BAB IPENDAHULUAN1.1. Latar BelakangMata merupakan salah satu indera yang penting dari lima macam panca indera. Permasalahan dari mata bermacam-macam dimulai dari kelainan kongenital pada mata, infeksi/peradangan pada mata hingga terjadinya kebutaan .Salah satu bagian mata yang cukup berperan penting adalah kornea.

Kornea adalah bagian anterior mata yang merupakan salah satu media refraksi yang berfungsi sebagai membran pelindung dan jendela yang dilalui berkas cahaya yang dilalui retina. Kornea terdiri atas 5 lapis yaitu epitel, membran bowman, stroma, membran descemet, dan endotel.Endotel lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi dan cedera kimiawi atau fisik pada endotel jauh lebih berat daripada cedera pada epitel.Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya cedera pada epitel hanya menyebabkan edema lokal sesaat pada stroma kornea yang akan menghilang bila sel-sel epitel itu telah beregenerasi.Dalam keadaan normal, kornea adalah tranparan.Transparansi kornea ini disebabkan oleh tidak adanya pembuluh darah dan jaringan kornea yang strukturnya seragam, serta berfungsinya mekanisme pompa oleh endotel.Epitel yang terdapat pada kornea ini adalah sawar yang efisien terhadap masuknya mikroorganisme ke dalam kornea. Infiltrasi sel radang pada kornea akan menyebabkan keratitis, hal ini mengakibatkan kornea menjadi keruh. Kekeruhan ini akan menimbulkan gejala mata merah dan tajam penglihatan yang menurun. Keratitis dapat diakibatkan oleh beberapa factor seperti infeksi, mata kering, ataupun konjungtivitis kronis.

Insideni tahunan dari keratitis di negara maju telah meningkat karena angka penggunaan lensa kontak yang tinggi yaitu 2-11 per 100.000orang pertahun.Keratitis adalah permasalahan mata yang cukup sering dijumpai mengingat lapisan kornea merupakan lapisan yang berhubungan langsung dengan lingkungan luar sehingga rentan terjadinya trauma ataupun infeksi. Hampir seluruh kasus keratitis akan mengganggu kemampuan penglihatan seseorang. Karena itu penting sebagai dokter umum untuk dapat mengenali dan menanggulangi kasus keratitis (sejauh kemampuan dokter umum) yang terjadi di masyarakat baik sebagai dokter keluarga ataupun dokter yang bekerja di strata pelayanan primer.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Kornea

Kornea adalah jaringan transparan avaskuler sebagai membran pelindung yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 mm di tepi dan diameternya sekitar 11 12 mm (horizontal) dan 10 11 mm (vertikal). Indeks refraksi kornea 1.376.Tetapi dalam mengkalibrasi keratometer untuk menghitung kombinasi kekuatan optik lengkung kornea anterior dan posterior digunakan indeks refraksi 1.3375. Kornea asferis, walaupun jari-jari lengkung kornea sering didapatkan sebagai cermin cembung sferosilindris membentuk tengah permukaan anterior kornea, yang disebut kornea gap.Rata-rata jari-jari tengah kornea 7-8 mm (6.7-9.4 mm). kornea berkontribusi 43.25 dioptri (74%) dari total 58.60 dioptri mata orang normal. Kornea juga menyebabkan astigmatisme pada sistem optikal.Kornea merupakan jaringan transparan yang bentuknya hampir sebagai lingkaran dan sedikit lebih lebar pada daerah trasversal (12 mm) dari pada arah vertikal dan mengisi bola mata di bagian depan. Kornea memiliki kemampuan refraksi yang sangat kuat, yang menyuplai 2/3 atau sekitar 70% pembiasan sinar.Karena kornea tidak memiliki pembuluh darah, maka kornea akan berwarna jernih dan memiliki permukaan yang licin dan mengkilat. Bila terjadi perubahan, walaupun kecil pada permukaan kornea, akan mengakibatkan gangguan pembiasan sinar dan menyebabkan turunnya tajam penglihatan secara nyata.

Gambar 2.1 kornea pada penampang bola mataKornea sangat sensitif karena terdapat banyak serabut sensorik.Saraf sensorik ini berasal dari nervus cilliaris longus yang berasal dari nervus nasosiliaris yang merupakan cabang saraf oftalmikus dari nervus trigeminus.Kornea dalam bahasa latin cornum artinya seperti tanduk merupakan selaput bening mata dengan ketebalan kornea dibagian sentral hanya 0,5 mm, yang terdiri dari lima lapisan, yaitu lapisan epitel, lapisan Bowman, stroma, membran descemet, dan lapisan endotel.1. Epitel

Bersambung dengan lapisan epitel konjungtiva bulbaris, terdiri dari sel epitel squamos yang bertingkat, terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; sel poligonal dan sel gepeng. Tebal lapisan epitel kira-kira 5 % (0,05 mm) dari total seluruh lapisan kornea. Epitel dan film air mata merupakan lapisan permukaan dari media penglihatan. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal di sampingnyadan sel poligonaldidepannya melalui desmosom dan makula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa melalui barrier. Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya.Bila terjadi gangguan akan mengakibatkanerosirekuren. Sedangkan epitelberasaldari ektoderem permukaan.Epitel memiliki daya regenerasi.2. Membran bowman

Membran ini merupakan lapisan yang transparan, homogeny, aseluler, dengan tebal antara 8-12 milimikron. Strukturnya hamper sama dengan stroma, bila terjadi kerusakan maka lapisan ini tidak mengadakan regenerasi. Sifat lain yang penting dari lapisan ini adalah tahan terhadap ruda paksa dari luar, tekanan maupun infeksi.

Lapisan ini terdiri dari bahan kolagen yang tampaknya sukar lepas dari stroma. Dibawah electron mikroskop tampak serabut-serabut yang bentuknya sama, berjalan sejajar dengan permukaan.

3. Stroma

Lapisan ini mencakup sekitar 90% dari ketebalan kornea, terdiri dari serabut-serabut kolagen yang disebut lamellae dan sel-sel stroma. Sel ini mempunya tebal antara 1,3 2,5 mU, berjalan sejajar terhadap permukaan. Terdapat 100-200 lamellae dimana satu dengan yang lainnya membentuk sudut.

Stroma terdiri dari dari 2 type, yaitu sel wesidering dan keratosit (corneal puacle). Keratosit berbentuk pipih dan tidak rata, terletak diantara didalam lamellae merupakan modifikasi dari fibroblast. Sedangakan sel wasidering hanya sedikit jumlahnya dan merupakan suatu tipe dari lokosit sel reticule endothelial. 4. Membran Descemet

Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea yang dihasilkan oleh endotel. Bersifat sangat elastis, jernih, tipis dan kuat yang tampak amorf pada pemeriksaan mikroskop elektron, membran ini berkembang terus seumur hidup dan mempunyai tebal 5-10 mU, amat elastic dan dianggap sebagai tonsil sekresi dari endotel. Membrane ini mudah lepas dari stroma, tetapi tahan terhadap ruda paksa maupun keadaan patologi lain yang dapat ditembus oleh pembuluh darah maupun sel.5. Endotel

Berasal dari mesotelium, terdiri atas satu lapis sel berbentuk heksagonal, tebal antara 20-40 mm melekat erat pada membran descemet melalui taut. Endotel dari kornea ini dibasahi oleh aqueous humor. Lapisan endotel berbeda dengan lapisan epitel karena tidak mempunyai daya regenerasi, sebaliknya endotel mengkompensasi sel-sel yang mati dengan mengurangi kepadatan seluruh endotel dan memberikan dampak pada regulasi cairan, jika endotel tidak lagi dapat menjaga keseimbangan cairan yang tepat akibat gangguan sistem pompa endotel, stroma bengkak karena kelebihan cairan (edema kornea) dan kemudian hilangnya transparansi (kekeruhan) akan terjadi. Permeabilitas dari kornea ditentukan oleh epitel dan endotel yang merupakan membrane semipermeabel, kedua lapisan ini mempertahankan kejernihan daripada kornea, jika terdapat kerusakan pada lapisan ini maka akan terjadi edema kornea dan kekeruhan pada kornea.

2.2 Gambar Lapisan KorneaLIMBUS

Adalah daerah peralihan antara kornea, konjungtiva dan sclera. Lebarnya kira-kira 1mm, mempunyai banyak pembuluh darah dan saluran yang normal tidak terdapat pada kornea. Selain itu struktur histologinya juga berbeda dengan kornea, limbus mempunyai 2 lapisan saja yaitu epitel dan stroma.Membran dari Bowman sudah berhenti pada tepi limbus sedangkan membrane dari descemet dan endotel melanjutkan diri menjadi trabekular meshwork. Epitel limbus ini lebih tebal disbanding dengan epitel kornea, terdiri dari 10 lapis sel dan berjalan diantara papil-pail dari sclera dan sebagian melanjutkan diri menjadi epitel konjungtiva. Papil-papil inilah yang banyak mengandung pembuluh darah dan lymphe.

Elemen-elemen nutrisi masuk ke dalam rongga kornea yang avaskuler dari limbus yang kaya pembuluh darah juga dari aquous humor dalam kamera anterior dan oksigen dari luar.2.2. Fisiologi Kornea

Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan jendela yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan oleh strukturnya yang uniform, avaskuler dan deturgesensi. Deturgesensi atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh pompa bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Dalam mekanisme dehidrasi ini, endotel jauh lebih penting daripada epitel, dan kerusakan kimiawi atau fisis pada endotel berdampak jauh lebih parah daripada kerusakan pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya, kerusakan pada epitel hanya menyebabkan edema stroma kornea lokal sesaat yang akan meghilang bila sel-sel epitel telah beregenerasi. Penguapan air dari lapisan air mata prekorneal menghasilkan hipertonisitas ringan lapisan air mata tersebut, yang mungkin merupakan faktor lain dalam menarik air dari stroma kornea superfisial dan membantu mempertahankan keadaan dehidrasi.

Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi larut-lemak dapat melalui epitel utuh dan substansi larut-air dapat melalui stroma yang utuh. Karenanya agar dapat melalui kornea, obat harus larut lemakdan larut air sekaligus. Epitel adalah sawar yang efisien terhadap masuknya mikroorganisme kedalam kornea. Namun sekali kornea ini cedera, stroma yang avaskular dan membran bowman mudah terkena infeksi oleh berbagai macam organisme, seperti bakteri, virus, amuba, dan jamur.

Kornea menerima suplai sensoris dari70-80 berkas saraf yang bersal dari Nervus Ciliaris, cabang dari Nervus Trigeminus (N.V). segera setelah memasuki pertengahan stroma melalui limbus, berkas saraf ini tidak dibungkus myelin sheet dan bercabang-cabang. Serabut serabut saraf ini membentuk plexus yang terdapat dibawah dari Bowman, selanjutnya berjalan kedepan menuju kornea bagian sentral dan berakhir sebagai akhiran saraf bebas yang terdapat diantara sel epitel.

Sensasi taktil yang terkecil pun dapat menyebabkan refleks penutupan mata. Setiap kerusakan pada kornea (erosi, penetrasi benda asing atau keratokonjungtivitis ultraviolet) mengekspose ujung saraf sensorik dan menyebabkan nyeri yang intens disertai dengan refleks lakrimasi dan penutupan bola mata involunter. Trias yang terdiri atas penutupan mata involunter (blepharospasme), refleks lakrimasi (epiphora) dan nyeri selalu mengarahkan kepada kemungkinan adanya cedera kornea.

Seperti halnya lensa, sklera dan badan vitreous, kornea merupakan struktur jaringan yang bradittrofik, metabolismenya lambat dimana ini berarti penyembuhannya juga lambat. Metabolisme kornea (asam amino dan glukosa) diperoleh dari 3 sumber, yaitu

a. Difusi dari kapiler kapiler disekitarnya

b. Difusi dari humor aquous

c. Difusi dari film air mata

Tiga lapisan film air mata prekornea memastikan bahwa kornea tetap lembut dan membantu nutrisi kornea. Tanpa film air mata, permukaan epitel akan kasar dan pasien akan melihat gambaran yang kabur. Enzim lisosom yang terdapat pada film air mata juga melindungi mata dari infeksi.2.3. Kelainan KorneaGangguan bentuk, adanya sel radang pada kornea serta kekeruhan pada kronea sangat mempengaruhi fungsi dari kornea sebagai jendela masuknya cahaya untuk dibiaskan dan diteruskan ke retina dalam proses penglihatan.Kelainan-kelainan yang terjadi pada kornea antara lain :1. Kelainan Kongenital a. Epibulbar DermoidKlinis yang ditemukan pada kelainan ini adalah adanya tumor bulat padat seringkali didaerah limbus, tergantung besar kecilnya tumor tersebut. Penderita akan merasa terganggu dengan penglihatannya terutama akibat astigmatisme yang mungkin terjadi. Penatalaksanaan pada tumor ini dapat dilakukan ekstirpasi tetapi seringkali meninggalkan cacat kekeruhan kornea

b. SklerokorneaKlinis yang tampak pada penderita ini adalah kekeruhan massive membrane (Gambaran : seperti sklera) yang menuutpi sebagian kornea perifer atau bias juga menutupi seluruh kornea (total sklero kornea) dapat mengenai satu atau kedua mata. Kelainan ini tidak didapatkan tanda-tanda keradangan dan seringkali disertai gambaran vaskularisasi. Penatalaksanaa dengan tindakan keratoplasty dapat memberikan hasil yang baik.c. MegalokorneaKornea berukuran 13mm dan bukan disebabkan glaucoma akut

Klinis : kornea tampak jernih, sering didapat bilateral

d. MikrokorneaKornea berukuran < 10mm dan apabila seluruh bola mata tampak kecil disebut microphthalami

Sering didapat bersamaan adanya katarak congenital nystagmus dan lain-lain.

2. Peradangan : radang pada kornea apapun penyebabnya disebut keratitis3. DegenerasiSeperti kelainan pada organ tuuh yang lain, maka kornea juga dapat mengalami suatu kelainan degenerasi. Degenarasi sebenarnya adalah perubahan dari kornea yang menggambarkan reaksi jaringan akibat suatu proses penyakit ketuaan . Yang termasuk kelainan degenerasi pada kornea yaitu :

a. Keratokonus adalah degenerasi dari kornea anterior dimana diturunkan secara autosomal resesif. b. Arkus Senike adalah degenerasi dari kornea bagian perifer yang bersifat bilateral, dapat terjadi pada semua umur tetapi lebih sering pada orang tua

4. DistrofiMeruapakan kelainan herediter yang jarang didapatkan. Terdapat penimbunan suatu zat tertentu disertai perubahan susunan kornea yang normal. Selalu mengenai kedua mata

Distrofi kornea sering diklasifikasikan berdasarkan anatomi dari kornea :

a. Distrofi Meesman Cogan pada epitel

b. Distrofi reis buckler pada membrane Bowman

c. Distrofi Granuler Maculer pada stroma

d. Distrofi fuch pada endothel

Klinis tampak bercak-bercak putih yang bervariasi dalam ukuran dan ketebalannya pada epitel sampai endotel

5. Kelainan akibat penyakit lain :a. Gangguan metabolisme : - Gout Keratopathy Wilson hepatolenticular degenerasi, dllb. Kelainan imunologi : - Vernalis Phlyctenulosis Penolakan graft korneac. Kelainan neurologi : keratitis neurotropikd. Kelainan nutrisi : Defisiensi vitamin Ae. Kelainan kulit :

- Rosacea Psoriasisf. Toksis obat-obat : obat-obatan anestesi local, dll6. Trauma : trauma bahan kimia dan mekanis2.4. Keratitis2.5.1. Definisi

Keratitis adalah suatu peradangan kornea yang disebabkan oleh bakteri, virus dan jamur. Keratitis dapat diklasifikasikan berdasarkan tipe kornea yang terkena seperti keratitis superficialis dan profunda, atau berdasarkan penyebabnya yaitu antara lain keratitis keracunan obat, keratitis reaksi alergi, reaksi kekebalan dan reaksi konjungtivitis menahun.

Keratitis ditandai dengan adanya infiltrat pada kornea berupa bercak dengan batas tak jelas baik epitel atau sub-epitel kornea. Akhiran saraf pada permukaan kornea menyebabkan rasa nyeri, yang diteruskan ke iris akibat adanya phenomena refleks sehingga menyebabkan pembuluh darah iris vasodilatasi disertai spasme dari iris. Hal ini menyebabkan rasa nyeri menjadi lebih hebat terutama bila penderita terkena rangsangan cahaya, akibatnya penderita takut kena sinar (photopobia) dan berusaha menutup mata dengan palpebra. Bila keadaan ini berlanjut akan menyebabkan spasme palpebra (bleparospasme). Rangsangan nyeri juga menyebabkan reflek keluarnya air mata berlebihan (ephipora).2.5.2. Patofisiologi

Kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segera datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. Maka badan kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus dan tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbulah ulkus kornea.

Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit juga diperberat dengan adanaya gesekan palpebra (terutama palbebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris. Fotofobia, yang berat pada kebanyakan penyakit kornea, minimal pada keratitis herpes karena hipestesi terjadi pada penyakit ini, yang juga merupakan tanda diagnostik berharga. Meskipun berair mata dan fotofobia umumnya menyertai penyakit kornea, umumnya tidak ada tahi mata kecuali pada ulkus bakteri purulen. Karena kornea berfungsi sebagai jendela bagi mata dan membiaskan berkas cahaya, lesi kornea umumnya agak mengaburkan penglihatan, terutama kalau letaknya di pusat.2.5.3. Tanda dan gejala

Gejala umum adalah :

Keluar air mata yang berlebihan

Nyeri

Penglihatan kabur Radang pada kelopak mata (bengkak, merah)

Mata merah

Sensitif terhadap cahaya.2.5.4. Klasifikasi

Keratitis dapat dibagi berdasarkan Bentuk Infiltratnya:

1. Punctata: bentuk seperti bintik-bintik kecil yang menyebar.

2. Filamentous: bentuk seperti benang tipis.

3. Numularis: bentuk seperti bentukan uang logam (coin lession).

4. Dendiritika: bentuk seperti cabang-cabang pohon.

5. Disformik: bentuk seperti cakram di dalam jaringan kornea.

Keratitis dibagi berdasarkan lapisan kornea yang terkena, yaitu:A. Keratitis Superfisialis, yaitu bila mengenai lapisan epitel atau Bowman.Bentuk-bentuk keratitis superfisialis antara lain : 1. Keratitis Pungtata Superfisialis

a. Definisi

Berupa bintik-bintik putih pada permukaan kornea yang dapat disebabkan oleh berbagai penyakit infeksi virus antara lain virus herpes simpleks, herpes zoster, dan vaksinia.Keratitis punctata superfisialis memberikan gambaran seperti infiltrat titik-titik halus pada kornea. Jika diwarnai dengan flouresin memberikan hasil (+) berwarna hijau saat disinari dengan lampu biru.

Gambar : Keratitis punctata superfisialis

b. EtiologiBelum ditemukan organisme penyebabnya, namun dicurigai virus. Pada satu kasus berhasil diisolasi virus varicella-zoster dari kerokan kornea. Penyebab lainnya dapat terjadi pada moluskulum kontangiosum, acne roasea, blefaritis, keratitis neuroparalitik, trachoma, trauma radiasi, lagoftalmos, keracunan obat seperti neomisin, tobramisin dan bahan pengawet lainnya.c. Manifestasi klinisPasien mengeluh sakit, silau, mata merah dan rasa kelilipan. Lesi punctata pada kornea dapat dimana saja, tapi biasanya pada daerah sentral. Daerah lesi biasanya meninggi dan berisi titik-titik halus berwarna abu-abu jika di tes flouresin akan memberikan hasil (+)d. TerapiPasien diberi air mata buatan, tobramisin (antibiotik) tetes mata, dan Midriatikum dan sikloplegik.2. Keratitis Flikten

a. Definisi

Benjolan berwarna putih kekuningan berdiameter 2-3 mm pada limbus, dapat berjumlah 1 atau lebih. Pada flikten terjadi penimbunan sel limfoid, dan ditemukan sel eosinofil serta mempunyai kecenderungan untuk menyerang kornea. Pada kasus rekuren penyakit ini timbul pada anak-anak yang mengalami kurang gizi dan menderita TBC sistemik.b. Manifestasi KlinikTerdapat hifema konjungtiva, dan memberi kesan kurangnya air mata (dry eyes syndrome). Secara subyektif, terdapat benjolan putih kemerahan di pinggiran mata yang hitam. Apabila jaringan kornea terkena, maka mata berair, silau dan dapt disertai rasa sakit dan penglihatan kabur. Secara obyektif, terdapat benjolan putih kekuningan pada daerah limbus yang dikelilingi daerah konjungtiva yang hiperemik. Gambaran yang khas adalah terbentuknya papula atau pustula pada kornea dan konjungtiva karena penyakit ini biasanya disebut kerato-konjungtivitis flikten.c. TerapiTerapi dapat dengan tetes mata steroid akan memberikan hasil yang memuaskan. Steroid oral tidak dianjurkan apalagi bila terdapat penyakit TBC yang mendasari. 3. Keratitis Sika

a. Definisi

Keratitis Sika adalah keratitis yang pada dasarnya diakibatkan oleh kurangnya sekresi kelenjar lakrimal dan atau sel goblet, yang dapat disebabkan oleh berbagai penyakit atau keadaan : Defisiensi kelenjar air mata : terjadi pada sindrom syogren, sindrom Riley Day, tumor kelenjar air mata, obat-obat diuretik, penggunaan atropin lama, usia lanjut. Defisiensi komponen lemak dari air mata : misalnya pada blefaritis menahun, pembedahan kelopak mata Defisiensi komponen musin : terjadi pada sidrom steven johnson, truma kimia, defisiensi vitamin A serta penyakit yang mengakibatkan cacat konjungtiva Penguapan air mata yang berlebihan : terjadi pada keratitis karena lagoftalmus, hidup dilingkungan yang panas dan kering misalnya di gurun pasir

Akibat parut pada kornea atau rusaknya mikrovili kornea misalnya pasca trauma kimia

Gambar: Keratitis Sika

c. Manifestasi klinik

Secara subyektif : bila belum ada kerusakan kornea maka keluhan penderita adalah mata ngeres, pedih, kering dan rasa seperti ada pasir (ngeres), keluhan-keluhan yang lazim disebut sindrom dry eye. Apabila terjadi kerusakan kornea keluhan-keluhan ditambah dengan silau, sakit, berair dan kabur.Secara obyektif : pada tingkat dry-eye, kejernihan permukaan konjungtiva dan kornea hilang, tes schirmer berkurang, tear film kornea mudah pecah, tear break up time berkurang, sukar menggerakkan kelopak mata.d. Terapi

Apabila yang kurang adalah komponen air dari air mata, diberikan air mata tiruan (artificial tear), sedangkan bila komponen lemaknya yang berkurang maka diberikan lensa kontak.4. Keratitis Lepra

a. Definisi

Keratitis lepra atau Morbus hansen atau penyakit lepra menyerang dan menimbulkan kerusakan pada kornea melalui 4 cara : a. Gangguan trofik pada kornea yang disebabkan kerusakan syaraf oleh mikobakterium lepra.b. Terjadinya ektropion dan lagoftalmus serta anestesi kornea sehingga menyebabkan exposure keratitis.c. Pada daerah yang endemik, sering disertai adanya penyakit trakoma yang menyebabkan entropion dan trikiasis.d. Apabila terjadi denervasi(hambatan) kelenjar lakrimal, akan menyebabkan dry eyes sindrome.

Perubahan yang terjadi akibat serangan mikobakterium lepra adalah membesar dan membengkaknya syaraf kornea disertai bintil-bintil dalam benang (bead on string).

b. Manifestasi klinik

Secara subyektif :Biasanya penderita datang bukan karena keluhan keratitisnya melainkan oleh adanyapembengkakan yang kemerahan pada palpebra serta tanda-tanda lain pada bagian tubuh di luar mata. Secara obyektif :Terdapat keratitis avaskuler berupa lesi pungtata berwarna putih seperti kapur yang secara perlahan batasnya akan mengabur dan sekelilingnya menjadi seperti berkabut.Lesi ini akan menyatu dengan lesi di sebeblahnya dan menyebabkan kekeruhan subepitelial seperti nebula. Dalam nebula ini terdapat sebaran seperti deposit kalsium dan sering disertai destruksi membran bowman. Pada fase lanjut terjadi neovaskularisasi superfisial yang disebut pannus lepromatosa.c. Diagnosis

Pembengkakan saraf kornea disertai bead on string adalah khas untuk keratitis lepra.d. Terapi

Terdapat mikobakterium lepra diberikan dapsone dan rifampisin. Apabila terdapat deformitas pelpebra yang akan mengakibatkan kerusakan kornea dilakukan koreksi pembedahan..

5. Keratits Nummularis

a. DefinisiKeratitis nummularis adalah bentuk keratitis yang ditandai dengan infiltrat bundar (nummus=keping uang logam) berkelompok dan tepinya berbatas tegas. Keratitis ini berjalan lambat, sering kali unilateral dan pada umumnya didapatkan pada petani yang bekerja disawah. Nama lain dari keratitis nummularis adalah Keratitis Sawahica atau Keratitis Punctata Tropica.

GambaGambar : keratitis nummularisb. EtiologiDiduga virusc. Manifestasi KlinikInfiltrat multipel dan bundar yang terdapat di lapisan kornea bagian superfisial biasanya tidak menyebabkan ulserasi. Secara subyektif : keluhan utama adalah silau (fotofobia) Secara obyektif : mata yang terserang tampak merah karena injeksi siliar, disertai lakrimasi.d. TerapiPemberian kortikosteroid lokal memberikan hasil yang baik yaitu hilangnya tanda-tanda radang dan lakrimasi tetapi penyerapam infiltrat terjadi dalam waktu yang lama, dapat 1 hingga 2 tahun.B. Keratitis Profunda/Interstisialis, yaitu apabila mengenai lapisan stroma.

Bentuk-bentuk keratitis profunda/interstisialis antara lain adalah:

1. Keratitis Interstisial Luetik atau keratitis Sifilis Kongenital.

a. DefinisiMerupakan manifestasi lanjut (late manifestation) dari sifilis kongenital. Didapatkan pada anak berusia 5-15 tahun. Keratitis Interstisial Luetik adalah suatu reaksi imunologik terdapat treponema palidum karena kuman ini tidak dijumpai di kornea pada fase akut. Peradangan berupa edema, infiltrat limfosit, dan vaskularisasi pada stroma. Proses peradangan kornea ini dapat sembuh sendiri.b.

Manifestasi Klinik Secara subyektif : keluhan sakit, silau, kabur pada fase akut Secara obyektif : keratitis intertisial ini merupakan bagian dari trias hutcinson yaitu : keratitis intertisial, gangguan pendengaran sampai tuli dan kelainan pada gigi seri atas (Hutchinsons teeth).Pada fase akut infiltrat stroma berupa bercak-bercak yang dapat mengenai seluruh kornea dan menyebabkan kekeruhan seperti kaca susu. Pembuluh darah dari a.siliaris anterior memasuki stroma pada seluruh kuadran dengan arah radial menuju kebagian sentral kornea yang keruh. Tepi kornea merah sedang dibagian tengahnya merah keabu-abuan, gambaran ini disebut bercak salmon.Dalam beberapa minggu proses peradangan akan menjadi tenang, kornea berangsur-angsur menjadi bening kembali, pembuluh darah yang masuk ke dalam stroma menjadi kecil dan kosong (ghost-vessel). Gejala iritasi menghilang dan tajam penglihatan membaik.

A

BGambar: A. Kertitis interstisialis luetik, B.Ghost Vesselc. Diagnosis

Berdasarkan adanya trias hutchinson ditambah kelainan-kelainan fisik lain seperti pangkal hidung yang mendatar (saddle nose), penonjolan os frontal (prominent frontal eminence). Reaksi serologis yang positif mendukung diagnosis.d. Terapi

Proses peradangan pada kornea pada dasarnya akan sembuh sendiri. Pengobatan mata ditujukan pada uveitis yang dapat menyebabkan perlekatan iris dengan pemberian tetes mata kortikosteroid dan sulfas atropin atau skopolamin.

2. Keratitis Sklerotikans.

a. DefinisiMerupakan suatu keadaan peradangan sklera dan kornea biasanya unilateral disertai dengan infiltrasi sel radang menahun pada bagian sklera dan kornea.

Gambar : sklerotikans

b. Manifestasi KlinisKeratitis ini akan memberi gejala berupa kekeruhan kornea lokal berbentuk segitiga dengan puncak menuju ke arah kornea bagian sentral. Penderita mengeluh sakit atau nyeri, fotofobia tetapi tidak ada sekret. Secara objektif kekeruhan kornea terlokalisasi dan berbatas tegas, unilateral, kornea terlihat putih menyerupai sklera.c. TerapiTidak ada pengobatan yang spesifik. Pemberian kortikosteroid dan antiradang non steroid ditujukan terhadap skleritisnya. Apabila terdapat iritis dapat diberikan atropin. Keratitis dapat dibagi berdasarkan Organisme Penyebabnya :

a. Keratitis Bakterial

Lebih dari 90% inflamasi kornea disebabkan oleh bakteri. Sejumlah bakteri yang dapat menginfeksi kornea yaitu Staphylococcus epidermis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pnemoniae, koliformis, pseudomonas dan haemophilus. Kebanyakan bakteri tidak dapat menetrasi kornea sepanjang epitel kornea masih intak. Hanya bakteri gonococci dan difteri yang dapat menetrasi epitel korea yang intak.

Gejala gejalanya antara lain yaitu nyeri, fotofobia, visus lemah, lakrimasi dan sekret purulen. Sekret purulen khas untuk keratitis bakteri sedangkan keratitis virus mempunyak sekret yang berair.

Terapi konservatif pada keratitis bakteri adalah antibiotik topikal (ofloxacin dan polymixin) yang berspektrum luas untuk bakteri gram positif dan bakteri gram negative sampai hasil kultur pathogen dan resistensi diketahui. Bakteri dapat diterapi pertama kalinya dengan tetes mata ataupun salep. Terapi pembedahan berupa keratoplasti emergency dilakukan jika terdapat descematocel atau ulkus kornea yang perforasi.

b. Keratitis Viral

1) Keratitis Herpes Simpleks

Keratitis akibat infeksi herpes simpleks terdapat dalam berbagai bentuk seperti : keratitis pungtata superfilis, keratitis dendritic, keratitis profunda. Keratitis dendritic yang disebakan oleh virus akan memberikan gambaran spesifik berupa infiltrate pada kornea dengan bentuk seperti ranting pohon yang bercabang-cabang dengan memberikan uji fluorescein positif nyata pada tempat percabangan. Sensibilitas kornea nyata menurun diakibatkan karena ujung saraf ikut terkena infeksi virus herpes simpleks. Infeksi ini biasanya bersifat reinfeksi endogen. Infeksi primer berjalan tanpa gejala klinis atau sub klinis. Virus pada infeksi primer masuk melalui akson saraf menuju ganglion dan menetap menjadi laten. Bila penderita mengalamin penurunan daya tahan tubuh seperti demam maka akan terjadi rekurensi.

Gejala keratitis virus herpes simpleks sangat nyeri, fotopobia, lakrimasi dan edema palpebral. Bentuk keratitis virus herpes simpleks dibedakan berdasarkan lokasi lesi pada lapisan kornea. Keratitis dendritic mempunyai khas lesi epitel yang bercabang, sensitifitas kornea menurun dan dapat berkembang menjadi keratitis stromal. Keratitis stromal ini mempunyai epitel yang intak, pada pemerikasaan slitlamp menunjukkan infiltrate kornea disirformis sentral. Sedangkan keratitis endothelium terjadi karena virus herpes simpleks terdapat pada humor aquos yang menyebabkan pembengkakan sel endotel. Dan sindrom nekrosis retinal akut mengenai bola mata bagian posterior yang terlibat pada pasien imunokompromis (AIDS).

Pengobatan dapat diberikan virustatika seperti IDU trifluoritimidin dan asiklovir. Pemberian streroid pada penderita herpes sangat berbahaya, karena gejala akan sangat berkurang akan tetapi proses berjalan trus karena daya tahan tubuh yang berkurang.

2) Keratitis Herpes Zoster

Keratitis herpes zoster merupakan manifestasi infeksi virus herpes zoster pada cabang pertama saraf trigeminus, termasuk puncak hidung dan demikian pula dengan kornea atau konjungtiva. Bila terjadi kelainan saraf trigeminus ini, maka akan memberikan keluhan pada daerah yang dipersarafinya dan pada herpes zoster akan mengakibatkan terdapatkan vesikel pada kulit. Pada mata akan terasa sakit dengan perasaan yang berkurang (anastesia dolorosa). Pengobatan adalah simtomatik seperti pemberian analgetika, vitamin dan antibiotik topical atau umum untuk mencegah infeksi sekunder.

3) Keratitis Jamur

Pathogen yang lebih sering adalah Aspergilus dan Candida albicans. Mekanisme yang sering adalah trauma terkena bahan - bahan organic yang mengandung jamur seperti ranting pohon. Pasien pada umumnya mengeluhkan gejala yang sedikit. Pada inspeksi didapatkan mata merah, ulkus yang berbatas tegas dan dapat meluas menjadi ulkus kornea serpiginuous. Pada pemeriksaan slitlamp menunjukkan infiltrate stroma yang berwarna putih keabuan, khusuhnya jika penyebabnya adalah candida albicans. Lesi lesi yang lebih kecil berkelompok mengililingi lesi yang besar membentuk lesi satelit. Indentifikasi mikrobiologi jamur sulit dan memakan waktu. Pengobatan konservatif berupa anti nikotik topikal seperti natamycin, nystatin dan amphoterisin B, sedangkan tindakan pembedahan berupa keratoplasti jika dengan pengobatan konservatif gagal dan keadaan makin memburuk dalam perawatan.

4) Keratitis Akantamoeba

Gejalanya berupa pasien mengeluh nyeri, fotopobia dan lakrimasi. Pasien sering mempunyai riwayat beberapa minggu atau bulan tidak berhasil dengan pengobatan antibiotik. Dari inspeksi menunjukkan mata merah unilateral biasanya tidak mempunyai secret. Infeksi dapat membentuk infiltrat pada sub epitel, opasasifikasi disiformis intrasstromal pada kornea atau abses kornea yang membentuk cincin.

Amoeba air tawar ini menyebabkan keratitis infeksi. Infeksi ini menjadi lebih sering terjadi seiring dengan peningkatan penggunaan lensa kontak lunak. Terjadi keratitis yang nyeri dengan tonjolan saraf kornea. Amoeba dapat diisolasi dari kornea (dari lensa kontak) dengan kerokan dan dikultur dalam media khusus yang dipenuhi dengan Escherichia coli.2.5.5 Diagnosis

Anamnesa :

Pasien datang dengan keluhan Epifora, blefarospasme, dan fotofobia.

Kadang disertai dengan penuran visus

Pemeriksaan fisik (mata dilihat dari luar) :

Hiperemi perikorneal(PCVI)

Kornea keruh atau terdapat bercak-bercak inflitrat dengan slit lamp.Pemeriksaan penunjang

a. Tes Flouresin:

FL test positif: Keratitis Epithelial

FL test negatif: Keratitis Sub Epithelial

b. Tes Sensitibilitas

Positf

: Hampir semua keratitis

Negatif

: Keratitis Herpes Simpleks

2.5.6 Penatalaksaan

Penatalaksaan pada keratitis tergantung pada penyebab keratitis itu sendiri.

1. Terapi Kausatif :

Antibiotik (salep, tetes mata, tablet)

Antivirus (salep, tablet)

Anti jamur

2. Terapi suportif :

Bebat mata yang berguna untuk mencegah infeksi sekunder, mengurangi rasa sakit, mempercepat penyembuhan.

3. Terapi Simptomatik :

Kalau perlu Midriatikum untuk mengurangi spasme silier sehingga rasa nyeri berkurang2.5.7 Prognosa

Dengan pengobatan yang adekuat keratitis akan sembuh tanpa bekas, tetapi dapat pula meninggalkan jaringan parut pada kornea terutama bila infiltrate mengenai stroma kornea. Sikatrik, jaringan parut pada kornea yang mengakibatkan permukaan kornea irreguler sehingga memberikan uji plasido positif, dan terdapat beberapa bentuk, antara lain :

a. Nebula : jaringan sikatrik tipis, tampak dengan pemeriksaan lampu celah (slit lamp).

b. Makula : lebih tebal, tampak dengan pemeriksaan lampu senter.

c. Lekoma : jaringan sikatrik tebal dan tampak bila dilihat dengan mata biasa

d. Staphyloma : kekeruhan seluruh kornea disertai penonjolan kornea.2.5.8 KomplikasiTanpa pengobatan yang baik keratitis selanjutnya akan menjadi ulkus kornea, ulkus kornea yang sering disertai hipopion akan masuk lebih dalam merusak lapisan descemet yang utuh karena lapisan ini kuat dan akibat adanya tekanan bola mata maka terbentuk descematocele yang selanjutnya akan mengalami perforasi sampai terjadi endophtalmitis, panophtalmitis dan berakhir dengan ptisis bulbi (bola mata mengecil).BAB IIILAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama

: Ny. SMUmur

: 38 Tahun

Jenis Kelamin

: PerempuanPekerjaan

: Pekerja Swasta Alamat

: Jalan Jaksa Agung Suprapto, Gresik.

Tanggal Pemeriksaan: 4 Februari 20153.2 Anamnesa

3.2.1 Keluhan Utama

Mata kanan dan kiri nyeri3.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Mata kanan dam kiri terasa nyeri sejak 4 hari yang lalu disertai dengan mata kabur Mata kanan dan kiri pada mulanya berwarna merah, gatal, sering mengeluarkan air mata berlebih, silau jika terkena sinar matahari dan terasa mengganjal sejak 2 minggu yang lalu. 2 minggu yang lalu berobat ke bidan dan diberikan obat tetes cendo xitrol4.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.4.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan di keluarganya ( anak ) mengalami sakit yang sama sebelumnya dengan keluhan mata merah dan gatal.4.2.5 Riwayat Pengobatan

2 minggu yang lalu pasien mengatakan menggunakan obat cendo xitrol pada mata kanan dan kiri4.3 Pemeriksaan Fisik

4.3.1 Status Generalis

Keadaan Umum: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis; GCS 4,5,6.

4.3.2 Status Lokalis

Mata Kanan(OD)

Mata Kiri(OS)

Flouresin test (+)Mata KananPemeriksaanMata Kiri

6/6,6Visus6/7,5

-Koreksi-

Tidak dilakukanTonometri(TIO)Tidak dilakukan

Sentral, NormalKedudukanSentral, Normal

Ke segala arahPergerakanKe segala arah

Hiperemi (-)

Edema (-)

Blefarospasme (+)Palpebra superiorHiperemi (-)

Edema (-)

Blefarospasme (+)

Hiperemi (-)

Edema (-)Palpebra InferiorHiperemi (-)

Edema (-)

Hiperemi (-)

Konjungtiva PalpebraHiperemi (-)

Hiperemi (-)

Sekret (-)Kunjungtiva BulbiHiperemi (-)

Sekret (-)

Hiperemi(-)Kunjungtiva FornikHiperemi(-)

Putih SkleraPutih

Terdapat banyak sel infiltrat berbentuk bulatan-bulatan berbentuk seperti koinKorneatidak terdapat gambaran infiltrar

Dalam, jernihBilik Mata DepanDalam, jernih

RegulerIrisReguler

Bulat, letak di pusat, Refleks cahaya (+)PupilBulat, letak di pusat, Refleks cahaya (+)

Tidak dilakukanLensaTidak dilakukan

Tidak dilakukanFunduskopiTidak dilakukan

Tidak dilakukanRefleks FundusTidak dilakukan

(+)Tes Flouresin(+)

4.4 Resume

Seorang perempuan usia 38 tahun datang ke poli mata pada tanggal 4 februari 2015 Mata kanan dam kiri terasa nyeri sejak 4 hari yang lalu disertai dengan mata kabur. Mata kanan dan kiri pada mulanya berwarna merah, gatal, sering mengeluarkan air mata berlebih, silau jika terkena sinar matahari dan terasa mengganjal sejak 2 minggu yang lalu dan diberikan obat tetes cendo xitrol. Keluarga pasien ada yang menderita sakit dengan kelhan yag sama.Pemeriksaan fisik didapatkan pada mata kanan dan kiri:

Visus

: kanan 6/6,6 dan kiri 6/7,5Palpebra superior: Blefarospasme (+)

Kunjungtiva

: PCVI(-)Kornea

: terdapat bintik-bintik infiltrat dengan flouresin (+)4.5 Diagnosis Banding

Uveitis

4.6 Diagnosis

ODS Keratitis punctata superficial4.7 Planning

4.7.1 Terapi Lfx eye drop setiap jam x 1 tetes ODS Cenfresh eye drop setiap jam x 1 tetes ODS4.7.2 Monitoring

Kontrol kembali ke poli mata setelah 1 minggu pemberian obat.4.7.3 Edukasi

Kompres air hangat jika bengkak Memberitahu pesien untuk menggunakan helm saat mengendarai sepedamotor atau mengunakan kacamata hitam Membiasakan untuk segera cuci tangan setelah menyentuh mataDAFTAR PUSTAKA

Biswell R. Cornea. In: Vaughan D, Asbury T, Riordon-Eva P. General Ophthalmology. 15th edition. Connecticut ; Appleton & Lange; 1999. p. 119-41

Ilyas S. Anatomi dan Fisiologi Mata. Dalam : Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI ; 2008. h. 1-13

Ilyas, S. Ilmu Penyakit Mata, Edisi 4. Jakarta : Balai Penerbit FKUI ; 2011. H. 149

Lang GK. Cornea. In : Lang GK. Ophthalmology A Pocket Textbook Atlas. 2nd edition. Stuttgart ; thieme ; 2007. p. 115-60

Pavan-Langston D. Cornea and External Desease. In: Pavan-Langston D. Manual of Ocular Diagnosis and Theraphy. 5th edition. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p. 67-129

Vaughan, Daniel. Oftalmologi Umum. Edisi 14 Cetakan Pertama. Widya Medika Jakarta, 2009

1