MANAJEMEN JALAN NAFASTHOMAS J. GAL

Tanggung jawab utama dari seorang ahli anestesi adalah menjamin respirasi yang adekuat bagi pasien. Unsur vital dalam menyediakan fungsi respirasi adalah jalan nafas. Tidak ada anestesi yang aman tanpa melakukan usaha keras untuk memelihara jalan nafas yang lapang. Prinsip manajemen jalan nafas secara garis besar dalam bab ini adalah aplikasi untuk semua situasi klinis dimana kemungkinan berkembangnya respirasi yang tidak adekuat.

STRUKTUR DAN FUNGSI DARI JALAN NAFAS BAGIAN ATAS.

HidungJalan nafas yang normal secara fungsional dimulai dari hidung. Udara lewat

melalui hidung yang berfungsi sangat penting yaitu penghangatan dan melembabkan (humidifikasi). Hidung adalah jalan utama pada pernafasan normal jika tidak ada obstruksi oleh polip atau infeksi saluran nafas atas. Selama bernafas tenang , tahanan aliran udara yang melewati hidung sejumlah hampir dua per tiga dari total tahanan jalan nafas. Tahanan yang melalui hidung adalah hampir dua kali bila dibandingkan melalui mulut. Ini menjelaskan mengapa pernafasan mulut digunakan ketika aliran udara tinggi dibutuhkan seperti pada saat aktivitas berat.

Inervasi sensoris pada mukosa berasal dari dua divisi nervus trigeminal. Nervus ethmoidalis anterior menginervasi pada septum anterior, dinding lateral, sedangkan pada area posterior di inervasi oleh nervus nasopalatina dari ganglion sphenopalatina. Anestesi lokal dengan topikal cukup efektif memblokade nervus ethmoidalis anterior dan nervus maksila bilateral.

FaringFaring meluas dari bagian belakang hidung turun ke kartilago krikoid berlanjut

sampai esofagus. Bagian atas atau nasofaring dipisahkan dengan orofaring dibawahnya oleh jaringan palatum mole. Pinsip kesulitan udara melintas melalui nasofaring kerena menonjolnya struktur jaringan limfoid tonsiler. Lidah adalah sumber dari obstruksi pada orofaring, biasanya karena menurunnya tegangan muskulus genioglosus, yang bila berkontraksi berfungsi menggerakkan lidah kedepan selama inspirasi dan berfungsi sebagai dilatasi faring.

LaringLaring terbentang pada level Servikal 3 sampai 6 vertebra servikalis, melayani

organ fonasi dan katup yang melindung jalan nafas bawah dari isi traktus digestifus. Strukturnya terdiri dari otot, ligamen dan kartilago. Ini termasuk tiroid, krikoid, aritenoid, kornikulata dan epiglotis. Epiglotis, sebuah kartilago fibrosa, memiliki lapisan membran mukus, merupakan lipatan glosoepiglotis pada permukaan faring dan lidah. Pada bagian yang tertekan disebut velecula. Velecula ini adalah tempat diletakkannya ujung blade laringokop Macinthos. Epiglotis menggantung pada bagian dalam laring dan tidak dapat melindungi jalan nafas selama udema.

1

Rongga laring meluas dari epiglotis ke kartilago krikoid dibagian bawah. Bagian dalam dibentuk oleh epiglotis, gabungan apek kartilago arytnenoid, lipatan aryepiglotis, Bagian dalam rongga laring adalah lipatan vestibuler cincin sempit dan jaringan fibrus pada tiap sisinya. Ini perluasan dari permukaan anterolateral aritenoid, sudut tiroid, dimana yang terakhir berikatan dengan epiglotis. Lipatan ini adalah sebagai korda vokalis palsu, yang terpisah dari korda vokalis sesungguhnya oleh sinus laringeal atau ventrikel. Korda vokalis yang sesungguhnya pucat, putih, struktur ligamen melekat pada sudut tiroid bagian belakang. Celah triangular antara korda vocalis saat glotis terbuka merupakan segmen tersempit pada orang dewasa. Pada anak kurang dari 10 tahun, bagian tersempit adalah dibawah plika vocalis pada level setinggi cincin krikoid.

Panjang rata-rata pembukaan glotis sekitar 23 mm pada laki-laki 17 mm pada wanita. Lebar glotik adalah 6-9 mm tapi dapat direntangkan sampai 12 mm. Penampang melintang glotis sekitar 60 – 100 mm2

Bidang pembahasan pada bab ini tidak memungkinkan membahas secara mendetail aksi dari otot-otot laring, namun demikian otot-otot ini dapat diklasifikasikan menjadi tiga group berdasarkan aksinya pada korda: abduktor, adduktor, dan regulasi tegangan. Seluruh inervasi motorik dan sensorik pada otot-otot laring berasal dari dua cabang nervus vagus yaitu nervus superior dan rekuren laring, yang secara ringkas disajikan dalam tabel 4.1

TrakeaTrakea adalah sebuah struktur berbentuk tubulus yang mulai setinggi Cervikal 6

columna vertebaralis pada level kartilago tiroid. Trakea mendatar pada bagian posterior, panjang sekitar 10 – 15 cm, didukung oleh 16 – 20 tulang rawan yang berbentuk tapal kuda sampai bercabang menjadi dua atau bifurkasio menjadi brokus kanan dan kiri pada thorakal 5 kolumna vertebaralis. Luas penampang melintang lebih besar dari glotis, antara 150 – 300 mm2.

2

Beberapa tipe reseptor pada trakea, sensitip terhadap stimulus mekanik dan kimia. Penyesuaian lambat reseptor regang yang berlokasi pada otot-otot dinding posterior, membantu mengatur rate dan dalamnya pernafasan, tetapi juga menimbulkan dilatasi pada bronkus melalui penurunan aktivitas afferen nervus vagus. Respon cepat resptor iritan yang berada pada seluruh permukaan trakea berfungsi sebagai reseptor batuk dan mengandung reflek bronkokontriksi.

Obatruksi Jalan Nafas AtasObstruksi jalan nafas atas dapat total atau parsial. Obstuksi total ditandai oleh

hilangnya gerakan atau suara nafas, berbeda dengan tidak efektifnya usaha pernafasan. Obstruksi jalan nafas sangat penting bagi orang yang tidak berpengalaman menginterpretasikan retraksi pada celah kosta dan gerakan diafragma pada usaha pernafasan. Aktualnya suara pernafasan harus didengar dan dirasakan dengan mendekatkan telinga atau tangan diatas mulut pasien. Pengamatan terjadinya obstruksi tergantung dari observasi ketat dan tingginya indek kecurigaan.

Penderita dengan obstruksi parsial menunjukan berkurangnya pertukaran udara yang dihubungkan dengan retraksi pada dada bagian atas dan suara snoring jika obstruksinya di nasofaring atau stridor inspirasi jika obstruksinya di daerah laring. Jika upaya inspirasi berat, jalan nafas atas mungkin mengalami tekanan dinamis inspirasi karena perbedaan gradien tekanan dalam jalan nafas atas.

Pegobatan obstruksi jalan nafas atas tergantung dari penyebabnya, disebabkan oleh obstruksi jaringan lunak, tumor, benda asing atau spasme laring. Paling sering disebabkan oleh berkurangnya jarak antara dinding faring dengan dasar lidah karena relaksasinya otot lidah dan rahang. Obstruksi mungkin terjadi karena benda asing seperti gigi palsu. Tidak adanya benda asing, aliran udara dapat dikembalikan dengan mencegah rahang jatuh kebelakang, gerakan kedepan dengan memanfaatkan jari tengah dan telunjuk di belakang sudut mandibula. Leher penderita dapat diektensikan ringan untuk memperoleh jalan nafas yang optimal. Ektensi leher dan menggerakkan mandibula ke anterior, tulang hyoid ke depan, pengangkatan epiglotis untuk menjamin lapangnya bagian dalam laring. Jika occiput diangkat kedepan – sniffing position, berkurangnya ekstensi dibutuhkan untuk mendapatkan jalan nafas yang lapang. Obstruksi pada orofaring dapat juga terjadi oleh peningkatan tekanan orofaring dari inflasi manual dengan ambubag. Satu perhatian pada inflasi manual pada paru-paru tanpa intubasi trakea adalah potensial terjadi insuflasi gaster. Hubungan antara tekanan dan masuknya udara kedalam gaster telah diteliti pada pasien yang tidak sadar atau paralisis. Inflasi gaster jarang terjadi ketika digunakan tekanan kurang dari 15-20 cm H2O, secara umum tekanan berkaitan dengan volune tidal melebihi 1 liter.

Kemampuan yang dibutuhkan ahli anestesiologi adalah kemampuan memperbaiki obstruksi jalan nafas pada pasien tidak sadar atau teranestesi. Obstruksi ini biasanya karena tertutupnya faring oleh lidah yang jatuh kebelakang. Koreksi pada problem yang diperkirakan dengan insersi alat yang disebut oropharingeal atau nasopharingeal airway. Nasopharingeal airway merupakan tube dari karet yang lunak , kurang traumatik dan dapat ditoleransi lebih baik pada stadium anestesi yang ringan atau tidak sadar. Cukup panjang, masuk kedalam faring lewat dibelakang dasar lidah. Dalam situasi dimana hidung tidak mungkin dilewati, terjadi perdarahan atau obstruksi, oropheringeal airway mungkin digunakan. Orophringeal airway didesain untuk diinsersikan sepanjang lidah sampai ke gigi atau gusi untuk mencegah lewat lebih lanjut. Penempatan alat-alat ini memberikan jalan udara artifisial dibelakang lidah yang dalam beberapa kasus tidak menjamin tidak

3

terjadinya obstruksi aliran udara. Dipercaya bahwa lidah tidak secara prinsip menyebabkan obstruksi jalan nafas pada pasien yang teranestesi.

Ide ini lahir dari pengalaman yang membutuhkan ekstensi kepala dan mendorong lidah ke depan untuk menjaga patensi jalan nafas dengan manuver mengangkat hyoid dan epiglotis pada pasien yang teranestesi. Sokongan lebih lanjut pada mandibula dan lidah tidak lagi menyebabkan obstruksi jalan nafas pada pasien yang teranestesi, mungkin karena memberikan tarikan ke depan. Ketika melakukan manuver sederhana dan penggunaan alat jalan nafas tidak memberikan perbaikan yang adekuat pada sumbatan jalan nafas atas, insersi tube endotrakea harus dipertimbangkan.

Fisiologi dan Proteksi AirwayFaring, epiglotis, dan korda vocalis memainkan peranan penting dalam melindungi

jalan nafas bawah dari aspirasi benda asing dan sekret. Meskipun epiglotis menutupi pintu laring, ini tidak memberikan perlindungan yang absolut untuk jalan nafas bawah. Paling penting dalam fungsi perlindungan adalah reflek penutupan glotis ( glottik clousur reflex ) dimana laring menutup selama deglutition. Reflek fisiologis berlebihan ini atau spasme laring bersifat kontra produktif terhadap respirasi. Spasme laring merupakan pemanjangan intensitas penutupan glotis sebagai respon langsung dari stimulus langsung glotis atau supra glotis dari agen inhalasi, sekret atau benda asing. Stimulus dari periosteum atau pleksus Seliaka atau dilatasi rektum mungkin mencetuskan masalah dengan dasar reflek ini.

Variasi derajat spasme laring menimbulkan suara dari alight pitched squekly sampai tidak ada suara, yang terakhir mengindikasikan penutupan yang komlit dari glotis, yang harus segera didiagnosa dan diterapi. Pengobatan dari spasme laring yang berat mungkin membutuhkan penggunaan obat pelumpuh otot seperti suksinilkolin. Selanjutnya pendorongan ke depan mandibula bersama dengan pemberian oksigen bertekanan mengunakan mask sering efektif. Tekanan intermiten yang kuat dengan ambubag dan oksigen dapat memaksa udara melalui saluran nafas atas dan membuka plika vokalis. Pendapat tradisional untuk membatasi tekanan jalan nafas untuk mencegah barotrauma pada paru-paru tidak penting pada kasus ini. Bagaimanapun kotur perut seharusnya diperhatikan dimana banyak sekali udara memaksa masuk ke esofaagus. Ketika spasme laring berkurang, tekanan positif ringan sering mengurangi kesulitan. Dalam banyak kasus para dokter seharusnya meggunakan manuver sederhana sebelum terpaksa melakukan intubasi trakea.

Sangat diperlukan mekanisme untuk mengeluarkan sekrit paru yang besar, dan benda asing dari traktus respiratorius bawah yaitu aktivitas batuk. Ada 3 fase dalam mekanisme batuk yaitu: pertama inspirasi dalam untuk mencapai volume paru-paru besar, yang memungkinkan mendapat aliran udara ekspirasi maksimum. Kedua terjadi penutupan glotis yang mendadak dengan berkontraksi otot-otot pernafasan. Tekanan intrapleura meningkat diatas 100 cm H2O. Fase ketiga terjadi aliran udara yang mendadak, eksplosif ketika glotis terbuka. Onset pembukaan glotis pada fase ini berkaitan dengan osilasi jaringan dan gas yang menghasilkan suara yang khas pada batuk.

Variasi aspek fisiologi dari batuk telah diobservasi dengan tehnik radiologi dan endoskopi, tidak ada yang lebih dramatis daripada penyempitan lumen jalan nafas. Pengurangan kaliber jalan nafas yang signifikan secara fisiologi berdasarkan kenyataan pengurangan penampang melintang akan meningkatkan velositas aliran udara secara laminer dan meningkatkan efektivitas batuk. Perkiraan yang dipercaya penurunan

4

penampang melintang trakea dan brokus utama sekitar 40 % dari kaliber pernafasan normal akan meningkatkan velositas aliran laminer sebanyak 2,5 kali.

Kelemahan neuromuskuler mungkin mengurangi aliran udara saat batuk dengan membatasi volume inspirasi. Kelemahan ekspirasi tidak dapat diperkirakan, mengurangi aliran udara, efek utama tampak mengurangi tekanan dinamis jalan nafas sehingga mengurang velositas aliran laminer.

Penutupan glotis adalah satu fase pada batuk yang sesungguhnya dibedakan dari ekspirasi paksa yang memungkinkan meningkatkan tekanan yang lebih besar. Penutupan glotis adalah tidak krusial, bagaimanapun untuk meningkatkan tekanan tinggi dan aliran udara pada batuk, yang terlihat pada pasien yang terintubasi atau trakeostomi, keberadaan pipa endotrakea tidak mengurangi peningkatan puncak aliran pada saat batuk. Bagaimanapun pencegahan penutupan glotis normal, pipa endotrakea, memungkinkan aliran segera setelah tekanan mulai meningkat dan dalam semua kasus tube memungkinkan aliran kontinu diantara ledakan batuk. Waktu normal dari tekanan dan aliran berbeda antara batuk dengan ekspirasi paksa yang normal. Karena pipa endotrakea tidak kolaps, tidak memungkinkan aliran velositas tinggi melalui segmen yang terbuka. Keberadaan sekret yang mengumpul pada ujung tube mengurangi subsequen batuk, mulai dari tingginya volume paru untuk mendapatkan rata-rata aliran tinggi.

EVALUASI JALAN NAFAS

RiwayatCatatan riwayat kesulitan dengan anestesi umum atau lebih spesifik mask ventilasi

atau intubasi endotrakea seharusnya dengan segera menimbulkan perhatian pada jalan nafas pasien dan seharusnya informasi ini tidak dihilangkan. Jika klinisi menemukan intubasi sulit, ini adalah informasi penting menemukan problem pada pasien, sehingga informasi ini dapat berguna untuk pemberian anestesi berikutnya. Sampai sebuah data base secara nasional didapat. Pasien dapat diberi surat yang membuktikan sebagai kesulitan mask ventilasi dan intubasi, sebagai sumber informasi untuk pemberian anestesi berikutnya. Arti dari komunikasi ini mungkin berguna untuk a Medik alert brekelet dengan lebel ” difficult airway/intubation” The medic alert system dapat dihubungi 1.800.344.3226. Catatan anestesi telah banyak digunakan khususnya ketika masalah didefinisikan dengan jelas. Beberapa penyakit seperti Rhematiod artritis, morbid obesitas, mungkin bersifat progresif dan menimbulkan kesulitan jalan nafas dari banyak catatan anestesi.

Beberapa syndrom kongenetal terbukti meliputi jalan nafas membuat kesulitan mask ventilasi atau intubasi. Syndrom kongenital yang biasa berimplikasi pada jalan nafas disajikan dalam tabel 42-2.

Penyakit lain seperti infeksi trauma, neoplastik atau inflamasi juga memberikan efek pada manajemen jalan nafas. Tabel 42.3 mencantumkan hal-hal yang harus dipertimbangkan ketika menggali riwayat penyakit pada penderita.

5

Tabel 42.2 syndrom konginetal yang berkaitan dengan kesulitan intubasi endotrakea

Pemeriksaan fisikPemeriksaan pertama pada pasien dilakukan inspeksi dari depan atau samping

untuk mengidentifikasi masalah dengan jelas seperti obesitas, kollar servikal, alat traksi, trauma eksternal atau ada indikasi kesulitan jalan nafas seperti adanya anomali dan tangan sering diyakini adanya kesulitan jalan nafas. Ukuran nostril dan patensinya penting untuk diperiksa sebelum mempertimbangkan intubasi nasal. Jenggot yang lebat akan menyulitkaan mask ventilasi dan laringoskopi langsung. Memotong jenggot seharusnya dipertimbangkan ketika diputuskan kesulitan jalan nafas atau ketika operasi servikal dan intra kranial untuk menjamin keamanan tube endotrakea. Pasien odotulous sering sulit untuk di intubasi, masalah berkaitan dengan beratnya protuberan gigi seri atas dapat membuat kesulitan laringoskopi dan menimbulkan kerusakan gigi. Hilang gigi tertentu seharusnya dicatat dengan lokasi dari crown, jembatan, penahan dan keterangan lainnya. Gigi palsu seharusnya dicabut, jika mungkin tanpa gigi palsu dapat memberikan mask yang fit. Gigi yang sangat goyang sebaiknya dicabut sebelum laringoskopi untuk menghindari aspirasi oleh gigi. Pasien seharusnya diingatkan seperti kerusakan gigi pada perioperatip.

Membuka mulut, besarnya fungsi persendian temporomandibula, adalah sangat penting untuk memungkinkan insersi blade laringoskop dan visualisasi glotis. Pada orang dewasa seharusnya dapat membuka mulut 30-40 mm atau sekitar 2 jari antara gigi seri atas dengan gigi seri bawah.

Masalah dengan pembukaan mulut tidak boleh diabaikan karena memungkinkan visualisasi struktur laring menjadi tidak berhasil. Beresiko menganggap bahwa keterbatasan membuka mulut disebabkan oleh spasme dan akan hilang setelah diberi obat blokade neuromuskuler. Berbeda banyak pasien dapat membuka mulut dengan lebar pada waktu sadar sedangkan pembukaan mulut dalam keadaan teranestesi adalah karena

6

mandibula didorong ke depan. Bedah saraf sangat membatasi dalam pembukaan mulut dan tidak menyenangkan selama anestesi.

Memeriksa rongga mulut membantu mengidentifikasi panjang, mulut sempit, tingginya lengkung palatum yang berkait dengan kesulitan intubasi. Lidah yang besar dalam hubungan dengan rongga mulut mungkin membuat laringoskopi menjadi lebih sulit. Mallampati dan koleganya menekankan pentingnya dasar lidah dalam membedakan kesulitan laringoskopi. Jika pilar fausial (palatoglosal dan palatopharingeal ) dan uvula tidak terlihat pada pasien dengan lidah terjulur (gb 42.1 dan 42.2) visualisasi glotis akan lebih sulit dibanding struktur tersebut terlihat. Peningkatan skor Mallampati akan terjadi selama kehamilan dan berkorelasi dengan sedikit peningkatan kesulitan laringoskopi pada populasi ini.

7

Jarak dari permukaan dalam mandibula ke tulang hyoid selama leher ekstensi maksimal sekurang-kurangnya 2 jari pada orang dewasa. Jarak tyromental sekitar 3 jari. Tidak banyak perbedaan hasil menggunakan jarak hyomental atau tyromental kecuali bahwa tulang rawan tiroid lebih mudah lokasinya. Area ini sangat penting karena penempatan laringoskop pada lidah dalam ruang ini dan menampakan glotis mungkin tidak adekeat jika ruang ini sempit atau kaku. Keadaan Receding atau hipoplasia mandibula sering meluas dari anterior laring atau laring tinggi secara klinis. Ketidakmampuan protrusi gigi seri bawah adalah peringatan penting bahwa laringokopi mungkin sulit. Berbeda jika gigi bawah dapat menggigit bibir atas, pergerakan mandibula dapat diperkirakan akan menolong intubasi, yang terlihat berpengaruh dalam mengurangi skor Mallampati.

Pada leher, pemeriksaan massa, fiksasi dan mobilitas khususnya dengan ekstensi. Pasien dengan leher pendek , gemuk, leher berotot (seperti pakaian football klasik),

8

dengan gigi yang utuh menimbulkan kesulitan untuk mask ventilasi dan sangat sulit untuk laringoskopi. Eksposur laring membutuhkan pleksi sekitar 35 derajat pada leher bagian bawah dan ekstensi sekitar 80 derajat pada leher bagian atas khususnya persendian atlantoocipital. (gb 42-3)

Dengan lengkung blade Macintos, gerakan maksimal leher terjadi pada sendi atlantoocipital dan atlanto aksial. Pasien harus ditanyai pleksi dan ekstensi maksimal bila tidak aada kontra indikasi seperti suspek fraktur atau diketahui fraktur servikal. Spondilosis servikal yang berat dengan ada atau tidak gejala arteri vertebra, atau rhematoid artritis dengan atlantoaxial subluksasi. Ekstensi kepala secara kuantitatif dibedakan dari sudut ekstensi kepala dengan pleksi leher bawah 30-40 derajat dalam posisi sniffing. Normal ekstensi 80 derajat, dan berkurangnya ekstensi representatif meningkatkan potensial kesulitan laringoskopi. Suara yang serak dan intubasi atau trakeostomi yang lama

9

seharusnya diperhatikan oleh klinisi karena ada kemungkinan terjadi stenosis pada level ini. Kombinasi dari beberapa pemeriksaan fisik dapat memperkirakan kemungkinan kesulitan intubasi ketika tidak terdapat satu faktor yang berat. Sejumlah studi telah mendapatkan kombinasi faktor fisik untuk memprediksi intubasi sulit dengan hasil campuran tapi tidak jelas bahwa usaha ini mewakili peningkatan evaluasi klinis yang bersifat musiman klinisi. Masalah tambahan dengan test diagnosa jalan nafas adalah perbedaan kemampuan inter observer dan tergantung pada difinisi intubasi sulit. Kesulitan inrtubasi juga terjadi untuk alasan bahwa mereka tidak menjelaskan dan tidak satupun dapat memperkirakan seluruh intubasi sulit. Masalah yang mengancam hidup sebenarnya adalah ketidakmampuan untuk ventilasi ketika intubasi sulit atau tidak mungkin.

Evaluasi Lebih LanjutJika kecurigaan dari penyakit yang tidak terdeteksi sampai tumor jalan nafas atau

infeksi pada manajemen jalan nafas tidak pasti sebaiknya dikonsultasikan untuk laringoskopi indirek atau menggunakan fiber optik laringoskopi. Masalah yang mengancam hidup lainnya seperti hiperpasia tonsiler lingualis. Gangguan serius sekitar jalan nafas mungkin timbul selama operasi jalan nafas.

Foto thorak mungkin mengurangi masalah yang tidak terdeteksi dari riwayat dan pemeriksaan fisik , foto lateral, anterior posterior seharusnya dibuat jika diperkirakan ada gangguan jalan nafas. Pemakaian CT scan untuk mengevaluasi keterlibatan trakea , bronkus dan tumor mediastinum pada kardiovaskuler. Cara lain untuk memeriksa jalan nafas dengan magnetic resonance imaging telah digunakan. Bagaimanapun pengukuran sederhana seperti lingkar aliran–volume menyediakan penemuan dan penilaian pentingnya fisiologi lesi obsrtuksi dari dalam atau intra thorax.

MASK : ALAT VENTILASI DAN TEHNIKFecemask anestesi terbuat dari karet atau plastik, membantu untuk pemberian

oksigen dan gas anestesi pada pasien yang tidak terintubasi. Mask bervariasi dalam besar dan bentuk, tapi mask anatomi biasanya digunakan pada orang dewasa. Ukuran mask dewasa dari kecil, medium dan besar ( no 3, 4 dan 5). Seluruh orang dewasa dapat diventilasi dengan mask berukuran kecil dan medium, tetapi khususnya pasien dengan bentuk wajah yang panjang atau lebar atau hidung yang besar membutuhkan mask yang besar. Mask untuk anak-anak terbagi menjadi berukuran newborn, infan dan anak. Tambahan untuk mask anatomi, mask Rendell-Baker-Soucek yang relatif datar paling sering digunakan karena nyaman untuk anak yang mukanya lebih datar dan mempunyai ruang rugi yang minimal. Mask transparan juga lebih sering digunakan pada dewasa dan anak-anak. Mereka kurang kaku dibanding dengan yang hitam, mask bening, dan pasien dapat diobservasi untuk sianosis dan muntah.

Mask dipegang dengan satu tangan, seperti terlihat pada gambar 42.4. Jari-jari seharusnya ditempatkan lebih banyak diatas tulang dibanding dengan diatas jaringan lunak karena posisi terakhir dapat membuat tidak nyaman pada pasien sadar dan dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas jika tekanan meningkat pada dasar lidah. Ventilasi dengan mask membutuhkan pemasangan yang pas, penekanan kebawah dengan ibu jari dan telunjuk dan mengangkat mandibula dengan tiga jari yang lain.

10

Pengangkatan mandibula dengan ekstensi leher bagian atas dan pengangkatan dagu (chin lift ) cendrung mendorong lidah dan jaringan lunak dari dinding faring posterior dan menghilangkan obstruksi jalan nafas yang terjadi pada pasien teranestesi atau tidak sadar (42-5 )

Cara memegang mask dengan dua tangan dan mendorong madibula keatas ( ” jaw thrust ” ) ( gb. 42-6 ). Memegang mask dengan dua tangan membutuhkan asisten untuk vntilasi manual. Jika tidak ada bantuan, ventilator dapat digunakan untuk memberi nafas tekanan positif. Jika dibutuhkan dagu ahli anestesi dapat menekan kebawah pada konektor untuk memberikan mask yang fit. Sebagai alternatif orang kedua dapat melakukan jaw thrust dan ventlasi oleh mesin anestesi.

11

Ventilasi dengan mask mungkin sangat sulit pada pasien dengan masalah kegemukan, tumor, infeksi dan gangguan inflamasi. Pada pasien pediatri biasanya kurang bermasalah dibandingkan dengan dengan orang dewasa karena jalan nafas pada pediatri biasa ditangani dengan mask ventilasi, kurang menimbulkan spasme laring. Memberikan seal yang bebas bocor dengan mask mungkin mengalami kesulitan khusus pada usia tua, pasien ompong, dan ini dibantu dengan menggunakan gigi palsu, menggunakan packing atau memakai tali pengikat mask, asisten mendorong pipi yang kendor. Tambahan, ketidakmampuan untuk ventilasi masalah serius dengan mask ventilasi termasuk aspirasi paru-paru dan kerusakan pada mata karena tekanan.

Ketika integritas jalan nafas tidak dapat dimanipulasi dengan mask, mandibula atau leher, jalan nafas mekanik mungkin memperbaiki patensi jalan nafas. Oral atau nasal airway memisahkan lidah dari dinding posterior faring ( gb. 42.7 dan 42.8 ). Oral airway yang kaku bisa mencetuskan reflek gag atau diikuti oleh batuk, muntuh, spasme laring atau spasme bronkus jika pasien tidak teranestesi dengan adekuat. Oral airway bisa dimasukan dari sisi kanan menghadap keatas dan kemudian di putar 180 derajat ke dalam posisi fungsinya. Pada kasus yang lain, trauma pada gigi harus dihindari, kesalahan penempatan dimana oral airway khususnya jika terlalu pendek mendorong lidah kebelakang kedalam faring dan meningkatkan obstruksi jalan nafas. Setelah intubasi, oral airway sering diinsersikan untuk mensegah gigitan pada tube. Bagaimanapun disarankan untuk menghindari menggunakan oral airway dalam kasus yang cendrung sangat membutuhkan pleksi pada leher karena dapat terjadi pembengkakkan pada lidah yang berat sebagai akibat dari penekanan mukosa oleh oral airway.

12

Ukuran 4 X 4 inch gauze dapat ditempatkan diantara gigi untuk menghindari gigitan aktif atau pasif dengan oklusi pada jalan nafas. Oral airway biasanya terbuat dari plastic dan pada dewasa berukuran 80, 90, dan 100 mm (nomor seri 3,4, dan 5 berurutan. Ukuran oral airway pada anak adalah 50, 60, dan 70 mm (nomor seri 0,1, dan 2 berurutan) dengan spesial kecil untuk prematur.

13

Nasal airway yang lentur digunakan pada pasien yang tidak teranestesi dalam karena cendrung kurang menimbulkan stimulasi jalan nafas. Kontraindikasi relatif dari nasal airway termasuk koagulopati, fraktur basis kranii dan infeksi atau deformitas hidung. Jika mungkin, vasokontriksi dengan phenyleprine tetes hidung ( dan anestesi topikal dengan lidokain jika pasien ) seharusnya diberi sebelum intrumen hidung. Bagaimanapun dalam situasi mendadak lubrikasi dari lidokain oinment mungkin mencukupi. Ujung dari nasal airway di insersikan tegak lurus ke wajah . Diperkirakan panjang dari nasal airway dari jarak ujung hidung ke meatus telinga. Pada dewasa nasal airway diukur dengan angka French, nilainya dari diameter luar dan karena refleksi kelilingnya dengan ukuran dari 28 sampai 30 dan 32 sampai 34. jika nasal airway tidak memiliki a sizeable flange pada ujung hidung, penempatan pin pengaman ( dilekatkan pada wajah ) pada ujung nasal airway dapat mencegah hilangnya nasal airway ke dalam jalan nafas bawah pasien. Memakai ukuran oral airway atau nasal airway yang adekuat jika mask ventilasi mengalami kesulitan

LARINGEAL MASK AIRWAY

Disain dan FungsiLaringeal mask airway ( LMA ) adalah alat supra glotis airway, didesain untuk

memberikan dan menjamin tertutupnya bagian dalam laring untuk ventilasi spontan dan memungkinkan ventilasi kendali pada mode level (< 15 cm H2O) tekanan positif. Alat ini tersedia dalam 7 ukuran untuk neonatus, infan, anak kecil, anak besar, kecil, normal dan besar. ( gb. 42.9 ).

14

Setelah membuat anestesi yang cukup dalam dan lubrikasi cuf, ukuran yang sesuai dari LMA di masukan kedalam mulut dengan permukaan kedasar lidah dan ujungnya menekan dinding faring posterior. Meskipun metode standar meliputi deflasi total cuf, beberapa klinisi lebih menyukai insersi LMA dengan cuf setengah mengembang. Buku pegangan intruksi yang baik dipeoleh dari pabriknya ( LMA of North America ,9360 Town Centre Drive, San Diega, CA 92121). Kebutuhan anestesi yang adekuat membuat LMA umumnya tidak nyaman untuk digunakan pada pasien sadar di ruang emergensi. Telunjuk jari dari tangan dominan digunakan untuk nenuntun LMA kedalam hipofaring sampai terasa adanya tahanan, dan cuf kemudian dikembangkan dengan volume udara yang cukup. (gb. 42.10).

Tahanan mengidikasikan bahwa ujung cuf telah mencapai spingter atas esopagus. (gb. 42.11). Blok gigitan, biasanya dari lipatan 4 X 4 inch gaas, diinsersikan kedalam mulut untuk melindungi LMA. Sebelum gaas dan LMA difiksasi dengan plaster, sangat penting mengecek dengan capnograf, auskultasi, dan melihat gerakan udara bahwa cuf telah pada posisi yang tepat dan tidak menimbulkan obstruksi dari kesalahan tempat menurun pada epiglotis. Karena keterbatasan kemampuan LMA untuk menutupi laring dan penggunaan elektif alat ini di kontraindikasikan dengan beberapa kondisi dengan peningkatan resiko aspirasi. Pada pasien tanpa faktor predisposisi, resiko regurgitasi faring rendah.

15

LMA mungkin berguna untuk mengganti mask airway yang klasik untk menghilangkan penampilan mask yang relaatif besar dan tangan praktisi yang mungkin dipengaruhi dengan akses operasi.LMA yang fleksibel (LMA-Flexible, LMA of North America) mungkin memudahkan koneksi dari sudut mulut menghindari kingking dan pemindahan. LMA dapat diinsersikan untuk membuat jalan nafas pada keadaan emergensi dalam posisi sulit untuk intubasi seperti pada posisi lateral atau telungkup. Alat ini juga bisa dipakai untuk membuat jalan nafas pada pasien yang mengalami kesulitan mask ventilasi atau intubasi. Ini didiskusikan di bagian berikutnya pada bab ini. LMA digunakan untuk memberikan saluran untuk fasilitas fiberoptik, gum bougie-guided, atau blind oral tracheal intubation. Ukuran LMA seperti ukuran endotrakea tube, dapat diberikan cuf diameter internal 6.0-mm untuk ukuran 3 dan 4, dan diameter internal 7.0 mm untuk ukuran 5. Permasalahan termasuk tidak adekuat panjang tube endotrakea yang perlukan dari kehadiran LMA, terbatas pada ukuran tube endotrakea dan ketidakmampuan melepas LMA tanpa resiko ektubasi. Penggunaan laringoskop fiberoftik untuk membantu penempatan gum elastic bougie dengan penempatan langsung tube endotrakea adalah pendekatan yang mungkin pada situasi ini. Mask laringeal khusus didisain untuk fasilitasi intubasi trakea telah tersedia.( LMA of North America, Inc) (gb. 42.11)

Dengan meningkatnya penggunaan, masalah dengan LMA telah dilaporkan. Termasuk aspirasi paru-paru, kebutuhan ekstensi leher pada pasien dengan kelainan vertera servikal, kegagalan untuk berfungsi dengan baik pada kelainan lokal faring dan laring. Pada pasien dengan keterbatasan komplian paru atau peningkatan tahanan jalan nafas, ventilasi yang adekuat tidak mungkin karena dibutuhkan tekanan inflasi yang tinggi dan mengakibatkan kebocoran. Modifikasi baru, Proseal LMA telah dikembangkan untuk mengatasi keterbatasan ini dengan cuf yang lebih besar. (gb. 42.12) dan tube drain yang memungkinkan insersi gastric tube. Versi ini sering lebih sulit untuk insersinya dan pabrik merekomendasikan dengan bantuan intoduser kaku. (gb. 42.12)

16

Keseluruhan dari LMA dalam klinis anestesi nampaknya terbentang antara facemask dan endotracheal tube, karena lebih memberikan keamanan jalan nafas (Ketika posisi aneh) dibanding yang terdahulu tetapi tidak dapat dipercaya melindungi jalan nafas dan memelihara selanjutnya. LMA menjadi alat lebih esensial untuk memberikan ventilasi emergensi ketika mask konvensional dan intubasi mengalami kegagalan.

COMBITUBECombitube (Sheridan Catheter, Argyle, NY) adalah alat jalan nafas supraglotis,

dapat memberikan jalan safas emergensi ketika yang konvensional tidak efektif atau tidak mungkin. Combitube mempunyai dua lumen sehingga dapat berfungi tepat yang ditempatkan dalam trakea dan dalam esofagus. (gb. 42.13). Combitube juga memiliki balon esofagus memberikan proteksi dari aspirasi, yang mana mewakili keuntungan LMA dalam anestesi obsetri. Combitube telah berhasil digunakan dalam resusitasi kardiopulmoner dan mungkin beresiko rendah terjadi ruptur esofagus dibandingkan dengan obturator esofagus airway yang lebih tua. Perhatian harus diberikan untuk menghindari penempatan yang terlalu dalam ke esofagus yang dapat menyumbat pembukaan glotis.

17

Combitube dikontraindikasikan pada pasien yang tingginya kurang dari 5 feet, gag reflek yang intak, penyakit esofagus atau menelan kaustik. Redisain combitube dengan orifice faring yang lebih besar telah ditemukan efektif untuk memberikan saluran untuk penghisapan trakea, bronkoskopi fiberoptik dan berguna untuk kawat penuntun untuk tube Para klinisi mungkin dapat mengharapkan terus modifikasi pada alat supraglotis sekarang dan perkenalan model baru untuk memelihara dan melindungi jalan nafas tanpa intubasi trakea. Banyak yang mewakili dari LMA seperti laryngeal tube dan perilaryngeal airway. ( Cobra-PLA, Engineering Medical System, Inc, Indianapolis, IN).

18

INTUBASI ENDOTRAKEA

IndikasiIndikasi dasar dari intubasi endotrakea dalam ruang operasi dan intensive care unit

diringkas dalam tabel 42-4. sebelum melakukan intubasi endotrakea, klinisi seharusnya memberikan dasar yang jelas untuk keputusan ini.

Tube EndotrakeaTube endotrakea paling sering digunakan dalam praktik adalah tube polivinil

klorida yang memiliki cuf tekanan rendah, volune tinggi. Tipe tube ini digambarkan dalam gb. 42-14B.

19

Penggunaan klinis tube ini umumnya ditentukan dari diameter internal dan batas aliran udara. Diameter eksternal pada tube tergantung dari diameter internal dan tebal dinding tube, yang bervariasi diantara pabrik. Pada dewasa diameter eksternal dibatasi pada lobang pada level glotis sedangkan pada anak, area subglotis adalah faktor pembatas diameter ekternal. Tube diproduksi dalam kenaikan 0,5 mm diameter internal dari 2,5 sampai 9,0 mm ( Tabel 42-5). Ukuran French menunjukan keliling, hasil dari diameter eksternal dan π, dan lebih besar pada tube yang dindingnya tebal dibanding yang berdinding tipis dengan diameter internal yyang sama. Tabel 42-5 juga memberikan recomendasi jarak pada insersi untuk penempatan ujung tube dalam midtrakea. Jaarak ini harus dievaluasi padasetiap pasien. Sedikit persentase pasien yang membutuhkan jarak insersi lebih pendek atau lebih panjang, tergantung dari tingginya variabel panjang trakea.

Material tube ditandai Z-7t9 ( Committee Z-79 on Anesthesia Equipment of the American National Standart Institute ) atau IT ( Implatation tested ) menunjukan bahwa tube bebas dari toxin atau iritasi sepanjang test dapat diindikasikan. Sebuah garis dari x-ray opaque material dibuat pada dinding tube untuk membantu pada penempatan. Semua tube mempunyai lubang dalam dinding berlawanan dari bevel. Lubang ini dikenal sebagai eye Murpy dan didisain untuk dilewati gas jika lumen bevel obstrusi. Tube di produksi seteril dan tube sekarang disposibel. Sangat bijaksana nutuk mengecek aliran udara bebas melalui tube sebagai bagian dari pemeriksaan. Permukaan antara palstik tube dan konektor 15 mm seharusnya pas.

Cuf pada tube plastik disebut cuf volume tinggi, tekanan rendah. Pengembangan cuf didisain untuk mengakomodasi volume yang relatif besar sebelum tekanan meningkat. Tekanan tinggi dalam lumen cuf ditranmisikan ke mukosa trakea dimana dapat menyebabkan cidera iskemik. Ini umumnya tidak penting selama episode anestesi dan lebih lanjut dibahas dalam komplikasi waktu pendek dari intubasi. Sebelum menggunakan tube , cuf seharusnya di kempiskan untuk mengecek simetris dan kebocoran. Syring harus di cabut dari katup satu arah, untuk tes fungsi penutup katup. Setelah insersi, cuf dikembangkan sampai tidak ada udara yang bocor pada inspirasi tekanan positif. Ini memungkinkan kemampuan melindungi jalan nafas dari aspirasi tanpa memenimbulkan tekanan yang berat kelateral pada dinding laring. Tekanan cuf yang dapat melindungi (20-

20

25 mmHg) (Tetapi tidak perfek) adalah dibawah tekanan perfusi mukosa trakea (25-30 mmHg). Selama ini mungkin nitrous oxide berdifusi kedalam cuf dan meningkatkan tekanan dalam cuf. Dengan cuf tinggi volume dan durasi kurang dari 24 jam mungkin tidak masalah penting ketika menggunakan cuf tekanan tinggi pada kasus seperti ini. Walaupun tegangan pada pilot balon tidak indikasi tekanan secara pasti, sejumlah kecil dari gas dapat terlepas dari cuf pada setelan ini, jika balon menjadi sangat tegang dan klinisi harus memperhatikan tentang kemungkinan iskemia mukosa.

Tube endotrakea tanpa cuf digunakan pada anak kurang dari 8 tahun. Area sempit subglotis dipercaya membatasi ukuran tube pada anak. Tube endotrakea tanpa tekanan digunakan secara klinis dengan jalan memilih yang tepat atau konfimasi ukuran tube tanpa cuf. Kebocoran dapat terjadi pada tekanan 15-20 cm H2O. Penggunaan tube dengan cuf pada neonatus, infan dan anak memiliki pengaruh memperpanjang penelitian yang panjang dan memiliki keuntungan mengurangi terpapar gas, memungkinkan aliran gas segar yang rendah dan menghindari laringoskopi berulang tanpa meningkatkan insiden batuk. Karena kaliber tube yang lebih kecil menyebabkan berkurangnya tekanan pada area subglotik dapat digunakan. Cup penutup ditempatkan dibawah trakea. Penyelidikan menggunakan formula baru ( diameter internal tube endotrakea dengan cuf = umur/4 + 3) untuk memprediksi keberhasilan keperluan ukuran tube dengan cuf dalam 99% dari 488 anak kurang dari 8 tahun.

Tube yang ditunjukkan dalam gambar 42-14C adalah diperkuat dengan kawat spiral untuk mengurangi kingking atau kolap. Tube ini dikenal dengan amoured, anode, spiral embedded atau reinfored tube dan nama lainnya. Mereka berguna ketika tube endotrakea ditempatkan pada stoma trakeostomi atau laringektomi. Mereka juga dapat digunakan pada operasi kepala dan leher atau neurosurgical ketika kemungkinan besar terjadi kinking pada tube. Dengan demikian harus diperhatikan untuk menghindari fleksi yang berlebihan dari antusias ahli bedah karena peningkatan tekanan puncak selama memposisikan tidak bisa dimonitor dari pleksi berlebihan atau kepala berputar. Tube REA dibuat versi oral dan nasal dan dibengkok untuk menjaga tube dari lapangan operasi masing-masing. (gb. 42-15).

21

Mungkin agak sukar untuk memastikan ujung tube pada level trakea jika pasien mempunyai panjang atau pendek jarak bibir dengan pertengahan trakea yang tidak biasanya. Informasi lebih lanjut peralatan dalam penanganan jalan nafas dapat ditemukan dalam monograh dari Dorsch and Dorsch.

Ukuran Tube Dibandingkan dengan Umur dan SexPada laki-laki ukuran tube endotrakea 8.0-mm ID adalah cocok sedangkan pada

wanita ukuran 7.0-mm ID biasanya tepat. Pemberian yang bervariasi antara individu dengan tube 1-mm ID lebih kecil atau lebih besar mungkin terbaik bagi pasien. Secara umum laring lebih kecil pada wanita dan besarnya glotis membatasi ukuran tube pada dewasa. Tube tanpa caf secara tradisional digunakan pada anak kecil. Ukuran tube endotrakea tanpa cuf untuk anak-anak disajikan dalam tabel 45.5. tube dari 0.5-mm ID lebih kecil atau lebih besar ukurannya segera tersedia. Ukuran tube pada anak dapat diperkirakan dari rumus (16 + umur)/4 tetapi variasi antara individu membutuhkan tersedianya tube dengan berbagai ukuran. Jika ada kecurigaan penyakit pada laring dan trakea pada grup umur ini, tube yang lebih kecil seharusnya disediakan. Tube kecil seperti 6.0-mm ID pada dewasa berguna untuk fasilis intubasi sulit.

LaringoskopLaringoskop standar terdiri dari blade yang dapat dipisahkan dengan bola lampu

yang dapat dipindahkan dengan penghubung dari baterai didalam handel. Setiap blade standar memiliki pinggiran untuk memindahkan kesamping dan sisi pembuka visualisasi laring. (gb. 42-16). Ukuran dari 0 (Miller) dan 1 (Macintosh) yang paling kecil sampai 4 (Miller atau Macintosh) yang paling besar. Blade no. 3 paling sering dipakai untuk dewasa dengan blade no. 4 disiapkan untuk yang khusus atau sulit. Blade yang kecil dipergunakan pada pasien pediatri.

22

Blide lengkung yang diperkenalkan oleh Macintosh paling populer digunakan untuk dewasa. Biasanya menggunakan blide lurus adalah Miller, yang memiliki ujung lengkung dan blade Wisconsin (dan bentuk modifikasinya) memiliki ujung lurus. Meskipun blade lurus mungkin menguntungkan pada anak kecil, pemilihan pada anak yang lebih besar dan dewasa kenyataannya masalah kebiasaan dan selera. Praktisi seharusnya berlatih utuk menggunakan blide lengkung dan lurus, karena ketika kesulitan laringoskopi dengan satu tipe blide, menggunakan tipe lain mungkin memperoleh visualisasi laring yang adekuat. Sebagai contoh bilah lurus menguntungkan ketika pembukaan mulut vertikal terbatas atau laring ke anterior. Telah dilaporkan memerlukan sedikit tenaga dan kepala ekstensi dengan bilah Miller. Blide lengkung menguntungkan ketika pembukaan mulut horisontal terbatas atau ketika ruang dibutuhkan untuk melakukan sesuatu dengan peralatan seperti menggunakan forcep Magill, mengganti tube, intubasi dengan tube endobronkial. Beberapa tipe blide telah didisain tetapi penggunaannya sangat terbatas dan memerlukan tambahan diskusi.

Peralatan yang Digunakan RutinStylet untuk meningkatkan kekakuan yang biasanya terbuat dari logam yang

fleksibel diinsersikan kedalam tube endotrakea untuk menjaga bentuk yang telah diatur. Fasilitas intubasi ini digunakan ketika glotis tervisualisasi tetapi ujung tube tidak dapat langsung melalui glotis atau glotis tervisualisasi minimal atau samasekali tidak tampak, dilakukan tehnik semi blind atau blind. Bentuk yang biasa digunakan yaitu bentuk stik hockey, model lengkung diperlukan untuk intubasi blind atau intubasi sulit. Stylet juga digunakan selama rapid-squance intubation atau waktu stres hemodinamik selama laringoskopi minimal seperti kardioanestesi atau neuroanestesi,. Stilet seharusnya diberi sedikit pelumas atau lubrikan untuk memudahkan memasukan dan melepaskan dari tube, ujungnya tidak menonjol dari ujung tube. Stilet dicabut dari tube endotrakea ketika ujung tube masuk kedalam laring untuk menghindari trauma yang tidak dikehendaki.

Eschman intoducer (Connell Neurosurgical, Exton, PA) panjang 60 cm, alat seperti stilet dengan diameter eksternal 5 mm, bengkok 2,5 cm dari ujung sebesar 35 derajat untuk diinsersikan kedalam trakea, struktur alat ini untuk menjamin kekakuan dan kelenturan, lebih dikenal sebagai gum elastic bougie walaupun tidak gum, elastis atau bougi. Alat ini sangat berguna ketika visualisasi glotis pada laringoskopi sangat sedikit sebaliknya tube tidak dapat dipandu untuk masuk kedalam laring. Juga sangat berguna dalam keterbatasan pergerakan leher selama intubasi pada pasien trauma medila spinalis sevikal dan mengurangi kerusakan pada gigi. Ujung bengkok secara langsung kedalam glotis secara buta atau pandangan yang terbatas dan masuk sekitar 30 cm kedalam trakea, bougi memiliki tanda jarak. Masuk trakea ditandai perasaan clicking melewati kartilago trakea dan lumennya dekat karina. Sambil menjaga laringoskop pada posisinya, tube endotrakea duluncurkan pada bougi masuk kedalam trakea, pemutaran 90 derajat berlawanan arah jarum jam sebagai fasilitas melewati glotis dan bevel kearah posterior. Tube yang lebih kecil mungkin dibutuhkan.

Tube yang dimasukan melalui bougi atau stilet mungkin menambah kaku dari bevel yang agak lentur, tetapi tube spesial seperti Farker Flex tube (Parker Medical Englewood, CO) lebih efektif. Ujung tube yang seperti paruh ( gb. 42-14D) memungkinkan melewati tanpa mengenai bagian dalam glotis. Yang terakhir biasa dengan tube bevel standar. Bougi dapat juga digunakan untuk menukar tube meskipun sedikit pendek untuk maksud tersebut. Sepantasnya penggunaan praktis bougi dalam kesulitan laringokopi dimana glotis terlihat dengan baik adalah mengurangi tenaga untuk laringoskopi. Alat ini sangat diperlukan

23

dalam praktik klinik dan memungkinkan secara signifikan intubasi laringokopi secara langsung dan sebaliknya bagi yang tidak berpengalaman. Alat ini relatif mahal harganya dan harus diperhatikan bahwa dengan hati-hati, dan dapat membawa keluar dari situasi kesulitan jalan nafas.

Beberapa klinisi melumasi ujung tube endotrakea dengan salep lokal anestesi. Ini tidak perlu dan salep dapat meningkatkan insiden sakit tenggorokan. Salep pelumas mungkun juga berpengaruh dengan penanganan tube endotrakea. Salep sangat diperlukan untuk penempatan instrumen hidung (seperti alat nasal endotrakea airway, nasogastric tube) dengan oral airway dan melumaskan stilet. Beberapa plester dibutuhkan untuk memfiksasi tube setelah pemasangan. Metodenya untuk menghindari terlepasnya plester dan termasuk menambah kekuatan dengan menempelkan langsung pada tube, yang terpenting mencegah keluar. Perhatian khusus dalam mengamankan tube trakea adalah ditunjukan untuk posisi operasi yang mendapat kesulitan seperti pasien prone neurosurgical yang dengan meja yang diputar dari ahli anestesi, pada repair celah palatum, dan ketika intubasi sulit. Plester kain sangat berguna pada kasus trauma dimana darah membuat perlekatan plaster kurang efektif dan pada pasien dengan jambang yang lebat. Tidak berlebihan menekankan bahwa oksigen, bag dan mask, dan suction harus disiapkan untuk seluruh intubasi emergensi. Tambahan sumber oksigen terhubung dengan bag ventilasi manual harus disediakan dalam ruang operasi untuk back up dan sumber oksigen pengganti disediakan dari mesin anestesi.

TehnikDalam setiap kasus, ahli anestesi harus menentukan apakah ventilasi mask dan

ventilasi mungkin jika pasen teranestesi atau paralisis, intubasi cepat termasuk pemberian obat induksi aksi cepat seperti tiopental menunjukan ventilasi mask yang adekuat dan pemberian pelumpuh otot aksi cepat seperti suksinilkolin. Pemgenalan sevofluran dapat untuk induksi inhalasi dan intubasi sebagai alternatif yang pantas dipilih untuk dewasa dan anak-anak. Preoksigenasi rutin merupakan pilihan tetapi sangat direkomendasikan kerena terbukti menambah batas keamanan pasien. Preoksigenasi sangat penting ketika memilih rapid-squance intubation pada situasi lambung penuh atau cendrung terjadi aspirasi seperti penyakit esofagus. Dalam keadaan ini obat pelumpuh otot diberikan bersamaan dengan obat induksi, dilakukan penekanan krikoid (Sellick manuver).

Sebelum pemberian obat induksi intravena rutin, klinisi harus menentukan apakah ini terbaik dan teraman untuk pasien. Pebentuan ini berdasar riwayat dan penemuan pada pemeriksaan fisik berhubungan dengan pengetahuan dari faktor atau sindrom yang berefek pada jalan nafas. Titik kritis dalam memutuskan pemberian obat pelumpuh otot, klinisi harus menentukan apakah ada kesulitan dalam ventilasi, dapat menjamin ketika paralisis atau pasien dibangunkan dan dilakukan tehnik intubasi sadar. Karena sangat menggangu jalan nafas saat intubasi, diindikasikan intubasi sadar dengan sedasi. Faktor lain seperti hemodinamik yang tidak stabil dan obsruksi intestinal berat mempengaruhi keputusan. Pada anak intubasi sadar tidak mungkin dilakukan kecuali pada anak baru lahir. Dimana mask ventilasi biasanya dapat memelihara pada semua kesulitan intubasi pada pediatri.

Intubasi Endotrakea Selama AnestesiaSetelah diputuskan bahwa pasien dapat secara aman teranestesi dengan intubasi, bervariasi metode dapat digunakan yang cocok untuk mencapai kondisi intubasi.

24

Anestesi dan Pelumpuh Otot.Untuk induksi intravena, pertama diberikan obat anestesi aksi cepat. Biasanya

dengan tiopental atau propofol, juga obat induksi barbiturat aksi cepat (seperti methoheksital, thiamylal), ketamine, benzodiazepine, narkotik (dosis besar jika diberikan sendiri) dan etomidate. Secara mendetail pharmakologi dari obat-obatan ini dijelaskan pada bab agen anestesi narkoti dan non narkotik. Pemilihan obat sebenarnya tergantung pada status sistem kardiovaskuler dan juga dipengaruhi oleh efek sistem saraf pusat, efek tegangan bronkomotor, adanya alergi, perbedaan farmakologi, efek samping, dan pengalaman klinisi. Intuasi mungkin diberikan tanpa pelumpuh otot tetapi pendekatan ini juga mempunyai kesulitan seperti potensial terjadi spasme laring. Dalam praktik kebanyakan klinisi memakai pelumpuh otot untuk fasilitas intubasi.

Pelumpuh otot yang paling sering digunakan adalah suksinilkolin, tetapi obat pelumpuh otot nondepolarisasi dalam dosis yang cocok juga dapat digunakan. Popularitas dari suksinilkolin dpertanyakan, terutama dalam referensi bekaitan dengan spasme masseter dan hipertermi maligna. Suksinilkolin menimbulkan efek samping yang berat seperti hiperkalemia pada luka bakar, cidera saraf dan trauma, juga meningkatkan tekanan intra okular dan intra kranial. Keuntungan terbesar dari suksinilkolin adalah mendapatkan kondisi yang ideal untuk intubasi, biasanya kurang dari 1 menit atau sedikit lebih lama jika sebelumnya diberikan sedikit ( seper sepuluh untuk dosis intubasi) obat pelumpuh otot nondepolarisasi, untuk menghialangkan fasikulasi dan nyeri tenggorokan dan otot setelah operasi. Dimana dipercaya dengan pengobatan ini membuat kondisi intubasi memburuk. Pada individu yang sensitif , paralisis yang menakutkan dan kejadian aspirasi dapat terjadi. Kecepatan onset dan paralisis yang adekuat dapat ditandingi dengan rocuronium. Keuntungan aksi suksinilkolin cepat hilang karena hidrolisis ester. Jika ventilasi tidak dapat terjamin, ventilasi pasien dan kemampuan memelihara jalan nafas akan kembali lebih cepat dibanding dengan pemberian obat pelumpuh otot non depolarisasi. Suksinilkolin hanya melumpuhkan dengan durasi aksinya (asumsi aktivitas pseudoklinesterse normal) bahwa menjamin kembalinya nafas spontan kurang dari waktu dapat terpeliharanya integritas serebal pada pasien yang didahului preoksigenasi. Ketika pelumpuh otot diberikan pada pasien kesulitan atau potensial kesulitan jalan nafas, suksinilkolin merupakan pelumpuh otot terpilih jika tidak ada kontra indikasi seperti resiko hiperkalemia.

Penggunaan pelumpuh otot nondepolarisasi untuk intubasi meningkat dengan adanya jenis dengan aksi cepat seperti rocuronium. Atracurium, vecuronium dan cisatracurium sebagai alternatif, kecepatan onsetnya tidak seperti rocuronium.

Route Nasal versus OralDalam ruang operasi, intubasi nasal dilakukan ketika operasi rongga mulut atau

mandibula untuk tidak menghalangi pandangan. Jika mulut terpasang wire atau diikat setelah operasi , harus digunakan tube nasal. Kontraindikasi dari intubasi nasal termasuk koagulopati, kelainan intranasal yang berat, fraktur dasar tengkorak dan kebocoran cairan sebrospinal. Jika tube oral tidak dapat dilakukan pada operasi dan kontraindikasi intubasi nasal, ahli anestesi seharusnya mendiskusikan dengan ahli bedah resiko relatif dari trakeostomi dan intubasi oral atau nasal pada pasien untuk mendapatkan hasil kompromi.

Intubasi nasal juga digunakan diruang operasi pada situasi kesulitan jalan nafas. Termasuk intubasi blind atau intubasi fiberoptik dengan anestesi topikal dan pasien disedasi. Intubasi nasal mungkin dipilih karena laringoskopi langsung tidak

25

memungkinkan, mungkin lebih cepat dan nyaman dibanding intubasi oral dengan anestesi topikal dan pasien tersedasi.

Intubasi Oral EndotrakeaIntubasi oral adalah metode yang biasa digunakan diruang operasi. Pada dewasa

induksi anestesi diberikan secara intravena dilanjutkan dengan mask ventilasi dan pemberian obat pelumpuh otot sebagai fasilitas intubasi. Pada anak-anak sering digunakan induksi mask, rektal dan intramuskuler. Melakukan intubasi dengan anestesi tanpa pelumpuh otot, dibutuhkan anestesi yang cukup dalam untuk menghindari reflek yang tidak diinginkan seperti spasme laring. Jika tidak ada kontraindikasi, kepala diposisikan dengan posisi klasik sniffing untuk menjaga mulut, faring dan laring segaris.( gb. 42-3) Pada dewasa bantal busa kecil atau beberapa lipat alas sering dipakai untuk menjaga pleksi spina sevikal bawah. The Popitz sniffing position pillow adalah cara istimewa untuk mendapatkan posisi yang menyenangkan untuk ventilasi dan intubasi pada pasien dewasa.( gb. 42-17).

Sangat penting bantal untuk menyokong kepala, tidak besar, tidak memungkinkan kepala tenggelam kedalamnya. Laringoskop dipegang dengan tangan kiri sedangkan jari tangan kanan digunakan untuk membuka mulut dengan lembut. Para klinisi harus menggunakan sarung tangan karena memasukkan jari kedalam mulut pasien. Blide laringokop secara perlahan dimasukkan kedalam sisi kanan mulut pasien untuk menghindari gigi seri dan memungkinkan pinggir blide menjaga lidah tetap disebelah kiri. Tekanan pada gigi, gusi dan bibir harus dihindari. Pelindung bibir atau gigi maksilaris mengurangi kemungkinan trauma pada gigi. Pegangan yang kuat pada handel laringoskop dua jari dari sambungan handel dengan blide memberikan keuntungan secara mekanik dan membantu dalam kesulitan ekposur pada orang dewasa.

Setelah epiglotis tervisualisasi, bagian lengkung blide Macintosh diinsersikan kedalam velecula (celah antara lidah dengan epiglotis) dan laringoskop didorong kedepan dan keatas (gb. 42-18) untuk melihat epiglotis.

26

Sangat penting untuk mengenal struktur berikut tempat blide disisipkan dan tidak hanya dalamnya disisipkan , didorong dan berharap yang terbaik. Tube endotrakea disisipkan kedalam sisi kanan mulut dan disisipkan diantara plika vokalis yang terbuka dibawah visualisasi langsung.(gb. 42-19).

Asisten dapat membantu dengan dorongan sisi kanan dari mulut yang terbuka untuk meningkatkan penglihatan ( khususnya dengan blide Miller). Kesulitan visualisasi mungkin disebabkan oleh posisi kepala, blide terlalu jauh maju atau majunya tidak cukup jauh atau keenggan dari orang yang belum berpengalaman laringoskopi untuk menerapkan laringoskopi secara adekuat, juga lemahnya tenaga mengangkat keatas.

27

Blide lurus digunakan dalam keadaan hampir sama dengan kebiasaan kecuali melewati epiglotis, memastikan bahwa epiglotis termasuk struktur yang ikut terangkat bilah. (gb. 42-18). Tekanan kedorsal pada krikoid atau kartilago tiroid mungkin membawa laring nonvisualisasi ke dalam pandangan. Manuver BURP meliputi pendorongan kebelakang, keatas dan ke kanan kartilago tiroid menunjukan lebih efektif meningkatkan derajat pemukaan glotis. Pemilihan blide laringoskop adalah masalah kesukaan klinisi. Tidak ditentukan bahwa satu atau blide yang lain kurang menyebabkan stimulasi pada reflek jalan nafas dan respon kardiovaskuler. Secara tradisional, tetapi tidak wajib, untuk orang yang belum berpengalaman mulai dengan blide lengkung. Karena pasien memiliki anatomi bersifat khas secara individual kemungkinan laringoskopi berhasil dengan satu tipe blide tetapi gagal dengan tipe yang lain, kemampuan harus dikembangkan dalam menggunakan kedua tipe blide. Pemutaran kepala ke kiri dan menyisipkan blide lurus dari samping ke arah molar mungkin memberikan kesempatan visualisasi dengan pemindahan lidah dan sering menghasilkan penglihatan segaris pada laring. Visualisasi tidak adekuat biasanya disebabkan tidak cukup pleksi verteba servikal bagian bawah dan dapat ditambahkan ketika meneruskan mask ventilasi.

Pada laki-laki, tube umumnya disisipkan sekitar 23 cm dari bibir ke pososi tube dengan ujung sekitar 4 cm diatas karina. Untuk wanita jaraknya sekitar 21 cm. Tube yang disisipkan terlalu jauh menyebabkan intubasi endobronkial biasanya yang kanan, sedangkan tube yang disisipkan tidak cukup jauh mungkin kesulitan untuk menutup karena cuf keluar dari laring dan membawa resiko lebih besar untuk terjadinya ekstubasi. (gb. 42-20).

Penempatan tube yang pasti membutuhkan bronkoskop fiberoptik, tetapi tidak selalu tersedia. Intubasi endotrakea lebih mudah diatasi dibanding dengan kejadian ektubasi. Pada anak-anak, jarak dalam cm dari bibir dapat diperkirakan dengan rumus 12 + umur/2. Pada usia ini untuk operasi laparoskopik, klinisi harus menyadari bahwa insuflasi abdomen dapat mendesak karina kearah kepala dan mengubah lokasi yang tepat dari endobronkial yang satunya.

28

Rapid-squance induction dilakukan ketika pasien beresiko tinggi terjadi aspirasi dan masuk akal bahwa tidak ada kesulitan intubasi (tabel 42-6).

Jika ragu-ragu dengan kemampuan intubasi pada pasien seperti ini, dipertimbangkan pasien diintubasi dalam keadaan sadar dengan menggunakan anestesi topikal dengan atau tanpa sedasi. Sebelum rapid-squence induction, pasien diberikan preoksigenasi. Meskpun pada paru sehat mungkin detrinogenasi dengan empat kali kapasitas vital nafas, dibutuhkan waktu yang lebih preoksigenasi pada paru yang sakit, untuk memastikan nitrogen telah keluar paru-paru. Konsentrasi end-tidal nitrogen, jika tersedia dapat digunakan untuk memeriksa nitogen yang keluar lebih tepat jika mask menutup dengan tepat. Ketika waktu kritis seperti seksio sesaria emergensi, empat kali kapasitas vital sudah adekuat. Setelah preoksigenasi, selanjutnya dapat diberikan obat anestesi intravena dan pelumpuh otot.

Dalam praktik menentukan lokasi kartilago krikoid pada saat pasien sadar tetapi tidak melakukan penekanan sampai pasien tidak sadar, karena penekanan krikoid sangat tidak nyaman pada pasien sadar dan bisa memprovokasi muntah dan obstruksi jalan nafas, tidak efektif pada pasien sebelum paralisis yang menginhibisi mantah aktif yang mengurangi tegangan spingter esofagus bagian bawah. Tekanan kebawah pada kartilago krikoid dibutuhkan untuk menutup esofagus kurang lebih 30-40 N kira-kira kekuatan 8-9 lb weight. Ini mungkin mencegah regurgitasi jika diterapkan dengan tepat dan karena kekuatan muntah aktif telah ditumpulkan oleh pelumpuh otot, penurunan resiko aspirasi sangat besar. Tidak ada studi yang membuktikan bahwa penekanan krikoid memberikan keuntungan sesungguhnya. Penerapan penekanan yang salah tidak dapat melindungi pasien dari aspirasi, hanya karena bentuk krikoid yang berbentuk ring komplit yang dapat menutup esofagus. Ketika intubasi sulit tekanan krikoid kearah kepala dalam hubungan dengan dorsal mungkin membantu visualisasi. Laringoskopi dan intubasi dalam situasi ini umum dilakukan jika mungkin tanpa didahului ventilasi manual. Jika intubasi tidak mungkin , mask ventilasi harus diberikan disamping penekanan krikoid diteruskan. Hal kritis, penekanan krikoid yang benar sehingga tidak menghalangi visualisasi glotis dan lewatnya tube. Jika visualisasi glotis dan lewatnya tube endotrakea terhalang, tekanan dikurangi atau dihilangkan sepenuhnya untuk melihat kontribusi tekanan pada masalah ini. Tambahan untuk mencegah regurgitasi, penekanan krikoid mengurangi aliran udara ke lambung, meminimalkan distensi gaster yang dapat menghalangi ventilasi dan predisposisi

29

terjadinya regurgitasi. Premedikasi dengan obat antikolinergik direkomendasikan untuk mengurangi sekresi yang bisa menghalangi visualisasi selama rapid-squnce induction.

Pertimbangan KhususLaringoskopi dan intubasi adalah stimulus yang sangat nyeri dan respon yang

merusak respirasi, neurologi atau kardiovaskuler. Level anestesi yang dalam dibutuhkan untuk menumpulkan respon laringoskopi dan intubasi sebanding respon insisi pembedahan. Ketika merencanakan induksi anestesi, respon ini ditumpulkan serendah mungkin terutama pada pasien beresiko tinggi seperti penderita penyakit arteri koronaria, asma, peningkatan tekanan intrakranial, aneurisma serebral.

Intubasi Nasal EndotrakeaKetika intubasi nasal dipilih untuk kenyamanan operasi, diberikan induksi sebelum

intubasi. Vasokonstriktor seharusnya diberikan sebelum intubasi. Kokain ( larutan 4% sampai 1,5 mg/kg) dapat digunakan, tapi phenileprin ( 0,25% - 1% ) lebih sering tersedia dan kurang toksik. Setelah induksi dan mask ventilasi, tube endotrakea dimasukkan kedalam hidung. Pasien dibiarkan bernafas spontan sebagai fasilitas intubasi blind. Pada kasus ini tube di masukan sampai terdengar suara nafas maksimal (biasanya sekitar 14-16 cm pada dewasa) yang menunjukkan bahwa ujung tube diatas glotis. Kemudian tube dimasukan kedalam glotis pada saat inspirasi. Beberapa klinisi memilih memberikan karbondioksida untuk menimbulkan hiperpnea sebagai fasilitas intubasi selama nafas spontan, namun ini tidak biasa. Karena masuknya kedalam glotis tidak tampak secara langsung sangat penting untuk memiliki kapnogaf atau bronkoskopi untuk konfirmasi penempatan endotrakea, menghindari kemungkinan salah penempatan. Anestesi dengan intubasi nasal mungkin juga dilakukan pada pasien apnu atau paralise, tetapi dalam hal ini tidak ada suara nafas spontan untuk menolong penempatan dimana suara nafas merupakan pemandu yang bisa diobservasi untuk ujung tube dalam leher.

Jika tube tidak masuk kedalam glotis, kepala pasien diekstensikan, fleksi atau diputar untuk memandu ujung tube ( jika tidak ada kontrindikasi). Jika ujung tube kearah anterior pleksi akan menolong, jika ujung terasa disamping laring (dalam sinis piriformis) memutar kepala kesamping mungkin bisa menolong, sewaktu tube masuk esofagus ekstensi kepala dapt menolong. Jika intubasi secara blind tidak berhasil, pasien bisa diintubasi dengan panduan penglihatan langsung. Dalam situasi ini laringoskop blide lengkung nampaknya memberi ruang yang lebih luas untuk manuver. Tube dimasukan kedalam hidung dan laringoskopi dilakukan seperti biasa, dengan melihat langsung mungkin tube bisa dimasukkan kedalam glotis. Jika tidak bisa, forcepMagill digunakan untuk menjepit ujung tube secara hati-hati untuk menghindari kerusakan pada cuf tube, setelah dijepit langsung dimasukan ke dalam glotis dengan bantuan asisten yang dapat mendorong pangkal tube. Jika glotis tidak dapat divisualisasi dengan laringoskopi langsung, forcef Magill tetap dapat digunakan untuk mendorong ujung tube secara blind ke dalam epiglotis. Penekanan yang berlebihan harus dihindari karena struktur laring yang lembut mudah mengalami kerusakan.

Lengkung endotrakea kearah anterior membantu dalam intubasi nasal secara blind, ini dapat dibentuk dengan menempatkan stilet dalam tube dengan bentuk hurup C, dimasukan dari konektor 15-mm. Tube endotrakea Endrotol memiliki operator-end loop, yaitu ujung tube langsung mengarah ke anterior, mungkin digunakan. Karena suara nafas harus terdengar pernapasan harus spontan, ketika intensitas suara nafas maksimal, cuf

30

dikembangkan dengan 15 ml udara dan dikurangi 2 ml ketika tube melewati glotis untuk menghindari kerusakan pada corda vokalis.

Kapan Intubasi GagalSetiap praktisi tanpa mempemasalahkan kemampuannya, dapat menghadapi pasien

yang sulit diintubasi yang tidak terduga sebelumnya. Induksi anestesi seharusnya mempunyai pendekatan dengan kemungkinan sulit intubasi sehingga perencanaan tindakan jelas dan dapat tercapai. Angka prevalensi kesulitan laringoskopi sekitar 1% - 4% dan mungkin lebih tinggi pada pasien-pasien obsetri. Derajat pembukaan glotis seperti yang digambarkan Cormack dan Lehane memungkinkan membandingkan dengan kesulitan laringoskopi (gb. 42-21). Pasien dengan kesulitan grade 4 dan beberapa grade 3 nampaknya ada kesulitan dan mungkin mustahil untuk intubasi. Ditambah kesulitan visualisasi, patologi lain termasuk stenosis epiglotis, laring atau trakea, dan tumor di lumen, membuat tube endotrakea sulit melewati translaring.

31

Ketika intubasi pertama gagal, mask ventilasi diteruskan sambil memperkirakan intubasi berikutnya. Sepanjang mask ventilasi dapat terjamin, permasalahan tidak emergensi. Penekanan krikoid diteruskan ketika perkiraan lambung penuh. Posisi kepala dan tehnik laringoskopi perlu diperiksa lagi. Klinisi dapat menukar blide lengkung dengan blide yang lurus. Blide Macintosh nomor 4 dapat digunakan dalam situasi ini. Blide Miller nomor 4 lebih lebar tetapi tidak cukup panjang dibanding dengan model nomor 3. Lebarnya membantu menjaga lidah diluar lapang pandang dan menjamin pemindahan lidah.

Jika pengulangan laringoskopi dari praktisi berpengalaman tidak berhasil, merupakan titik percabangan keputusan tercapai jika menggunakan obat aksi pendek seperti tiopental, agen inhalasi, suksinilkolin. Pasien mungkin dilakukan intubasi sadar dengan anestesi topikal atau ditunda jika tidak emergensi. Jika menggunakan obat aksi panjang narkotik dosis tinggi, pelumpuh otot non depolarisasi, mask ventilasi harus diteruskan sampai efeknya hilang. American Society of Anesthesiologist (ASA) mengembangkan sebuah algoritme untuk kesulitan jalan nafas, yang dapat digunakan untuk menuntun pada situasi ini.( gb. 42-22).

Benurmof menyetujui menggabungkan ide dan konsep terdahulu dalam suatu diagram yang lebih disukai bagi sebagian pembaca. (gb. 42-23). Ia mendifinisikan percobaan laringoskopi yang baik dilakukan oleh orang yang berpengalaman sedikitnya 3 tahun, posisi optimal, mengunakan manipulasi eksternal dan menukar tipe blide laringoskop setiap kalinya. Kesulitan laringoskopi mungkin kelihatan dari kemampuan praktisi pada percobaan pertama. Jika intubasi tidak bisa dilakukan dan keputusan telah dibuat untuk anestesi pasien dengan intubasi atau obat aksi panjang telah digunakan, bervariasi tehnik lain dapat digunakan. Pertama meminta pertolongan jika memungkinkan. Asisten membantu memindahkan laring seperti BURP manuver, untuk meningkatkan pembukaan glotis. Asisten juga memiliki sepasang tangan yang segar untuk mask ventilasi dan laringoskopi dan menilai secara objektif apakah ada perubahan situasi yang cepat memburuk. Obat antikoinergik dberikan untuk mengurangi sekresi dan sering menumpuk pada situasi ini. Jika tulang arytenoid atau epiglotis dapat tervisualisasi, pendekatan efektif dengan gum elastic bougi untuk intubasi. Pendekatan yang terakhir untuk situasi ini ada pada kewenangan institusi. Gum elastc bougie kurang efektif jika pembukaan grade 4, tetapi percobaan dimasukan kedalam glotis dapat dikerjakan. Jika kemampuan bronkoskopi tersedia dan mask ventilasi masih mungkin, bronkoskopi fiberoptik adalah percobaan terbaik dan segera, sebelum lapangan pandang ditutupi darah atau edema. Pilihan lain termasuk intubasi nasal atau oral secara blind memakai laringoskopi dengan blide lengkung dan tube endotrakea langsung kearah anterior dengan stilet. Menggunakan stilet yang lembut atau retrograde intubasi mungkin cocok dan akan dijelaskan kemudian.

Penggunaan LMA, bougie, atau intubasi fiberoptik dapat dipertimbangkan. Pada kasus tertentu mendapat kemajuan dengan LMA atau combitube airway. LMA juga dapat diinsersikan untuk fasilitas ventilasi sampai efek obat pelumpuh otot atau obat yang lain habis. Jika percobaan beberapa kali gagal dan bukan kasus emergensi, yang terbaik adalah melakukan ventilasi pada pasien sampai efek obat-obatan hilang karena edema dan darah mungkin akan menimbukan obstruksi yang serius dan menghalangi mas ventilasi. Pasien untuk pembedahan elektif yang mengalami spasme laring intermiten dan disrimia serius adalah kandidat yang buruk jika percobaan intubasi diteruskan.

32

33

Kapan Mask Ventilasi dan Intubasi Tidak MungkinPasien yang benar-benar tidak bisa mask ventilasi ( mask ventilasi 2 tangan dengan

oral airway atau nasal airway, pendorongan madibula kedepan secara komplit dan bag ventilasi oleh asisten atau adanya intubasi emergensi menimbulkan ancaman otak dan hidup. Pada banyak instansi kesehatan pengobatan terbaik adalah preventif. Klinisi harus selau berhati-hati mengevaluasi jalan nafas untuk menentukan rencana paling aman untuk intubasi dan ektubasi. Pada pasien yang sudah didenitrogenisasi dengan seharusnya cukup waktu untuk mengikuti tindakan sebelum desaturasi oksigen yang serius dengan kosekuensi terjadi pemburukan hemodinamik. Kenyataannya klinisi sering mengulangi dengan pasien yang mengalami hipoksia berat dan dekat cardiac arrest. Hal tersebut adalah kritis melakukan suatu tindakan sebelum terjadi cardiack arrest yang irreversibel dan kerusakan otak. Jika menggunakan hanya obat aksi pendek seperti tiopental, suksinilkolin, lidokain, dan pasien mendapat preoksigenasi yang adekuat, ventilasi spontan yang adekuat mungkin kembali sebelum diperlukan tindakan berikutnya

LMA merupakan tindakan selanjutnya pada situasi ini., combitube adalah alternatit yang cocok, khususnya jika aspirasi menjadi perhatian utama. (gb.42-24).

34

Jika satu alat supraglotis tidak memberikan pertukaran gas yang adekuat dengan segera, trantracheal jet ventilation (TTJV) seharusnya dilakukan. Pada TTJV, sebuah jarum canul 14 atau 16 G di insersikan melalui membran krikoid dan pasang pada sumber oksigen bertekanan tinggi dengan sirkuit yang mempunyai komplien rendah. ( gb. 42-25).

35

Mengingat dari Benumof dan Scheller bahwa TTJV menjamin ventilasi yang adekuat dan oksigenasi dan sebagai sumber yang berharga untuk perencanaan, sampai mampu memasang sistem TTJV. Barangkali tersedia sistem dan tidak mahal, menggunakan udara luar yang segar dan oksigen dengan katup bertekanan dari mesin anestesi sebagai sumber oksigen bertekanan tinggi. Tube endotrakea dengan diameter internal 5-mm disambungkan ke tabung sumber oksigen, diinsersikan kedalam pintu keluar udara segar. Sebuah three-way stopcock dengan lubang besar dipasang pada ujung lain dari tube dan kemudian disambungkan ke kanul tranlaringeal, (gb. 42-26).

Three-way stopcock membantu dalam mencegah peningkatan tekanan yang besar dari pelepasan lobang ke udara antara jet inspirasi.

Sedikit kurang efektif tetapi sistem lebih mudah disediakan termasuk penggunaan sirkuit anestesi standar atau self-inflating reservoir bag dipasang ke kanul translaring (dari tube endotrakea 3-mm ID disambungkan langsung kedalam kanul atau tube endotrake 8-mm ID disambungkan ke dalam ujung lebar dari syring 3-ml dan kemudian disambungkan ke kanul). Keberhasilan TTJV seharusnya diikuti dengan penyediaan jalan nafas yang difinitif dengan trakeostomi, intubasi endotrakea atau disadarkan dan pembukaan jalan nafas normal. Komplikasi paling serius dari TTJV meliputi bentuk hiperinflasi sampai tidak adekuatnya ventilasi dari udara inspirasi dalam keadaan obstruksi komplit atau mendekati komplit jalan nafas. Ini mungkin menghasilkan barotrauma atau ganguan kardiak output dalam kontek masalah segera mengancam hidup.

Meskipun trakeostomi klasik biasanya tidak dapat dilakukan segera dalam situasi cannot ventilate or intubate, krikotiroidotomi dapat dilakukan dengan menyisipkan tube endotrakea atau tube trakeostomi yang kecil. Dibutuhkan sebuah pisau operasi ( nomor 11) dengan gagangnya dan klem Kelly untuk memperluas insisi. Kits dengan seluruh meterial kebutuhannya terrsedia dipasaran. (Melker emergncy cricothyrotomy catheter set, Cook Critical Care, Bloomington, IN). meskipun pengalaman ahli bedah adalah pilihan terbaik , ahli anestesi harus siap mengerjakan jika TTJV tidak bisa atau tidak sukses. Selain terapi, dapat menghilangkan obstruksi yang terjadi sedikit dibawah cincin

36

trakea.Kompikasi dari krikotiroidotomi termasuk kesalahan penempatan tube pada awalnya, dan suara serak dan stenosis subglotis sebagai masalah nantinya.

Unit Intubasi Sulit.ASA Task Force pada manajemen kesulitan jalan nafas membuat saran untuk

menyediakan sebuah unit penyimpanan yang fortabel dari alat bantu intubasi yang bervariasi. Peralatan yang disarankan untuk ini dibaca pada table 42-47. Kotak bronkoskop sendiri adalah pilihan praktis untuk disimpan sebagai tambahan peralatan ini yang mungkin sangat dibutuhkan pada peristiwa yang jarang.

Intubasi Sadar ( Awake Intubation )Meskipun intubasi emergensi nonanestesi diluar ruang operasi dilakukan dengan

sedikit anestesi topikal dan tanpa sedasi, terminologi intubasi sadar diterapkan untuk intubasi nonanestesi dalam ruang operaasi adalah sesuatu yang salah nama. Sesudah pemberian sedasi, anestesi topikal, dan blok saraf, intubasi dapat dilakukan dengan sedikit tidak nyaman pada pasien sadar. Intubasi sadar dilakukan ketika klinisi percaya bahwa ini jalan teraman untuk memasukan tube endotrakea. Indikasi termasuk riwayat kesulitan intubasi, penemuan pada riwayat dan pemeriksaan fisik yang dapat membuat intubasi sulit, resiko tinggi terjadi aspirasi dan hemodinamik yang tidak stabil. Alasan intubasi sadar harus dijelaskan kepada pasien jika waktu memungkinkan dan dicatat pada catatan medis. Pertimbangan utama demi keamanan harus dicantumkan. Sedangkan ahli bedah mungkin merasa tidak senang tentang pasiennya sebagai subyek dari tindakan karena ketakutan yang tidak beralasan, pasien tidak nyaman dan memerlukan waktu

37

Jika ahli anestesi berkesimpulan bahwa intubasi sadar merupakan indikasi, meminta secara individual tidak mendahulukan perasaan diatas keamanan pasien. Alasan untuk intubasi sadar harus dijelaskan kepada ahli bedah dan pasien karena bila terjadi bencana jalan nafas hasilnya jelek dan menjadi perkara mungkin diikuti kesalahan manajemen jalan nafas. Dalam ASA’s Closed Claims study, kejadian respirasi yang merugikan termasuk ventilasi tidak adekuat, intubasi esofagus, kesulitan intubasi trakea, bentuk klas 1 terbesar dari injuri.

Obat untuk IntubasiSedasi. Analgetik narkotik adalah kunci fasilitas intubasi sadar. Mereka menimbulkan sedasi sedang, analgesi, mengurangi reaktivitas jalan nafas yang menghasilkan batuk dan spasme bronkus. Beberapa narkotik dapat digunakan, tetapi dari keseluruhan karakteristik fentanil paling sering digunakan pada prosedur seperti ini. Onset yang lambat sekitar 5 menit untuk mencapai efek maksimal fentanil, seharusnya dipikirkan bila memberikan dosis tambahan. Kebutuhan dosis juga sangat bervariasi besar diantara individu (25-500 µg) dan obat harus diberiakan perlahan. Efeknya mungkin tidak nampak sampai laringoskop dimasukkan. Keuntungan terbesar yang diharapkan dari narkotik khususnya fentanil adalah mudah diantagonis oleh naloxone, jika menghasilkan depresi nafas yang merugikan. Pasien harus diingatkan bernafas untuk ventilasi yang adekuat. Jika intubasi sadar dipilih karena resiko berat dari aspirasi, narkotik ( dengan sedasi intravena lainnya) harus digunakan.

Untuk mendapatkan sedasi yang lebih dalam dibandingkan dengan sedasi moderat pada penggunaan narkotik biasanya diberikan obat yang kedua. Droperidol (Inapsine) adalah dari golongan butirophenon yang dapat memberikan sedasi yang aadekuat tanpa menambah depresi respirasi yang ditimbulkan oleh narkotik. Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit parkinson karena memblok reseptor dopamin yang bisa menimbulkan reaksi dystonik. Dosis dari 1,25 mg sampai 5 mg diberikan intravena biasanya adekuat meskipun dosis diatas 10 mg pernah digunakan. Dosis lebih besar berhubungan dengan efek samping seperti akathisia, dysphoria, dan pemanjangan status sedasi sampai diatas 24 jam. Untuk memaksimalkan kenyamanan pasien, terbaik memberikan dosis kecil fentanil sebelum pemberian droperidol.

Klinisi yang lain lebih senang menambahkan golongan benzodiazepin untuk meningkatkan efek narkotik. Midazolam, diazepam, lorazepam semuanya bisa digunakan, tetapi midazolam kemungkinan paling populer karena onset dan offsetnya relatif cepat serta menimbulkan amnesia anterograde. Benzodiazepin seharusnya diberikan perlahan dan dosis kecil karena efeknya pada status kesadaran, respirasi dan kardiovaskuler pada individu tidak dapat diduga. Dengan 0,5 mg bisa menimbulkan amnesia pada beberapa orang dewasa. Tidak seperti droperidol, benzodiazepin menghasilkan peningkatan depresi respirasi bila bersama narkotik yang biasanya bermanifestasi apnu sesaat. Flumazenil, agen antagonis yang spesifik secara klinis tersedia. Secara prinsip kerugian penggunaan benzodiazepin menurunkan tingkat kesadaran secara mendalam dan menghilangan kontak verbal verbal dengan pasien, yang seharusnya dalam situasi dapat menerima perintah teruama untuk bernafas. Pada pasien tua dan lemah, dipenhidramin intravena dengan dosis 12,5 mg mungkin memberikan suplemen sedasi yang baik untuk narkotik tanpa mendepresi respirasi yang berat atau efek merugikan mental.

Antikolinergik dan Anestesi Topikal. Sebagai antisipasi kesulitan intubasi, disarankan memberikan obat antikolinergik seperti glikopirolat (Robinul 0,2 mg intravena). Jika mengantisipasi spasme bronkus disarankan dosis yang lebih besar ( 0,4-1,0 mg i.v) untuk

38

menumpulkan respon tindakan pada jalan nafas. Disamping memberikan visualisasi selama laringoskopi dengan mengurangi sekresi, larutan topikal dari anestesi lokal kurang mengencerkan dan kurang disukai untuk membersihkan tempat pemberian. Pemberian antikolinergik pantas diberikan dalam anestesi umum untuk perokok, untuk posisi operasi dimana suction sulit, untuk posisi dimana sekresi akan menghilangkan perlekatan plester dan predisposisi tube berpindah tempat dan untuk operasi yang melibatkan jalan nafas.

Anestesi pada nares dan nasofaring seharusnya disertai vasokontriksi untuk melebarkan dan bisa dilewati dan mengurangi perdarahan. Kokain 4 % bisa digunakan sampai dosis 1,5 mg/kg. Selama ini lebih cocok dan efektif menggunakan kombinasi lidokain-epineprin. Pertama diberikan epineprin 0,25% - 1% tetes hidung atau larutan campuran keduanya diberi bersama-sama ( lidokain 4% dengan penileprin dalam kombinasi 3 : 1 menghasilkan larutan lidokain 3% dan penileprin 0,25%). Untuk anstesi nasofaring yang sensitif diberikan melalui kateter plastik G 18 atau G 16 yang disisipkan melalui hidung atau dengan aplikator, dimasukan perlahan sampai mencapai dinding posterior dinding nasofaring. Jika aplikator dapat dimasukan, tube endotrakea 7-mm ID biasanya dapat melalui nostril. Aplikaor dapat digerakan perlahan keanterior dan posterior untuk kontak dengan seluruh mukosa dan penambahan larutan dapat diteteskan dengan stik kayu jika diperlukan. Dosis total lidokain harus dikontrol untuk menghindari toksik, terutama jika penambahan lidokain telah direncanakan. Praktisi yang lain menganestesi hidung menggunakan nasal kanul yang lembut dengan ukuran lebih besar lilapisi dengan salep lidokain 2 %. Tube nasal endotrakea dapat dilapisi salep lidokain 2% untuk fasilitas lewat dan pemberian naestesi.

Lidah dan orofaring dapat dianestesi dengan spray lidokain 10% dengan menempatkan kedalam faring dengan menggunakan blide laringoskop atau lidah ditekan kebawah untuk memberi jalan. Pasien yang kooperatif dapat juga berkumur dengan lidokain kental untuk menimbulkan anestesi lokal pada lidah dan faring. Setelah cukup teranestesi dan memungkinkan untuk memasukan oral airway, aplikator yang panjang untuk lidokain 10% spray dapat secara blind ditempatkan melalui oral airway untuk menyemprotkan anestesi lokal langsung kedalam strruktur supraglotis dan glotis. Nebuliser dengan 5 ml lidokain 4% dapat juga dilakukan.

Laring dapat dispray dengan memberikan lidokain secara langsung melalui visualisasi glotis. Jika menggunakan kit laringotracheal applicator ( LTA ) dapat dimasukkan dengan beberapa lubang dibawah dan diatas korda vokalis. Posisi ini dapat menganestesi area supraglotis termasuk epiglotis dan trakea ketika lidokain disemprotkan. Trakea juga dapat dianestesi dengan menggunakan 2-3 ml lidokain tanstrakea atau lebih tepat translaringeal. Jarum G 23 disuntikan melalui membran krikoid pada garis tengah, aspirasi udara untuk memastikan ujung jarum, lidokain secara cepat disemprotkan dan jarum dicabut. (gb. 42-25). Ini bisa menimbulkan batuk yang hebat pada beberapa pasien tetapi batuk memberikan penyebaran obat anestesi yang istimewa dalam laring dibawah korda vokalis. Praktisi lain memasukan kateter intrvena G 14 atau G 16 melalui membran krikoid dan mengeluarkan kanul logamnya sebelum menyemprotkan obatanestesi lokal. Kateter dapat ditinggalkan untuk memberikan TTJV atau akses intubasi retrograde. Anestesi lokal pada laring dan trakea merupakan keadaan yang cocok untuk elastic gum bougie atau tindakan intubasi langsung. Kontraindikasi untuk injeksi termasuk koagulopati dan kelainan lokal seperti tumor.

Penggunaan anestesi lokal pada jalan nafas dalam keadaan lambung penuh pendekatannya dengan perasaan. Hidung, lidah dan orofaring dapat dengan aman

39

dianestesi tetapi anestesi pada laring dan trakea mungkin mengurangi proteksi jalan nafas sampai level yang tidak dapat diterima.

Blok Saraf. Nervus glosopharingeal memberikan input sensoris dari area poterior lidah, inervasi dari nervus kranialis. Blok nervus glosopharingeal dimaksud untuk memberikan rasa nyaman untuk laringoskopi dengan obat injeksi dosis rendah. Bagaimanapun, dari laporan studi bahwa sapuan lidokain kental dan kumur diikuti dengan lidokain 10% spray efektif untuk memblok nervus glosophringeal tanpa menimbulkan pemanjangan rasa tidak nyaman pada beberapa individu setelah diblok.

Nervus laringeal superior menginervasi epiglotis, aryepiglottic fold, dan struktur laring turun sampai korda vokalis. Nervus laringeal superior dapat diblok dari pendekatan eksternal menggunakan jarun G 23 dan syring 3 ml untuk menyuntikan 2-3 ml lidokain 1% diantara kornu besar tulang hyoid dan kartilago tiroid. Blok ini dikontraindikasikan pada koagulopati, masalah kelainan lokal atau lambung penuh. Nervus laringeal superior dapat juga diblok dari pemberian (sekitar satu menit per sisi) dengan lidocain-soaked gauze pads dengan forcep Krause pada fossa piriformis. ( gb. 42-27). Tehnik ini sering diberikan ahli THT sebelum laringoskopi. Blok juga dengan beberapa milliliter lidokain spray dengan flexible laringotrcheal mucosal atomiztion device ( MADgic, Wolfe Tory Medical, Inc, Salt Lake City, UT).

Pemilihan TehnikPemilihan tehnik untuk intubasi sadar tergantung pada kesukaan penggunaan tube oral atau nasal, pengalaman dan peralatan yang tersedia. Jika satu tehnik gagal, yang lain dapat dicoba. Seluruh ahli anestesi harus mengembangkan skill dengan oral intubasi sadar dengan laringoskopi langsung. Nasal intubasi blind untuk menghindari ketidaknyamanan sangat penting dipelajari. Jika bronkoskopi fiberoptik adalah pilihan, sepantasnya dilakukan dengan cepat karena darah, sekrit dan edema dapat membuat penggunaan sangat sulit.

40

ORAL INTUBASI SADAR DENGAN DIRECT LARINGOSKOPI.Persiapan untuk intubasi sadar meliputi pengunaan agen pengering, sedasi, anestesi

topikal, dan blok saraf yang telah didiskusikan. Pemberian anestesi topikal ke orofaring dan lidah tanpa blok saraf glosofaringeus memungkinkan untuk visualisasi laringoskopi dan dilanjutkan anestesi glotis dan trakea dengan LTA kit atau alat sejenis. Laringoskop harus dimasukan dengan lembut tetapi manipulasi dengan mantap jika diperlukan. Kebutuhan sedasi, anestesi topikal dan blok saraf bervariasi besar diantara pasien sehingga harus diperhatikan untuk menghindari dosis berlebihan untuk mendapatkan kenyamanan. Penggunaan elastic gum bougie memberi kenyamanan dengan mengurangi tenaga untuk membuka glotis. Blok nervus laringeal superior dan anestesi trastrakea tidak umum digunakan jika perhatian untuk aspirasi isi lambung. Untuk menambah kebiasaan menggunakan bilah laringoskop, bervariasi jenis lide sebagai alat untuk mengatasi kesulitan intubasi. Untuk variasi dari bentuk, cermin seperti Siker blide dan prisma seperti Huffman, Bellhouse telah disesuaikan untuk melihat ” around the corner” Howland terkunci terkunci antara blide dengan handel, mengubah sudut hubungannya. Untuk pasien yang sangat gemuk, laringoskop memerlukan pemutaran handel kekanan, masukan blide kemudian pasang pada handel atau menggunakan menggunakan handel yang pendek. Meskipun beberapa klinisi melakukan ” awake look” dan kemudian menganestesi pasien dengan intubasi, visualisasi glotis dalam keadaan sadar tidak menjamin visualisasi sama dengan setelah anestsi atau paralise karena lumpuhnya otot mengakibatkan laring bergeser ke anterior.

ORAL INTUBASI SADAR DENGAN INDIREK LARINGOSKOPI.Tidak seperti skope pleksibel, stilet laringoskopi fiberoptik yang kaku hanya dapat

digunakan untuk intubasi oral. Alat ini berguna untuk menetapkan glotis dengan ujungnya tidak masuk laring. Laringoskop Bullard, instrumen untuk indirek laringoskopi dimasukkan seperti laringoskop yang rutin. Handel kemudian diputar dari horisontal ke vertikal sehingga blide meluncur mengelilingi lidah. Tube endotrakea dapat lewat posisi intubasi dari laringoskop atau menggunakan tube endotrakea yang berisi stilet dalam bentuk laringoskop.

BLIND INTUBASI ORAL.Ketika visualisasi minimal dari struktur laring selama direk laringoskopi, tehnik

blind atau semiblind untuk intubasi dapat dilakukan pada pasien sadar atau teranestesi. Blade Macintosh sangat membantu mendorong lidah dan dengan demikian terbuka dan mempertahankan jalan nafas. Tube endotrakea dengan stilet lengkung adalah penuntun dalam anggapan langsung ke glotis, dimana tube kemudian diluncurkan idialnya kedalam trakea. Ventilasi spontan sangat membantu karena suara nafas dapat menunjukan jalan ke laring. Setelah intubasi blind, konfirmasi intubasi endotrakea dengan capnogafi dan bronkoskopi atau keduanya bila tersedia. Untuk merubah arah ujung tube, stilet dengan alat ” tip-moving ” yang telah didesain.(Flexguide, Scientific Sales Internasional, Kalamazo, MI). Forcep Magill juga digunakan untuk memandu ujung tube kearah yang dikehendaki. Bahkan jari-jari klinisi sangat berguna dalam blind, tehnik taktil. Jari pertama dan kedua dari tangan nondominan ditempatkan pada sisi lain dari tube ujung dari epiglotis untuk memandu tube. Pasien harus kooperatif atau resiko ahli anestesi tergigit. Panduan Augustine termasuk posisi lengkung blide dengan ujung pada velecula. Ujung blide kemudian digerakkan keanterior untuk membuka korda vokalis dan tube endotrakea diluncurkan diatas stilet fleksibel melewati kedalan trakea setelah konfirmasi mudah aspirasi udara.

41

Stilet dengan ujung yang tipis ( seperti stilet lightwand ) menguntungkan, dengan ujung stilet dapat memandu dengan observasi dari geraakan halus dibawah kulit. ( Flexilum, Concept Corp, Clearwater FL, Tubestat, omed-Treace, Jacsonville,FL). Sangat berguna ketika pembukaan mulut dan pergerakan leher terbatas. Ruangan harus agak gelap untuk melihat cahaya yang adekuat. Ketika ujung tube pada posisi yang tepat diatas korda vokalis pada garis tengah, pancaran sinar terang terlihat dalam leher anterior dan tube diluncurkan ke dalam trakea. Untuk menghindari laporan komplikasi dari gangguan bola lampu, stilet sebaiknya dilumasi, dicabut secara lembut, sekali waktu dan tidak digunakan untuk hidung. Jenis alat lighwand yang lain (Trachlight, Laerdal Medical, Armonk, NY) telah dipelajari dan mempunyai keuntungan yang potensial dari terangnya sumber cahaya dan tongkat yang fleksibel untuk fasilitas masuk trakea.

INTUBASI NASAL PADA PASIEN SADARIntubasi nasal pada keadaan sadar sangat berguna untuk intubasi urgen diluar ruang

operasi ketika pembukaan mulut dan pergerakan leher terbatas atau menghalangi dan ketika tube nasal endotrakea dibutuhkan tetapi anestesi dan paralise terlalu berbahaya. Anestesi topikal pada hidung dan orofaring seperti yang telah dijelaskan adalah penting sepantasnya bersama sedasi. Area supraglotis dapat dianestesi dengan blok nervus laringeal superior atau spray anestesi lokal melalui tube selama melewatinya. Anestesi transtralaringeal sangat berguna khususnya untuk nasal intubasi blind dan sadar. Pelumasan, lengkung tube endotrakea dimasukan tegak lurus kedalam hidung, dilewatkan secara perlahan kedalam hipofaring. Jika suara nafas tidak terdengar, tube masuk kedalam esofagus atau sinus piriformis dan harus ditarik keatas level glotis. Bervariasi alat digunakan untuk menguatkan suara nafas tetapi telinga pada ujung tube biasanya adekuat. Kadang-kadang muntah dan sekresi bronkus membuat ini menjadi pengalaman yang tidak menyenangkan. Capnograf berguna untuk membantu dalam proses penempatan dan konfimasi posisi yang tepat. Tube dilewatkan kedalam laring selama inspirasi yang cendrung paling dalam segera setelah batuk. Beberapa klinisi menyuruh pasien bernafas pendek untuk memelihara glotis terbuka dengan sesuai gerakan udara. Nasal intubasi endotrakea digambarkan beberapa tehnik untuk fasilitas melewatkan tube endotrakea. Jika mulut dapat terbuka, direk laringoskop an forcep Magill dapat digunakan memandu tube kedalam glotis. Jika direk laringokopi dibutuhkan, selanjutnya anestesi jalan nafas, atau blok glosofaringeus mungkin akan dibutuhakan.

RETROGRADE ENDOTRAKREA INTUBASIRetrograde intubasi meliputi melewatkan kawat atau plastik stilet melalui membrane

krikoid yang kemudian dikeluarkan melalui laring dan orofaring pasien. Ini dikerjakan dalam keadaan pasien teranestesi atau sadar. Pada pasien sadar seharusnya didahului anestesi lokal transtakeal.pada dewasa ini dapat dikerjakan dengan kateter central venus pressure atau kateter epidural melalui jarum. Pada anak-anak kateter intravena 20 G dengan 0,021 inch J wire sudah mencukupi. Tehnik J wire juga digunakan pada dewasa. Sebuah kit dengan J wire (Cooc Critical Care) dapat digunakan untuk memasukan endotrakea yang kecil seperti 4-mm ID. ( gb. 42-28).

42

43

Jika diinginkan nasal tube dan wire atau kateter keluar dari mulut ujungnya dapat menghasilkan cateter lewat nasal dengan mendorong keatas dan keluar dari hidung. Tube endotrakea kemudian kemudian dimasukan kedalam laring diatas wire dengan tekanan sedang. Ujung tube dapat terjebak pada komisura anterior dan dengan demikian tidak bisa lewat. Tube dibelokan, kendorkan wire dan benang tube pada wire dari Murphy eye ( dibanding dengan ujung tube) sebagai fasilitas melewatkan. Penggunaan kateter dan juga wire sebagai pemandu ( seperti dalam Cook kit) sangat membantu dalam melewatkan tube. Wire dapat juga melewati bagian dari suction pada bronkoskop fiberoptik yang seperti stilet dengan kemampuan visual

Bronkoskopi FiberoptikBronkoskopi fiberoptik adalah tehnik yang biasa digunakan pada situasi kesulitan

jalan nafas yang dijelaskan pada bab ini. Skop dapat digunakan untuk mengevaluasi kemungkinan obstruksi pada tube endotrakea, keluar ketentuan intubasi esofagus, mengecek intubasi endobronkeal dan memastikan penempatan yang benar dari tube endobrokeal double-lumen. Seperti penggunaan laringoskop klasik, kemampuan menggunakan untuk kebutuhan praktis dalam situasi urgen dan sangat sulit. Ini mungkin pendahuluan termasuk praktik pada pelajaran manequin.

Bagi tangan yang berpengalaman, itubasi berhasil dengan fiberoptik skop biasanya memerlukan beberapa menit dan juga tehnik lain seharusnya digunakan jika jalan nafas harus segera tersedia dalam keadaan hipoksia berat. Ketika menggunakan bronkoskop sebagai antisipasi dari manajemen elektif pada kesulitan jalan nafas, bronkoskop seharusnya digunakan pertama sebelum visualisasi jalan nafas terganggu dengan darah, sekrit, dan edema. Proses patologi seperti tumor, infeksi dan edema mengurangi jarak antara dinding anterior dan posterior membuat sulit dilewati bronkoskop.

Bronkoskop sendiri berisi fiberglas tipis yang mentranmisikan refleksi cahaya sepanjang fiberglasnya. Ukuran fiber ( diameter 5-25-μm) dipilih karena flesibelitas, kekuatan dan tranmisi cahayanya. Tambahan untuk kesan berkas transmisi dari fiber, berkas cahaya fiber yang terang ditramisikan dari sumber cahaya. Instrumen juga termasuk kontro wire untuk merubah sudut ujung dan masuknya suction dan injeksi anestesi lokal dan oksigen. Bronkoskop adalah alat yang relatif mudah rusak sehingga harus ditangani dengan hati-hati. Karena penggantian dan perbaikan sangat mahal, scope seharusnya diputar sebagai satu unit dan tidak terpelintir dari bentuknya. Monograph dari Ovassavin memberikan infomasi yang detail dan jelas pada instrumen dan beberapa foto dan ilustrasi besar manfaat dari bronkoskop.

Jika intubasi oral direncanakan, endoskopi oral airway atau penahan gigitan digunakan untuk melindungi bronkoskop. Oral airway juga memiliki keuntungan mencegah lidah jatuh kebelakang, menjaga instrumen pada garis tengah dan panduan bronkoskop melewati epiglotis masuk ke laring. Alat ini termasuk Patil-Syracuse airway, William airway intubator dan Ovassapian intubating airway. Jika anestesi intubasi direncanakan, mask dengan penutup lubang endoskopi dapat digunakan untuk memelihara anestesi dengan nafas spontan atau ventilasi control selama bronkoskopi.

Jika intubasi oral direncanakan, endoskopi oral airway atau penahan gigitan digunakan untuk melindungi bronkoskop. Oral airway juga memiliki keuntungan mencegah lidah jatuh kebelakang, menjaga instrumen pada garis tengah dan panduan bronkoskop melewati epiglotis masuk ke laring. Alat ini termasuk Patil-Syracuse airway, William airway intubator dan Ovassapian intubating airway.Jika anestesi intubasi

44

direncanakan, mask dengan penutup lubang endoskopi dapat digunakan untuk memelihara anestesi dengan nafas spontan atau ventilasi control selama bronkoskopi.

Sebelum prosedur fiberoptik, pemberian obat antikolinergik sangat direkomendasikan untuk mencegah sekresi yang menggangu pandangan pada jalan nafas atas. Sumber cahaya harus dicek dan fokus bronkoskop. Ujung bronkoskop seharusnya dibersihkan dengan larutan pembersih atau air hangat. Bronkoskop dilumasi sepanjang yang akan dimasukan dengan agen water-solubel seperti K-Y jelly atau salep mata. Untuk fasilitas lewat melalui tube endotrakea, lubang suction yang terbuka sangt penting, dan syring 10 ml berisi larutan lidokain 1% dapat dipasang untuk selanjutnya spray topikal melalui brokoskop. Jika oksigen insuflasi diinginkan, penyesuaian yang pas untuk masuknya bronkoskop harus tersedia, yang mana berguna dalam menjaga ujung brokoskop bebas dari sekrit dan menghilangkan pengasapan, sebaiknya menyediakan sumber oksigen 100%. Dengan demikian juga mengenal potensi dari tanda insuflasi gaster sebelum masuk trakea dan untuk barotrauma setelah masuk trakea.

Ahli yang melakukan bronkoskop harus memutuskan apakah intubasi malalui nasal atau oral dan sadar atau teranestesi. Intubasi nasal mempunyai keuntungan bahwa fiberoptik pada posisi biasa untuk melihat glottis secara langsung dengan demikian tehniknya menjadi lebih mudah. Selama sadar, intubasi nasal tenang, kurang dipengaruhi oleh lidah. Intubasi tidak dibutuhkan tetapi standar airway untuk menjaga lidah jatuh ke dinding posterior faring selama intubasi anestesi. Beberapa klinisi menggunakan nasai airway yang lebut, yang terpisah menurut panjangnya untuk memasukkan bronkoskop. Diskusi tentang kontraindikasi dari nasal intubasi disebutkan. Jika meragukan tentang kemampuan untuk memelihara mask ventilasi, intubasi seharusnya diteruskan dengan hanya sadar tersedasi. Pasien dapat dianestesi dari intubasi fiberoptik jika mask airway dapat memelihara tetapi intubasi sulit. Seperti anestesi intubasi biasanya lebih sulit karena perkembangan obstruksi jalan nafas atas.

Sedasi dan topikal anestesi pada jalan nafas telah dibahas pada bab ini. Pada pasien sadar, pasien tenang, anestesi dapat dilakukan dengan blok nervus laryngeal superior dan translaringeal. Sebagai alternatif diberi anestesi topikal pada area supraglotis, glotis dan trakea dengan lidokain 1% spray.

Pada pasien sadar, hidung dan nasofaring harus di anestesi dan diberi vasokonstriktor, seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya. Tube endotrakea atau nasal airway bercabang dimasukkan kedalam nasofaring dan bronkoskop fiberoptik dilewatkan melaluinya. Pada kebanyakan kasus, glotis dapat terlihat dengan manipulasi yang minimal pada ujung bronkoskop. Penampakan glotis sedikit berbeda selama bronkoskopi fiberoptik dari penampakan yang diharapkan pada laringoskopi dengan laringoskop klasik yang kaku. Tube endotrakea dapat dimasukkan kedalam hidung dipandu brokoskopik jika berurusan dengan benda asing atau tube dapat masuk ke nares tetapi tidak lewat kedalam orofaring. Penggunaan metode alternatif secara blind memasukkan tube enotrakea sampai suara nafas terdengar maksimal seperti intubasi nasotrakea secara blind. Biasanya hasil visualisasi glotis lebih mudah yang sedikit tertutup untuk ujung bronkoskop. Kadang-kadang deviasi septum menekan tube endotrakea dan membuat bronkoskop sulit melewatinya.

Intubasi oral fiberoptik agak lebih sulit dibanding dengan intubasi nasal karena epiglotis menjadi penghalang yang lebih besar dan ujung tube biasanya tidak langsung kearah glotis atau paling sedikit penahan gigitan yang dimasukan setelah anestesi topikal pada posterior lidah, palatum mole dan area lateral orofaring. Ini dapat diselesaikan dengan sprey lidokain 10%, nebuleser lidokain 4%, atau berkumur dengan sekitar 30 ml

45

lidokain 2%. Tube endotrakea dimasukan sekitar 8 – 10 cm kedalam jalan nafas dan bronkoskop dilewatkan melalui tube. Jika bertemu dengan dinding posterior faring ( biasanya pink blur) ujung bronkoskop diputar kebawah untuk melihat glotis. Sebaliknya lidah posterior, epiglotis dan glotis terlihat secara berurutan. Jika epiglotis menutupi pandangan, bronkoskop harus memanipulasi dibawah epiglotis untuk melihat korda vokalis. Tube Endrotol mungkin bisa membantu dalam menunutun ujung bronkoskop keposisi yang dibutuhkan untuk melihat glotis. Penglihatan mungkin juga dibuat dengan menyuruh pasien menjulurkan lidahnya atau secara lembut ditarik keanterior dengan gaas yang dililitkan pada lidah.

Intubasi fiberoptik dilakukan pada pasien teranestesi dengan nafas spontan atau nafas kendali dengan mask ondoskopik standar atau Patil. Klinisi lain menggunakan beberapa bentuk insuflasi untuk menjamin oksigen tanpa mask. Ventilasi spontan mempunyai keuntungan besar untuk menghindari apnu ketika bronkoskopi ditempatkan. Dengan demikian berkurangnya level anestesi dapat menimbulkan batuk, muntuh, spasme laring, spasme bronkus, Pasien harus diventilasi dengan oksigen 100% diantara percobaan intubasi. Selama bronkoskopi oksigen diberikan melalui lubang injeksi juga kebutuhan insuflasi ditambahkan dari sumber oksigen. Mask endoskop memiliki lubang dengan penutupnya yang memungkinkan menggunakan secara kontinu mask airway selama bronkoskopi. Jika mask khusus tidak tersedia, diganti dengan konstruksi dari penempatan tube endotrakea dengan cuf kedalam mask membentuk penutup dan penempatan fiberoptik dihubungkan dengan tube endotrakea untuk bisa secara bersamaan bronkoskopi dengan mask ventilasi melalui sirkuit anestesi. Untuk beberapa fiberoptik, anestesi intubasi dan asisten diperlukan untuk memegang mask endoskopi, memelihara airway, mengantar peralatan dan membantu stabilisasi tube endotrakea ketika bronkoskop dimasukkan.

Jika anestesi intubasi nasal direncanakan, vasokontiktor pada hidung dan nasofaring diperlukan. Tehnik bronkoskopi telah dijelaskan sebelumnya tetapi mungkin sedikit lebih sulit karena jaringan lunak jalan nafas atas obstruksi yang disebababkan oleh anestesi atau paralise. Penarikan lidah kedepan seperti yang telah dijelaskan mungkin membantu visualisasi dari glotis. Anestesi intubasi oral kemungkinan paling sulit diantara ke empat tehnik.

Ahli bronkoskop harus memilih berdiri di kepala atau disamping meja. Jika pasien tidak dapat berbaring datar, berdiri disamping sangat penting karena akan membuat prosedur tidak kaku. Posisi duduk dapat memfasilitas visualisasi dengan drainase gravitasi sekrit dan pendorongan ujung skope kearah laring. Kunci keberhasilan intubasi termasuk kontrol sekresi, intervensi bronkoskopik sebelum terjadi perdarahan dan edema, tidak mengembun pada lensa, dan kesegarisan skope digaris tengah. Kadang-kadang bronkoskop mudah masuk kedalam trakea tetapi tube endotrakea tidak dapat dilanjutkan diatasnya. Ini biasanya disebababkan bevel terperangkap pada arytenoid dekstra (oral) atau epiglotis (nasal) tergantung pada pendekatannya. Masalah ini diatasi dengan memutar tube 90 derajat berlawanan arah jarum jam dan kemudian 180 derajat jika diperlukan. Kesulitan dapat dihilangkan dengan menggunakan tube spesial seperti tube Parker Flex-Tip ( gb. 42-14). Manipulasi leher dan laring dengan hati-hati mungkin juga membantu. Jika yang digunakan brokoskop kecil (4-mm), mengganti dengan yang lebih instrumen yang lebih besar (6-mm) dapat sangat membantu. Sebagai alternatif tube endotrakea yang lebih kecil mungkin diperlukan. Menggunakan tube flexible reinforce pernah dilaporkan menguntungkan. Kadang-kadang meluncurkan tube dalan bronkoskop adalah pekerjaan menarik. Kekuatan yang berlebihan haarus dihindari untuk meminimalkan trauma laring dan trauma pada ujung fiber yang lembut dari skope.

46

Bronkoskopi akan sulit dengan adanya perdarahan atau edema jalan nafas. Edema yang berat atau distorsi anatomi jalan nafas kadang-kadang mengharuskan pendekatan yang lain dalam airway manajemen jika operasi harus dilakukan. Adanya epiglotis yang besar terkulai terhadap dinding posterior faring adalah masalah yang tidak bisa diatasi. Jika lokasi ujung bronkoskop tidak pasti, bronkoskop biasanya masuk fossa piriformis yang menyerupai glotis dalam situasi ini. Ketika visualisasi langsung tidak dapat dilakukan, lampu ruangan dimatikan dan sinar ujung bronkoskop yang kuat diperhatikan dan manipulasi pada garis tengah sama seperti tongkat stilet.

Pengeluaran bronkoskop mungkin sulit. Sangat penting memanipulasi ujung pengungkit dalam keadaan tidak terkunci, posisi netral. Bronkoskop seharusnya tidak dicabut dengan kekuatan berlebih karena fiber dapat rusak, pasien injuri atau tube endotrakea terlepas. Ini sering terjadi pada penggunaan sedikit lubrikasi pada bronkoskop dalam lubang tube yang relatif kecil. Juga disebabkan dari jepitan tube dalam melewati nasal yang sempit atau ujungnya keluar mengembara melalui mata Murphy. Dalam situasi ini, bronkoskop dan tube diangkat sebagai satu unit dan prosedur dimulai lagi.

MANAGEMEN AIRWAY PADA ANAKManagemen airway pada anak diulas lebih mendetail pada texbooks pediatric

anesthesia dan akan didiskusikan secara umum pada bagian ini. Setelah kira-kira berumur 8 tahun perbedaan airway antara dewasa dan anak sebenarnya mencerminkan perbedaan ukuran. Pada anak baru lahir memiliki perbedaan anatomi yang sangat dramatis dengan dewasa, menetap selama tahun pertama kehidupan, dan kemudian berkembang seperti bentuk dewasa. Perbedaan termasuk kepala besar yang cendrung fleksi dan menyumbat airway, dan tidak proporsionalnya besar lidah dengan mulut yang menyebabkan obstruksi airway dan laringoskopi lebih sulit. Laring lebih ke cephalad pada bayi karena kartilago krikoid setinggi vertera servikal keempat ( dibanding dengan keenam pada dewasa). Epiglotis lebih panjang dan kaku, dan lebih horisontal dibanding dewasa. Kartilago krikoid adalah titik tersempit pada airway sampai sekitar umur 8 tahun. Trakea yang lebih pendek juga meninggalkan sedikit batas untuk kesalahan dalam penempatan tube endotrakea. Titik sudut bronkus utama yang membuka membuat prosedur intubasi endobronkial sisi kanan sama seperti sisi kanan.

Ukuran dan panjangnya insersi tube endotrakea tanpa cuf untuk anak ditunjukan pada tabel 42-5. tube dapat mudah lewat dan memungkinkan untuk bocor pada tekanan inflasi 15 – 20 cm H2O. Penggunaan tube dengan cuf untuk anak semua umur menjadi praktik yang biasa seperti menggunakan ukuran LMA yang tepat.(gb. 42-9). Intubasi sadar dapat dilakukan pada bayi baru lahir sampai sekitar 4 minggu. Oksigen, atropin dan anestesi topikal pada lidah dengan lidokain jelly pada jari diikuti laringoskop dengan blide lurus dan handel kecil. Penekanan hyoid dengan kelingking mungkin membantu visualisasi. Pada anak yang lebih besar pada kenyataannya dibutuhkan anestesi untuk intubasi. Sevoflurane menjadi agen pilihan karena kenyataan induksi menjadi cepat dengan mask.

47

KOMPLIKASI INTUBASI JANGKA PENDEK

LaringoskopiKetika laringoskop digunakan tidak tepat, ketika laringoskopi sangat sulit atau

ketika ada penyakit pada gigi dan gusi, gigi mungkin mengalami injuri. Jika gigi terlepas atau patah, fragmennya harus diambil, tetapi tidak dapat dikuatkan seperti gigi alami. Jika seluruh gigi terlepas, gigi harus ditangani tanpa menyentuh akarnya. Konsultasi gigi untuk mendapat penguatan gigi dalan soketnya. Jika konsultasi tidak ada, gigi dapat ditaruh dalam salin atau susu sampai mendapat ahli gigi.laringo. Jika fragmen atau giginya tidak dapat diambil, dilakukan foto thorak dan abdomen untuk menentukan lokasinya.

Laringoskop dapat juga melukai jaringan lunak biasanya bibir atau gusi, beberap area yang kontak dapat terluka. Luka ini lebih sering terjadi pada intubasi sulit dan secara teknis adalah korban untuk mempercepat intubasi. Perincian dari luka harus didokumentasikan dengan baik pada catatan anestesi dan kartu dan pasien diinformasikan tentang luka tersebut.

Ketika laringoskopi dilakukan dibawah anestesi yang tidak adekuat, batuk, spasme laring, spasme bronkus, dan muntah (dengan kemungkinan aspirasi) dapat terjadi. Batuk khususnya dihindari dalam keadaan luka terbuka pada mata, peningkatan tekanan intrakranial atau anomali vaskuler intrakranial. Spasme laring dapat diobati dengan oksigen, jaw thrust, mask ventilasi dengan tekanan dan mungkin membutuhkan pelumpuh otot untuk menghindari desaturasi yang berat. Jika pasien mempunyai kelainan pada leher karena trauma, konginental, inflamasi, atau penyakit keganasan, medula spinalis dapat terluka selama pergeran leher. Trauma pada mata mungkin disebabkan luka yang tidak sengaja dari instrumen atau yang melakukan laringoskopi.

Laringoskopi dan IntubasiHipoksemia dan hiperkarbia adalah komplikasi yang potensial pada laringoskopi

dan intubasi karena tidak berhasil dalam waktu yang pantas. Evaluasi yang hati-hati dapat menunjukan hampir seluruh pasien, siapa yang tidak dapat diventilasi dengan mask atau intubasi. Pulse oksimetri sangat penting untuk mendeteksi desaturasi selama waktu ini. Jika mask ventilasi dan intubasi tidak dapat dikerjakan, insersi alat supraglotis airway seperti LMA atau Combitube dilakukan, TTJV atau operasi airway dipersiapkan jika dengan manuver kurang invasif tidak berhasil.

Ada peningkatan resiko aspirasi pada pasien dengan lambung penuh dan kesulitan jalan nafas, aspirasi juga dapat terjadi pasien cukup puasa tanpa adanya kesulitan khusus. Rapid-squance induction dan intubasi sadar seperti yang telah dijelaskan dapat melindungi pasien dari aspirasi. Aspirasi tetap diperhatikan meskipun berkurang pada pasien yang mengunakan tube endotrakea dengan cuf.

Respon kardiovaskuler dari laringoskop termasuk hipertensi, takikardi dan disritmia. Pada anak-anak dapat terjadi bradikardi, tapi hipoksemia harus selalu dipertimbangkan sebagai penyebab primer. Pada pasien sehat respon ini umumnya dapat ditoleransi dengan baik, sebaliknya pada pasien dengan keterbatasan cadangan koroner atau myokardial, dapat diikuti dengan iskemia myokardial dan gagal jantung. Pasien dengan resiko lesi vaskuler seperti anomali vaskuler intrakranial atau trauma dari aorta juga menderita sequele yang serius. Klinisi harus hati-hati untuk tidak memberikan pengobatan yang berlebihan terhadap respon ini yang dapat menciptakan kesulitan melebihi respon itu sendiri.

48

Karena minimum alveoler concentration (MAC) untuk intubasi endotrakea sekitar 30% lebih besar dari insisi operasi, dibuat level anestesi yang relatif dalam. Karena anestesi yang dalam mungkin tidak ditoleransi oleh beberapa pasien, obat-obatan yang cendrung memblok respon tindakan pada airway dan antihipertensi digunakan. Narkotik adalah satu pilihan obat tambahan. Fentanil adalah yang terbaik yang telah dipelajari dan membutuhkan dosis 3-4 µg/kg supaya efektif. Alfentanil memiliki onset lebih cepat dan efektif untuk maksud tersebut, dan ramifentanil mempunyai efektifitas yang sama. Lidokain intravena mungkin berguna untuk mengganti efek narkotik pada hemodinamik meskipun beberapa studi mengatakan efektivitas lidokain meragukan. Metode anestesi topikal dengan lidokain kurang efektif menumpulkan respon hemodinamik karena laringoskopi lebih dulu dari pemberian lidokain intratrakea. Blok saraf glosofaringeal superior juga metode yang efetif untuk menunpulkan renpon hemodinamik yang merugikan. Bermacam-macam agen antihipertensi digunakan untuk mengurangi respon tekanan darah dan heart rate pada intubasi. Termasuk β adrenergik bloker, phentolamine, nitroprusid, clonidin, captopril, nitrogliserin dan hidralasin tetapi effikasi relatif adalah tidak digunakan. Bagaimanapun satu studi melaporkan bahwa 150 mg esmolol bolus lebih superior dari lidokain dosis tinggi intravena atau dosis rendah fentanil dalam mencegah takikardi yang berhubungan dengan intubasi. Ketiga pengobatan terbukti menumpulkan peningkatan tekanan darah. Dalam pengobatan (dengan obat lain dibanding β-bloker) hipertensi pada pasien dewasa, diberikan 100-mg esmolol bolus intravena sebelum laringoskopi untuk mengontro tekanan darah dan heart rate tanpa hipotensi yang berlebihan. Dysritmia yang terjadi selama dan segera setelah intubasi umumnya menghilang dengan ventilasi yang adekuat dan mendalamkan anestesi.

Spasme laring sebagai respon respirasi telah dijelaskan, selain predisposisi dari individu, laringoskopi juga menyebabkan spasme bronkus. Pada sukarelawan sehat, intubasi menghasilkan peningkatan resistensi jalan nafas yang lebih besar dibanding resisstensi pernafasan melalui tube diluar. Peningkatan kira-kira 2 kali resistensi walaupun telah diberi anestesi topikal menunjukan reflek spasme bronkus kepada iritasi mekanik oleh tube. Spasme bronkus khususnya berat pada pasien dengan teranestesi ringan dengan reaktif airway. Propofol sebagai agen induksi intravena dipilih untuk pasien yang cendrung mengalami spasme bronkus. Secara klinis, nampaknya spasme bronkus dapat ditumpulkan dengan pemberian antikolinergik, steroid, inhalasi β-agonis, lidokain (topikal, blok saraf atau intravena) dan narkotik. Setelah intubasi, dalamkan anestesi dengan agen inhalasi atau intravena dan pemberian inhalasi β-agonis membantu pengobatan spasme bronkus. Pelumpuh otot untuk meningkatkan ventilasi dalam situasi yang ekstrim, sedikit positive end-expiratory pressure (PEEP) untuk meningkatkan oksigenasi ketika dengan oksigen 100% tidak memuaskan. Dengan adanya tube, adalah penting untuk memastikan terdengar wheezing disebababkan oleh beberapa bentuk obstruksi mekanik pada tube : kinking, klot, mukus, penutupan karena gigitan aktif atau pasif, benda asing, overinflasi cuf, bevel menempel pada dinding trakea, atau intubasi endobronkeal. Kasus yang jarang seperti tension pneumothorax, tube nasogastrik dalam trakea dan gagal jantung harus sudah disingkirkan sebelum pengobatan difinitif wheezing pada spasme bronkus. Inspeksi dan melewatkan kateter suction ( atau kalau bisa bronkoskop fiberoptik) sepanjangnya dengan cuf deflasi dan memutar tube 90 derajat dapat memotong lingkaran beberapa kemungkinan tersebut.

Pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial (ICP) yang memiliki cadangan komplian intrakranial minimal beresiko terjadi herniasi batang otak dan mati mendadak selama laringoskopi dan intubasi. Instrumentasi pada airway dapat menghasilkan

49

peningkatan mendadak aliran darah otak (CBF) karena peningkatan aktivitas metabolik dan efek kardiovaskuler. Mekanisme autoregulasi normal tidak efektif karena penyakit karena melebihi diatas batas atas ( normal mean arterial pressure 150 mm Hg). Batuk atau melawan penurunan venous return dari kepala mungkin meningkatkan ICP. Obat induksi yang menghasilkan vasokontriksi serebral paling sering digunakan. Dalam praktik, obat-obatan termasuk thiopental dan lidokain, meskipun etomidat dan propofol dapat juga dipertimbangkan. Narkotik sedikit digunakan, meskipun narkotik tidak mempunyai efek langsung yang besar pada fungsi sentral otak. Ketamin sangat dihindari. Tambahan termasuk voluntar atau mask hiperventilasi, manitol, steroid dan memasang monitor ICP sebelum laringoskopi dan intubasi.

IntubasiTambahan dari kegagalan intubasi, komplikasi yang paling ditakuti dari intubasi

adalah intubasi esofagus. Meskipun ini terjadi paling sering terjadi pada keadaan yang kurang pengalaman. Tidak beruntung, kecuali melihat langsung tube lewat melalui korda vocalis, konfirmasi penempatan dengan fiberoptik dan adanya dan menetapnya level end-tidal carbon dioxide, kebiasaan klinisi untuk membedakan penempatan tube endotrakea tidak selalu tersedia. Ini termasuk adanya suara nafas bilateral, pergerakan dada, ekskalasi volume tidal, kondensasi pada tube, auskultasi epigastrium, pengisian reservoir bag dan kompliannya, dan radiografi dada. Monitor rutin dari end-tidal carbon dioxide sangat membantu dalam penempatan tube yang definitif ketika visualisasi tidak mungkin dan peralatan fiberoptik tidak tersedia. Kalorimetrik, alat deteksi dioxide sekali pakai (FEF end-tidal carbon dioxide detector, Fenem, New York, NY) bisa digunakan ketika kapnograf tidak tersedia. Alat deteksi esofagus memakai balon yang mengembang sendiri ketika dihubungkan dengan tube endotrakea dan dapat dibawa mobil pada kasus jalan nafas ketika kapnograf tidak tersedia. Prinsip penggunaan alat ini, esofagus kolaps ketika diberikan tekanan subatmosfir dan karena itu balon tetap kolaps ketika terjadi intubasi esofagus. Ini berlawanan dengan trakea yang lebih kaku yang memungkinkan aspirasi udara bebas dan reinflasi balon. Alat deteksi esofagus pertama telah dilaporkan efektif, tapi studi selanjutnya mencatat masalah pada obesitas dan dalam kehamilan. Alat ini dapat ditempatkan pada intubasi ketika kapnogaf tidak tersedia tetapi konfirmasi diperlukan. Keterbatasan pemakain pada praktik menekan kuat sternum yang memaksa udara trakea keluar melalui tube.

Tube endotrakea atau stilet mungkin juga menyebabkan kerusakan mekanis pada faring, esofagus, laring, dan trakea. Ini meliputi trauma tumpul, diseksi atau perforasi. Struktur laring yang lemah (seperti korda vokalis, arytenoid) kemungkinan terkena. Infeksi atau barotrauma tipe trauma berikutnya. Trauma akut pada trakea berkaitan dengan penggunaan stilet kaku yang protrusi dan patologi yang mendahului trauma. Lembut, manipulasi dengan hati-hati pada airway dan menggunakan stilet yang cocok dan dikeluarkan setelah masuk glotis sangatmembantu menghidari trauma jenis ini.

Intubasi endobronkial sering terjadi karena pendeknya jarak dari ujung tube yang ditempatkan diatas karina dan dibawah korda dorsalis seperti pada anak kecil. Panduan jarak penempatan telah didiskusikan (tabel 42-5). Pasien lebih tua dari 1 tahun intubasi endotrakea sisi kanan lebih sering terjadi. Hipoksemia, spasme bronkus, atelektasis, dan batuk sebagai akibatnya. Auskultasi dan observasi klinis mungkin diagnosa yang dipercaya, tetapi tube ditarik sedikit akan mengakhirinya. Bronkoskop fiberoptik adalah alat diagnosis yang optimal. Klinisi harus extra hati-hati ketika menarik kembali tube dari

50

kelainan posisi atau difficult airway. Penempatan tube yang tepat dapat juga berpindah posisi selama pergerakan kepala, insuflasi abdomen, atau reposisi pasien. Kerugian ekstubasi dapat terjadi selama reposisi dan manipulasi operasi dan hasil dari pergerakan kepala dan batuk pada anak kecil, sehingga kewaspadaan terus menerus sangat penting.

Tambahan pada spasme bronkus, tube endotrakea memiliki beberapa efek pada mekanik paru-paru. Tube mempunyai tahanan yang tetap yang mengganti tahanan pada jalan nafas. Penampang melintang dari tube 8.0-mm ID ( 50 mm2) adalah sangat kurang dibanding penampang melintang glotis (bagian tersempit pada airway dewasa) selama bernafas tenang. Menggunakan tube 8.0 mm ID pada laki-laki atau 7.0 mm ID pada wanita dimana lebih kecil dari lobang glotis membebankan peningkatan resistensi yang berlebih. Bagaimanapun dead space anatomi berkurang dengan dengan intubasi. Pada dewasa functional residual capacity (FRC) tidak berubah dengan adanya tube endotrakea.

Komplikasi berat khas pada intubasi nasal. Epistaksis dapat terjadi meskipun vasokontriksi, lubrikasi tube, dan manipulasi dengan hati-hati telah dilakukan. Inflasikan cuf untuk tampon perdarahan jika posisinya tepat. Pasien dengan obat-obatan dan koagulopati spontan yang telah diputuskan klinisi seharusnya tidak diintubasi nasal. Perdarahan hebat bisa terjadi dan membutuhkan tampon sederhana dengan alat termasuk baalon foley kateter dan membutuhkan kosuktasi dengan ahli THT. Aliran darah melalui faring juga membuat intubasi oral sangat sulit.

Mukosa hidung dan nasofaring dapat rusak dan memciptakan jalur yang salah. Trauma trakea dan esofagus dapat diikuti komplikasi yang serius seperti pneumothorax dan infeksi. Kehadiran adenoid, polip dan benda asing menyebabkan perdarahanan bahan obstrusi jalan nafas. Instrumentasi nasal pada situasi ini seharusnya dikerjakan dibawah penglihatan langsung jika memungkinkan. Masalah bakterimia dan fraktur basis tengkorak telah disebutkan sebelumnya. Pada kasus fraktur basis tengkorak, intubasi dikontraindikasikan dari ketakutan masuk kedalam kranium dan menimbulkan infeksi pada sistem saraf sentral. Nekrosis nasal lebih sering sebagai komplikasi dari intubasi kronik tetapi dapat terjadi pada perioperatif khususnya dengan menggunakan tube nasal REA. Ulkus pada bagian bawah cavum nasal dapat juga terjadi. Sinusitis dan otitis adalah dua sekuele yang lebih sering terjadi dari intubasi nasal jangka panjang.

EKSTUBASI

PenuntunEkstubasi trachea dapat dilakukan saat pasien teranestesi dalam atau menjelang

sadar penuh. Ekstubasi dalam, tepatnya ekstubasi teranestesi dilakukan sesudah efek pelumpuh otot hilang sempurna dan pasien dapat mempertahankan kecepatan dan dalamnya pernafasan. Kesulitan mask, kesulitan intubasi,resiko aspirasi, atau prosedur bedah yang menyebabkan udem jalan nafas merupakan kontraindikasi ekstubasi. Jalan nafas yang adekwat harus dapat ditunjukkan setelah pemakaian pelumpuh otot. Ventilasi yang cukup baik pada ET tidak menjamin kemampuan otot untuk mempertahankan jalan nafas. Bantuan tetanus yang terus menerus akibat stimulator sangat menyakitkan pada pasien sadar, tapi mengangkat kepala selama 5 detik adalah cara yang cemerlang untuk menilai perbaikan secara klinik. Jika mengangkat kepala dikontraindikasikan atau karena nyeri, mengangkat kaki atau menahan menjulurkan lidah dapat untuk menilai hal yang sama. Sejalan dengan berkurangnya efek anestesi, dilakukan suction pada pasien dan ET

51

dicabut setelah lebih dulu diberikan ventilasi tekanan positif untuk memberi kesempatan penngeluaran atau sekret keluar dari glotis. Keuntungan karena berkurangnya batuk pada ET akan mengurangi cedera laring-trachea, dan menimbulkan sedikit efek samping.bagaimanapun juga jalan nafas harus dijaga secara teliti karena aspirasi dan obstruksi masih mungkin terjadi.setelah pasien tersadar, spasme laring dan batuk masih mungkin terjadi. Karena tidak ada cara yang secara penuh mencegah batuk setelah anestesi, beberapa ahli menyarankan ekstubasi dalam hanya sebagai ekstubasi premature. Pandangan ini menjadi valid karena praktik anestesi saat ini kadang menggunakan tehnik yang benar-benar dalam.

Jika exstubasi pada hal tertentu dikontraindikasikan saat teranestesi, ekstubasi sadar adalah penting. Pasien tidak akan diekstubasi sebelum siap untuk menjaga dan memproteksi jalan nafas. Pasien yang tidak respon tehadap rangsang verbal, terdapat deviasi bola mata, atau sedang menahan nafas tidak siap untuk dilakukan ekstubasi, dan cenderung terjadi spasme laring, dimana lebih sering terjadi saat pasien diekstubasi diantara sadar dan teranestesi. Batuk dan melawan, kemungkinan menunjukkan kemampuan menjaga jalan nafas tapi waktu yang tepat untuk ekstubasi sadar masih merupakan keputusan klinis. Lidokain (1-1.5 mg IV) atau dosis rendah narkotik dapat membantu membantu menghaluskan proses ekstubasi sadar sebagai ganti proses penyadaran yang tambah panjang. Setelah ekstubasi pasien dibiarkan dalam posisi supinasi atau lateral. Setelah ekstubasi teranestesi, alat oral atau nasal airway dibiarkan sampai pasien merasa tidak tahan lagi dengan keberadaannya. Tenaga yang bertugas tidak boleh lengah pada saat tersebut.

Kesulitan mengeluarkan ET selalu disebabkan karena mencabut ET saat cuf mengembang. Jika cuf tidak dapat dikempiskan karena sumbatan, maka dapat dilakukan penusukan dengan jarum yang diletakkan melewati membran krikotiroid saat setelah cuf muncul di level ini. Kasus yang lebih serius dan kasus yang tidak umum kesulitan ekstubasi termasuk, fiksasi tube atau pilot tube oleh kawat Kirschner pada operasi kepala leher. Atau jahitan yang ditempatkan pada arteri pulmonalis melewati trachea dan menganai ET. NGT yang kusut, pembengkakan plika vokalis, atau kejadian terpotongnya NGT sehingga menyerupai mata kail, dapat mempengaruhi ekstubasi. Prosedur bedah yang telah dilakukan harus dipikirkan bila ET yang sudah dikempiskan atau dirobek ternyata tidak dapat keluar, untuk menghindari trauma karena percobaan yang kuat , pemeriksaan langsung dengan fiberoptik mungkin diperlukan.

Perhatian khusus harus diberikan pada jenis ekstubasi dengan rasiko tinggi jika kemampuan pembukaan jalan nafas secara cepat masih meragukan. Endotracheal tube dapat dicabut sementara alat lain dibiarkan didalam trachea seperti tube changer, nasogastrik tube, bronkoskop sehingga jalan nafas dapat segera dibuka jika perlu. Terdapat variasi alat tube changer dan dapat dpergunakan dengan jet ventilasi (Cook Airway Exchange Chateter, Cook Critical Care, Sheridan TTX tracheal Tube Exchanger, Sheridan Chateter Corp, Argyle,NY; Endotrcheal Ventilation Chateter, Cardiomed Supplies, Gormly, Ontario, Canada) adanya alat alat tersebut tidak menjamin tube trakeal dapat diganti. Alat supra glottis seperti LMA dapat berhasil atau gagal membuka jalan nafas karena patologinya dapat terletak diatas atau dibawah supraglotis. Keberadaan seseorang yang dapat membuka jalan nafas secara bedah (dengan alat yang perlu) mungkin beralasan pada instansi tertentu dalam mengantisipasi kesulitan ekstubasi, khususnya jika tidak ada kebocoran saat cuf endotracheal dikempiskan. Hal terakhir itu kemungkinan karena udem glottis atau subglotis.

52

KomplikasiObstruksi jalan nafas, spasme laring, dan aspirasi adalah adalah komplikasi yang

sebelumnya telah didiskusikan. Setalah intubasi 8 jam atau lebih proteksi jalan nafas dapat terganggu selama 4 atau 8 jam. Tenggorokan yang terasa sakit merupakan komplikasi anestesi yang bersumber pada faring, laring dan trakea dan dapat terjadi walaupun tanpa intubasi. Faktor yang dapat mempengaruhi kejadian nyeri tenggorokan adalah kontak dengan cuf (tracheitis), pemakaian lidokain ointmen dan ukuran endotracheal (laryngitis), penggunaan suksinilkolin (pharingitis). Cuf dengan permukaan cuf-trachea yang lebih panjang menyebabkan kejadian nyeri tenggorokan yang lebih sering. Kejadian nyeri tenggorokan juga berhubungan dengan tekanan dalam cuf. Efek lidokain masih dipertanyakan dalam menyebabkan nyeri tenggorokan. Nyeri pada perempuan yang lebih sering terjadi mungkin berhubungan dengan ukuran tube. Suatu studi menunjukkan ukuran tube berhubungan dengan kejadian dan keparahan nyeri pada kedua golongan jenis kelamin. Studi ini tidak menemukan suksinilkolin berhubungan dengan nyeri tenggorokan seperti dikira sebelumnya. Mekanisme nyeri tenggorokan karena suksnilkolin dipostulasikan karena myalgia karena fasikulasi otot pharing. Nyeri tenggorokan merupakan efek samping yang ringan yang menghilang dalam 72 jam dan bukan merupakan faktor untuk menentukan penggunaan intubasi endotrachel. Hal ini juga dapat terjadi pada LMA. Serak adalah efek samping ringan yang lain yang berhubungan dengan ukuran tube dan harus di selidiki jika menetap.

Udem laring yang terjadi pada anak lebih sering menimbulkan gejala karena ukuran jalan nafas yang kecil lebih parah dipersempit oleh edema, edema hanya menyebabkan serak pada pada orang dewasa pada anak menyebabkan pengurangan luas penampang lintang laring. Edema subglotis khususnya lebih sering terjadi pada anak karena katilago yang tidak mengembang ini merupakan bagian tersempit jalan nafas anak. Edema dapat juga terjadi pada uvula, supraglotis, retroaritenoid, atau pada tingkat plika vocalis. Diagnosis pasti dapat ditegakkan dengan laringoskop fiberoptik, tapi hal ini serng tidak penting. Stridor dihasilkan oleh obstruksi eksratorak yang menyebabkan bising inspirasi yang penting. Berkurangnya stridor dapat menggambarkan obstruksi total jalan nafas, dan pergerakan udara harus dikonfirmasi berulang ulang. Faktor-faktor yang berkontribusi dengan kejadian edema laring agak kontroversi, tapi dapat karena tube yang terlalu besar, trauma akibat laringoskop atau intubasi, manipulasi yang berlebih pada leher saat intubasi atau pembedahan, batuk berlebihan atau penolakan tube, dan infeksi saluran nafas atas saat ini dan sebelumnya.

Penggunaan steroid propilaksis sebelum ekstubasi untuk mengurangi edema tidak terbukti tapi sering digunakan jika kemungkinan dicurigai terjadi stridor post ekstubasi. Penatalaksanaan termasuk oksigen yang dihangatkan dan dilembabkan, nebulasi epineprin (0.25ml) dan deksametason intravena (0.5 mg/kg sd 10 mg). Jika obstruksi menetap dan bertambah parah, reintubasi harus dipertimbangkan.

Paralysis korda vokalis dapat disebabkan oleh trauma bedah pada nervus laryngeal recurren atau oleh cuf ETT. Edema korda vokalis yang terjadi pada paralisis dapat memicu penyumbatan jalan nafas total, yang menyebabkan paralisis korda bilateral. Akan lebih bijak untuk mengikuti evaluasi preoperatif dibidang otolarongologi pada pasien yang menderita serak yang direncanakan operasi elektif, sehingga patologi yang penting dapat diketahui dan masalah korda vokalis setelahnya tidak menyangkut ahli anestesi. Dapat terjadi dislokasi kartilago aritenoid akibat blade laringoskop mengakibatkan kelemahan suara setelah ekstubasi dan memerlukan koreksi bedah. Komplikasi yang lain termasuk ulcerasi dan granuloma pada korda vokalis sehingga terjadi serak yang menetap.

53

Komplikasi yang lebih serius pada stenosis laring atau trahea, adalah squele yang jarang pada perioperative intubasi yang singkat.

PERANAN AHLI ANESTESOLOGIKonsultasi manejemen jalan nafas.

Selain peranan yang sudah biasa pada penanganan jalan nafas selama pemberian anestasi, seorang ahli anestesi juga dimintai konsultasi sebagai ahli dalam manajemen jalan nafas di luar kamar operasi. Konsultasi ini meliputi penetapan akut airway, atau manajemen permasalahan yang muncul pada pasien yang memerlukan intubasi terus menerus. Pertimbangan pada keadaan akut termasuk macam situasi klinik seperti trauma sumbatan jalan nafas atas, dan permasalahan medis yang harus mendapat penanganan optimal. Intubasi pada kasus tersebut berisiko tinggi karena status hemodinamik pasien sering tidak stabil. Pada pasien yang memerlukan intubasi jangka lama masalah tempat intubasi, kebocoran ventilasi, perubahan tube, injuri laring, dan trakeostomi mungkin ditemui. Seorang ahli anestesi juga secara langsung dilibatkan dalam melakukan trakeostomi dilatasi perkutan atau anestesi dan support airway pada prosudur intensive care. Seting akut dan kronik memerlukan latar belakang yang kuat dalam hal prinsip manajemen jalan nafas, dan kemampuan untuk menghadapi masalah yang tidak biasa dan tidak diperkirakan pada lingkungan yang relatif asing. Dua ulasan membahas masalah ini dengan lengkap.

Anjuran umum1. Preoksigenasi semua pasien (termasuk anak) semaksimal mungkin.Hal ini akan

menyediakan buffer untuk mentolerasnsi kegagalan ventilasi dan intubasi untuk beberapa menit.

2. Evaluasi jalan nafas dengan teliti dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lain yang diindikasikan. Tanamkan dalam pikiran bahwa kelainan yang kecil pun dapat menambah kesulitan jalan nafas.

3. Pendekatan setiap pasien dengan kemungkinan bahwa mask ventilasi dan intubasi tidak memungkinkan. Siapkan rencana cadangan sebelum masalah terjadi. Sistem TTJV tidak dapat disusun dari awal bila saturasi oksigen jatuh. Pastikan bahwa apapun yang diperlukan dapat tersedia..

4. Kapanpun bila mungkin, sediakanlah mask ventilasi sebelum memberikan pelumpuh otot, khususnya golongan non depolarisasi. Pertimbangkan suksinilkolin jika jalan nafas sepertinya potensial sulit dan anestesi intubasi merupakan pilihan keculi jika suksinilkolin merupakan kontraindikasi. Aksi kerja suksinil yang pendek (dibandingkan pelumpuh otot nondepolarisasi) dapat menjadi pendekatan live saving dan brain saving pada situasi tidak dapat diintubasi atau mask, bagaimanapun juga durasi dari dosis suksinil mungkin lebih lama dari durasi level oksigen otak-jaringan yang sesuai dengan pemulihan penuh.

5. Tingkatkan kepercayaan diri dan keterampilan dengan melakukan variasi pendekatan pada intubasi sadar sehingga dapat diaplikasikan dengan tepat pada saat diperlukan. Jangan biarkan orang yang sedikit memahami (mis ahli bedah, perawat) mempengaruhi keputusan anda melakukan intubasi sadar. Jalan nafas menjadi tanggung jawab anda. Dan anda, pasien dan orang terdekat pasien akan menerima akibat kesalahan anda mengambil keputusan.

54

KEY POINT1. Pasien yang mengalami obstruksi parsial jalan nafas atas menunjukkan pengurangan

pertukaran tidal, berhubungan dengan terjadinya retraksi dinding dada. Hal ini akan diikuti oleh mengorok jika sumbatan di nasofaring atau stridor inspirasi bila obstruksi di daerah laring.

2. Ekstensi leher dan pendorongan mandibula ke anterior, menggerakkan tulang hyoid lebih anterior dan mengangkat epiglotis sehingga akses ke pintu masuk laring menjadi jelas.

3. Jika gigi taring bawah dapat diposisikan kedepan mengigit bibir atas melewati vermilion, maka mobilitas mandibula dapat diharapkan memudahkan intubasi.

4. Dalam melakukan intubasi dengan blade Macinthos gerakan leher yang maksimal terjadi pada sendi atlanto-oksipital dan sendi atlantoaxial.

5. Penggunaan antikolinergik selama intubasi sadar mengurangi sekresi. Hal ini akan membantu visualisasi dengan laringoskop dan meningkatkan efek lokal anestesi dengan berkurangnya kelarutan dan eliminasi dari mukosa.

6. Visualisasi epiglottis pada pasien sadar tidak menjamin kualitas visualisasi yang sama setelah diberi anestesi dan paralysis karena prosedur ini akan menyebabkan laring terangkat kearah sepalad dan kedepan.

55