itu,

kita harus menjaga tubuh kita agar tetap fit setiap saat dan jangan sampai kelelahan

2. Bagaimana tata laksana penyakit tersebut?

Jawab:

Penatalaksanaan

Obat anti malaria terdiri dari 5 jenis, yaitu:

1. Skizontisid, jaringan primer yang membasmi parasit praeritrosit, yaitu proguanil,

pirimetamin.

2. Skoizontisid,darah yang membasmi parasit fase eritrosit, yaitu kina, kloroquin,dan

amodiaquin

3. Skizontisid jaringan sekunder yang membasmi parasit eksoeritrosit, yaitu primaquin

4. Gametosit yang menghancurkan bentuk seksual. Primaquin adalah gametosit yang

ampuh bagi keempat spesies. Gametosit untuk P.vibax, P. Malariae, P.ovale adalah

kina, kloroquin dan amodiaquin.

5. Sporontosid mencegah gametosit dalam darah untuk membentuk oocysta dan

sporozoid dalam nyamuk anopheles, yaitu primaquin dan proguanil.

PENGOBATAN SPESIFIK

Jenis obat yang dipakai :

1. Kina: merupakan obat terpilih untuk malaria berat ( life saving, bekerja cepat).

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 18

Page 19: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

Cara pemberian :Parenteral terutama bila timbul gejala koma, kejang, muntah,

dan diare

a. Infus : 500-1.000 mg kina dihidriklorid/hidroklorid dalam 500ml

larutan garam fisiologis dan glukosa/plasma/dekstran.lama pemberian

1-2 jam. Dalam 24 jam dapat diulang sampai dicapai dosis maksimal

kina 2.000mg.

b. Interavena : kina 200-500 mg dalam 20 ml larutan garam fisiologis

dan glukosa. Lama pemberian tidak boleh lebih cepat dari 10 menit.

Pemberian terlalu cepat dapat menimbulkan penurunan tekanan darah

yang mendadak dan aritmia jantung.

c. Intramuskular (IM)

larutan obat harus steril dan pH netral

Alat suntik harus benar-benar steril.

Disuntik di daerah gluteal, 6-7,5cm di bawah pertengahan

krista iliaca

Jumlah trombosit > 20.000-/mm3 untuk menghindarkan

terjadinya hematoma.

Dosis perkali maksimal 1.000mg dengan dosis total

2.000mg/24 jam

Bila pasien dalam keadaan syok, pemberian kina im

mungkin tidak dapat menolong karena adanya gangguan

absorbsi obat

2. Kloroquin: memberi hasil sebaik kina pada P.falcivarum yang sensitif

Cara pemberian:

a. Intravena: dosis per kali (dewasa) 200-300 mg basa dalam larutan 4-5

%

b. Infus : cara seperti kina, dan diberikan dalam tetesan lambat

c. Intramuskular : lebih disukai, karena tidak mennyebabkan nekrosis,

toleransi lebih baik dan onsetnya sama seperti pemberian intravena.

Dosis setiap kali (dewasa) 300-400mg basa ( 10ml dalam larutan 5 %).

Pemberian dapat diulang sampai maksimal 900 mg basa /24 jam.

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 19

Page 20: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

PENGOBATAN

A. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi

1. Malaria Falciparum:

1.1. Lini Pertama:

Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

1.2. Lini Kedua:

Kina + Doksisilin / tetrasiklin + Primakuin

1.3. Malaria Mix:

Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

2. Malaria Vivaks, Ovale, Malariae

2.1. Lini Pertama:

Klorokuin + Primakuin

2.2. Lini Kedua:

Kina + Primakuin

2.3. Malaria Vivaks relaps

Klorokuin + Primakuin

B. Pengobatan Malaria dengan Komplikasi:

1. Pilihan Utama:

Derivat artemisin parenteral (Artesunat intravena

atau intramuskuler; Artemeter intramuskuler)

2. Obat Alternatif:

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 20

Page 21: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

Kina dihidroklorida parenteral

Klorokuin :

- Sizontosid darah

- anti gametosid, P.vivax dan P.malarie

SP :

- Sizontosid darah

- Sporontosidal

Kina :

- Sizontosid darah

- Anti gametosid, P.vivax dan P.malarie

Sifat/Cara Kerja Obat

Primaquin :

- Anti gametosid

- Anti hipnosoit,

Artesunat :

- Sizontosid darah,

Amodiakuin :

- Struktur dan aktivitas sama dgn klorokuin

Tetracyclin :

- Sizontosid darah

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 21

Page 22: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

Pengobatan Lini I Malaria P.falciparum dengan ACT

Hari Jenis obat

Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur

1 – 4 th 5 – 9 th10 – 14

th> 15 th

H1

*Artesunate 1 2 3 4

**Amodiaquine 1 2 3 4

Primaquin ¾ 1 ½ 2 2 – 3

H2

*Artesunate 1 2 3 4

**Amodiaquine 1 2 3 4

H3

*Artesunate 1 2 3 4

**Amodiaquine 1 2 3 4

*) Artesunate: 4 mg/KgBB per hari

**) Amodiaquine : 10 mg/KgBB per hari

Pengobatan Lini Kedua Malaria P. falciparum

dosis Dewasa (BB > 60 Kg BB)

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 22

Page 23: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

*A) Bumil dan anak < 8 tahun tak diberikan tetrasiklin/doxysiklin.

Pengobatan lini 1 Pvivax/ovale

Hari Jenis obat

JUmlah tablet per hari menurut kelompok umur

0 – 1

bl

2 – 11

bl1 – 4 th 5 – 9 th

10 – 14

th> 15 th

H1

Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3 – 4

Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

H2

Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3 – 4

Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

H3 Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1 ½ 2

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 23

Page 24: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

H4 -

14Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

Efektif: sampai hari ke 28 klinis sembuh (sejak hari ke 4) dan tidak ditemukan parasit

stadium aseksual sejak hari ke 7

Tidak efektif: dalam 28 hari setelah pemberian obat

- klinis memburuk, dan parasit aseksual positip,

- klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual

tidak berkurang (persisten), atau timbul kembali

sebelum hari ke 4 (kemungkinan resisten),

- atau klinik membaik tetapi parasit timbul kembali

antara hari ke 15 sampai hari ke 28 (kemungkinan

resisten, relaps atau infeksi baru)

Pengobatan lini 2 P. vivax

Hari Jenis obat JUmlah tablet per hari menurut kelompok umur

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 24

Page 25: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

0 – 1 bl 2 – 11 bl 1 – 4 th 5 – 9 th10 – 14

th> 15 th

H1-7 Kina *) *) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1 ½ 3 x 2

H1-

14Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

*) Dosis berdasarkan berat badan : - Kina 30 mg/KgBB/hari (dibagi 3 dosis)

- Primakuin 0,75 mg/KgBB, dosis tunggal

Pengobatan Malaria Klinis

Hari Jenis Obat

Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur

0 - 1 th 2 – 11 th 1 – 4 th5 – 9

th

10 – 14

th> 15 th

H1

Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3 – 4

Primakuin - - ¾ 1 ½ 2 2 – 3

H2 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3 – 4

H3 Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1 ½ 2

Pengobatan Lini Kedua Malaria Klinis*)

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 25

Page 26: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

Hari Jenis Obat

Jumlah Tablet Per Hari Menurut Kelompok Umur

0 – 1

bln

2 – 11

bln1 – 4 th 5 – 9 th

10 – 14

th> 15 th

H1 – 7 Kina **) **) 3 x ½ 3 x 1 3 x 1 ½ 3 x 2

H1 Primakuin - - ¾ 1 ½ 2 2 - 3

*) Apabila pada hari ke 4 setelah pengobatan lini pertama penderita tetap demam, tidak

memburuk (tidak berkembang menjadi malaria berat), di daerah yang sulit mendapatkan

pemeriksaan laboratorium maka pengobatan malaria klinis diulangi dengan kina selama 7

hari dan primakuin 1 hari (pengobatan lini kedua)

**) Dosis untuk bayi (0 – 11 bln) berdasarkan BB :

- kina 30 mg/KgBB/hr (dibagi 3 dosis)

- primakuin 0,75 mg/KgBB, dosis tunggal (tidak diberikan pd bumil dan bayi).

PENGOBATAN MALARIA DENGAN KOMPLIKASI

Lini 1:

Derivat Artesmisin parenteral (di RS atau Puskesmas perawatan): Artesunat

IV/IM;

Artemeter IM

Lini 2:

Kina injeksi 10 mg/Kg BB/8 jam atau 30 mg/Kg BB/24 jam untuk anak.

Artesunat:

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 26

Page 27: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

Siti, 20 tahun demam

ANAMNESISPemeriksaan fisik Pemeriksaan

laboratorium

Vial yg berisi 60 mg serbuk kering

Pelarut dalam ampul 0,6 ml natrium bikarbonat 5 %

Keduanya dicampur dan ditambah dext 5 % 3 – 5 ml

Kemasan dan cara pemberian derivat artemisin parenteral

Loading dose: 2,4 mg/kgBB, IV, selama 2 menit, Diulang setelah 12 jam

Selanjutnya: 1 x perhari (dosis dan cara sama)

Diberikan sampai pdrt mampu minum obat oral, lini 1 P falciparum

KERANGKA KONSEP

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 27

Menggigil : 20 menit Demam Berkeringat Nyeri kepala & sekitar

bola mata Riwayat bepergian ke

daerah endemik

Kesadaran samnolen T. Darah 100/70 Nadi 120x/menit RR 30x/menit Suhu 400C Konjungtiva anemis Sklera ikterik

Darah tepi (Hapusan darah tebal dan tipis)

Tes Serologi ( Enzyme Linked Monocional Antibody )

Pemeriksaan PCR ( Polymerase Chain

Page 28: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

DEFINISI PATOGENESIS MANIFESTASI KLINISETIOLOGI EPIDEMIOLOGI MORFOLOGI

MALARIA

TATALAKSANA

HIPOTESIS

Siti menderita penyakit malaria karena infeksi plasmodium falcifarum karena ditemukan

adanya sklera ikterik, konjungtiva anemis, splenomegali.

VII. SINTESIS

MALARIA

DEFINISI MALARIA

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 28

Menggigil : 20 menit Demam Berkeringat Nyeri kepala & sekitar

bola mata Riwayat bepergian ke

daerah endemik

Kesadaran samnolen T. Darah 100/70 Nadi 120x/menit RR 30x/menit Suhu 400C Konjungtiva anemis Sklera ikterik

Darah tepi (Hapusan darah tebal dan tipis)

Tes Serologi ( Enzyme Linked Monocional Antibody )

Pemeriksaan PCR ( Polymerase Chain

Page 29: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

Penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh parasit dari genus plasmodium yang

ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles dengan gambaran penyakit berupa demam

yang sering periodik, anemia, splenomegali, dan berbagai kumpulan gejala oleh karena

pengaruhnya pada beberapa organ misalnya, otak, hati dan ginjal.

ETIOLOGI

Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain menginfeksi manusia juag

menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptil dan mamalia. Termasuk genus

plasmodium dari famili plasmodidae. Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit

dan mengalami pembiakan asexual di jaringan hati dan eritrosit. Pembiakan sexual terjadi

pada tubuh nyamuk yaitu Anopheles betina. Secara keseluruhan ada lebih dari 100

plasmodium yang menginfeksi binatang. Plasmodium malaria yang sering dijumpai

diIndonesia ialah plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertiana (Benign

Malaria) dan plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika (Malignan

Malaria).Plasmodium malariae pernah juga dijumpai tetapi kasusnya sangat

jarang.Plasmodium ovale pernah dijumpai di Irian Jaya, pulau Timor, & pulau Owi.

EPIDEMIOLOGI

Infeksi parasit malaria pada manusia mulai bila nyamuk anopheles betina menggigit

manusia dan nyamuk akan melepaskan sporozoit ke dalam pembuluh darah dimana

sebagian besar dalam waktu 45 menit akan menuju ke hati dan sebagian kecil sisanya

akan mati di darah. Di dalam sel parenkim hati mulailah perkembangan aseksual.

Perkembangan ini memerlukan waktu 5,5 hari untuk plasmodium falciparum dan 15 hari

untuk plasmodium malariae. Setelah sel parenkim hati terinfeksi, terbentuk sizont hati

yang apabila pecah akan mengeluarkan banyak merozoid ke sirkulasi darah. Pada P.

Vivax dan ovale, sebagian parasit di dalam sel hati membentuk hipnozoit yang dapat

bertahan samapi bertahun-tahun.

Setelah berada dalam sirkulasi darah merozoit akan menyerang eritrosit dan

masuk melalui reseptor permukaan eritrosit. Setelah 36 jam invasi ke dlam eritrosit,

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 29

Page 30: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

parasit berubah menjadi sizont, dan bila pecah akan mengeluarkan 6-36 merozoid baru

yang akan menginfeksi eritrosit lain.

Di dalam darah sebagian parasit akan membentuk gamet jantan dan betina, dan

bila nyamuk menghisap darah manusia yang sakit akan terjadi siklus seksual dalam tubuh

nyamuk. Setelah terjadi perkawinan akan terbentuk ookinet lalu oocyst yang akan

menjadi masak dan mengeluarkan sporozoit.

Secara tradisi endemisitas daerah dibagi menjadi:

Hipoendemik : bila parasit rate atau spleen rate 0-10%

Mesoendemik : bila parasit rate atau spleen rate 10-50%

Hiperendemik : bila parasit rate atau spleen rate 50-75%

Holoendemik : bila parasit rate atau spleen rate > 75%

MORFOLOGI dan DAUR HIDUP

Nyamuk menggigit manusia, lalu nyamuk mengeluarkan sprorozoit ke dalam pembuluh darah dan akan menuju hati. Di dalam sel parenkim hati mulailah perkembangan aseksual. Setelah sel perenkim hati terinfeksi, terbentuklah sizont hati yang apabila pecah akan mengeluarkan banyak merozoit ke sirkulasi darah. Lalu merozoit akan menyerang sel darah merah.

Didalam darah sebagian parasit akan membentuk gamet jantan dan betina dan bila nyamuk menghisap darah manusia yang sakit akan terjadi siklus seksual di dalam tubuh nyamuk. Setelah terjadinya perkawinan akan membentuk zygote dan menjadi ookinet yang akam menembus dinding perut nyamuk dan akan membentuk oocyst yang akan masak dan mengelurakan sporozoit yang akan bermigrasi ke kelenjar ludah dan siap menginfeksi manusia.

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 30

Page 31: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

Parasit ini merupakan species yang berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya

dapat menjadi berat dan menyebabkan kematian.

Perkembangan aseksual dalam hati hanya menyangkut fase preritrosit saja; tidak ada

fase ekso-eritrosit. Bentuk dini yang dapat dilihat dalam hati adalah skizom yang

berukuran ± 30 µ pada hari keempat setelah infeksi.

Jumlah morozoit pada skizon matang (matur) kira-kira 40.000 bentuk cacing stadium

trofosoit muda plasmodium falciparum sangat kecil dan halus dengan ukuran ±1/6

diameter eritrosit. Pada bentuk cincin dapat dilihat dua butir kromatin; bentuk pinggir

(marginal) dan bentuk accole sering ditemukan. Beberapa bentuk cincin dapat

ditemukan dalam satu eritrosit (infeksi multipel). Walaupun bentuk marginal, accole,

cincin dengan kromatin ganda dan infeksi multiple dapat juga ditemukan dalam eritrosit

yang di infeksi oleh species plasmodium lain pada manisia, kelainan-kelainan ini lebih

sering ditemukan pada Plasmodium Falciparum dan keadaan ini penting untuk

membantu diagnosis species.

Bentuk cincin Plasmodium falciparum kemudian menjadi lebih besar, berukuran

seperempat dan kadang-kadang setengah diameter eitrosit dan mungkin dapat disangka

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 31

Page 32: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

parasit Plasmodium malariae. Sitoplasmanya dapat mengandung satu atau dua butir

pigmen. Stadium perkembangan siklus aseksual berikutnya pada umumnya tidak

berlangsumg dalam darah tepi, kecuali pada kasus brat (perniseosa).

Adanya skizon muda dan matang Plasmodium falciparum dalam sediaan darah tepi

berarti keadaan infeksi yang berat sehingga merupakan indikasi untuk tindakan

pengobatan cepat.

Bentuk skizon muda Plasmodium falciparum dapat dikenal dengan mudah oleh adanya

satu atau dua butir pigmen yang menggumpal. Pada species parasit lain pada manusia

terdapat 20 atau lebih butir pigmen pada stadium skizon yang lebih tua. Bentuk cincin

da tofozoit tua menghilang dari darah tepi setelah 24 jam dan bertahan dikapiler alat-

alat dalam, seperti otak, jantung, plasenta, usus atau sumsum tulang; di tempat – tempat

ini parasit berkembang lebih lanjut.

Dalam waktu 24 jam parasit di dalam kapiler berkembang biak secara zkisogoni. Bila

skison sudah matang, akan mengisi kira-kira 2/3 eritrosit. Akhirnya membelah-belah

dan membentuk 8 – 24 morozoit, jumlah rata-rata adalah 16. skizon matang

Plasmodium falciparum lebih kecil dari skizon matang parasit malaria yang lain.

Derajat infeksi pada jenis malaria ini lebih tinggi dari jenis-jenis lainnya, kadang-

kadang melebihi 500.000/mm3 darah.

Dalam badan manusia parasit tidak tersebar merata dalam alat-alat dalam dan jaringan

sehingga gejala klinik pada malaria falciparum dapat berbeda-beda. Sebagian besar

kasus berat dan fatal disebabkan oleh karena eritrosit yang dihinggapi parasit

menggumpal dan menyumbat kapiler.

Pada malaria falciparum eritrosit yang diinfeksi tidak membesar selama stadium

perkembangan parasit. Eritrosit yang mengandung trofozoit tua dan skizon mempunyai

titik kasar berwarna merah (titik mauror) tersebar pada dua per tiga bagian eritrosit.

Pembentukan gametosit berlamgsung dalam alat-alat dalam, tetapi kadang-kadang

stadium mudah dapat ditentukan dalam darah tepi. Gametosis muda mempunyai bentuk

agak lonjong, kemudian menjadi lebih panjang atau berbentuk elips; akhirnya mencapai

bentuk khas seperti sabit atau pisang sebagai gametosis matang. Gametosis untuk

pertama k ali tampak dalam darah tepi setelah beberapa generasi mengalami skizogoni

biasanya kira-kira 10 hari setelah parasit pertama kali tampak dalam darah. Gametosis

betina atau makrogametosis biasanya lebih langsing dan lebih panjang dari gametosit

jantang atau mikrogametosit, dan sitoplasmanya lebih biru dengan pulasan

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 32

Page 33: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

Romakonowsky. Intinya lebih lebih kecil dan padat, berwarna merah tua dan butir-butir

pigmen tersebar disekitar inti. Mikrogametozit membentuk lebih lebar dan seperti sosis.

Sitoplasmanya biru, pucat atau agak kemerah-merahan dan intinya berwarna merah

mudah, besar dan tidak padat, butir-butir pign\men disekitan plasma sekitar inti.

Jumlah gametosit pada infeksi Falciparum berbeda-beda, kadang-kadang sampai 50.000

– 150.000/mm3 darah, jumlah ini tidak pernah dicapai oleh species Plasmodium lain

pada manusia. Walaupun skizogoni eritrosit pada Plasmodium falciparum selesai dalam

waktu 48 jam dan priodisitasnya khas terirana, sering kali pada species ini terdapat 2

atau lebih kelompok-kelokpok parasit, dengan sporolasi yang tidak singkron, sehingga

priodesitas gejala pada penderita menjadi tidak teratur, terutama pada stadium

permulaan serangan malaria.

Siklus seksual Plasmodium falciparum dalam nyamuk sama seperti pada Plasmodium

yang lain. Siklus berlangsung 22 hari pada suhu 20o C, 15 – 17 hari pada suhu 23o C

dan 10 – 11 hari pada suhu 25o C – 28o C. pigmen pada obkista berwarna agak hitam

dan butir butinya relative besar, membentuk pola pada kista sebagai lingkaran ganda

sekitar tepinya, tetapi dapat tersusun sebagai lingkaran kecil dipusat atau sebagai garis

lurus ganda. Pada hari ke- 8 pigmen tidak tampak kecuali beberapa butir masih dapat

dilihat

.

E.Patologi dan gejala-gejala.

Masa tunas intrinsic malaria falciparum berlangsung antara 9-14 hari. Penyakitnya mulai

dengan sakit kepala, punggung dan ekstremitas, perasaan dingin, mual, muntah atau

diare ringan. Demam mungkin tidak ada atau ringan dan penderita tidak tampak sakit;

diagnosis pada stadium ini tergantung dari anamosis tentang kepergian penderita ke

daerah endemic malaria sebelumnya. Penyakit berlangsung terus, sakit kepala, punggung

dan ekstremitas lebih hebat dan keadaan umum memburuk. Pada stadium ini penderita

tampak gelisah, pikau mental (mentral cunfuncion). Demam tidak teratur dan tidak

menunjukkan perodiditas yang jelas.

Ada anemia ringan dan leucopenia dengan monositosis. Pada stadium dini penyakit

penyakit dapat didiagnosis dan diobati dengan baik, maka infeksi dapat segera diatasi.

Bila pengobatan tidak sempurna, gejala malaria pernisiosa dapat timbul secara

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 33

Page 34: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

mendadak. Istilah ini diberikan untuk penyulit berat yang timbul secara tidak terduga

pada setiap saat, bila lebih dari 5 % eritrosit di-infeksi.

PATOGENESIS

Hasil pemecahan sizont di hepatosit maupun di eritrosit disertai juga oleh

pelepasan zat interleukin-I (leukosit pirogen/pirogen endogen ke dalam cairan tubuh).

Saat mencapai hipotalamus, IL-I segera mengaktifkan proses yang menimbulkan

demam.

IL-I menginduksi pembentukan salah satu prostaglandin yang akan

membangkitkan reaksi di hipotalamus sehingga menimbulkan demam.

Akibat penghancuran di hepatosit, zat pirogen dirangsang untuk membuat set

point pusat pengatur suhu di hipotalamus tiba-tiba berubah dari nilai normal menjadi

lebih tinggi (103º F). Karena suhu darah sekarang lebih rendah dari set point pengatur

suhu hipotalamus, maka akan terjadi reaksi umum yang menyebabkan kenaikan suhu

tubuh. Selama periode ini, orang tersebut akan menggigil dan merasa sangat

kedinginan, walaupun suhu tubuhnya telah diatas normal, demikian juga kulitnya

akan menjadi dingin karena terjadi vasokonstriksi. Menggigil dapat berlanjut sampai

suhu tubuh mencapai set point 103º F kemudian orang tersebut tidak lagi menggigil

atau panas selama faktor yang menyebabkan set point meningkat pada pengatur suhu

hipotalamus terus ada. Suhu tubuh akan diatur dengan cara yang normal.

Selain itu lepasnya pirogen endogen oleh makrofag juga menyebabkan badan

yang terasa ngilu. Itu terjadi karena pirogen endogen akan menyusun famili sitokin

dan famili sitokin ini yang akan menyebabkan nyeri tubuh.

Adanya infeksi plasmodium ke dalam sel darah merah tadi akan mengalami

sitoadherensi pada permukaan endotel vaskuler sehingga menimbulkan

mikrotrombus. Akibatnya sirkulasi darah terganggu dan suplai darah ke saraf

terdekatpun jadi terganggu termasuk di otak. Hal inilah yang dapat menyebabkan

nyeri kepala. Selanjutnya mikrotrombus ini juga bisa terjadi di sistem pencernaan

yang dapat menimbulkan mual.

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 34

Page 35: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi umum malaria

1. Masa inkubasi

Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing plasmodium pada

P. Vivax masa inkubasi 12-17 hari

P. Falciparum masa inkubasi 9-14 hari

P. Ovale masa inkubasi 16-18 hari

P. Malariae masa inkubasinya 18-40 hari

2. Keluahan-keluhan prodormal

Keluhan prodormal dapat terjadi sebelum terjadinya demam seperti : kelesuan,

malaise, sakit belakang , nyeri pada tulang atau otot, anorexia, perut tak enak, diare

ringan dan kadang-kadang merasa dingin dipunggung. Keluhan prodormal sering

terjadi pada P.Vivax dan P.Ovale, sedangkan pada P.falciparum dan P.malariae

keluhan prodormal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak.

3. Gejala-gejala umum

Gejala klasik yaitu terjadinya “ trias malaria” secara berurutan

Periode dingin 15-60 menit

Mulai menggigil, kulit dingin dan kering pada saat menggigil sering seluruh

badan bergetar dan gigi sering terantuk, pucat sampai sianosis diikuti dengan

meningkatnya temperatur

Periode panas

Penderita muka merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas badan

tetap tinggi dapat sampai 40°C atau lebih, respirasi meningkat , nyeri

kepala,nyeri retro-orbital,muntah-muntah , dapat terjadi syok, kesadaran

derilium sampai terjadi kejang. Periode ini lebih lama dapat sampai 2

jam,diikuti berkeringat.

Periode berkeringat

Penderita berkeringat mulai temporal, diikuti seluruh tubuh , sampai basah,

temperature turun, penderita merasa capek dan sering tertidur. Bila penderita

bangun akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa.

Keadaan anemia merupakan gejala yang sering dijumpai mekanisme

terjadinya anemia:

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 35

Page 36: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

a) Pengrusakan eritrosit oleh parasit

b) Hambatan eritropoesis yang sementara

c) Hemolisis karena proses complemen mediated immune complex

d) Eritrofagositosis

e) Penghambatan pengeluaran retikulosit

Splenomegali juga sering dijumpai, limpa akan teraba tiga hari seranagan

infeksi akut, limpa menjadi bengkak dan hiperemis hal ini disebabkan karena

limpa menghapuskan eritrosit yang terinfeksi melalui perubahan metabolism,

antigenic, dan rheological dari eritrosit yang terinfeksi.

1) Manifestasi klinis malaria vivax / tertiana

Pada hari pertama panas irregular, kadang-kadang remiten atau

intermiten pda saat tersebut perasaan menggigil jarang terjadi.

Akhir minggu tipe panas menjadi intermitten dan periode setiap

48 jam.

Serangan paroksimal biasanya terjadi pada sore hari

Minggu ke dua limpa teraba

Parasitemia mulai menurun setelah 14hari , limpa masih

membesar dan panas masih berlangsung

Pada 2-3 hari terakhir masa inkubasi timbul gejala prodormal,

gejala ini ringan saja

Timbul nausea dan vomiting dapat timbul herpes dibibir dan

hilang setelah pengobatan malaria

2) Manifestasi klinik malaria malariae / quartana

Gejala insidiosis, nausea dan muntah, herpes labialis sering

anemia jarang, splenomegali sering dijumpai walaupun

pembesaran ringan

Serangan paroksismal terjadi tiap 3-4 hari, biasanya pada waktu

sore dan parasitemia rendah

Pada pemeriksaan dapat dijumpai edema, asites, proteinuria,

hipoproteinuria,tanpa uremia dan hipertensi

3) Manifestasi klinik malaria ovale

Paling ringan

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 36

Page 37: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

Serangan paroksimal 3-4 hari terjadi pada malam hari

Gejala klinis hampir sama dengan malaria vivax

Serangan menggigil jarang dan splenomegali jarang

Parasitemia seperti pada malaria vivax dan gametosit terlihat

pada minggu I

4) Manifestasi klinik malaria falsiparum

Paling berat

Ditandai dengan panas yang irregular, anemia,splenomegali,

parasitemia yang banyak dan sering terjadi komplikasi

Gejala prodormal sering dijumpai : sakit kepala , nyeri

belakang/tungkai, lesu, perasaan dingin , mual, muntah dan

diare

Gejala lain dapat berupa konvulsi , pneumonia aspirasi dan

banyak keringat meskipun temperature normal. Apabila infeksi

memberat nadi cepat, nausea, muntah, diare menjadi berat dan

diikuti denagan kelainan pada paru.

Splenomegali dijumpai lebih sering dan nyeri pada perabaan :

hatimembesar dan timbul ikterus.

DIAGNOSIS BANDING MALARIA

Demam merupakan gejala malaria yang menonjol, yang juga dijumpaiu pada hampir semua

penyakit infeksi seperti infeksi virus pada sistem respiratorius, influenza, bruselosis, demam

tifoid, demam dengue dan infeksi bacterial lainnya seperti pneumonia ,infeksi saluran

kencing,tuberculosis. Pada daerah hiper-endemik sering dijumpai penderita dengan imunitas

yang tinggi sehingga penderita dengan infeksi malaria tetapi tidak menunjukkan gejala klinis

malaria. Pada malaria berat diagnose banding tergantung manifestasi malaria beratnya.

Pada malaria dengan ikterus diagnosis bandingnya adalah demam tifoid dengan

hepatitits, kolesistitis,abses hati, dan leptosirosis. Hepatitis pada saat timbul ikterus

biasanya tidak dijumpai demam lagi.

Pada malaria serebral harus dibedakan dengan dengan infeksi otak seperti meningitis,

ensefelitis,tifoid ensefalopati, tripanososmiasis.

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 37

Page 38: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

Penurunan kesadaran terjadi karena gangguan metabolic (diabetes,ureni), gangguan

serebro-vaskular(strok),eklampsia,epilepsy,dan tumor otak.

PEMERIKSAAN

FISIK

I. Pemeriksaan Penunjang

Darah tepi (Hapusan darah tebal dan tipis)

Pemeriksaan makroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria yang

sangat penting untuk penegakkan diagnosis

Tes Serologi ( Enzyme Linked Monocional Antibody )

Berguna untuk mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap malaria atau pada

keaadaan parasit sangat minimal. Manfaat tes ini untuk penelitian epidemiologi.

Pemeriksaan PCR ( Polymerase Chain Reaction )

Pemeriksaan ini sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu cukup cepat,

dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulannya walaupun jumlah parasit

sedikit dapat memberikan hasil positif.

Fluorescent Assay

Cara ini digunakan untuk mendeteksi adanya antibody terhadap malaria. Cara ini

bukan merupakan cara yang biasa di pakai di klinik, tetapi banyak di gunakan dalam

penelitian.

DNA hybridization

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 38

Page 39: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

Cara ini belum lama di kembangkan dan diharapkan dapat merupakan cara yang

cukup spesifik dan sensitif untuk mendiagnosa malaria. Penggunaan bahan radioaktif

dalam cara ini menyebabkan cara ini tidak digunakan dalam pemeriksaan rutin.

Quantitative Buffy Coat ( QBC, Becton Dickinson )

Pemeriksaan ini di butuhkan perlatan khusus buatan Becton Dickinson. Pada cara ini

darah di kumpulkan pada sebuah tabung hematokrit yang mengandung acridine

orange dan antikoagulan lalu di sentrifuge dan di periksa dengan fluorescence

microscope dan di gunakan juga untuk menegakka diagnosa tripanosomiasis, filariasis

dan babesiosis.

TATALAKSANA

Secara global WHO telah menetapkan dipakainya pengobatan malaria dengan

memakai obat ACT (Artemisinin base Combination Therapy). Golongan ini telah

dipilih sebagai obat utama karena efektif dalam mengatasi plasmodium yang resisten

dengan pengobatan. Selain itu ART juga berkerja membunuh plasmodium dalam

semua stadium termasuk gametosit. Juga efektif untuk semua spesies.

Pengobatan ACT

Penggunaan golongan artemisinin secara monoterapi akan mengakibatkan terjadinya

rekrudensi. Karenanya WHO memberikan petunjuk penggunaan artemisinin dengan

mengkombinasikan dengan obat anti malaria yang lain. Kombinasi dapat berupa

kombinasi dosis tetap dan kombinasi tidak tetap.

Obat gol Artemisinin :

- Artesunat, hari I: 2mg/kg BB, 2x sehari, hari II-V : dosis tunggal.

- Artemeter, 4mg/kg dibagi 2 dosis hari I : 2 mg/kg/hari untuk 6 hari

- Artemisinin, 20mg/kg dibagi 2 dosis, hari I: 10mg/kg untuk 6 hari

- Dihidroartemisinin, 2mg/kg BB/dosis 2x sehari

- Artheether

- Asam artelinik

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 39

Page 40: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

Pengobatan Malaria dengan obat-obat Non-ACT

Walaupun resistensi terhadap obat-obat standar golongan non ACT telah dilaporkan

dari seluruh propinsi di Indonesia, beberapa daerah masih cukup efektif baik terhadap

klorokuin maupun sulfadoksin pirimetamin.

Obat non ACT untuk P. vivax:

Klorokuin difosfat/sulfat, dosis 25mg basa/kg BB untuk 3hari, terbagi

10mg/kg BB hari I dan II, 5mg/kg BB pada hari III.

Kina sulfat, dosis yang dianjurkan ialah 3x10 mg/kg BB selama 7 hari.

Primakuin, 15 mg/hari selama 14 hari.

II. Pencegahan

Pencegahan tanpa obat, yaitu dengan menghindari gigitan nyamuk dapat

dilakukan dengan cara :

1. Menggunakan kelambu pada waktu tidur

2. mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk ( repellent )

3. Menggunakan pembasmi nyamuk baik bakar, semprot

4. Memasang kawat kasa pada jendela dan ventilasi

5. Letak tempat tinggal diusahakan jauh dari kandang ternak

6. Mencegah penderita malaria dan gigitan nyamuk agar infeksi tidak menyebar

7. Membersihkan tempat hinggap atau istirahat nyamuk dan memberantas sarang

nyamuk

8. Hindari rumah yang lembab, gelap, kotor, pakaian yang bergantungan dan genangan

air

9. Membunuh jentik nyamuk dengan menyemprotkan obat anti larva pada genangan air

10. Melestarikan hutan bakau

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 40

Page 41: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

PROGNOSIS

Prognosis :

Pada infeksi malaria hanya terjadi mortalitas bila mengalami malaria berat. Pada malaria berat mortalitas tergantung pada kecepatan penderita tiba di RS, kecepatan diagnose dan penanganan yang cepat. Walaupun demikian mortalitas penderita malaria berat didunia masih cukup tinggi bervariasi 15 %-60 % tergantung fasilitas pemberi pelayanan. Makin banyak jumlah komplikasi akan diikuti dengan peningkatan mortalitas, misalnya penderita dengan malaria cerebral dengan hipokglikemi, peningkatan kreatinin, dan peningkatan bilirubin mortalitasnya lebih tinggi dari pada malaria cerebral saja.

DAFTAR PUSTAKA

Guyton dan Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta:EGC

Robbins,dkk.2007.Buku ajar Patologi edisi 7.Jakarta:EGC

Sylvia,dkk.2006.Patofisiologi vol.1.Jakarta:EGC

Guyton n hall.2006.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Jakarta: EGC

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 41

Page 42: Skenario 1,Blok 7,Tutor 2 HIV/AIDS

Arief et all,1999.Kapita selekta kedokteran.ed.3.cet 2..Jakarta:Media Aesculapius

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 42