ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

IBU “LP” UMUR 22 TAHUN G2P1001 UK 39 MINGGU 3 HARI PRESKEP U

PUKA TUNGGAL HIDUP INTRA UTERI + PK I FASE AKTIF

DI RUANG BERSALIN RSUD BADUNG

TANGGAL 6 JULI 2013

I. DATA SUBYEKTIF (Tanggal 6 Juli 2013, pukul 18.00 wita)

1. Identitas Ibu Ayah

Nama : Ny “LP” Tn“PN“

Umur : 22 tahun 25 tahun

Agama : Hindu Hindu

Suku Bangsa : Indonesia Indonesia

Pendidikan : SMA Sarjana

Pekerjaan : Swasta Swasta

Alamat rumah : Pasar Baleran, Kapal, Badung

Telepon/HP : - -

2. Alasan berkunjung dan keluhan utama

Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul sejak pukul 06.00 wita disertai keluar

darah bercampur lendir.

3. Riwayat persalinan ini

Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul sejak pukul 06.00 wita disertai keluar

darah bercampur lendir, belum terdapat pengeluaran air, gerakan janin masih aktif

dirasakan.

4. Riwayat kebidanan yang lalu

Hamil ke

Tgl lahir/umur anak

UK Jenis persalinan

Penolong

Bayi Komplikasi ibu dan bayi

Laktasi Keter

anganBB/PB

JK

1. 4 tahun 39 minggu

normal bidan 3,3

kg/

49

cm

La

ki-

lak

i

- lancar

2. ini

5. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : 4-10-2012 (TP : 11-7-2013)

Ibu mengatakan melakukan antenatal care sebanyak 8 kali di bidan praktik

swasta selama kehamilannya, diberikan imunisasi Tetanus Toksoid sebanyak 2

kali tanggal 30 Januari 2013 dan 2 Maret 2013. Gerakan janin dirasakan sejak 5

bulan yang lalu. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tanda-tanda bahaya

selama kehamilannya dan tidak pernah melakukan pemeriksaan penunjang (USG)

dalam kehamilannya.

6. Riwayat kesehatan

Ibu tidak pernah menderita penyakit seperti penyakit jantung, hipertensi,

asma, TBC, hepatitis, PMS, HIV/AIDS, TORCH, infeksi saluran kencing,

epilepsi dan malaria. Ibu juga mengatakan tidak ada penyakit keturunan seperti

DM, hipertensi maupun jantung serta Ibu juga mengatakan tidak ada factor

keturunan kembar, kelainan congenital, kelainan jiwa serta kelainan darah.

7. Riwayat menstruasi dan KB

Ibu mengatakan siklus menstruasinya teratur 28 hari dengan lama haid

selama 4-5 hari. Ibu mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi kondom

selama 6 bulan pasca abortus, setelah melahirkan Ibu berencana menggunakan

alat kontrasepsi suntik 3 bulan karena Ibu ingin menyusui bayinya secara

eksklusif. Ibu berencana memiliki 2 orang anak.

8. Data biologis, psikologis, social dan spiritual

a. Bernafas

Ibu mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas.

b. Nutrisi

Ibu mengatakan makan terakhir pukul 17.00 wita dengan porsi kecil (roti) dan

minum terakhir pukul 17.15 wita sebanyak 1 gelas air putih. Ibu mengatakan

nafsu makannya menurun karena sakit perutnya yang semakin bertambah

kuat.

c. Istirihat

Ibu mengatakan biasa tidur malam selama 7 jam dan istirahat siang selama 2

jam, namun saat ini ibu hanya dapat istirahat siang selama 30 menit karena

sakit perut hilang timbul.

d. Eliminasi

Ibu mengatakan BAB terakhir pukul 07.00 pagi dengan konsistensi lembek

dan BAK terakhir pukul 17.30 dengan warna jernih kekuningan sejumlah 100

cc serta tidak ada keluhan selama BAB atau BAK.

e. Psikologi

Ibu mengatakan saat ini sedikit takut menghadapi proses persalinannya.

f. Sosial

Ibu menikah 1 kali dengan status sah, lama perkawinan 2 tahun. Ibu juga

mengatakan hubungan dengan suami dan keluarga sangat harmonis,

keputusan diambil oleh suami, serta persiapan persalinan sudah disiapkan

seperti perlengkapan ibu, perlengkapan bayi, biaya, calon donor, pendamping

dan transportasi.

g. Spiritual

Tidak ada spiritual dan ritual yang perlu dibantu.

9. Pengetahuan ibu dan pendamping.

Ibu belum mengetahui tanda dan gejala persalinan, teknik mengatasi rasa nyeri,

mobilisasi dan posisi persalinan, teknik meneran, teknik IMD dan proses

persalinan.

II. DATA OBYEKTIF

1. Keadaan umum

Kesadaran : compos mentis

keadaan emosi : stabil

keadaan psikologi : ibu takut

berat badan : 75 kg (berat badan sebelumnya tanggal 30 Juni

2013 adalah 75 kg)

tinggi badan : 165 cm,

suhu : 36,50 C,

nadi : 80 kali/ menit,

respirasi : 23 kali/ menit,

tekanan darah ; 120/80 mmHg (tekanan darah sebelumnya tanggal

30 Juni 2013 adalah 120/80 mmHg)

2. Pemeriksaan fisik

a. Wajah

Tidak pucat, tidak oedema, tidak ada kelainan.

b. Mata

Conjungtiva merah muda, sclera putih.

c. Mulut

Mukosa lembab, bibir segar.

d. Leher

Tidak terdapat pembengkakan kelenjar limfe, tidak terdapat pembesaran

kelenjar tiroid, tidak terdapat bendungan vena jugularis, dan tidak terdapat

kelainan.

e. Dada dan aksila

Tidak terdapat kelainan, areola hiperpigmentasi, terdapat pengeluaran

kolostrum, kebersihan payudara terjaga.

f. Abdomen

Pembesaran perut sesuai umur kehamilan dengan arah memanjang, tidak

terdapat bekas luka operasi.

Palpasi Leopold :

TFU 4 jari di bawah px, teraba 1 bagian besar bulat,lunak dan tidak

melenting, di sebelah kanan teraba datar, memanjang dan ada tahanan, di

sebelah kiri teraba bagian kecil janin, pada bagian bawah teraba 1 bagian

besar, bulat keras, melenting dan tidak bisa digoyangkan, posisi tangan

pemeriksa divergen.

Perlimaan : 2/5

Mcd : 31 cm

TBBJ : 3100 gram

Terdapat his dengan frekuensi 3 x/10 mnt, durasi 45 detik.

Terdapat DJJ dengan frekuensi 148 x/mnt, kuat dan teratur.

g. Genetalia dan anus

VT tanggal 6 Juli 2013 pukul 18.00 wita oleh Bidan. Pada vulva terdapat

pengeluaran lendir campur darah serta tidak terdapat oedema, sikatrik maupun

varices. Pada vagina tidak terdapat skibala, tidak terdapat tanda infeksi seperti

warna kemerahan, bengkak maupun nyeri. Konsistensi portio lunak, dilatasi

serviks 8 cm, effacement 75 %, selaput ketuban utuh, presentasi kepala

dengan denominator ubun-ubun kecil kanan depan, moulage 0, penurunan

kepala di Hodge II, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat, kesan

panggul normal. Pada anus tidak terdapat haemoroid.

h. Ekstremitas

Tangan : tidak terdapat oedema, kuku jari merah muda.

Kaki : simetris, tidak terdapat oedema, tidak terdapat varices, kuku jari merah

muda, refleks patella positif pada kedua tungkai.

3. Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan.

III.ANALISA

G2P1001 UK 39 minggu 3 hari preskep U puka janin tunggal hidup intra uteri

partus kala I fase aktif.

- Ibu takut menghadapi proses persalinannya.

- Ibu belum mengetahui tanda dan gejala persalinan

- Ibu belum mengetahui teknik mengatasi rasa nyeri

- Ibu belum mengetahui mobilisasi dan posisi persalinan

- Ibu belum mengetahui teknik meneran

- Ibu belum mengetahui teknik IMD dan proses persalinan.

IV. PENATALAKSANAAN

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, Ibu mengerti dengan

hasil pemeriksaan yang disampaikan dan ibu dapat menerima kondisinya saat ini.

2. Memfasilitasi seorang pendamping, Ibu memilih didampingi oleh suami.

3. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya tiap kali penuh, Ibu

bersedia mengosongkan kandung kemihnya.

4. Mengajarkan ibu dan pendamping mengenai teknik relaksasi dan masase

punggung saat ada his, Ibu paham dengan teknik yang diajarkan.

5. Menganjurkan pendamping untuk memenuhi kebutuhan nutrisi ibu di sela-sela

his, Ibu bersedia untuk makan dan minum di sela-sela his.

6. Memberikan dukungan emosional pada ibu agar ibu memiliki semangat dan

menjauhkan diri dari perasaan takut dalam menghadapi persalinannya,

meyakinkan ibu bahwa persalinannya akan berjalan lancar jika ibu rileks

menjalaninya, Ibu paham dan bersedia untuk rileks menjalani proses

persalinannya.

7. Memberikan KIE mengenai posisi meneran dan teknik meneran yang efektif, Ibu

paham dengan KIE yang diberikan.

8. Memberikan KIE mengenai IMD, Ibu paham dengan KIE yang diberikan.

9. Menyiapkan partus set, heacting set, perlengkapan ibu dan bayi, Semua peralatan

sudah disiapkan.

10. Memantau kemajuan persalinan, kesejahteraan ibu dan janin dengan partograf,

Hasil terlampir dalam partograf.

CATATAN PERKEMBANGAN/PROGRESS NOTES

NAMA : Ny “LP”

UMUR : 22 tahun

ALAMAT : Pasar Baleran, Kapal, Badung

TANGGAL/

JAM

CATATAN PERKEMBANGAN

(SOAP)

NAMA &

PARAF

6-7-2013

Pukul 19.00 wita

S : Ibu mengeluh keluar air dan ingin BAB.

O : KU baik, kesadaran compos mentis, TD :

120/80 mmHg, R : 24 x/mnt, S : 36,5oC, N : 80

x/mnt

VT : V/V normal, portio tidak teraba, O

lengkap, eff 100 %, ketuban (-), presentasi

kepala, denominator UUK depan, moulage 0,

penurunan kepala di Hodge IV, tidak teraba

bagian kecil janin atau tali pusat, kesan panggul

normal.

DJJ : 140 x/mnt, kuat dan teratur

His : 5 x/10 mnt lamanya 45 detik.

A: G2P1001 UK 39 minggu 3 hari preskep U puka

janin tunggal hidup intra uteri partus kala II

P :

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada

ibu dan keluarga, Ibu dan keluarga mengerti

dan menerima dengan hasil pemeriksaan

yang disampaikan.

2. Memeriksa kelengkapan partus set, heacting

set serta perlengkapan ibu dan bayi, Alat –

alat sudah disiapkan.

3. Memenuhi kebutuhan cairan ibu disela sela

his. Ibu minum ½ gelas air putih.

4. Memimpin persalinan sesuai dengan standar

58 langkah APN. Bayi lahir spontan, segera

menangis, gerak aktif, kulit kemerahan,

jenis kelamin ♂.

6-7-2013

Pukul 19.10 wita

S : Ibu senang mendengar bayinya telah lahir

dengan sehat dan selamat.

O : Bayi lahir spontan, segera menangis, gerak aktif,

kulit kemerahan, jenis kelamin ♂, BB : 3200

gram, PB : 51 cm, LK : 33 cm, LD : 34 cm,

terdapat anus, kelainan (-).

A : ibu : G2P1001 UK 39 Minggu 3 Hari partus kala

III

Bayi : Neonatus cukup bulan lahir spontan

belakang kepala segera setelah lahir dengan

vigerous baby

P :

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada

ibu dan keluarga, Ibu dan keluarga mengerti

dan menerima dengan hasil pemeriksaan

yang disampaikan.

2. Melakukan palpasi fundus uteri. TFU

sepusat dan tidak ada janin kedua.

3. Menyuntikan oksitosin 10 iu secara IM pada

1/3 paha kanan antero lateral. Oksitosin

sudah disuntikan dan tidak ada reaksi alergi.

4. Melakukan pemotongan tali pusat. Tali pusat

sudah dipotong, dijepit dengan umbilical

cord dan dibungkus dengan gaas steril.

5. Melakukan penegangan tali pusat terkendali.

Plasenta lahir lengkap tanpa kalsifikasi pukul

19.20 wita.

6. Melakukan masase fundus uteri. Uterus

berkontraksi baik, uterus keras.

7. Memeriksa perdarahan dan laserasi

perineum. Tidak ada perdarahan aktif,

laserasi grade II.

6-7-2013

Pukul 19.20 wita

S : Ibu mengatakan sangat lelah setelah melewati

persalinannya.

O : Plasenta lahir lengkap tanpa kalsifikasi, panjang

tali pusat 50 cm, berat plasenta 500 gram.

KU baik, kesadaran compos mentis, TD :

120/80 mmHg, S : 36,7o C, N : 80 x/mnt, R : 22

x/mnt, TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi

uterus baik, tidak ada perdarahan aktif, kandung

kemih tidak penuh, laserasi grade II.

A : ibu : P2002 partus kala IV laserasi grade II

Bayi : neonatus cukup bulan lahir spontan

belakang kepala segera setelah lahir dengan

vigerous baby

P :

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada

ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga mengerti

dan menerima dengan hasil pemeriksaan

yang disampaikan.

2. Memeriksa perdarahan dan laserasi

perineum. Tidak ada perdarahan aktif,

laserasi grade II.

3. Melakukan heacting teknik jelujur. Heacting

sudah dilakukan.

4. Membersihkan ibu dan memakaikan ibu

pembalut serta pakaian bersih. Ibu sudah

bersih dan tampak nyaman.

5. Membereskan dan membersihkan alat-alat

serta lingkungan. Alat-alat dan lingkungan

sudah bersih.

6. Menginformasikan pada ibu bahwa saat ini

ibu sedang dalam pemantauan 2 jam post

partum. Ibu paham dengan informasi yang

disampaikan.

6-7-2013

Pukul 21.20 wita

S : Ibu mengatakan masih lelah setelah mengalami

persalinan dan mengatakan luka jaritannya

masih sakit.

O : KU baik, kesadaran compos mentis, TD : 120/80

mmHg, S : 36,5o C, N : 80 x/mnt, R : 24 x/mnt,

TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus

baik, tidak ada perdarahan aktif, kandung kemih

tidak penuh, jaritan utuh.

A: ibu : P2002 partus spontan belakang kepala

laserasi grade II post partum 2 jam

Bayi : neonatus cukup bulan lahir spontan

belakang kepala umur 2 jam dengan vigerous

baby

P :

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada

ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga mengerti

dan menerima dengan hasil pemeriksaan

yang disampaikan.

2. Memberikan KIE tentang ASI eksklusif. Ibu

disarankan hanya memberikan ASI kepada

bayinya tanpa makanan tambahan apapun

sampai bayi berumur minimal 6 bulan, Ibu

paham dengan KIE yang diberikan dan

bersedia melakukannya.

3. Memberikan KIE tentang mobilisasi dini

dimana ibu sebaikknya melakukan latihan

miring kiri atau kanan, duduk dengan kaki

menggantung di sisi bed, berjalan jalan

disekitar bed, untuk mempercepat proses

pemulihan otot-otot perineum dan uterus, Ibu

paham dengan KIE yang diberikan dan

bersedia melakukannya.

4. Memberikan KIE tentang istirahat, anjurkan

ibu untuk beristirahat ketika bayi tidur,

libatkan keluarga dalam mengasuh bayi

ketika ibu beristirahat, Ibu paham dengan

KIE yang diberikan dan bersedia

melakukannya.

5. Memberikan KIE tentang nutrisi, yaitu ibu

disarankan untuk tetap mengkonsumsi menu

seimbang untuk bufas dan busui seperti

mengkonsumsi makanan yang dapat

memperbanyak produksi asi (sayur, kacang-

kacangan), Ibu paham dengan KIE yang

diberikan dan bersedia melakukannya.

6. Memberikan KIE tentang cara menyusui

yang benar, yaitu dengan posisi duduk atau

berbaring, dengan menyangga payudara

dengan dua jari agar tidak menutupi hidung

bayi, memasukkan putting susu sampai

semua bagian areola masuk ke mulut bayi

agar putting tidak lecet, susui bayi pada

kedua payudara secara bergantian, Ibu

paham dengan KIE yang diberikan dan

bersedia melakukannya.

7. Memberikan KIE tentang tanda-tanda

bahaya pada bufas hari pertama seperti

uterus lembek, terdapat perdarahan aktif,

nyeri dan bengkak pada daerah luka jaritan,

Ibu paham dengan KIE yang diberikan dan

akan waspada dengan kondisinya saat ini.