Modalitas fisioterapi pada Pencegahan dan Penanganan Pcar Hipertrofik

Laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) merupakan salah satu

modalitas terapi yang dapat dipakai untuk memperbaiki sikatriks atrofik pasca akne,

Meskipun pada beberapa tipe sikatriks atrofik pasca akne akan memberikan hasil yang

maksimal jika dilakukan terapi kombinasi. Sinar akan berinteraksi dengan jaringan melalui 4

cara, yaitu refleksi, absorbsi, berpendar (scattering), dan transmisi.

Refleksi adalah pemantulan sinar pada permukaan jaringan tanpa masuk ke dalam

jaringan. Sekitar 4-7% sinar direfleksikan pada stratum korneum. Jumlah sinar yang

direfleksikan meningkat sesuai dengan bertambah besarnya sudut sinar ketika mengenai

jaringan dan paling minimal saat sinar jatuh tegak lurus terhadap jaringan. Sinar laser

diabsorbsi oleh sel target yang spesifik (kromofor). Kromofor mengabsorbsi secara selektif

panjang gelombang tertentu, meskipun terdapat beberapa panjang gelombang yang diabsorbsi

secara tumpang tindih. Hal ini merupakan dasar utama penggunaan laser dalam klinis.

Kromofor endogen terdiri atas melanin, hemoglobin, air dan kolagen, sedangkan kromofor

eksogen contohnya adalah tinta tato.

Menurut hukum Grothus-Draper, sinar harus diabsorbsi oleh jaringan untuk terjadinya

efek pada jaringan. Absorbsi foton dari sinar laser menimbulkan efek pada jaringan. Absorbsi

energi oleh kromofor akan mengubah energi tersebut menjadi energi termal. Pendaran

(scattering) terutama disebabkan oleh struktur heterogen dalam jaringan. Pada kulit terutama

disebabkan karena kolagen dermis. Pendaran sinar laser diperlukan untuk mengurangi secara

cepat fluence yang diabsorbsi oleh kromofor target dan juga menyebabkan efek klinis pada

jaringan sekitar. Pendaran sinar laser akan menurun dengan bertambahnya panjang

gelombang. Namun aturan ini tidak berlaku untuk sinar laser di luar daerah mid-infrared

dalam spektrum elektromagnetik.

Selanjutnya sebagian sinar akan ditransmisi ke jaringan subkutan tanpa mempengaruhi

jaringan yang dilewati dan tidak mengubah komponen sinar. Semakin besar panjang

gelombang, semakin banyak sinar yang ditransmisikan karena pendaran sinar laser yang

terjadi berkurang. Teori fototermolisis selektif menjelaskan bahwa absorbsi energi laser

secara spesifik oleh kromofor target tanpa menyebabkan kerusakan termal yang berarti pada

jaringan sekitar. Agar fototermolisis selektif tercapai, sinar laser yang dihasilkan harus

memiliki panjang gelombang yang sesuai dengan kromofor target. Hal penting lainnya adalah

pulse duration atau pulse width sinar laser harus lebih kecil dari pada thermal relaxation time

(TRT) kromofor untuk mencegah penyebaran energi termal ke luar kromofor target. Jika

pulse width lebih besar dari TRT, maka kerusakan termal nonspesifik terjadi karena difusi

panas. Fluence harus cukup tinggi untuk menghancurkan kromofor. Oleh karena itu panjang

gelombang, pulse duration, dan fluence sinar laser sangat penting diperhatikan agar efek

fototermolisis selektif terjadi.

Panas yang ditimbulkan oleh laser akan menyebabkan kerusakan epidermis dan dapat

berakibat terbentuknya bula, dispigmentasi, atau sikatriks. Untuk mengurangi hal tesebut

terdapat mekanisme pendingin. Terdapat 3 prinsip utama dalam penghantaran mekanisme

pendingin, yaitu precooling, parallel cooling dan postcooling. Efek fototermal merupakan

efek pada jaringan akibat produksi energi panas karena absorpsi energi laser. Efek fototermal

laser pada jaringan dapat irreversible dan reversible terbagi dalam beberapa tingkatan, yaitu

vaporisasi (>100°C), koagulasi dan nekrosis (50-100°C), kerusakan jaringan reversible

(<50°C), dan difusi termal. Laser nonablatif hanya mengakibatkan kerusakan jaringan yang

reversible.23 Kerusakan sel mulai terjadi saat suhu jaringan mencapai 5°-10°C. Deaktivasi

enzim sel terjadi pada suhu 40°-45°C dan bersifat reversibel. Suhu lebih dari 60°C

menyebabkan denaturasi sebagian besar protein, suhu lebih dari 70°C menyebabkan

denaturasi DNA. Evaporasi air dari jaringan dengan pengerutan sel, hiperkromasia, ruptur

membran, denaturasi protein dan hialinisasi kolagen terjadi pada suhu 60°-140°C. Hal ini

menyebabkan koagulasi yang terlihat pucat secara makroskopik. Efek

fotomekanik/fotoakustik merupakan efek pada jaringan secara mekanik akibat kerusakan

kromofor target karena absorbsi laser.

Tatalaksana sikatriks pasca akne dengan menggunakan laser dikategorikan dalam laser

skin resurfacing. Laser skin resurfacing dibagi menjadi 3 kelompok utama, yaitu laser ablatif,

laser non-ablatif, dan laser fraksional. Laser infrared, baik yang ablatif maupun yang

nonablatif, memanaskan jaringan dengan menggunakan air sebagai kromofor.

Laser Teknik Balatif

Modalitas : Laser ablatif yang sering dipakai dalam terapi sikatriks atrofik pasca akne adalah

laser CO2 dan Er:YAG.11, 26

Mekanisme kerja :

Laser skin resurfacing teknik ablatif merupakan laser dengan energi tinggi yang

menyebabkan ablasi fototermal. Hal ini karena dengan pemanasan cepat saat jaringan

menyerap cukup energi laser untuk menguapkan air dalam jaringan. Kerusakan juga terjadi

pada jaringan sekitar karena difusi termal dan pendaran sinar laser. Energi laser dengan

teknik ablatif dihantarkan pada ambang batas (treshold) ablasi kulit. Mekanisme laser

resurfacing pada laser ablatif adalah ablasi epidermis, kerusakan dermis, pemanasan dermis

dengan remodelling kolagen (densitas kolagen meningkat, jaringan elastin sehat, dan

perbaikan vaskularisasi dermis), serta kontraksi termal yang menyebabkan pengerutan

kolagen sehingga terjadi pengencangan jaringan (tissue tightening). Ablasi epidermis dan

kerusakan dermal selektif menyebabkan reepitelisasi dan penyembuhan luka (wound repair)

di atas dermal bed yang berkontraksi.

Laser CO2

Laser CO2 memiliki panjang gelombang 10600 nm dengan kromofor air intraselular

dan ekstraselular dalam jaringan. Sel kulit mengandung 85-90% air. Agar residual thermal

damage (RTD) minimal, harus digunakan densitas power yang cukup untuk terjadinya

vaporisasi jaringan, pulse width kurang dari TRT, dan fluence dipilih hanya untuk denaturasi

kolagen pada bagian atas dermis. Laser CO2 pulsed energi tinggi dengan pulse duration

kurang dari 1 milidetik dapat menembus kira-kira 20-30 μm ke dalam jaringan dengan

kerusakan termal karena difusi panas sekitar 50-150 μm.21, 24, 29 Ablasi total yang terjadi

adalah ablasi epidermis dan sebagian dermis. Karena laser CO2 mempunyai kemampuan

koagulasi, maka biasanya tidak disertai perdarahan.End point ditentukan oleh adanya daerah

pucat pada usapan ringan di daerah sikatriks atau berwarna kekuningan setelah dilakukan

radiasi laser.

Laser Er: YAG

Laser Er:YAG memiliki panjang gelombang dalam interval spektrum infra merah,

yaitu 2940 nm. Spektrum sinar ini sangat dekat dengan puncak absorbsi air. Koefisien

absorbsinya terhadap air 12-18 kali lebih besar dibandingkan dengan laser CO2. Kedalaman

penetrasi laser Er:YAG terbatas 2-5 μm jaringan per J/cm2 dengan kerusakan termal karena

difusi panas sekitar 10-15 μm. Pada laser Er:YAG kedalaman akibat kerusakan termal lebih

dangkal dengan waktu penyembuhan lebih cepat dibandingkan dengan laser CO2. Sehingga

didapatkan hasil minimal pada remodeling dermis dan stimulasi kolagen serta pengerutan

kolagen lebih sedikit dibandingkan dengan laser CO2. Terapi laser Er:YAG memberikan

hasil yang baik pada sikatriks boxcar dangkal.

Laser teknik ablatif dalam terapi sikatriks atrofik pasca akne Walia dan Alster

melakukan penelitian terhadap 60 pasien (tipe kulit Fitzpatrick I-V) dengan sikatriks atrofik

pasca akne (sikatriks icepick dan sikatriks atrofik lainnya) menggunakan terapi laser CO2

short-pulsed energi tinggi. Parameter laser untuk daerah wajah adalah energi 300 mJ, power

60 W, dan luas handpiece scanning 8 mm2. Seluruh wajah diterapi dengan 2 pass tanpa

tumpang tindih. Didapatkan hasil 75% pasien terjadi perbaikan klinis yang berlangsung

sampai 18 bulan pasca terapi laser CO2.

Penelitian lain memberikan hasil yang berbeda meskipun menggunakan teknik laser

yang sama. Hal ini dapat disebabkan antara lain karena perbedaan tipe sikatriks, teknik

pelaksanaan, parameter laser yang dipilih, dan end point terapi.Woo dkk. meneliti 158 pasien

dengan berbagai tipe sikatriks atrofik pasca akne yang diterapi dengan beberapa tipe laser

Er:YAG, yaitu short-pulsed, variable-pulsed (short pulse dan long pulse) dan dual-mode

(short ablative pulse dan coagulative long pulse). Didapatkan hasil bahwa sikatriks boxcar

dangkal dan icepick memberikan respons yang baik terhadap tiga tipe laser Er:YAG, namun

pada sikatriks rolling dan boxcar dalam diperlukan Er:YAG long-pulsed untuk mendapatkan

efek termal guna keberhasilan terapi.

Terdapat dua penelitian lain yang menyebutkan bahwa terapi sikatriks atrofik pasca

akne dengan menggunakan dual-mode ataupun long-pulsed laser Er:YAG pada tipe kulit

Fitzpatrick III-V memberikan hasil yang efektif dan aman. Tay dan Kwok melakukan

penelitian terhadap 9 orang Asia (tipe kulit IV-V) dengan sikatriks atrofik pasca akne derajat

ringan sampai sedang berat, diterapi menggunakan laser Er:YAG 2 kali dengan interval 1

bulan. Parameter terapi yang dipakai adalah spot size 6 mm, fluence 400 mJ, pulse duration

300 μs, dan repetition rate 2 Hz. Dengan parameter tesebut kedalaman yang dicapai sekitar

20 μm setiap pass dan pass tambahan dilakukan pada sikatriks yang lebih dalam. Didapatkan

hasil seluruh sikatriks atrofik mengalami perbaikan klinis mulai dari ringan sampai sedang

dan tidak ditemukan efek samping eritema, dispigmentasi, infeksi atau sikatriks hipertrofik

selama 3 bulan pengamatan.

Teknik ablatif dalam terapi sikatriks atrofik pasca akne

Walia dan Alster melakukan penelitian terhadap 60 pasien (tipe kulit Fitzpatrick I-V)

dengan sikatriks atrofik pasca akne (sikatriks icepick dan sikatriks atrofik lainnya)

menggunakan terapi laser CO2 short-pulsed energi tinggi. Parameter laser untuk daerah

wajah adalah energi 300 mJ, power 60 W, dan luas handpiece scanning 8 mm2. Seluruh

wajah diterapi dengan 2 pass tanpa tumpang tindih. Didapatkan hasil 75% pasien terjadi

perbaikan klinis yang berlangsung sampai 18 bulan pasca terapi laser CO2. Penelitian lain

memberikan hasil yang berbeda meskipun menggunakan teknik laser yang sama. Hal ini

dapat disebabkan antara lain karena perbedaan tipe sikatriks, teknik pelaksanaan, parameter

laser yang dipilih, dan end point terapi. Woo dkk. meneliti 158 pasien dengan berbagai tipe

sikatriks atrofik pasca akne yang diterapi dengan beberapa tipe laser Er:YAG, yaitu short-

pulsed, variable-pulsed (short pulse dan long pulse) dan dual-mode (short ablative pulse dan

coagulative long pulse). Didapatkan hasil bahwa sikatriks boxcar dangkal dan icepick

memberikan respons yang baik terhadap tiga tipe laser Er:YAG, namun pada sikatriks rolling

dan boxcar dalam diperlukan Er:YAG long-pulsed untuk mendapatkan efek termal guna

keberhasilan terapi.

Terdapat dua penelitian lain yang menyebutkan bahwa terapi sikatriks atrofik pasca

akne dengan menggunakan dual-mode ataupun long-pulsed laser Er:YAG pada tipe kulit

Fitzpatrick III-V memberikan hasil yang efektif dan aman. Tay dan Kwok melakukan

penelitian terhadap 9 orang Asia (tipe kulit IV-V) dengan sikatriks atrofik pasca akne derajat

ringan sampai sedang berat, diterapi menggunakan laser Er:YAG 2 kali dengan interval 1

bulan. Parameter terapi yang dipakai adalah spot size 6 mm, fluence 400 mJ, pulse duration

300 μs, dan repetition rate 2 Hz. Dengan parameter tesebut kedalaman yang dicapai sekitar

20 μm setiap pass dan pass tambahan dilakukan pada sikatriks yang lebih dalam. Didapatkan

hasil seluruh sikatriks atrofik mengalami perbaikan klinis mulai dari ringan sampai sedang

dan tidak ditemukan efek samping eritema, dispigmentasi, infeksi atau sikatriks hipertrofik

selama 3 bulan pengamatan.