mmnjk

RESUME

Pasien dibawa ibunya ke poli anak di RSUD AW. Sjahranie samarinda pada tanggal

31 Maret 2016 dengan keluhan wajah nampak pucat sejak 2 minggu sebelum MRS.

Identitas Pasien:

Nama : An. RDR

Tanggal Lahir : 27 Januari 2007

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jln. Sukarno Hatta Loa Janan

Tanggal masuk RS : 01 April 2016

Identitas Ayah Pasien:

Nama : Bpk. M

Umur : 40 tahun

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan terakhir : SMA


Identitas Ibu Pasien:

Nama : Ny. I

Umur : 34 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan terakhir : SMA


Anamnesis:

1. Keluhan Utama

Wajah Pucat

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ke poli anak RSUD AW. Sjahranie oleh ibunya karena sudah 2

minggu ini pasien terlihat pucat, lemah dan perut nampak kembung. Dalam 3 hari

sebelum MRS pasien nampak sesak, pasien juga mengeluhkan 2 hari sebelum MRS

merasa mual serta muntah sebanyak 2 kali dan 1 hari terakhir merasa tenggorokan agak

sakit jika menelan. BAB lancar dan BAK normal.

3. Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

4. Riwayat Kelahiran yang Lalu: (-)

5. Resume Persalinan

Usia kehamilan : 41 minggu

Letak bayi : Presentasi Pantat (Sungsang)

Ketuban pecah : Saat pembukaan lengkap (menurut pengakuan ibu)

Warna air ketuban : Hijau

Jenis persalinan : Spontan

6. Imunisasi :

Imunisasi Usia saat imunisasiI II III IV Booster

IBooster II

BCG + //////// /////// /////// /////// ///////Polio + + + + - -Campak + - /////// /////// /////// ///////DPT + + + /////// - -Hepatitis B + + + /////// - -

Pemeriksaan Fisik tanggal 4 - April -2016

KU : sakit sedang

Tanda-tanda vital

1. Frekuensi nadi : 123x/menit kuat angkat

2. Frekuensi nafas : 24 x/menit

3. Suhu : 36,5oC

Status generalisata

Kepala

Bentuk : bulat

Rambut : hitam, tebal, tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva anemis, sklera ikterik, secret (-)

Hidung : nafas cuping hidung -|- , sekret (-)

Telinga : bentuk normal, sekret (-)

Mulut : mukosa basah, pucat, tidak sianosis

Wajah :Tidak ada kelainan wajah yang khas, Wajah nampak bengkak

Leher

KGB : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thorax

Inspeksi : pergerakan dada simetris, retraksi ( -)

Palpasi : vokal fremitus sama kanan dan kiri

Perkusi : sonor di semua lapangan paru

Auskultasi : wheezing (-/-), ronki (-/-), bunyi jantung I & II normal,

murmur (-), gallop (-)

Frekuensi jantung 123 x/menit

Abdomen

Inspeksi : distensi (+), simetris, cembung, scar (-)

Palpasi : soefl, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus kesan normal

Ekstremitas

Akral hangat, CRT <2 detik, edema (+/+)

Pemeriksaan laboratorium :

Lab 1 / 04/2016 Nilai Rujukan

SGOT 28

SGPT 11

Ureum 30,8 <50,0 mg/dl

Creatinin 0,5 0,7 - 1,3 mg/dl

Natrium 134 135 - 155 mmol/L

Kalium 4,0 3,6 - 5,5 mmol/L

Chloride 104 95 - 108 mmol/L

WBC 170.760

HGB 3.4 (g/dL)

HCT 10.6 (%)

PLT 25.00


Asam urat 6,7

WBC 188.800

HGB 7,8 (g/dL)

HCT 19,0 (%)

PLT 73.000

Kimia klinik

Fungsi hati

LDH (bayi/anak) 700 U/L


SGOT 30

SGPT 11

WBC 221.410

HGB 6,7 (g/dL)

HCT 15,7 (%)

PLT 29.000

Lembar follow up

Tanggal Perjalanan penyakit dan tindakan yang diberikan4 April 2016

BB = 23 kilogramNadi : 123 x/menitRR : 24 x/menitSuhu : 36,5 0C

S: Bengkak sekitar mata, Sesak (-), Demam (-), Mual (-), Muntah (-), BAB Normal, BAK NormalO: Anemis (-/-), ikterik (-/-), Edema palpebra (+), Vesiculer (+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-),sofel (-), Distensi Abdomen(+), Organomegali (+), bising usus (+) Normal, Edema tungkai (-/-)A: MDSP: - IVFD D5 1/2 NS 1600 cc/24 jam - O2 (jika sesak) - Inj. Cefotaxime 3x750 mg (H4) - Inj. Gentamicin 1x80 mg (H4) - Allupurinol 3x300 mg - BMP ulang

5 April 2016


S: Bengkak sekitar mata, Batuk (+), Sesak (-), Demam (-), Mual (-), Muntah (-), BAB Normal, BAK NormalO: Anemis (-/-), ikterik (-/-), Edema palpebra (+), Vesiculer (+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-),sofel (-), Distensi Abdomen(+), Organomegali (+), bising usus (+) Normal, Edema tungkai (-/-)A: MDS

P: - IVFD D5 1/2 NS 1600 cc/24 jam - O2 (jika sesak) - Inj. Cefotaxime 3x750 mg (H5) - Inj. Gentamicin 1x80 mg (H5) - Allupurinol 3x300 mg - Ambroxol 10 mg, CTM 2mg (MF PULV.) 3x1 PULV - BMP hari ini

6 April 2016


S: Bengkak sekitar mata, Bengkak kaki kanan dan kiri, Sesak (+), Demam (-), Mual (-), Muntah (-), BAB Normal, BAK NormalO: Anemis (-/-), ikterik (-/-), Edema palpebra (+), Vesiculer (+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-),sofel (-), Distensi Abdomen(+), Organomegali (+), bising usus (+) Normal, Edema tungkai (+/+)A: ALL-L2 (Hasil BMP)P: - IVFD D5 1/2 NS 1600 cc/24 jam - O2 (jika sesak) - Inj. Cefotaxime 3x750 mg (H6) - Inj. Gentamicin 1x80 mg (H6) - Allupurinol 3x300 mg (Stop) - Persiapan Kemoterapi ( inj. Furosemide 2x10 mg) - Hiperhidrasi - konsul echo

7 April 2016


S: Bengkak sekitar mata berkurang, Bengkak kaki kanan dan kiri, Sesak (+), Demam (-), Mual (-), Muntah (-), BAB Normal, BAK NormalO: Anemis (-/-), ikterik (-/-), Edema palpebra (+), Vesiculer (+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-),sofel (-), Distensi Abdomen(+), Organomegali (+), bising usus (+) Normal, Edema tungkai (+/+)A: ALL-L2 (Hasil BMP)P: - IVFD D5 1/2 NS 1600 cc/24 jam - O2 (jika sesak) - Inj. Cefotaxime 3x750 mg (H7) - Inj. Gentamicin 1x80 mg (H7) - Cek DL post hiperhidrasi - Perbaiki KU

8 April 2016

BB = 23 kilogramNadi : 125 x/menitRR : 39 x/menit

S: Bengkak sekitar mata , Bengkak kaki kanan dan kiri, Sesak (+), Demam (-), Mual (-), Muntah (-), BAB Normal, BAK NormalO: Anemis (-/-), ikterik (-/-), Edema palpebra (+), Vesiculer (+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-),sofel (-),

Suhu : 37,3 0C Distensi Abdomen(+), Organomegali (+), bising usus (+) Normal, Edema tungkai (+/+)A: ALL-L2 (Hasil BMP)P: - IVFD D5 1/2 NS 1600 cc/24 jam - O2 (jika sesak) - Inj. Cefotaxime 3x750 mg (H8) - Inj. Gentamicin 1x80 mg (H8) - inj. Furosemide 3x10 mg - Hiperhidrasi lalu cek DL - Transfusi, prelasix 0,5 mg/kgBB - inj. Transamin 10 kgBB/

9 April 2016


S: Bengkak sekitar mata , Bengkak kaki kanan dan kiri, Sesak (+), Demam (-), Mual (-), Muntah (-), BAB Normal, BAK NormalO: Anemis (-/-), ikterik (-/-), Edema palpebra (+), Vesiculer (+), Rhonki (+/+), wheezing (-/-),sofel (-), Distensi Abdomen(+), Organomegali (+), bising usus (+) Normal, Edema tungkai (+/+)A: ALL-L2 (Hasil BMP)P: - IVFD D5 1/2 NS 1600 cc/24 jam - O2 (jika sesak) - pasang DC - Inj. Cefotaxime 3x750 mg (H9) - Inj. Gentamicin 1x80 mg (H9) - inj. Furosemide 3x12 mg - Hiperhidrasi lalu cek DL - Hitung Balance Cairan - inj. Transamin 10 kgBB/

mmnjk

Documents