8/7/2019 MODEL_C

1/1

LAMPIRAN I SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : SE-1.38/DJA/I.0/7/80

(No.SE/117/80)

NOMOR : 19/SE/117/80

TANGGAL : 7 JULI 1980

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH / KURSUS / KULIAH------------------------------------------------------------------------------------

NOMOR : /UN10.7/AK/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : SUMINARTI, SE.,M.AP

2. N I P : 19680507 200501 2 001

3. Pangkat, golongan ruang : Penata Muda TK.I Gol. III/b.

4. J a b a t a n : Ka. Sub. Bag. Akademik

5. Pada Sekolah / Kursus / Kuliah : Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya

dengan lama masa pelajaran

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

6. N a m a : SRI LESTARI FAJERIN

Nomor Induk Mahasiswa : 0910710119

adalah benar siswa/peserta kursus/mahasiswa :

7. Pada Sekolah / Kursus/ Kuliah : Jurusan Kedokteran

Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya.

8. Kelas / Tingkat : II (Semester 4 )

9. Pada tahun pelajaran : 2010 / 2011

dan bahwa wali anak tersebut adalah :

10. N a m a : DR. A. RACHMAD BUDIONO, S.H.,M.H

11. N I P/N R P : 19591118 198601 1 002

12. Pangkat, golongan ruang : Lektor Kepala Gol. IV/A

13. Instansi : Fakultas Hukum Universitas Brawijaya Malang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari

surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara

Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Malang,

A.n. Kepala Tata Usaha.

Ka. Sub. Bag. Akademik

SUMINARTI, SE.,M.AP

NIP. 19680507 200501 2 001