Download - ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN.docx
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
IBU “LP” UMUR 22 TAHUN G2P1001 UK 39 MINGGU 3 HARI PRESKEP U
PUKA TUNGGAL HIDUP INTRA UTERI + PK I FASE AKTIF
DI RUANG BERSALIN RSUD BADUNG
TANGGAL 6 JULI 2013
I. DATA SUBYEKTIF (Tanggal 6 Juli 2013, pukul 18.00 wita)
1. Identitas Ibu Ayah
Nama : Ny “LP” Tn“PN“
Umur : 22 tahun 25 tahun
Agama : Hindu Hindu
Suku Bangsa : Indonesia Indonesia
Pendidikan : SMA Sarjana
Pekerjaan : Swasta Swasta
Alamat rumah : Pasar Baleran, Kapal, Badung
Telepon/HP : - -
2. Alasan berkunjung dan keluhan utama
Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul sejak pukul 06.00 wita disertai keluar
darah bercampur lendir.
3. Riwayat persalinan ini
Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul sejak pukul 06.00 wita disertai keluar
darah bercampur lendir, belum terdapat pengeluaran air, gerakan janin masih aktif
dirasakan.
4. Riwayat kebidanan yang lalu
Hamil ke
Tgl lahir/umur anak
UK Jenis persalinan
Penolong
Bayi Komplikasi ibu dan bayi
Laktasi Keter
anganBB/PB
JK
1. 4 tahun 39 minggu
normal bidan 3,3
kg/
49
cm
La
ki-
lak
i
- lancar
2. ini
5. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 4-10-2012 (TP : 11-7-2013)
Ibu mengatakan melakukan antenatal care sebanyak 8 kali di bidan praktik
swasta selama kehamilannya, diberikan imunisasi Tetanus Toksoid sebanyak 2
kali tanggal 30 Januari 2013 dan 2 Maret 2013. Gerakan janin dirasakan sejak 5
bulan yang lalu. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tanda-tanda bahaya
selama kehamilannya dan tidak pernah melakukan pemeriksaan penunjang (USG)
dalam kehamilannya.
6. Riwayat kesehatan
Ibu tidak pernah menderita penyakit seperti penyakit jantung, hipertensi,
asma, TBC, hepatitis, PMS, HIV/AIDS, TORCH, infeksi saluran kencing,
epilepsi dan malaria. Ibu juga mengatakan tidak ada penyakit keturunan seperti
DM, hipertensi maupun jantung serta Ibu juga mengatakan tidak ada factor
keturunan kembar, kelainan congenital, kelainan jiwa serta kelainan darah.
7. Riwayat menstruasi dan KB
Ibu mengatakan siklus menstruasinya teratur 28 hari dengan lama haid
selama 4-5 hari. Ibu mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi kondom
selama 6 bulan pasca abortus, setelah melahirkan Ibu berencana menggunakan
alat kontrasepsi suntik 3 bulan karena Ibu ingin menyusui bayinya secara
eksklusif. Ibu berencana memiliki 2 orang anak.
8. Data biologis, psikologis, social dan spiritual
a. Bernafas
Ibu mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas.
b. Nutrisi
Ibu mengatakan makan terakhir pukul 17.00 wita dengan porsi kecil (roti) dan
minum terakhir pukul 17.15 wita sebanyak 1 gelas air putih. Ibu mengatakan
nafsu makannya menurun karena sakit perutnya yang semakin bertambah
kuat.
c. Istirihat
Ibu mengatakan biasa tidur malam selama 7 jam dan istirahat siang selama 2
jam, namun saat ini ibu hanya dapat istirahat siang selama 30 menit karena
sakit perut hilang timbul.
d. Eliminasi
Ibu mengatakan BAB terakhir pukul 07.00 pagi dengan konsistensi lembek
dan BAK terakhir pukul 17.30 dengan warna jernih kekuningan sejumlah 100
cc serta tidak ada keluhan selama BAB atau BAK.
e. Psikologi
Ibu mengatakan saat ini sedikit takut menghadapi proses persalinannya.
f. Sosial
Ibu menikah 1 kali dengan status sah, lama perkawinan 2 tahun. Ibu juga
mengatakan hubungan dengan suami dan keluarga sangat harmonis,
keputusan diambil oleh suami, serta persiapan persalinan sudah disiapkan
seperti perlengkapan ibu, perlengkapan bayi, biaya, calon donor, pendamping
dan transportasi.
g. Spiritual
Tidak ada spiritual dan ritual yang perlu dibantu.
9. Pengetahuan ibu dan pendamping.
Ibu belum mengetahui tanda dan gejala persalinan, teknik mengatasi rasa nyeri,
mobilisasi dan posisi persalinan, teknik meneran, teknik IMD dan proses
persalinan.
II. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis
keadaan emosi : stabil
keadaan psikologi : ibu takut
berat badan : 75 kg (berat badan sebelumnya tanggal 30 Juni
2013 adalah 75 kg)
tinggi badan : 165 cm,
suhu : 36,50 C,
nadi : 80 kali/ menit,
respirasi : 23 kali/ menit,
tekanan darah ; 120/80 mmHg (tekanan darah sebelumnya tanggal
30 Juni 2013 adalah 120/80 mmHg)
2. Pemeriksaan fisik
a. Wajah
Tidak pucat, tidak oedema, tidak ada kelainan.
b. Mata
Conjungtiva merah muda, sclera putih.
c. Mulut
Mukosa lembab, bibir segar.
d. Leher
Tidak terdapat pembengkakan kelenjar limfe, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid, tidak terdapat bendungan vena jugularis, dan tidak terdapat
kelainan.
e. Dada dan aksila
Tidak terdapat kelainan, areola hiperpigmentasi, terdapat pengeluaran
kolostrum, kebersihan payudara terjaga.
f. Abdomen
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan dengan arah memanjang, tidak
terdapat bekas luka operasi.
Palpasi Leopold :
TFU 4 jari di bawah px, teraba 1 bagian besar bulat,lunak dan tidak
melenting, di sebelah kanan teraba datar, memanjang dan ada tahanan, di
sebelah kiri teraba bagian kecil janin, pada bagian bawah teraba 1 bagian
besar, bulat keras, melenting dan tidak bisa digoyangkan, posisi tangan
pemeriksa divergen.
Perlimaan : 2/5
Mcd : 31 cm
TBBJ : 3100 gram
Terdapat his dengan frekuensi 3 x/10 mnt, durasi 45 detik.
Terdapat DJJ dengan frekuensi 148 x/mnt, kuat dan teratur.
g. Genetalia dan anus
VT tanggal 6 Juli 2013 pukul 18.00 wita oleh Bidan. Pada vulva terdapat
pengeluaran lendir campur darah serta tidak terdapat oedema, sikatrik maupun
varices. Pada vagina tidak terdapat skibala, tidak terdapat tanda infeksi seperti
warna kemerahan, bengkak maupun nyeri. Konsistensi portio lunak, dilatasi
serviks 8 cm, effacement 75 %, selaput ketuban utuh, presentasi kepala
dengan denominator ubun-ubun kecil kanan depan, moulage 0, penurunan
kepala di Hodge II, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat, kesan
panggul normal. Pada anus tidak terdapat haemoroid.
h. Ekstremitas
Tangan : tidak terdapat oedema, kuku jari merah muda.
Kaki : simetris, tidak terdapat oedema, tidak terdapat varices, kuku jari merah
muda, refleks patella positif pada kedua tungkai.
3. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan.
III.ANALISA
G2P1001 UK 39 minggu 3 hari preskep U puka janin tunggal hidup intra uteri
partus kala I fase aktif.
- Ibu takut menghadapi proses persalinannya.
- Ibu belum mengetahui tanda dan gejala persalinan
- Ibu belum mengetahui teknik mengatasi rasa nyeri
- Ibu belum mengetahui mobilisasi dan posisi persalinan
- Ibu belum mengetahui teknik meneran
- Ibu belum mengetahui teknik IMD dan proses persalinan.
IV. PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, Ibu mengerti dengan
hasil pemeriksaan yang disampaikan dan ibu dapat menerima kondisinya saat ini.
2. Memfasilitasi seorang pendamping, Ibu memilih didampingi oleh suami.
3. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya tiap kali penuh, Ibu
bersedia mengosongkan kandung kemihnya.
4. Mengajarkan ibu dan pendamping mengenai teknik relaksasi dan masase
punggung saat ada his, Ibu paham dengan teknik yang diajarkan.
5. Menganjurkan pendamping untuk memenuhi kebutuhan nutrisi ibu di sela-sela
his, Ibu bersedia untuk makan dan minum di sela-sela his.
6. Memberikan dukungan emosional pada ibu agar ibu memiliki semangat dan
menjauhkan diri dari perasaan takut dalam menghadapi persalinannya,
meyakinkan ibu bahwa persalinannya akan berjalan lancar jika ibu rileks
menjalaninya, Ibu paham dan bersedia untuk rileks menjalani proses
persalinannya.
7. Memberikan KIE mengenai posisi meneran dan teknik meneran yang efektif, Ibu
paham dengan KIE yang diberikan.
8. Memberikan KIE mengenai IMD, Ibu paham dengan KIE yang diberikan.
9. Menyiapkan partus set, heacting set, perlengkapan ibu dan bayi, Semua peralatan
sudah disiapkan.
10. Memantau kemajuan persalinan, kesejahteraan ibu dan janin dengan partograf,
Hasil terlampir dalam partograf.
CATATAN PERKEMBANGAN/PROGRESS NOTES
NAMA : Ny “LP”
UMUR : 22 tahun
ALAMAT : Pasar Baleran, Kapal, Badung
TANGGAL/
JAM
CATATAN PERKEMBANGAN
(SOAP)
NAMA &
PARAF
6-7-2013
Pukul 19.00 wita
S : Ibu mengeluh keluar air dan ingin BAB.
O : KU baik, kesadaran compos mentis, TD :
120/80 mmHg, R : 24 x/mnt, S : 36,5oC, N : 80
x/mnt
VT : V/V normal, portio tidak teraba, O
lengkap, eff 100 %, ketuban (-), presentasi
kepala, denominator UUK depan, moulage 0,
penurunan kepala di Hodge IV, tidak teraba
bagian kecil janin atau tali pusat, kesan panggul
normal.
DJJ : 140 x/mnt, kuat dan teratur
His : 5 x/10 mnt lamanya 45 detik.
A: G2P1001 UK 39 minggu 3 hari preskep U puka
janin tunggal hidup intra uteri partus kala II
P :
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada
ibu dan keluarga, Ibu dan keluarga mengerti
dan menerima dengan hasil pemeriksaan
yang disampaikan.
2. Memeriksa kelengkapan partus set, heacting
set serta perlengkapan ibu dan bayi, Alat –
alat sudah disiapkan.
3. Memenuhi kebutuhan cairan ibu disela sela
his. Ibu minum ½ gelas air putih.
4. Memimpin persalinan sesuai dengan standar
58 langkah APN. Bayi lahir spontan, segera
menangis, gerak aktif, kulit kemerahan,
jenis kelamin ♂.
6-7-2013
Pukul 19.10 wita
S : Ibu senang mendengar bayinya telah lahir
dengan sehat dan selamat.
O : Bayi lahir spontan, segera menangis, gerak aktif,
kulit kemerahan, jenis kelamin ♂, BB : 3200
gram, PB : 51 cm, LK : 33 cm, LD : 34 cm,
terdapat anus, kelainan (-).
A : ibu : G2P1001 UK 39 Minggu 3 Hari partus kala
III
Bayi : Neonatus cukup bulan lahir spontan
belakang kepala segera setelah lahir dengan
vigerous baby
P :
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada
ibu dan keluarga, Ibu dan keluarga mengerti
dan menerima dengan hasil pemeriksaan
yang disampaikan.
2. Melakukan palpasi fundus uteri. TFU
sepusat dan tidak ada janin kedua.
3. Menyuntikan oksitosin 10 iu secara IM pada
1/3 paha kanan antero lateral. Oksitosin
sudah disuntikan dan tidak ada reaksi alergi.
4. Melakukan pemotongan tali pusat. Tali pusat
sudah dipotong, dijepit dengan umbilical
cord dan dibungkus dengan gaas steril.
5. Melakukan penegangan tali pusat terkendali.
Plasenta lahir lengkap tanpa kalsifikasi pukul
19.20 wita.
6. Melakukan masase fundus uteri. Uterus
berkontraksi baik, uterus keras.
7. Memeriksa perdarahan dan laserasi
perineum. Tidak ada perdarahan aktif,
laserasi grade II.
6-7-2013
Pukul 19.20 wita
S : Ibu mengatakan sangat lelah setelah melewati
persalinannya.
O : Plasenta lahir lengkap tanpa kalsifikasi, panjang
tali pusat 50 cm, berat plasenta 500 gram.
KU baik, kesadaran compos mentis, TD :
120/80 mmHg, S : 36,7o C, N : 80 x/mnt, R : 22
x/mnt, TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi
uterus baik, tidak ada perdarahan aktif, kandung
kemih tidak penuh, laserasi grade II.
A : ibu : P2002 partus kala IV laserasi grade II
Bayi : neonatus cukup bulan lahir spontan
belakang kepala segera setelah lahir dengan
vigerous baby
P :
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada
ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga mengerti
dan menerima dengan hasil pemeriksaan
yang disampaikan.
2. Memeriksa perdarahan dan laserasi
perineum. Tidak ada perdarahan aktif,
laserasi grade II.
3. Melakukan heacting teknik jelujur. Heacting
sudah dilakukan.
4. Membersihkan ibu dan memakaikan ibu
pembalut serta pakaian bersih. Ibu sudah
bersih dan tampak nyaman.
5. Membereskan dan membersihkan alat-alat
serta lingkungan. Alat-alat dan lingkungan
sudah bersih.
6. Menginformasikan pada ibu bahwa saat ini
ibu sedang dalam pemantauan 2 jam post
partum. Ibu paham dengan informasi yang
disampaikan.
6-7-2013
Pukul 21.20 wita
S : Ibu mengatakan masih lelah setelah mengalami
persalinan dan mengatakan luka jaritannya
masih sakit.
O : KU baik, kesadaran compos mentis, TD : 120/80
mmHg, S : 36,5o C, N : 80 x/mnt, R : 24 x/mnt,
TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus
baik, tidak ada perdarahan aktif, kandung kemih
tidak penuh, jaritan utuh.
A: ibu : P2002 partus spontan belakang kepala
laserasi grade II post partum 2 jam
Bayi : neonatus cukup bulan lahir spontan
belakang kepala umur 2 jam dengan vigerous
baby
P :
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada
ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga mengerti
dan menerima dengan hasil pemeriksaan
yang disampaikan.
2. Memberikan KIE tentang ASI eksklusif. Ibu
disarankan hanya memberikan ASI kepada
bayinya tanpa makanan tambahan apapun
sampai bayi berumur minimal 6 bulan, Ibu
paham dengan KIE yang diberikan dan
bersedia melakukannya.
3. Memberikan KIE tentang mobilisasi dini
dimana ibu sebaikknya melakukan latihan
miring kiri atau kanan, duduk dengan kaki
menggantung di sisi bed, berjalan jalan
disekitar bed, untuk mempercepat proses
pemulihan otot-otot perineum dan uterus, Ibu
paham dengan KIE yang diberikan dan
bersedia melakukannya.
4. Memberikan KIE tentang istirahat, anjurkan
ibu untuk beristirahat ketika bayi tidur,
libatkan keluarga dalam mengasuh bayi
ketika ibu beristirahat, Ibu paham dengan
KIE yang diberikan dan bersedia
melakukannya.
5. Memberikan KIE tentang nutrisi, yaitu ibu
disarankan untuk tetap mengkonsumsi menu
seimbang untuk bufas dan busui seperti
mengkonsumsi makanan yang dapat
memperbanyak produksi asi (sayur, kacang-
kacangan), Ibu paham dengan KIE yang
diberikan dan bersedia melakukannya.
6. Memberikan KIE tentang cara menyusui
yang benar, yaitu dengan posisi duduk atau
berbaring, dengan menyangga payudara
dengan dua jari agar tidak menutupi hidung
bayi, memasukkan putting susu sampai
semua bagian areola masuk ke mulut bayi
agar putting tidak lecet, susui bayi pada
kedua payudara secara bergantian, Ibu
paham dengan KIE yang diberikan dan
bersedia melakukannya.
7. Memberikan KIE tentang tanda-tanda
bahaya pada bufas hari pertama seperti
uterus lembek, terdapat perdarahan aktif,
nyeri dan bengkak pada daerah luka jaritan,
Ibu paham dengan KIE yang diberikan dan
akan waspada dengan kondisinya saat ini.