MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS DENGAN METRITIS LANGKAH IPENGKAJIANA. Identitas

Nama Ibu: Ny. A

Nama Suami: Tn. MUmur: 25 thn

Umur

: 30 thnSuku: banjar

Suku

: jawaAgama: islam

Agama

: islamPendidikan: SMP

Pendidikan: SMAPekerjaan : IRT

Pekerjaan: WiraswastaAlamat: Jl. Iman no. 30

Alamat

: Jl. Iman no. 30B. Anamnesa

Tanggal: 21 februari 2014

Jam

: 10.20 wita1. Keluhan utama:

Ibu datang ke Puskesmas Kandai dengan keluhan sudah dua hari panas badan dingin, nyeri perut bagian bawah, pagi ini keluar darah kotor dari vagina bau busuk seperti nanah. Ibu melahirkan pada tanggal 17 Februari 2013, perdarahan normal, ibu melahirkan di rumah ditolong oleh bidan2. Pemenuhan Kebutuhan Dasar Ibu:

Nafsu makan

: baik Mobilisasi

: sudah bisa Diet/makanan

: 3x sehari Alergi obat/makanan: tidak ada Perubahan makanan yang dialami: tidak ada Defekasi/miksi

: normal (3-4x sehari) Aktifitas sehari-hari: dirumah Istirahat dan tidur

: 6 jam3. Aspek Psikologis

Reaksi ibu terhadap bayinya: senang menerima bayinya Reaksi ibu terhadap proses persalinan : ibu merasakan cemas karena persalinan anak pertama Reaksi ibu saat sekarang : ibu meringis merasakan nyeri diperut bagian bawah4. Riwayat Perkawinan:

Status Perkawinan: Kawin FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Perkawinan Ke: 1

, Usia Perkawinan : 2 thnHamil keJumlah & tempat Kunjungan ANCDiperiksa olehImunisasi TTKelainan Selama HamilObat yang diminum selama hamilJenis PersalinanPenolong PersalinanTempat PersalinanPenyulit persalinanKeadaan dan JK bayiMasa NifasUsia anak sekarangKontrasepsi yang digunakan

14 kali,

Pkm suksesBidan Xlengkap-Fe, vit.C, kalkspontanBidan xPkm suksesTdk adaperempuan4 hari-

5. Riwayat Kehamilan dan persalinan yang lalu6. Riwayat Kehamilan saat ini:

HPHT

: 15 Mei 2012

TP: 22 Februari 2013Usia Kehamilan: 39 minggu

Mulai merasakan gerakan janin: 5 bulan

ANC: Ya : 4 Kali,

tempat : pkm sukses.

Imunisasi TT: Ya:5 Kali

Obat-obatan: Tablet Fe, Kalsium, vit.C

Keluhan Selama hamil: Rasa lelah

: ada Mual dan muntah: ada Nyeri perut: ada Panas menggigil: tidak ada Sakit kepala : tidak ada Penglihatan Kabur: tidak ada Nyeri waktu BAK: tidak ada Pengeluaran cairan pervaginam: ada Nyeri pada tungkai: tidak ada Oedema

: tidak ada Lain-lain

: tidak ada

Perawatan Payudara: Tidak

Senam hamil

: Tidak

Rencana KB yang akan datang: Suntik

7. Riwayat persalinan saat ini Tempat melahirkan : pkm suksesHari/tanggal/jam

: 17 februari 2014 Ditolong oleh

: bidan x Jenis persalinan

: Spontan Kelainan dalam proses persalinan: - Lama persalinan

: Kala I

: 15 jamKelainan: tidak ada Kala II: 20 menitKelainan: tidak ada Kala III: 5 menitKelainan: tidak adaJumlah Perdarahan: Kala I

: blood slim Kala II: 50 cc Kala III: 250 cc Kala IV: 100 cc

Jumlah: 400 cc Ketuban

:

Pecah jam

: 22.35 WITA Spontan

Warna

: Jernih

Banyaknya/jumlah:150 cc

Bau

:anyir Keadaan Plasenta

: baikLahir/jam

:23.20 WITA Spontan

Keadaan

: Lengkap

Berat/diameter/tebal: 500 gr/20 cm/2 cmKelainan

: -Panjang tali pusat

: 50 cmInsersi tali pusat

: Sentralis

Keadaan Perineum: Episiotomi: Ya:ada Ruptur: Tingkat 1 Hacting: Ya:4 Jahitan Kontraksi Uterus

: Baik

TFU: Sepusat Kelainan selama proses persalinan:- Tindakan selama proses persalinan:episiotomi Keadaan Bayi:

Jenis kelamin bayi

: PerempuanBerat bayi

: 3500 grPanjang bayi

: 48 cmApgar Score

: 8/9Tindakan ketika lahir: Penanganan BBL Normal : ya

Resusitasi : tidak

Inisiasi Menyusu Dini : YaKelainan Pada BayiTidak ada8. Riwayat Kesehatan Keluarga:

Keturunan Kembar: Tidak ada

Penyakit keturunan/menular:

Diabetes melitus (-)

Hepatitis(-)

Penyakit Jantung(-)

Tifoid(-)

Hipertensi(-)

TBC

(-)9. Riwayat kesehatan Ibu yang lalu:

Penyakit keturunan/menular:

Diabetes melitus(-)Hepatitis(-)

Penyakit Jantung(-)

Tifoid

(-)Hipertensi(-)

TBC

(-)

Operasi yang pernah dilakukan ibu: tidak ada10. Riwayat Psikososial Spiritual: KomunikasiBahasa yang digunakan: Bahasa Indonesia: YaBahasa Daerah: Tidak Keadaan emosional

:Kooperatif (+)

Depresi(-)

Agresif(-)

Hipoaktif(-)Hiperaktif (-)

Bingung(-)

Menarik Diri(-)Cemas(-)Marah(-)

Gelisah (-)

Hubungan dengan keluarga:

Akrab: Ya

Biasa:

Renggang/terganggu: Tidak Hubungan dengan orang lain:

Akrab: Ya

Biasa:

Renggang/terganggu: Tidak Proses berfikir:

Terarah : Ya

Bingung: TidakIlusi: Tidak

Halusinasi: Tidak Ibadah/Spiritual:

Patuh: Ya

Penggunaan atribut keagamaan:

Tidak ada

Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan :senang Dukungan Keluarga terhadap ibu

:keluarga mendukung kehamilan ibu Pengambil keputusan dalam keluarga

:suami11. Pengkajian Kebutuhan Bayi:

Minum

: Asisaja

Masalah saat Pemberian Minum: Tidak Ada

Jumlah menyusui dalam 1 hari: 10 Kali/hari

Kebersihan:Mandi

: 1 kali atau lebih dalam sehari

Eliminasi: BAK:6 x/hari, warna jernih BAB:2 x/hari, warna kuning Imunisasi: HB : Ya

FORMCHECKBOX BCG

FORMCHECKBOX Polio

FORMCHECKBOX DPT

FORMCHECKBOX CampakPemeriksaan Fisik Ibu Nifas:a. Keadaan umum: Kesadaran

: compos mentis Bentuk/posisi tulang belakang: normalb. Tanda-tanda vital

Tekanan darah: 90/60 mmHg Suhu badan: 39,5 Denyut nadi: 86 x/m Pernafasan

: 24x/mc. Pemeriksaan fisik

Inspeksi

KepalaKulit kepala

: bersihKonstruksi rambut: kuatDistribusi rambut: merata MataKelopak mata

: tidak oedemKonjungtiva

: tidak anemisSklera

: tidak ikterik Muka

:

Kloasma gravidarum: tidak adaPucat/tidak

: tidak pucatOedema

: tidak oedema Mulut dan gigi:

Gigi geligi

: tidak ada yang tanggalMukosa mulut

: kemerahanCaries dentis

: -Geraham

: baikLidah

: bersih, warna kemerahan Leher

: Tonsil

: tidak ada pembengkakanFaring

: tidak ada pembengkakanLaring

: tidak ada pembengkakanVena jugularis

: tidak nampak pembengkakanKelenjar getah bening: tidak nampak pembengkakanKelenjar tiroid

: tidak nampak pembengkakan Dada

:

Bentuk

: simetrisRetraksi

: tidak ada retraksi Mammae

Hiperpigmentasi: adaPuting susu

: menonjolBentuk

: .bulatWarna

: coklat Perut

Bekas operasi

: tidak adaStrie

: adaLinea

: adaMembesar/asites: sesuai usia kehamilan Vagina

:

Varises

: -Pengeluaran

: lochea rubra berbau busukOedema

: -Perineum

: tampak luka perineum derajat 1Luka parut

: adaFistula

: -Kebersihan

: tidak bersih Ekstremitas

: Oedema

: tidak tampak oedemVarises

: tidak tampak varisesPalpasi Leher

Vena jugularis

: tidak ada bendunganKel. Getah bening: tidak ada pembengkakanKelenjar tiroid

: tidak ada pembengkakan Dada

Mammae

: tidak ada benjolanMassa

: tidak ada massaKonsistensi

: lembekPuting susu

: .menonjolPengeluaran ASI: ada Perut

TFU

: 6 jari dibawah pusatUterus kontraksi: nyeri tekanKandung kemih:kosong Tungkai

Oedema

: tidak ada pembengkakanAuskultasi

Paru

Wheezing

: tidak dilakukan pemeriksaanRonchi

: tidak dilakukan pemeriksaan Jantung

:

Irama

: teraturFrekuensi

: 76x/m Perut

Bising usus ibu: tidak dilakukan pemeriksaanPerkusi

Dada

Suara

: tidak dilakukan pemeriksaan Perut

: tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas

Refleks pattela

: positifPemeriksaan laboratorium

Darah

Hb

: 10,4 gr%Golongan darah: O Urine

Protein

: tidak dilakukan pemeriksaanAlbumin

: tidak dilakukan pemeriksaanReduksi

: tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan penunjang lain

USG

: tidak dilakukan pemeriksaanX Ray

: tidak dilakukan pemeriksaanLANGKAH II

INTERPRETASI DATA DASARDIAGNOSADASAR

PIA0, post partum hari ke-4 dengan metritis.

DS : Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya tanggal 17 Februari 2013, pukul 16.45 wita, anak hidup. Ibu mengatakan bayi yang dilahirkan adalah anak yang pertama. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami keguguran. Ibu mengatakan ada pengeluaran cairan di vagina berbau busukDO : KU : Baik

Kesadaran : composmentis

TTV : T/D : 90/60 mmHg

N : 86 x/m

S : 39,5 C

R : 24x/m

Inspeksi

Areola : Hiperpigmentasi

Putting susu : menonjol

Pengeluaran : Lochea rubra berbau busuk

Luka Jahitan : Luka perineum derajat 1

Palpasi

Mammae : tidak ada benjolan

Massa : Tidak ada massa

Pengeluaran ASI : ada

Abdomen : nyeri tekan

TFU : 6 jr b/pusat

Perkusi

Reflek patella : positif

MASALAHDASAR

a. Nyeri tekan saat palpasi abdominalb. Lochea berwarna merah berbau busuk seperti nanahc. Demam tinggi 39,5 0Cd. Gangguan psikologis berupa cemas

DS :

a. Ibu mengatakan nyeri pada perut, terutama perut bagian bawahb. Ibu mengeluh telah demam 2 hari yang lalu tanggal 19 Februari 2013.c. Ibu cemas dengan keadaannyaDO :a. Ekspresi wajah ibu meringis saat ada nyerib. Tampak pengeluaran lochea berwarna merah berbau busuk seperti nanahc. Demam tinggi 39,5 0Cd. Nyeri tekan pada palpasi abdominal

LANGKAH IIIMENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL DAN MENGANTISIPASI PENANGANANPotensial terjadinya syok hemorargi, abses pelvik peritonitis, syok septik, trombosis vena yang dalam, emboli pulmonal, infeksi pelvik menahun, dispareunia, penyumbatan tuba dan infertilitas. Dasar Data subjektifa. Ibu mengatakan nyeri pada perut, terutama perut bagian bawahb. Ibu mengeluh telah demam 2 hari yang lalu tanggal 19 Februari 2013.c. Ibu cemas dengan keadaannyaData objektifa. Ekspresi wajah ibu meringis saat ada nyerib. Tampak pengeluaran lochea berwarna merah berbau busuk seperti nanahc. Demam tinggi 39,5 0Cd. Syok ( TD : 90/60 mmHg dan denyut nadi 86 kali per menit, lemah)e. Nyeri tekan pada palpasi abdominalf. Perdarahan LANGKAH IV

MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA1. Tindakan segera a. Mengurangi cairan yang hilang b. Mengganti cairan yang hilang 2. Kolaborasi a. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapib. Menyiapkan rujukan bila sewaktu-waktu diperlukan LANGKAH V

MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH1. Jelaskan kepada ibu dan keluarga kondisi ibu saat ini Rasional: ibu dan keluarga mengetahui kondisi ibu dengan gejala dan

tanda yang ibu alami.2. Libatkan keluarga untuk melakukan kompres hangat pada ibu.Rasional: agar demam ibu dapat sedikit berkurang serta menciptakan

dukungan emosional pada ibu.3. Observasi keadaan umum ibu dan tanda vitalRasional: tanda- tanda vital merupakan salah satu indikator untuk

menentukan prosedur tindakan selanjutnya. 4. Berikan antibiotik dan obat-obatan untuk mengurangi rasa sakitRasional: antibiotik dan obat-obatan lainnya mampu mencegah keparahan

suatu infeksi serta untuk mengurangi rasa sakit.5. Pasang infus.Rasional: cairan infus berguna untuk memenuhi kebutuhan cairan ibu.6. Anjurkan ibu untuk : a.Banyak minum minimal 8 gelas / hari

Rasional: agar kebutuhan cairan ibu terpenuhi.b. Makan dengan diet gizi seimbang dan lunak

Rasional: agar kebutuhan nutrisi dan serat ibu terpenuhic. Personal hygiene

Rasional: salah satu manfaat menjaga kebersihan diri adalah untuk mencegah terjadinya infeksi.d. Memakai celana dalam longgar dari bahan katun, dan sering mengganti jika basah atau terasa tidak nyaman

Rasional: agar memberikan ibu sensasi nyaman dan sebagai langkah mencegah berkembangnya kuman atau bakteri penyebab infeksi.e. Istirahat yang cukup 7 8 jam/hari

Rasional: agar kebutuhan istirahat ibu terpenuhi dan juga agar proses pemulihan kondisi ibu berlangsung baik dan normal.7. Lakukan vulva hygiene

Rasional: 8. Persiapkan ibu untuk dirujuk a. Beritahu keluarga dan libatkan keluarga b. Siapkan surat rujukan c. Sediakan obat-obat yang diperlukan selama proses rujukan 1) Infus 2) Oksigen 3) Analgetik 4) Siapkan kendaraan yang akan di gunakan untuk mengantarkan klien ke tempat rujukan 5) Siapakan uang untuk kebutuhan administrasi6) Bila ada persediaan darah, siapkan darah untuk transfusi

Rasional : dalam sebuah rujukan harus terdapat 9. Libatkan keluarga untuk turun merawat dan memberi dukungan terhadap ibu 10. Jaga dan lanjutkan perawatan dan pengobatan terhadap ibu sesuai dengan prinsip penanganan metritis dan kolaborasi dokter LANGKAH VI

PELAKSANAAN ASUHAN LANGSUNG

Tanggal 21 Februari 2013

Pukul 10.30 Wita1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga kondisi ibu saat ini 2. Melibatkan keluarga untuk melakukan kompres hangat pada ibu 3. Mengobservasi keadaan umum ibu dan tanda vital 4. Memberikan obat-obatan antibiotik dan obat-obatan untuk mengurangi rasa sakit.a. Ampicilin 2 gr IV setiap 6 jam b. Gentamycin 5 mg/kg BB IV tiap 24 jam c. Metronidazol 500 mg IV tiap 8 jam dosis tunggal 5. Memasang infus jika lakukan transfusi darah 6. Menganjurkan ibu untuk : a. Banyak minum minimal 8 gelas / hari b. Makan dengan diet gizi seimbang dan lunak c. Personal hygiene d. Memakai celana dalam longgar dari bahan katun e. Istirahat yang cukup 7 8 jam/hari f. Lakukan vulva hygiene 7. Melakukan vulva hygiene8. Mempersiapkan ibu untuk dirujuk a. Memberitahu keluarga dan libatkan keluarga b. Menyiapkan surat rujukan c. Sediakan obat-obat yang diperlukan selama proses rujukan a) Infus b) Oksigen c) Analgetik d) Kendaraan yang akan di gunakan untuk mengantarkan klien ke tempat rujukan e) uang untuk kebutuhan administrasif) persediaan darah untuk transfusi 9. Melibatkan keluarga untuk turut merawat dan memberi dukungan terhadap ibu 10. Menjaga dan melanjutkan perawatan dan pengobatan terhadap ibu sesuai dengan prinsip penanganan metritis dan kolaborasi dokterLANGKAH VII

EVALUASI

Tanggal 21 Februari 2013

Jam 11.25 Wita1. Ibu mengerti dengan kondisinya saat ini2. Ibu bersedia mengerjakan semua anjuran bidan3. Hasil obervasi Tanda-tanda vital :

TD : 90/60 mmHg

N : 86 x/menit

S : 39,5 C

R : 24 x/menit4. Ibu bersedia untuk dilakukan vulva hygiene5. Ibu sudah meminum obat antibiotik dan obat untuk meredakan rasa sakit yang diberikan oleh bidan6. Ibu dan keluarga setuju untuk dilakukan rujukan ke dokterDOKUMENTASI KEBIDANAN

Tanggal : 21 Februari 2014

Jam: 10.30

S :

Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya tanggal 17 Februari 2013, pukul 16.45 wita, anak hidup. Ibu mengatakan bayi yang dilahirkan adalah anak yang pertama. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami keguguran. Ibu mengatakan ada pengeluaran cairan di vagina berbau busukO :

KU : Baik

Kesadaran : composmentis

TTV : T/D : 90/60 mmHg

N : 86 x/m

S : 39,5 C

R : 24x/m

Inspeksi

Areola : Hiperpigmentasi

Putting susu : menonjol

Pengeluaran : Lochea rubra berbau busuk

Luka Jahitan : Luka perineum derajat 1

Palpasi

Mammae : tidak ada benjolan

Massa : Tidak ada massa

Pengeluaran ASI : ada

Abdomen : nyeri tekan

TFU : 6 jr b/pusat

Perkusi

Reflek patella : positifA :Diagnosa: PIA0 post partum hari ke-4 dengan metritisMasalah aktual: demam tinggi , nyeri perut bagian bawah, nyeri tekan

pada perut, keluar lochea merah berbau busuk seperti

nanah.Masalah potensial:Potensial terjadinya syok hemorargi, abses pelvik

peritonitis, syok septik, trombosis vena yang dalam,

emboli pulmonal, infeksi pelvik menahun, dispareunia,

penyumbatan tuba dan infertilitas.P :

Tanggal 21 Februari 20131. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga kondisi ibu saat iniHasil:ibu dan keluarga menerima dengan baik apa yang telah dijelaskan dan mengaggukkan kepala tanda mengerti.2. Melibatkan keluarga untuk melakukan kompres hangat pada ibuHasil: ibu telah diberikan kompres hangat oleh suami3. Mengobservasi keadaan umum ibu dan tanda vital Hasil:kesadaran ibu composmentis

TD:90/60 mmHgN: 86 x/menitS: 39,5 CP: 24 x/menit4. Memberikan obat-obatan antibiotik dan obat-obatan untuk mengurangi rasa sakit.a. Ampicilin 2 gr IV setiap 6 jam b. Gentamycin 5 mg/kg BB IV tiap 24 jam c. Metronidazol 500 mg IV tiap 8 jam dosis tunggal Hasil:ibu telah diberikan antibiotik.5. Memasang infus jika lakukan transfusi darah

Hasil:ibu telah diberi terapi IV dengan Ringer Laktat.6. Mengaanjurkan ibu untuk : a. Banyak minum minimal 8 gelas / hari b. Makan dengan diet gizi seimbang dan lunak c. Personal hygiene d. Memakai celana dalam longgar dari bahan katun e. Istirahat yang cukup 7 8 jam/hari f. Lakukan vulva hygiene

Hasil: ibu paham dan mengatakan akan mengikuti anjuran yang telah diberikan7. Melakukan vulva hygiene8. Hasil: telah dilakukan vulva hygiene9. Mempersiapkan ibu untuk dirujuk

a. Memberitahu keluarga dan libatkan keluarga

b. Menyiapkan surat rujukan

c. Sediakan obat-obat yang diperlukan selama proses rujukan

a) Infus

b) Oksigen

c) Analgetik

d) Kendaraan yang akan di gunakan untuk mengantarkan klien ke tempat rujukan

e) uang untuk kebutuhan administrasi

f) persediaan darah untuk transfusi

Hasil: ibu akan segera dirujuk. Bidan mendampingi pasien.10. Melibatkan keluarga untuk turut merawat dan memberi dukungan terhadap ibu.

Hasil: ibu merasa diperhatikan dan mendapat dukungan emosional.11. Menjaga dan melanjutkan perawatan dan pengobatan terhadap ibu sesuai dengan prinsip penanganan metritis dan kolaborasi dokterHasil: bidan dan dokter bersama- sama memberikan terapi penanganan dan pengobatan.

Nama :

NIM :

Tempat Praktik:

Pembimbing :

Tanggal :

2