MANAJEMEN KASUS

LAPORAN STATUS PSIKIATRI

GANGGUAN JIWA NEUROTIK

Disusun untuk Memenuhi Syarat Ujian Kepaniteraan

Pendidikan Klinik stase Ilmu Kedokteran Jiwa

Disusun Oleh :

Putri Nastiti

10711059

Pembimbing :

dr. Anis Sukandar, Sp. KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSJD DR. RM SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH

2015

1

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Usia : 37 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Pagerjuran, Paseban, Bayat, Klaten

Agama : Islam

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku : Jawa

Status : Menikah

Tanggal Masuk : 8 Agustus 2015

Tanggal Pemeriksaan : 8 Agustus 2015

II. ANAMNESIS

A. KELUHAN UTAMA

Kepala terasa pusing menjalar hingga tengkuk terasa kaku

B. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pada tahun 2013, pasien pernah mengalami gejala seperti was-was, gelisah,

perut kembung, sesak, perasaan deg-degan, kepala berat seperti kesemutan, sulit

berpikir dan konsentrasi, serta terasa sakit di seluruh tubuh. Saat itu pasien juga

sempat menunjukkan gejala sering melamun, menyendiri, malas bertemu orang

lain, dan hanya ingin tidur-tiduran di rumah. Pasien juga mengalami sulit tidur.

Apabila hendak tidur, pasien suka memilikirkan sesua hal, dan lama – kelamaan

pasien jadi memikirkan banyak hal hingga pasien tidak bisa tidur. Sejak saat itu

pasien sering mengunjungi banyak tempat praktik dokter, mantri, bahkan tukang

pijat karena keluhannya tersebut.

Menurut penuturan pasien, ia sempat berobat ke dr. E karena keluhan nyyeri

kepala yang menjalar dan nyeri lambung, ia empat berobat selama 3-4 kali, setiap

2-4 minggu sekali. Selama berobat, keluhan pasien sempat membaik.

Pasien pernah mencoba pijat kepada salah seorang temannya karena keluhan

sering pusing dan badannya terasa sakit semua. Lalu temannya menyarankan

2

kepadanya untuk periksa ke dokter karena takut nanti pasien mengalami gejala

stroke. Setelah itu, pasien malah semakin takut, dan selalu bermimpi buruk saat

tidur. Pasien juga sempat mengalami kesulitan tidur karena ada perasaan takut

meninggal saat tidur.

Dulu pasien sempat merasa perutnya kembung disertai dengan punggung

terasa pegal dan panas, lalu pasien sempat berobat ke mantri. Saran matri yang

memeriksa pasien, sebaiknya pasien periksa ke rumah sakit karena kemungkinan

pasien menderita infeksi saluran kemih (ISK). Mendengar penjelasan dari mantri

tersebut, pasien menjadi semakin cemas dan selalu terpikir hal tersebut.

Akhirnya pasien berobat ke dr. S, lalu dr. S merujuk pasien ke dr. V dan

menyarankan pasien untuk melakukan pemeriksaan seperti tes urin, foto rontgen,

dan USG untuk mengetahui kondisi saluran kemihnya. Hasil pemeriksaan

menunjukkan bahwa fungsi saluran kemih pasien tidak ada masalah dan masih

normal. Sejak saat itu pasien dirujuk oleh dr. S untuk berobat ke Poli Jiwa RSJD.

DR. RM. Soedjarwadi karena merasa pasien mengalami masalah dengan kondisi

kejiwaanya dan beliau juga menyarankan pasien untuk mendaftarkan diri sebagai

peserta BPJS untuk meringankan biaya berobat.

Pada tahun 2015, tetpatnya menjelang lebaran kemarin, pasien sempat

mengalami beberapa kendala dan sedikit masalah dalam usaha yang

dijalankannya. Karena hal itu, pasien kembali merasakan seluruh badannya sakit

dan sering pusing yang menjalar hingga ke tengkuk. Pasien juga sempat mengeluh

dada terasa sesak dan nyeri lambung, Kemudian, pasien pun berobat ke RSJD.

DR. RM. Soedjarwadi dan karena sudah menggunakan BPJS, maka semenjak saat

itu pasien selalu kontrol rutin setiap 2 minggu sekali. Semenjak rajin kontrol,

pasien mengaku keluhan yang sering dialaminya berangsur-angsur mulai

berkurang.

3

Grafik Perjalanan Penyakit

Tahun

2013

Pasien mengalami gejala

seperti was-was, gelisah,

perut kembung, sesak,

perasaan deg-degan, kepala

berat seperti kesemutan, sulit

berpikir dan konsentrasi,

serta terasa sakit di seluruh

tubuh.

Sempat menunjukkan gejala

sering melamun, menyendiri,

malas bertemu orang lain,

dan hanya ingin tidur-tiduran

di rumah, juga mengalami

sulit tidur.

Pasien sempat berobat dan

membaik; kontrol tidak rutin

2014

Keluhan seperti nyeri kepala

menjalar, nyeri lambung,

nyeri di seluruh tubuh (pegal-

pegal) sering dialami

Pasien mulai semakin

mecemaskan kondisi disiknya.

Pasien semakin cemas bila

teman/orang lain mengatakan

dirinya kemungkinan

menderita penyakit yang

berat

Pasien sering shopping doctor

karena masalah fisik yang ia

rasakan

Pasien sempat berobat ke Poli

Jiwa dan keluhan membaik

dan jarang kumat; kontrol

tidak rutin

2015

Menjelang lebaran, karena

ada sesuatu hal dnegan

pekerjaaanya, keluhan yang

sering dialami pasien muncul

kembali

Pasien berobat ke Poli Jiwa,

dan pasien disarankan untuk

mendaftar BPJS

Semenjak memiliki BPJS,

pasien rutin kontrol ke Poli

Jiwa dan keluhan berangsur-

angsur membaik dan jarang

kambuh.

4

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Gangguan Mental

Pasien mulai sering mengalami keluhan berupa pusing yang menjalar

hingga ke tengkuk, nyeri lambung, sesak, seluruh tubuh terasa nyeri, dan juga

kesulitan tidur sejak tahun 2013. Semenjak saat itu, pasien semakin was-was

dan cemas terhadap kondisi fisiknya. Ia mengaku sering berobat ke banyak

dokter terkait kondisi fiisknya tersebut.

2. Kondisi Medik

Riwayat penyakit serupa (+) / Pasien sejak tahun 2013 mulai

sering mengalami keluhan serupa.

Riwayat trauma (-) / disangkal.

Riwayat maag (+) / Pasien memiliki riwayat maag

sejak usia 24 tahun

Riwayat Diabetes Melitus (-) / disangkal.

Riwayat penggunaan alkohol (-) / disangkal.

Riwayat penggunaan obat (-) / disangkal

Riwayat darah tinggi (-) / disangkal.

Riwayat alergi (-) / disangkal

Riwayat asma (-) / disangkal.

Riwayat cedera kepala (+) / Saat kecil pasien pernah terjatuh

dari sepeda dan kepala belakangnya mengalami perdarahan

Riwayat kejang (-) / disangkal.

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Menurut pasien, tidak ada anggota keluarganya yang menderita keluhan

serupa, namun istri pasien pernah mengalami gejala gangguan jiwa, seperti

mendengar bisikan-bisikan, namun tidak sampai mondok di RS. Sekarang ini istri

pasien tidak pernah lagi mengalami keluhan tersebut.

E. RIWAYAT KEPRIBADIAN

5

Pasien mengatakan bahwa ia merupakan pribadi yang cukup supel dan senang

bergaul. Pasien mengaku bahwa ia memiliki cukup banyak teman dan suka

berkomunikasi dengan mereka.

Pasien mengaku jika ada suatu masalah dalam hidupnya, ia terkadang suka

menceritakannya kepada anggota keluarga atau teman untuk meminta

pendapat, namun jika masalah itu terlalu pribadi, pasien memilih tidak

menceritakan masalah tersebut kepada orang lain dan menyimpan masalah itu

untuk dipikirkan sendirian. Pasien juga mengaku apabila ada sesuatu hal yang

mengganggu pikirannya, ia akan semakin memikirkan masalah tersebut.

F. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

a. Riwayat prenatal

Setahu pasien, ia dilahirkan melalui persalinan normal, namun ia tidak

mengetahui apakah ibunya mrdketapat emiliki permasalahan fisik atau

psikis selama hamil

b. Riwayat masa kanak-kanak awal (usia 0 – 3 tahun)

Sepengetahun pasien, ia mendapatkan ASI hingga usia > 2 tahun dan

tidak terdapat keterlambatan selama proses perkembangan (berjalan dan

berbicara)

c. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (usia 3 – 11 tahun)

Pasien bersekolah SD hingga kelas 6 SD. Pasien tidak pernah tinggal

kelas. Pasien mengaku prestasi belajarnya biasa saja, namun ia sempat

pernah mengikuti lomba cerdas cermat di tingkat kecamatan.

d. Riwayat masa kanak-kanak akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien bersekolah hingga lulus dari SMK. Pasien Pasien tidak pernah

tinggal kelas. Menurut pasien, prestasi belajar di sekolah biasa saja, tidak

teralu menonjol. Pasien suka bergaul dengan teman sebayanya.

6

e. Riwayat masa dewasa

1. Pekerjaan : Setamat dari STM, pasien merantau ke Bogor dan bekerja

di sebuah pabrik di Cimanggis dari tahun 1996 hingga tahun 2001.

Padatahun 2001, adik pasien meninggal karena kecelakaan, sehingga

pasien diminta kakak-kakaknya untuk kembali ke Klaten untuk

menemani dan mengurus kedua orangtuanya. Semenjak tahun 2001,

pasien membuka show room kerajinan gerabah hingga sekarang

2. Pernikahan : Pasien menikah sejak usia 29 tahun dan saat ini

memiliki seorang anak berusia 7 tahun.

3. Agama : Pasien mengaku dulu sejak kecil hingga remaja cukup

aktif dalam kegiatan keagamaan, namun sejak bekerja malah pasien

kurang aktif mengikuti kegiatan keagamaan

4. Hukum : (-) / Pasien belum pernah berurusan dengan hukum

sebelumnya

G. RIWAYAT GENOGRAM

Pasien merupakan anak ke-6 dari 7 bersaudara. Berikut adalah genogram

keluarga pasien.

X X X X

X X X X

X

7

Keterangan :

: Perempuan : Gangguan jiwa

: Laki-laki : Menikah

: Meninggal

H. SITUASI SOSIAL SEKARANG

Semenjak adiknya meninggal tahun 2001, kakak-kakak pasien meminta

kepada pasien kembali ke Klaten untuk tinggal bersama dan menemani

orangtuanya. Pasien mengaku hubungan dengan orangtuanya cukup baik,

namun terkadang suka berbeda pendapat dengan ayahnya. Karena pribadi

yang sama-sama keras, sehingga terkadang pasien suka cemas memikirkan

untuk mengikuti pendapat orangtuanya atau tetap mempertahankan

pendapatnya.

Dari segi ekonomi, pasien merasa penghasilannya mencukupi kebutuhan

sehari-hari, namun apabila sedang ada suatu masalah dengan usaha yang

dijalaninya, pasien juga mengaku menjadi cemas dan terus memikirkan

masalah tersebut.

I. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA

Pasien merasa dirinya memang seorang yang terlalu pemikir dan

pencemas terhadap suatu hal yang sedang dialaminya. Namun, semenjak rutin

berobat, pasien sudah bisa mengontrol dan mengalihkan pikiran yang ia

cemaskan ke arah yang positif. Semenjak saat itu, keluhan fisik yang ia

rasakan menjadi berkurang.

III. STATUS PSIKIATRI

a. Deskripsi umum

1. Kesan umum : Tampak laki-laki, sesuai umur, rawat diri

baik

2. 2. Kesadaran : Kuantitatif: compos mentis

X X

8

Kualitatif : tidak berubah

3. Orientasi : Waktu (B), Tempat (B), Orang (B)

4. Sikap dan tingkah laku : kooperatif, koheren

5. Pembicaraan : realistik, koheren. Intonasi cukup, verbal jelas

b. Alam perasaan

1. Mood : Eutimik

2. Afek : Normoafek

3. Keserasian afek : appropiate

c. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan : sesuai dengan taraf pendidikan

2. Daya konsentrasi : Baik

3. Orientasi

- Waktu : Baik

- Tempat : Baik

- Orang : Baik

4. Daya ingat

- Jangka Segera : Baik

- Jangka Pendek : Baik

- Jangka Panjang : Baik

d. Pikiran Abstrak : (+) Baik

e. Proses Berpikir

1. Arus Pikir : Inkoheren ( - ) Tangensial ( - )

Neologisme ( - ) Blocking ( - )

Irrelevan ( - ) Remming ( - )

Circumtansial ( - ) Logore ( - )

Flight of idea ( - ) Asosiasi Longgar ( - )

9

2. Isi Pikir :

Pengalaman mistis ( - )

Fobia ( - )

Ideas of Referense ( - )

Obsesif Kompusif ( - )

Waham ( - )

Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : (-) / tidak ada

2. Ilusi : (-) / tidak ada

f. Perhatian

DDDD (Dapat Ditarik Dapat Dicantum)

g. Pengendalian impuls : Baik

h. Daya nilai

- Sosial : Baik

- Uji Daya Nilai : Baik

- Penilaian Realitas : Baik

i. Persepsi (harapan) pasien terhadap diri dan kehidupannya

j. Insight : derajat VI (kesadaran emosional dan perasaan dalam diri pasien,

orang-orang penting dalam diri pasien, dimana pemahaman tersebut

sampai merubah perilaku pasien; true emotional sight)

h. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos mentis

Pemeriksaan tanda vital : TD 110/80 mmHg RR 19 kali/menit

HR 90 kali/menit

10

Pemeriksaan sistem

Cerebrospinal : tidak dilakukan

Kardiovaskular : tidak dilakukan

Respirasi : tidak dilakukan

Gastrointestinal : tidak dilakukan

Urogenital : tidak dilakukan

Muskuloskeletal : tidak dilakukan

Status Neurologis : tidak dilakukan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Gejala dan keluhan gangguan mental

- Muncul banyak gejala somatis (nyeri kepala yang menjalar, nyeri

perut, sesak, nyeri badan (pegal-pegal).

- Gejala somatis muncul bila ada stressor

- Mudah cemas dan menghawatirkan keluhan yang dialaminya

- Sulit untuk tidur

b. Ciri Kepribadian

Ciri kepribadian cemas (menghindar) :

- Perasaan tegang dan takut yang menentap dan pervasif

- Preokupasi yang berlebih terhadap kritik dan penolakan dalam situasi

sosisal

- Pembatasan dalam gaya hidup karena alasan keamanan fisik

c. Gangguan Perkembangan Spesifik

(-)

d. Gangguan Fisik/Neurologik

(-)

e. Hasil laboratorium

(-)

f. Hasil tes psikologi

(-)

11

g. Obat-obat yang telah digunakan pasien termasuk dosis dan lamanya

Dua minggu terakhir ini pasien rutin mengkonsumsi obat yang diberikan

dari Poli Jiwa, namun tidak tahu namanya apa.

h. Faktor stressor psikososial

- Tinggal satu rumah dengan orangtua

- Sering terjadi beda pendapat dengan orang tua

i. Jenis dan taraf beratnya hendaya

Hendaya ringan karena pasien masih dapat berakifitas seperti biasa

j. Fungsi penyesuaian beberapa bulan dalam satu tahun terakhir

Cukup efektif

DIAGNOSIS MULTI AXIAL

a. Axis I : F 41.1. Ganguan Anxietas Menyeluruh

b. Axis II : Ciri kepribadian cemas (menghindar)

c. Axis III : belum didiagnosis

d. Axis IV : masalah keluarga dan ekonomi

e. Axis V : GAF 90 - 81

VI. Terapi

a. Farmakoterapi

Alprazolam tablet 2 x 0,5 mg/hari.

Diazepam ½ x 5 mg (malam hari, bila tidak bisa tidur)

Omeprazole 2 x 20 mg / hari (jika perut/lambung terasa nyeri)

Ibuprofen 2 x 400 mg / hari (jika sakit kepala)

b. Psikoterapi

Terapi berorientasi keluarga/suportif terapi dengan memberikan

edukasi kepada keluarga untuk memberikan dukungan dan bantuan

dari keluarga untuk pasien supaya pengobatan dapat dilakukan dengan

12

optimal, meningkatkan kepatuhan pasien dalam pengobatan, dan

perbaikan gejala dapat tercapai dengan baik.

Memberikan edukasi pada pasien bahwa penyakit yang dideritanya

merupakan penyakit yang tidak berat dan bisa disembuhkan.

Mengajak pasien bila sedang ada masalah jangan teralu dipikirkan dan

mencoba mencari jalan keluar dengan diskusi bersama orang lain,

serta mengalihkan pikirannya dengan kegiatan-kegiatan yang positif,

seperti kegiatan keagamaan lebih dapat menenangkan jiwa dan

pikiran.

VII. Prognosis

Ad Sanam : dubia ad bonam

Ad Fungsionam : dubia ad bonam

Ad Vitam : dubia ad bonam

Faktor :

Hubungan/ komunikasi antar anggota keluarga

Kepribadian cemas

Kontrol tidak rutin